4.По характеру прикрепления тромба: флотирующий (сегментарный, распространенный), оклюзирующий, пристеночный.

Клиника. Скудна и характеризуется внезапным нарушением венозного оттока при сохранении артериального притока.

Симптом Хоманса – неприятные ощущения, резкая болезненность в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы в голеностопном суставе в положении больного лежа на спине в первые 2-4 сут. От начала заболевания.Симптом Мейера

– боль при сдавлении икроножных мышц ладонью с придавлением их к костям

голени.

Симптом Пайра – иррадиирующая боль в икроножных мышцах при надавливании

ниже внутренней лодыжки в проекции большеберцовой вены.При тромбозе всех глубоких вен симптом Прата – глянцевая кожа и выступающий рисунок подкожных вен.

Основными рентгенологическими признаками острого тромбоза являются

отсутствие контрастирования или "ампутация" магистральных вен, наличие дефектов наполнения в просвете сосуда. Для флеботромбоза подвздошно- бедренного сегмента не характерна гиперемия кожи бедра в области прохождения вен, т.к. это характерно для тромбофлебита (см.предыдущий?).Эмболия легочной артерии – угрожающее жизни состояние

Для предотвращения ТЭЛА применяют : пликация нижней полой вены,

перевязка магистральных вен, установка кава-фильтров.Распространению флеботромбоза в венах нижних конечностей препятствует:Строгий постельный режим – максимальное обездвиживание пациента как профилактика развития эмболии легочной артерии (чтобы тромб не оторвался)

Антикоагулянтная терапия (если длительность заболевания не более 20 сут) - вводят один раз в день 20 мг фракционированного низкомолекулярного гепарина (фраксипарин, фрагмин и др.) или 5000 ЕД обычного гепарина 2—3 раза в сутки. При высоком риске дозу препаратов увеличивают в два раза. Гепаринотерапию продолжают в течение 7—10 дней, затем переходят на непрямые антикоагулянты(устраняют активирующее влияние жирорастворимого витамина К на факторы свертывания крови)- варфарин 2,5- 5 мг/сут 2-4 дня, контроль МНО и ПВ коррекция дозы.

Антиагрегантная терапия (дипиридамол, трентал и другие)- улучшение реологии крови препятстие образования тромбов. Дипиридамол 50-100 мг 4 раза в день в течении 7 сут в комбинации с варфарином.

32 В приемное отделение районной больницы доставлен машиной «скорой помощи» пациент 46 лет, плотник

1-в 2-г 3-д 4-г 5-д 6-з (наверн)

1. Не уверена,но: двойные переломы большеберцовой кости с большим смещением; интерпозиция тканей; опасность нарушения целости кожи костными отломками, сдавление периферических нервов и кровеносных сосудов; открытые переломы, отрывы части кости. При них во всяк случае показ оператив вмешат.

2. Операцию при переломах обеих костей голени надо проводить только на большеберцовой кости, так как при восстановлении ее целости малоберцовая кость, как правило, срастается. Оперативное вправление отломков без дополнительной их фиксации на современном этапе недопустимо. При диафизарных переломах голени в отличие от диафизарных переломов других локализаций остеосинтез большеберцовой кости с успехом можно выполнять всеми существующими в настоящее время фиксаторами: экстрамедуллярными

(винты, болты, пластины), интрамедуллярными (стержни, штифты), в неочаговыми

аппаратами (Илизарова, Калнберза, Волкова—Оганесяна и др.). Этому способствуют простота оперативных доступов и относительная легкость вправления костных отломков благодаря отсутствию мышечного слоя на передневнутренней поверхности большеберцовой кости. при правильно проведенном остеосинтезе и отсутствии послеоперационных осложнений все методы позволяют восстановить нормальную функцию голени не ранее 4—5 мес Остеосинтез большеберцовой кости металлическими винтами или болтами удобен при винтообразных переломах с длинной линией излома

