27.Больная 48 лет жалуется на наличие смещаемого при глотании узла в левой половине 1- д 2- в,г,д 3-д 4-г

Диагноз:Узловое образование щитовидной железы неясного генеза.

Симптомокомплекс, выявленный у пациентки, относится к синдрому узлового зоба (узловой эутиреоидный зоб в данном случае, эутиреоидный, т.к. отсутствуют данные об изменениях, присущих гипо- и гипертиреоидным состояниям). Узловой зоб – понятие, включающее все очаговые образования щитовидной железы, имеющие капсулу, определяемые при пальпации и при помощи любого метода визуализации, характеризующиеся различными морфологическими признаками. Объединяет следующие нозологические формы: узловой коллоидный зоб, фолликулярная аденома, солитарная киста щитовидной железы, рак щитовидной железы, гипертрофическая форма АИТ с формированием ложных узлов. На основании пальпаторных данных по ВОЗ (2001г.): степень 0 – зоба нет (V каждой доли железы не превышает размеров дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого); степень 1 – зоб можно пропальпировать, но его не видно при нормальном положении шеи. К данной категории зоба относят узловые образования, не приводящие к увеличению щитовидной железы; степень 2 – зоб четко виден при нормальном положении шеи.Киста щитовидной железы – плотное образование в ткани щитовидной железы, заполненное кистозной жидкостью. Выделяют: ложные и истинные кисты. Истинная отличается от ложной наличием выстилки из фолликулярного эпителия. Образуются в результате мелких кровоизлияний, дистрофии коллоидных узлов, гиперплазии единичных фолликулов.При пальпации может проседать. Фолликулярная аденома – доброкачественная опухоль щитовидной железы из фолликулярного эпителия (преимущественно из А-клеток щит.железы). Выделяют: трабекулярную (эмбриональную), микрофолликулярную (фетальную), макрофолликулярную (простую), а также фоллик.аденома, развивающаяся из клеток Ашкинази (В- клеток).

Узловой коллоидный (пролиферирующий) зоб – неопухолевое образование

щитовидной железы, патогенетически связанное с хр. дефицитом йода в организмеЛечение: динамическое наблюдение (УЗИ, ТТГ 1 т/6 мес), супрессивное лечение левотироксином (при солитарном узловом зобе, 100-150мг не более 12 мес.), оперативное лечение (показания: узлы >3 см в диаметре, загрудинный зоб, быстрый рост узла (> 5 мм за 6 мес), тиреотоксикоз на фоне узлового зоба, наличие признаков сдавления органов средостения; объем – тиреоидэктомия либо субтотальная резекция, т.к. высок риск рецидивов), терапия радиоактивным йодом. Препараты йода будут эффективны только при диффузном эутиреоидном зобе. Гипертрофическая форма АИТ с формированием ложных узлов – аутоиммунное заболевание щ.ж., приводящее к гипотиреозу, характеризующееся увеличением титра АТ к тиреопероксидазе (переводит анион йода в атом). АИТ классифицируют на: гипертрофический (тиреоидит Хашимото, классическая форма; массивная лимфоидная инфильтрация), атрофический (доминируют признаки фиброза). Клиника – развитие гипотиреоза, при эутиреозе – нет клиники.Кровоизлияние в щитовидную железу (в кисту щ.ж.!) – характерно внезапное болезненное увеличение узла щ.ж., увеличение щ.ж. раздражает висцеральные болевые окончания в капсуле щ.ж. Появляющаяся в результате глубокая боль может иррадиировать в нижнюю челюсть или ухо. Тиреотоксический зоб – нет клиники тиреотоксикоза. И в любом случае, для постановки диагноза необходимо провести комплекс мероприятий, чтобы его выявить и подтвердить. Рак щитовидной железы. В щит. железе: А-клетки (фолликулярные)– вырабатывают тироксин, В-клетки (клетки Ашкенази) – содержат серотонин, С-клетки (парафолликулярные) – синтезируют кальцитонин. Рак: папиллярная аденокарцинома (из А- и В-клеток), фолликулярная аденокарцинома (из А- и В-клеток) – высокодифференцированные; медуллярный рак (из С-клеток), недифференцированный (анапласттический) рак (из А- и В- клеток) - низкодифференцированные. Консультацию ЛОР-специалиста – имеет второстепенное значение, но необходима, т.к. имеются признаки компрессии органов шеи и нервов.

