1.Тромбоз нар.И внутрен. Геморр. Узлов без восп. Процесса.2.Тромбоз, осл-й восп-

ем геморр. узлов.3.Тромбоз геморр. узлов, осл-й восп-ем подкож. клет-ки и периан. кожи. Клиника: выраж. боль, кровотеч. при разрыве, выпадение внутр. геморр. узлов, спазм сф-ра задн. прохода (наруш. кров-ия в выпавших внутр. узлах, застой крови в геморр. узлах, увеличение узлов с невозможностью их вправления в ан. канал, болевой синдром и отек тканей), узлы синюшно–багровые, выступ. из ануса, на поверхности узлов–кровоточ. изъязвления стенки, отек периан. кожи вокруг тромб-ого геморр. узла.Лечение: пост.режим,консерв.(диета, комбинир. препар., содерж. обезб., тромболит. и противовосп. компоненты. в виде суппозит., мазей, гелей- проктоседил, проктогливенол, гепатромбин Г (гепарин, полидоканол-обезб., преднизолон противовосп.), НПВС(кеторол), а/б,если перифок.восп. (ципрофлоксацин),борьба с поносом (адсорбенты-смекта,ферм.-фестал) и запором(слабит.,пищ.вол-на-морск.кап.,пшен.отруби «Мукофальк»),флеботропные препарат - Детралекс), хирургич. – тромбэктомия(наруж.узлы), реком. геморроидэктомия в отсроченном порядке.

Г. Рак прямой кишки. Развивается постепенно, выраженность Sm-ов зависит от стадии заб-я, типа роста опух., ее лок-ции. Sm-ы: рак анального отд.-тупая пост. боль,патол.примеси - кровь темного цвета, измененная, иногда со сгустками, появляется перед выделением кала или смешивается с ним; слизь в начале дефек., зловонный гной, м.б.недерж-е кала и газов при прораст.либо киш.непроход. Рак ампул отд.(верх.,сред.,нижн.)- Sm-ка более скудная,перв. с-м: патол. примеси к калу; позже-Sm-ы наруш-я f-ии киш-ка (смена поносов и запоров, тенезмы), киш.непр-ти почти нет; боль только при прорастании ч/з все слои стенки. Рак ректосигмоидного отдела (надампул.)-прогрессирующ. запоры с послед. полной киш.непроход.+патологич. примеси к калу, боль поздно.Общ. Sm-ы: слабость, похудание, гипертермия, анемия (в поздние сроки). Лечение: хир.,химиотер., лучевая терапия.

2. Морфологическим субстратом Г:А. Кавернозные тела подслизиcтой оболочки терминального отдела прямой кишки, кот. подвергаются гиперплазии и расширяются при наруш.оттока крови по венулам , образуя геморр. узлы. Различ.

3 прямокишечных сплетения: подслизист. (внутр), подфасц.(наружн. - из

кот.вых.vv.rectalis super.et mediae), подкожн. (в обл.нар сфинктера,из него вых. vv.rectalis inferiores).Б. Варикозное расширение вен геморроидальных сплетений – геморр.сплетения образованы геморроидальными венами с наличием в них кавернозной ткани с артериовенозными анастомозами, увеличение длины и образование змеевидной извитости вен, мешковидное расширение их просвета - узлов не образует, узлы образуются за счет расширения кавернозных тел.Методы исследования:Пальцевое исследование прямой кишки– проводят в положении на спине либо лежа на правом и левом боку, в колено-локтевом положении, в полож. "сидя на корточках» при натуживании. Ректоскопия, аноскопия (ректороманоскопия) - осмотр около 30—50 см кишки (прямая кишка и часть сигмы). Бугристая, плотная, легко кровоточащая при дотрагивании тубусом ректороманоскопа опухоль при раке, геморроид. узлы с эрозией, воспалительной инфильтрацей, при НЯК-см.выше. Колоноскопия - эндоскопическое исследование завершают взятием кусочка опухоли для гистол. ис-ия при подозрении на рак. Ирригоскопия - позволяет уточнить лок-ию, протяж-ть поражения, наличие или отс-е сопутств. поражений толстой кишки, состояние проход-ти киш-ка. Rh-призн- ми рака прямой кишки являются: обрыв складок с/о, пристеночный деф.наполн- ия, иногда с нишей, неровность и ригидность стенок, сужение просвета кишки с супрастенотическим расширением. вариант лечения: Б. Лигатурный метод геморроидэктомии (операции типа Салмона) -с рассечением кожного края и круговым надсечением с/о у основания узлов с последующей их перевязкой. Пальцами обеих рук, введенными в задний проход, расширяют сфинктер. Геморр. узлы захватывают окончатыми геморр. зажимами Люэра так, чтобы плоскость зажима была параллельна заднепроходному каналу. У основания геморр. узла рассекают кожу и вокруг надсекают слизистую оболочку. Основание узла под зажимом прошивают шелковой лигатурой и по намеченной линии перевязывают вначале с одной стороны, потом — с другой, снимая зажим при последнем затягивании лигатуры. Обычно перевязывают 3—5 узлов. Перевязка большого числа узлов одномом. может привести в последующ. к сужению заднего прохода вследствие рубцевания раневой поверхности после отпадения узлов.