Остеосинтез большеберцовой кости пластинкой можно применять при всех видах переломов. Лучше пользоваться прочной металлической пластинкой на 8—12 винтах. Такой вид остеосинтеза не требует гипсовой повязки

Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости стержнем типа Богданова

нецелесообразен даже при поперечных переломах, так как он требует полноценной гипсовой иммобилизации на весь период срастания перелома

Остеосинтез большеберцовой кости может быть выполнен после открытой и закрытой репозиции. При закрытой репозиции штифты вводят в костномозговой канал через проксимальный метафиз, не обнажая место перелома. Преимущество его перед открытым методом в сохранении периостальных тканей у концов

отломка, меньшей опасности инфицирования перелома, меньших травматичное™ и кровопотери

К чрескостному остеосинтезу голени следует прибегать в том случае, если неэффективны консервативные методы. Компрессионно-дистракционные аппараты применяют с целью надежной фиксации большеберцовой кости и репозиции отломков. К достоинствам метода следует отнести малую травматичность по сравнению с погружным остеосинтезом, а к недостаткам — неудобство

нахождения больного в быту с громоздким аппаратом. Хорошая фиксация

отломков голени может быть обеспечена аппаратом на 4 кольцах, причем через каждое кольцо или полукольцо должно быть проведено не менее 2 спиц. Два

кольца должны быть расположены в проксимальном и 2 — в дистальном отломках. При винтообразных или косых переломах с длинной плоскостью излома можно применять встречно-боковую компрессию спицами с упорной площадкой или штыкообразно изогнутыми. Натяжение спиц, закрепленных в кольцах, плотно сдавливает костные отломки по плоскостям излома. Непременные условия лечения переломов голени компрессион- но-дистракционным методом — ходьба с нагрузкой и движения в коленном и голеностопном суставах, так как они способствуют восстановлению кровоснабжения. Изолированные переломы болыпеберцовой кости, особенно поперечные (даже без смещения), довольно часто не срастаются, поэтому в подобных случаях целесообразно оперативное вмешательство. Лечение гипсовыми повязками или постоянным вытяжением проводится по тому же принципу, что и при переломе обеих костей голени.

Лечение изолированного перелома диафиза малоберцовой кости не представляет трудностей, так как переломы малоберцовой кости со смещением и без смещения не нарушают функции и, как правило, всегда срастаются. 3. показания для билокального дистракционного остеосинтеза, большинство авторов выделяют наличие укорочения сегмента от 5 см и выше, многоуровневую деформацию или лечение пациентов с низким ростом.

Диагноз - Перелом костей левой голени в с/3.

Причина в нашем случае: непрямой механизм – падение с опорой на ногу при

фиксированной стопе.Прямой механизм: падение на ногу груза, удар или прижатие голени движущимся транспортом.

Классификация:1.Без смещения отломков.2Репонируемые и легко удерживаемые в состоянии репозиции.3Репонируемые, но не удерживаемые без дополнительной тракции4Нерепонируемые

В нашем случае скорее всего имеет место перелом без смещения отломков

Клиника:Местная припухлость, деформация, резкая болезненность при осевой нагрузке и при надавливании на переднюю поверхность голени (единственный диагностический признак при поднадкостничном переломе), крепетация (сложно определить из-за отека тканей), незначительная ненормальная подвижность на месте перелома, невозможность опоры на конечность.

Вывих в области голеностопного сустава исключается, так как сместившаяся

таранная кость резко выступает и хорошо пальпируется, часто сопровождается переломом лодыжек, выражены нейро –сосудистые расстройства, стопа пронирована – подошва обращена в сторону здоровой конечности.