Дополнительно: ЦДК и импульсная допплерометрия.

При узловом зобе на УЗИ-образование округлой или овальной формы с четкими, ровными контурами, эхогенность м.б. повышена, средняя, понижена; Аденомы – образования округлой или овальной формы с четкими контурами, эхогенность чаще повышена, при ЦДК – выраженная васкуляризация по периферии образования, для автономных аденом – и в центральной части тоже. Рак – контуры образования неровные, нечеткие, прерывистые, пространственная ориентация

опухоли ( часто наблюдается преобладание толщины над шириной Сцинтиграфию щитовидной железы с ^99mTc В зависимости от степени аккумуляции препарата узлы м.б. «горячими» и «холодными» - с повышенным и пониженным накоплением индикатора соответственно. «Горячий узел» соотв. автономно функционирующему узлу – токсической аденоме, очень редко - раку, «холодный» - участок нефункционирующей тиреоидной ткани (киста, опухоль (фолликулярная аденома, рак), рубцовые изменения, очаговый тиреоидит). Пункцию щитовидной железы (тонкоигольная аспирационная биопсия) – метод прямой морфологической (цитологической) Ds-ки при узловом зобе, при котором можно провести дифф. Ds- ку и искл. злокачественную патологию. Определение уровня гормонов щитовидной железы. Маркер медуллярного рака – высокий уровень кальцитонина.

Д. Лечение у онколога а)лечения при раке щ.ж. – радикальное хирургическое удаление местно-распространенных случаев заболевания и комбинированное лечение потенциально диссеменированных форм рака щ.ж. Комбинированное лечение: хирургическое, лучевая терапия, полихимиотерапия (при низкодифференцированном раке). Хирургическое лечение: гемитиреоидэктомия с ^{резекцией перешейка (Т}1^{, Т}2а^{) – минимальный объем вмешательства при раке щ.ж.; субтотальная резекция щ.ж. (Т}2b^,Т3а^{); тиреоидэктомия (Т}3b^{); расширенная (с лимфодиссекцией) тиреоидэктомия (Т}4^{), при удалении регионарных метастазов} выполняют операцию Крайла или фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки. Гемитиреоидэктомия – при наличии солитарной высокодифференцированной опухоли (до 4 см в диаметре),чаще всего – тиреоидэктомия с удалением центральной клетчатки шеи. При медуллярном раке при любом размере опухоли операция выбора тиреоидэктомия с удалением центральной клетчатки и расширением по необходимости. Дистанционную гамма- терапию применяют как до (в случае недифференцированного рака), так и после операции в СОД 40-50Гр. Энуклеация узла – не применяется, высок риск рецидивов. Струмэктомия – удаление патологически измененной щитовидной железы, т.е имеются ввиду диффузные изменения ткани щ.ж. (диффузный токсический зоб, аутоиммунный тиреоидит и т.д.).

В. Резекция доли щитовидной железы – при раке – как паллиативная операция

для повышения активности адъювантной терапии или с целью уменьшения риска осложнений, связанных с механическим давлением опухоли на окружающие ткани. Может выполняться при кистах щ.ж. Г.Гемитиреоидэктомия удаление доли щ.ж.вместе с перешейком. Показана при неопределенном заключении цитологического исследования пунктатов щитовидной железы для интраоперационной диагностики – зло или не зло, и зависящей от этого