В. Операция Уайтхеда - заключается в циркулярном иссечении с/о с тромбированными геморр. узлами до подслизистого слоя, на высоте от 2 до 5 сантиметров от ануса, с последующ.сшиванием дефекта в продольном направлении. В зону иссечения попадают не только тромбиров.геморр. узлы, но и кавернозные тельца прямой кишки, что является профилактикой рецидива заболевания. Но в связи с резко выраж.болевым синдр. в послеопер. периоде и осл- ми в виде послеоп. стриктур прямой кишки и недержания кишеч.содержимого данная методика не получила не применяется в РФ. Г. Метод Миллигана-Моргана

В основу опер. М—М. положено учение о трех осн. геморр. комплексах, распол-ых в прямой кишке соответственно 3, 7 и 11 ч на циферблате. Узлы, расп-ся в этих местах, захватывают зажимами и растягивают, образуя «миллигановский треугольник». Геморр. узлы окаймляют V-образным разрезом и выделяют снаружи внутрь. Ножку каждого узла прошивают и перевязывают. Узел отсекают. Рану не зашивают. Сущ-т 3 осн. модификации хирургического удаления геморроидальных узлов (геморроидэктомии): открытая, закрытая, подслизистая (операция

Паркса). Геморроидальные узлы удаляются при всех методиках, а различаются они

способом завершения операции. При закрытой геморроидэктомии полученные после иссечения кожи и слизистой анального канала раны зашиваются рассасывающимся шовным материалом. При открытой - раны оставляются (при опасности сужения анального канала и при осложнениях, таких как, анальная трещина, парапроктит). При подслизистой геморроидэктомии (метод Паркса) слизистая оболочка анального канала, расположенная над геморроидальными узлами, вообще не иссекается, а разрезается, и после выделения и удаления геморроидальной ткани, зашивается. Лечение: I ст.- изменение образа жизни, диета с повыш. содерж-ем пищевых волокон, искл. острое, флеботоники (детралекс),свечи, мази с гепарином, п/восп.,малоинв. леч.-склерозирующая терапия (спирт 1мл 70%+0,25%новокаин1мл, фибровейн,этоксисклерол)Перспективными являются бескровные методики проведения геморроидэктомии по Миллиган-Моргану ультразвуковым скальпелем и аппаратом Liga Sure (прибор позволяет коагулировать и

пересекать сосуды диаметром до 7 мм), а также лигирования сосудистых ножек под контролем ультразвуковой допплерометрии.В конце операции в прямую кишку вставляют мазевой узкий тампон и газоотводную трубку (служит также индикатором в случае послеоперационного кровотечения), которые удаляют на следующий день, назначаются анальгетики на 1 – 2 суток. В последующем назначаются перевязки с мазевыми повязками. На 4 – 5 сутки проводят пальцевой осмотр прямой кишки. Больные выписываются, как правило, на 8 – 10 сутки, когда нормализуется самостоятельный стул.

26.У больного 60 лет ложные позывы к акту дефекации. Выделяется дурно пахнущая темная кровь со слизью1

1-в 2-б 3-д 4-в 5-а

1. Наиболее частыми осложнениями рака прямой кишки являются острая непроходимость кишечника, перфорация кишки, свищи (пузырно-прямокишечный, влагалищно-прямокишечный, параректальный). Перфорация кишки возникает при непроходимости вследствие чрезмерного растяжения ее стенки выше опухоли. Возможна также перфорация кишки в зоне самой опухоли (особенно часто при ее распаде).

