18. Женщина 40 лет поступает с жалобами на схваткообразные боли в животе,

Спаечная обтурационная непроходимость

Опух обтур – маловер (возраст), причинами ее бывают в основном злокачественные опухоли, локализующиеся в толстой кишке (чаще в сигмовидной), реже — опухоли тонкой кишки. Клиническая картина и диагностика. Симптомы непроходимости кишечника развиваются постепенно, подостро, обычно сочетаясь с симптомами злокач оп (истощение, анемия, интоксикация и др.). Нередко непроходимость является первым проявлением опухоли ободочной кишки. Заболевание может протекать по типу как высокой, так и низкой непроходимости. Странгуляц спаечн – нет,т.к. 3 дня без перитонита. Желчно-кам– нет,т.к. большой камень м.б. при наличии ЖП. Поэтому спаечн обтурацион. Мезентериальный тромбоз (основн. прич. эмболии заболевания сердца, осложненные образованием тромбов - ревматические пороки, нарушения ритма, ИМ, кардиосклероз)→паралитическая непроходимость (боль, вздутие, (-) перистальтики, задержка стула и газов. Непроходимость кишечника — заболевание, характеризующееся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищ тракту. Выделяют: механическая непроходимость: обтурационная; странгуляционная; высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) непроходимость; сочетанная (обтурация и странгуляция); динамическая непроходимость: 1) паралитическая; 2) спастическая. По ст. закрытия просвета кишки выделяют полную и частичную непроходимость. Обтурацион. непроходим-ть (плотными каловыми "камнями", крупными желчными камнями, инородными телами, кисты, большие опухоли). Странгуляц. непроходим-ть (при завороте кишечной петли вокруг своей оси, образование узла между несколькими петлями кишки, ущемление кишечных петель, сдавл кишки с брыжейкой спайками или рубцовыми тяжами) К сочетанной механической непрох-ти киш-ка относят инвагинацию — внедрение одной кишки в другую. Спаечная непроходимости — наличие спаек в брюшной полости в случае сдавления кишки вместе с брыжейкой и проходящими в ней сосудами и нервами. Она может быть обтурационной или странгуляционной. Патогенез киш непрох- ти: Прекращение или резкое замедление пассажа кишечного химуса → переполнению приводящей петли поступающими пищевар соками→ Всасывание жидкости и газов прекращается→давление в кишке возрастает,увел ее диаметр. Раздутая приводящая петля становится отечной, перистальтика замедляется, а

затем прекращается. На фоне гиповолемии и дегидратации минутный и ударный

объемы сердца уменьшаются→Развивается централизация кровообращения, дальнейшее ухудшение микроциркуляции в ЖВО и во всех тканях организма. Клиника: схваткообраз боли- сил, мучит, до обморока; рвота: многократн= высокая неп, однократная = низкая; задержка стула и газов→метеоризм (симметрич вздутие

– низкая тонкокиш, асимметрич – толстокиш); бурная перистальтика→боль; общ -↑ Т, Рs, язык сух, обложен налетом. Симп Валя- при пальпац фиксиров, растянутая в виде баллона кишка; перкутор тимпанит над вздутой кишкой с металлическим оттенком – симп Кивуля, Мондора при сильном растяж киш выраж ригидность брюш стенки (надутый мяч), аускул- перестал шум (нередко слышны на расстоянии)-- скоплении в приводящей петле жидкости и газа →↓ при развит перитонита, симп Лотейссена- при аускут живота слышны дых и серд шумы, симп шум плеска- в привод петле,симп Обуховской больницы- при заворотах сигмы, баллонообраз расшир ампулы, зияние ануса, ↓ тонуса сфинктера.

Rg(латероскопия-на боку)- петли заполнены жидк, газом ( в N газ только в толст

киш), чаши Клойбера (при странгуляц ч/з 1-2 ч, при обтурац 3-5 ч, тонкокиш чаши не большие- шир гориз уровня> высоты столба газа над ним, при толстокиш-

высота > ширины), сладки Кернига (слизист в виде растянут спирали). Гаустры – полулунные складки слизист. При толстокиш непроход уровни жидкости не имеют ровного хар-ра «зеркала», т.к. в жидком плавают кусочки кала. В сложных случаях

– водорастворимый контраст: расшир над препятствием, длительный пассаж. Леч:

патогенетическое: NB! А)Странгуляция – экстр операт вмеш-во. Т.к.некроз→перитонит В)Обтурацион: начинаем с консервативн: 1)постоянн аспир жел и киш содержимого 2)в/в колл и кристалл1,5л, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы. Плазма или кровь вводится при шоке или при подозрении на странгуляционную непроходимость.