дальнейшей тактики. Существует следующая методика, что если рак высокодифференцированный и ограничен тканью щ.ж., при условии отсутствия метастазов в регионарные л/у, то гемитиреоидэктомия оправдана. Но в других случаях лучше выполнять тиреоидэктомию. Д. Тиреоидэктомия – удаление неизмененной ткани щитовидной железы (при локальных, узловых изменениях в ней).Йод: сут. доза для подростков и взрослых – 100-200мкг, беременным и кормящим – 250 мкг, дети до 12 лет – 90 – 150 мкг. 1. Лечение криза:Поддержание основных функций организма Показана адекватная гидратация внутривенными жидкостями и электролитами. Необходимо дополнительное введение кислорода Лихорадка контролируется с помощью антипиретиков и охлаждающего одеяла. Застойную сердечную недостаточность лечат препаратами наперстянки и диуретиками несмотря на то, что недостаточность вследствие гипертиреоза может быть рефрактерной к дигиталису. Сердечные аритмии лечат обычными антиаритмическими препаратами.Внутривенные ГК назначаются в дозе, эквивалентной 300 мг гидрокортизона в день.Торможение синтеза тиреоидных гормонов

-Антитиреоидные препараты пропилтиоурацил (ПТУ) и метилмазол.Замедление высвобождения тиреоидных гормонов -Введение препаратов йода в виде сильных йодных растворов или в виде йодистого натрия.Блокада периферических эффектов тиреоидных гормонов -Пропранолол может вводиться внутривенно. Профилактика тиреотоксического криза заключается,

прежде всего, в своевременной диагностике и правильном лечении тиреотоксикоза.

Больным с тиреотоксикозом всегда следует воздерживаться от любых хирургических вмешательств(если, конечно, они не связаны с угрозой жизни). Перед операцией на щитовидной железе больной должен пройти тщательное обследование и хорошее лечение. 2.К неспецифическим осложнениям относится кровотечение, как во время операции, так и в послеоперационном периоде, и нагноение послеоперационной раны.

Среди специфических осложнений возможно повреждение возвратного нерва во время операции. При этом у человека либо изменяется голос, либо он пропадает. Если нерв повреждается только с одной стороны, голос хрипнет, если с двух – исчезает. 3.Эндемический зоб — заболевание, распространенное в йоддефицитных местностях, оно характеризуется увеличением щитовидной железы и рядом стойких общих расстройств в организме. Этиология. Основной причиной эндемического зоба является недостаточное поступление в организм йода с пищей и водой в регионах, почва которых бедна йодидами как органического, так и неорганического происхождения Кроме этого, в развитии эндемического зоба имеют значение неполноценное питание с дефицитом белков и витаминов, инфекции, интоксикации, антисанитарные условия жизни, недостаточное поступление в организм

28 Раненый доставлен на медицинский пункт полка через 1,5 часа после ранения на носилках1.ВСЕ показания(можно выбрать) К абсолютным показаниям следует отнести: отрывы конечности, которые сохраняют связь кожными мостиками или только сухожилиями;открытые повреждения конечности с раздроблением костей, обширным размозжением мышц, разрывом магистральных сосудов и основных нервных стволов, не подлежащих восста- новлению;наличие тяжелой инфекции, угрожающей жизни больного (анаэробная инфекция, сепсис);гангрена конечности различного происхождения (тромбоз, эмболия, облитерирующий эндартериит, диабет, отморожения, ожоги, электротравма);злокачественные новообразования;обугливание конечности.

Относительными показаниями к ампутации являются: длительно существующие

трофические язвы, не поддающиеся лечению;хронический остеомиелит с признаками амилоидоза внутренних органов; 3. При всех видах ампутаций конечностей, циркулярных или с образованием кожно-мышечного лоскута, выше места ампутации производят футлярную новокаиновую блокаду(по Вишневскому), а ниже места блокады накладывают жгут. Затем производят анестезию кожи с образованием кожного желвака по линии намеченного разреза и инфильтрацию подкожной клетчатки. По рассечении кожи и подкожной клетчатки производят тугую подапоневротическую инфильтрацию мышечных слоев до кости. При ампутациях на разных уровнях верхних и нижних конечностей используется, естественно, различное количество обезболивающего раствора, причем, тем больше, чем выше уровень ампутации.Диагноз:Сквозное пулевое ранение мягких тканей средней трети правого бедра с повреждением бедренной артерии. Шок II- IIIс Наличие входного и выходного отверстия предположительно от пули свидетельствуют о сквозном характере пулевого огнестрельного ранения. О повреждении сосудов и наружном кровотечении свидетельствует кровотечение из раны, обильно промокшая кровью повязка, признаки кровопотери. В наличии признаки кровотечения из артерии: кровотечение пульсирующей струей,