Перфорация в брюшную полость ведет к каловому перитониту, перфорация в парарек-тальную клетчатку - к развитию абсцесса или флегмоны.

2. Восстановление кишечной непрерывности при колостомах, наложенных после радикальных операций по поводу рака, допустимо по истечении 6 месяцев после первой операции; при колостомах, наложенных по поводу травмы толстой кишки - по истечении двух месяцев; при колостомах, наложенных в условиях гнойного перитонита - не ранее 6-9 месяцев.

Восстановление кишечной непрерывности при двуствольных колостомах в

большинстве случаев выполняется из местного доступа после ушивания колостомы и отделения ее от брюшной стенки. При одноствольных колостомах со значительным диастазом между престомальным отделом и культей выключенной кишки операция выполняется из срединного доступа. Последний также предпринимается для ревизии брюшной полости при подозрении на рецидив и поздние метастазы рака, а также при выполнении первого этапа двухэтапного восстановления кишечной непрерывности.

Двухэтапное восстановление кишечной непрерывности при закрытии колостом

показано при параколостомических грыжах, при глубокой и обширной мацерации кожи вокруг колостомы, при ее стриктурировании и в ряде случаев у больных сахарным диабетом. При восстановлении кишечной непрерывности после ликвидации колостомы анастомозы формируются по типу «конец-в-конец» или «конец-в-бок» двухрядными узловыми швами, узелками первого ряда внутрь, с использованием атравматического шовного материала.

Больным колоректальным раком после радикальных операций с нало-жением одноствольных концевых или двуствольных превентивных колостом и сохранением замыкательного аппарата прямой кишки показано проведение операций по восстановлению непрерывности толстой кишки. . При операциях на толстой кишке по ликвидации одноствольных кон-цевых колостом частота

интраоперационных осложнений составила 5,8%, по-слеоперационных осложнений

– 10,7%, летальность – 1,9%. У больных колоректальным раком закрытие двуствольных превентив-ных колостом предпочтительно проводить внебрюшным способом. Случаев послеоперационной летальности при внебрюшном закрытии колостом не было. Хорошие непосредственные результаты восстановительных операций на толстой кишке с целью реабилитации больных колоректальным раком сви-детельствуют о целесообразности их выполнения в специализированных отде- лениях

^{DS: рак нижнеампулярного отдела прямой кишки, стадия IV, T}x^Nx^M1^, аденокарцинома. Предрак:Полипы – папиллярные и тубулярные разрастания

желез.ткани со стромой, отл-ся полиморфизмом клет.элементов,высокой митотич. активностью,полной или частичн. утратой способности к диффер-ции. Бывают

гладкие и бархатистые. Являются облигатным предраком. НЯК – факультативный

предрак

В. Диффузный семейный полипоз - облигатный предрак, в 100% случаев –

малигнизация. Болезнь Крона - факультативный предрак. Хр. неспецифическое воспаление подслизистого слоя с множественными, глубокими, извитыми линейными изъязвлениями с/о с отеком слизистой м/у ними («булыжная мостовая»)Локал-я - чаще терминальный отдел подвздошной кишки, реже - ободочная и прямая кишка. Синдром Пейтца-Егерса – наследственное полипозное поражение ЖКТ с мелкопятнистой меланиновой гиперпигментацией с/о щек и губ

- облигатным предраком. Фак.предрак - хр. заб-я, сопровожд. дистроф. и атрофич. изменением тканей.

Облиг.предрак – дисплазия (клеточная атипия, нарушение дифференцировки клеток, нарушение архитектоники ткани).

Ректоскопию с биопсией – подтверждение наличия процесса, локализованного только лишь в прямой кишке (30-50 см от заднего прохода). Колоноскопию с биопсией – самый информативный и достоверный метод, позволяет осмотреть просвет толстой кишки до купола слепой кишки, взять материал для цитологического и гистологического исследований. 3 серологич.опух маркера, наиб.чувствит. при опух ЖКТ: РЭА, СА19-9 (подж.жел.),СА72-4.