Причиной вывиха также является падение либо прыжок с высоты с опорой на ногу,

нога резко деформируется и диагностика труда не представляет.Перелом наружной лодыжки левой голени

Виды переломов лодыжек: пронационно-абдукционный: чрезмерный поворот стопы вниз и отведение её; ломается медиальная лодыжка на уровне суставной щели, если сила продолжает действовать, то ломается и латеральная лодыжка либо малоберцовая кость в её узкой части.супинационно-аддукционный: из-за форсированной внутренней ротации и приведения стопы; сначала перелом латеральной лодыщки, затем вывих таранной кости и перелом медиальной лодыжки.Ротационный: из-за чрезмерной ротации стопы кнаружи и кнутри, перелом латеральной лодыжки с расхождением вилки, затем перлом медиальной лодыжки.Клиника: боль в области голеностопа, гематома, нарушение движения, увеличение в объеме по сравнения со здоровым, при присоединении вывиха – деформация стопы.

Разрыв икроножных мышц происходит в результате травмы при растяжении, у нас

имеет место травма на сжатие.Для подтверждения диагноза необходим рентгенографию костей голени.

УЗИ мягких тканей голени нам ничего не даст кроме определения крупной гематомы, если таковая имеется.Сцинтиграфия костей – очень дорогостоящее исследование, не относится к методам диагностики первого порядка в данном случае. Ошибочные действия врачей бригады скорой помощи – А. Введение анальгина 50% - 2,0

Б. Наложение шины Крамера по наружной поверхности голени

В. Неправильно выбран уровень иммобилизации

В машине скорой помощи пострадавшему с подозрением на перелом голени

прокодят иммобилизацию поврежденной конечности путем трехсторонней фиксации посредством наложения: лестничной шины Крамера по задней поверхности пораженной конечности от 1/2 бедра до пятки и далее на ступню; медиально и латерально накладывают фанерные или лестничныешины (какие имеются в наличии) от 1/2 бедра до ступни.Если машина скорой помощи оборудована портативной рентген-установкой, его проводят на месте происшествия, если нет, то при доставке в стационар.

Неправильное наложение шин и низкий уровень иммобилизации в итоге может

привести к смещению отломков относительно друг друга, что в перспективе может закончиться операцией.

Введение анальгина 50% - 2,0 приведет к сглаженности клинической картины, что может создать диагностические трудности для врачей стационара.

33 Больной госпитализирован с обтурационной желтухой через 5 недель от начала заболевания

Диагноз - Первичный рак печени.

1-б 2-а,в,д 3-б 4-б

1.Показаниями для удаления гемангиомы печени являются: размеры более 50

мм в диаметре, поверхностное расположение, сдавливание окружающих органов, в том числе желчевыводящих путей, инфицирование, рост, подозрение на малигнизацию (перерождение опухоли в злокачественную) или рак печени. При этом в отличие от других видов опухолей при гемангиоме не проводится биопсия – взятие кусочка ткани опухоли на гистологическое исследование, так как велика опасность вызвать кровотечение. Поэтому в сомнительных случаях всегда проводится хирургическая операция - резекция печени или опухоли.

2. Все резекции печени прежде всего подразделяются на две группы:

1)Типичные резекции, также называемые сегментэктомия «reglees», которые определяются удалением части печеночной паренхимы, производимым по одной или нескольким анатомическим щелям, описанным выше. Эти резекции называются гепатэктомиями (левосторонняя или правосторонняя), секторэктомиями и сегментэктомиями. В отечественной литературе термин

«гепатэктомия» практически не употребляется, вместо него используется название

«гемигепатэктомия», что не противоречит положениям функциональной анатомии. Однако Couinaud и все его многочисленные последователи применяют название

«гепатэктомия»;

2)Атипичные резекции, которые состоят из удаления части паренхимы без учета

анатомических щелей.Теоретически можно удалить любой из восьми анатомических сегментов изолированно или в сочетании со смежными. Такие операции называются сегментэктомии, бисегментэктомиями с обозначением номера сегмента. Если удаляется один печеночный сектор, допустимо название

«секторэктомия», однако этот термин практически не используется.

Сегмент печени — пирамидальный участок паренхимы печени, прилегающий к

так называемой печёночной триаде: ветвь воротной вены 2-го порядка, сопутствующая ей ветвь собственной печеночной артерии и соответствующая ветвь печеночного протока. Сегмент имеет достаточно обособленные кровоснабжение, иннервацию и отток желчи.