отсутствие пульсации периферических артерий, развившийся геморрагический

шок, что говорит о поражении магистральной артерии, бедренной – т.к. рана локализована в области проекции бедренной артерии: бедренный треугольник (ограниченный паховой связкой, длинной приводящей мышцей медиально, портняжной мышцей латерально), sulcus iliopectineus, sulcus femoralis anterior. Шоковый индекс по Allgower: В данном случае: 1,45, т.е. шок II-III степени. I степень шока – кровопотеря 10-20% от ОЦК (приблизительно 500-1000 мл) –

пульса до 100, сАД до 90-100, бледность кожных покровов и с/о;II степень шока – кровопотеря 20-30% (прибл. 1000-1500мл)-пульс 100-120, сАД 85-75,выраженная бледность, холодные конечности, крупные капли холодного пота, олигурия, IIIстепень шока – свыше 30% (>1500мл) - пульс до 140 и более, сАД до 70 и ниже, кожа резко бледная с серовато-цианотическим оттенком, холодный липкий пот, цианоз губ и подногтевых лож, угнетение сознания до оглушения и сопора, анурия. ^{По Ht: определение ОЦК по Филлипсу–Пожарицкому - ОЦК = V×Ht}2^/(Ht1^–Ht2^{) , где V – объем влитой плазмы, полиглюкина, Ht}1^{– гематокрит до вливания плазмы, Ht}2 ^– гематокрит после вливания плазмы.Г. Множественные ранения правого бедра с повреждением бедренной кости. Шок IIст. Существуют следующие классические признаки перелома трубчатых костей: боль, нарушение функции, деформация и укорочение конечности, патологическая подвижность, крепитация, нарушение звукопроводимости кости, положительный симптом осевой нагрузки. Звукопроводимость: на проксимальный отдел сегмента ставят фонендоскоп, а по дистальному производят поколачивание; при нарушении целостности кости звукопроводимость значительно снижается по сравнению со здоровой стороной, а при разобщении отломков вообще отсутствует. Кроме боли остальные симптомы отсутствуют. В первую очередь в перевязочную – при продолжающемся кровотечении, с наложенным жгутом “Контроль жгута”- Выполняют

циркулярную новокаиновую блокаду поперечного сечения конечности выше жгута

200-300 мл 0,25% р-ра новокаина. Артерию выше раны прижимают к кости

пальцем и снимают жгут. Если при ослаблении пальцевого прижатия артериальное кровотечение не возобновится или повреждена только вена – снять жгут, наложить давящую повязку. Противопоказание к проведению - признаки необратимой ишемии (мышечная контрактура, сопровождающаяся отсутствием активных и пассивных движений в суставах).МПП – на таком расстоянии от линии фронта, при котором помощь оказывается в течение 4-5 часов после ранения (находятся 2-3,

max 5 дней). В состав МПП входят: сортировочный пост, сортировочная площадка, эвакуационная палатка, перевязочная, автоперевязочная, аптека, изолятор. первой врачебной помощи в МПП включает: проверка правильности наложения жгута, возможность замены жгута , ориентировочное определение величины кровопотери возмещение кровопотери при остановленном наружном кровотечении, улучшение иммобилизации, введение антибиотиков, ПСС и анатоксина, заполнение первичной медицинской карточки, обеспечение немедленной эвакуации в ОмедБ. Виды остановки кровотечения: Временная: пальцевое прижатие, сгибание в суставах с давящим валиком (при целостности костей), наложение импровизированного жгута (ремень двойной петлей), наложение закрутки, стандартный жгут– первая и доврачебная помощь. На этапах: жгут, зажим (лигатура) на сосуд в ране (сохранение коллатерального кровотока), тугая тампонада раны с наложением