Б. Серотонин – маркер метастазирующей опухоли тонкого кишечника. Выберите вариант лечения:

Операция Кеню-Маилса в сочетании с резекцией левой доли печени или химиотерапией - экстирпация прямой кишки, заднего прохода, анальных сфинктеров с формированием одноствольной колостомы в левой подвзд.обл-ти – брюшно-промежностная экcтирпация прямой кишки. Показана при нижнеампулярном раке прямой кишки (ниже 6-8 см выше ануса). Необходимость в формировании одноствольной колостомы определится степенью инвазии опухоли

и наличием метастазов в регионарные л/у. Данный метод является методом паллиативного лечения. 3 отдела прямой кишки – анальный (2,5-3 см от перианальной кожи), ампулярный (нижнеамп.-3 - 6см, среднеамп.- 7-11см, верхнеамп.- 12-18см), надампулярный (ректосигмоидный) отдел – переход в сигму. Отеч. классификация рака прямой кишки по стадиям:

I стадия опухоль или язва до 2 см в поражает с/о или подслизистый слой.

метастазов нет.II стадия – до 5см, не выходит за пределы кишки, Мет нет или с наличием одиночных метастазов в регионарные л/у, расположенные в параректальной клетчатке.

^{III стадия >5см в наиб.измерении (Т}3^{), прорастает все слои стенки.} Множественные метастазы в регионарных л/у.

IV стадия – обширная распадающаяся неподвижная опухоль Отдаленные

(гематогенные) метастазы.

По гистологич. форме: аденокарцинома (70-80%) – высоко-, средне-,

назкодифф.;Лечение: комбинированное. Хирургическое: радикальные операции в зависимости от локализации рака, макро- и микро-, степени распр-я, общего состояния б-го. Осн.фактор-уровень располож-я нижнего полюса опух.(бывают сфинктеросохр. и –уносящие операции). От нижнего полюса отступ-2-5см, от верхнего – 12-15см. 1). Брюшно-промежностная экстирпация пр. кишки с низведением ободочной кишки в рану промежности с формир-ем промежностной колостомы и искусств.гладкомыш-го жома – при нижнеамп. раке (6 – 8 см от ^{ануса), без прораст. в парарект. клетч-ку, не > ½ окруж-ти киш. стенки, T}1-2^N0, ^без перифокального восп-я с образов. абсцессов и свищей, а также операц. Кеню- Майлса – при локал-ии в нижнеамп.отд. и анальном канале ( имеется прораст. в ^{клетч., T} 3-4^N0-2^{); 2). при переходе с нижнеамп. отдела на анальный канал (менее 1/3 окруж-ти, T}1^N0^{) – секторальная резекция прямой кишки и анального жома с} последющ. восстановлением их целостности; 3). при нижнеамп. лок-ии еще – трансанальная резекция нижнеамп. отдела прямой кишки с формир-ем ректо- ^{анального анастомоза, при T}1^N0; ^{4). экстирпац. таза при прораст. опух. в} близлежащие органы; 5). брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмы и сохранением сфинктера – при лок-ии выше 6-8см от ануса; 6). передняя резекция прямой кишки с восстановлением ее непрерывности путем наложения анастомоза по типу конец в конец – при лок-ии в ректосигмоидном отд. (выше 10 см от ануса); 7). резекция прямой кишки без восстановления ее непрерывности по Гартману с ушиванием дистального конца кишки и выведением проксимального отдела в виде колостомы – при лок-ии в ректосигме у больных с явлениями кишечной непроходимости. Чаще всего – нижнесрединный разрез. Паллиативн. опер: 1).налож-е двухствольной стомы, 2).комбиниров. лечение рака rectum. При опух. II-IIIст. – комбиниров. тер.(хир+луч+хим) Лучевая терапия (радиац.поражение ДНК опух.клеток,их гибель,действ.на активно делящ-ся кл-ки): пред. и послеоперац-я. Предопер.: облуч-е клинич. и субклинич. зон распростр. опух.; цели - снизить вероятность диссеминации опухоли во время операции. Крупнофракционированное концентрированное облуч-е в короткие сроки – очаговая доза по 4Гр в теч.5 дней, сумм.доза 20Гр. Послеоп.- воздействие на ложе опух. и зоны л/у, провод-ся ч/з 20-30 дней после опер. Больным, у кот. морфологич.было подтверждено метаст.поражение регион.л/у. Исп. традиционное фракционирование дозы: по 2Гр кажд.день 5 раз в нед, сумм.доза 35-40Гр. Полихимиотерапия (адъювантная) – в послеоперац.периоде: 5-фторурацил