швов (МПП), временное эндопротезирование сосуда (ОмедБ). Окончательная остановка: сосудистый шов, пластика артерии аутовеной (ОмедБ, но чаще - ГБФ), а также в крайних случаях – ампутация (ОмедБ). ИТТ - показана, т.к. шок II – III степени, острая массивная кровопотеря (за короткий промежуток времени). Задача

– стабилизировать состояние за счет восполнения крово-плазмопотери. На МПП включает введение плазмозаменителей: потеря до 1л – 2,0-2,5л в сутки (коллоиды (реополиглюкин, ГЭК-рефортан): кристаллоиды (лактасол,Рингер,физ.,глю

5%)=1:2), до 2 л - 3,0л в сутки + при потере >1,5л переливание крови1,5-2,0л

(кровь:кровезаменители = 1:2) (чаще эр.масса), при потере выше 2л – колл.>1,5л, крист. – 3-4л, кровь - >2,0л. При невозможности переливания крови в 2 раза увеличивают плазмозаменители. Гемотрансфузию начинают только при остановленном кровотечении. В ОмедБ – для оказания квалифицированной медицинской помощи.1-я группа раненых: вмешательство по жизненным показаниям – продолжающееся наружное кровотечение (2-срочные вмеш-ва, 3- хир.вмеш-ва II-ой очереди), кровоток должен быть восстановлен через 6-8 часов после наложения жгута, т.к. возможно развитие декомпенсированной ишемии конечности. в первые 8-12 часов (ранен. Нах 5-7, max 10 дней). Состав: сортировочно-эвакуационное отделение, операционно-перевязочное, отделение анестезиологии и реаним., госпитальное отделение, отделение спец.обработки, лаборатория, аптека. В. Раненый нуждается в неотложном оперативном вмешательстве в условиях операционной (перевязочной для тяжело раненых) на фоне проводимой противошоковой терапии. В Омедб - окончательная по возможности остановка кровотечения, восстановление кровотока, компенсация кровопотери. ПХО – широкое рассечение раны, иссечение участков некроза в пределах раневого канала и его стенок, определение характера повреждения сосуда и окружающих тканей, оценка их жизнеспособности (цвет, кровообращение, функция), восстановление анатомической целостности сосудов Г. ПХО раны, наложение первичного сосудистого шва или временное протезирование бедренной артерии (силиконовой или полихлорвиниловой трубкой). Сосудистый шов (чаще всего – циркулярный по методу Карреля, боковой – при повреждении не > ½ окружности сосуда) – метод окончательной остановки кровотечения, при невозможности его выполнения – временное протезирование, затем эвакуация раненого в срочном порядке с учетом общего состояния раненого в госпиталь (общехирургический) (т.к. средний срок функционирования временных протезов составляет 6-12 часов). Осложнения: Кровотечение в ближайшие часы в результате соскальзывания лигатуры – или раннее вторичное кровотечение

Методы переливания: 1).Прямое (без цитрата) – гепаринизированная свежая кровь (должна храниться при комнатной температуре не более 4ч, такая кровь содержит функционирующие тромбоциты, используется при декомпенсированном геморрагическом шоке). 2).Непрямое (консервированная цитратная кровь) – пригодна для переливания в течение 21 суток хранения (чем дольше хранится, там больше утрачиваются ее функции), на 500мл крови – 10мл хлористого кальция. Виды переливания: внутривенные (катетеризация вен, капельно, струйно, при больших кровопотерях в 2–3 вены до 100–500 мл в минуту); внутриартериальное прерывистое (готовность герметических систем, давление в системе 180–200 мм рт.ст., система с манометром); внутрикостные вливания.

Методы консервирования: - цитрат натрия; - криоконсервация (5 более лет).