3)спазмолитики + антихолинэстеразные. NB! Консервативно при отсутствии

выраженного эффекта не более 2 ч. далее оперативно: доступ: лучшее если соотв месту обструкции; неясно: средне-срединная лапаротомия→широкая ревизия→необходим объём операции. Место обструкции: выше петли раздуты, ниже – спались. Основные принципы: - анастомоза между привод и отвод концами резецированной кишки; -удаление некротизированных или подозрительных тканей (проксимальнее + 40-60 см от видимой граници некроза, дистальнее +10-15 см); Для борьбы с инфекцией и для профилактики назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины 3—4-го поколения, карбопенемы, аминогликозиды, метронидазол) внутривенно (не внутримышечно!) и местно в брюшную полость через дренажные трубки. В целях профилактики последующего рецидива тонкокишечной спаечной непроходимости часто выполняют операции, преследующие цель фиксировать кишечные петли в функц выгодном положении спайками, образующимися в послеоперационном периоде. К ним относятся: шинирование тонкого кишечника (чрезназал интубация тонкой кишки с тщательным последовательным её укладыванием на трубке, проведённой до слепой кишки, а нередко и выведенной наружу через еюностому). При выполнении пристеночной интестинопликации (операция Нобля) после разъединения спаек кишечные петли располагаются в горизонтальном или вертикальном направлении и сшиваются за боковые поверхности между собой непрерывными серозно-мышечными швами.

1.Показания к оперативному лечению определяются выраженностью симптомов болезни Крона. К абсолютным показаниям относят: Кишечную обструкцию, обусловленную стриктурами, независимо от ее выраженности. Осложнения: свищи (фистулы), абсцессы, перфорация. Неэффективность адекватного медикаментозного лечения.2.Для профилактики образования новых послеоперационных спаек: введение в пространства между анатомическими структурами различных барьерных жидкостей (декстрана, повидина, минеральных масел и пр.); окутывание полимерными рассасывающимися пле.Контрольная диагностическая лапароскопия через несколько месяцев после первой.Фибринолитические агенты : ФИБРИНОЛИЗИН, ХЕМОТРИПСИН, ТРИПСИН, ТКАНЕВЫЕ АКТИВАТОРЫ ПЛАЗМИНОГЕНА.

19. Больная 50 лет, предъявляет жалобы на периодически возникающие боли в животе 1-б 2-в 3-а,б 4-б 5-в

1.Б. Ирригоскопия, фиброколоноскопия, рентгенография лёгких, УЗИ органов брюшной полости;

Диагностика:Пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить метастазы в клетчатке малого таза, исключить наличие второй опухоли в прямой кишке (синхронный рак). Рентгенологическое исследование:ирригографию толстой

кишки с двойным контрастированием, при котором в кишку вводят воздух после

опорожнения ее от бариевой взвеси. колоноскопия, при которой можно не только выявить опухоль, расположенную на любом участке толстой кишки, но и взять биопсию для морфологической верификации диагноза, необходимо проведение скрининговых исследований (тест на скрытую в кале кровь, определение карциноэмбрионального антигена, проводят генетическое тестирование).А. Спастический колит-Затруднение или полное прекращение продвижения кишечного содержимого обусловлено возникновением стойкого спазма мышечного слоя стенки кишки.Ведущим симптомом являются сильные схваткообразные висцеральные боли без определенной локализации.При контрастном исследовании пищеварительного тракта с барием определяют замедленный пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке, четкообразные участки вздутия кишечника.

Б. Болезнь Гиршпрунга— порок развития левой половины толстой кишки,

обусловленный полным отсутствием ганглионарных клеток в межмышечном (ауэрбаховом) и подслизистом (мейсснеровом) сплетениях. По клиническому течению различают компенсированную , субкомпенсированную и декомпенсированную формы. Нарушение пассажа кишечного содержимого и скопление кала в виде "пробки" с первых недель жизни определяют клинические проявления болезни Гиршпрунга.Запоры бывают упорными (от нескольких дней до нескольких месяцев) Метеоризм иногда достигает такой степени, что затрудняет дыхание больного. Характерно, что вздутие остается даже после опорожнения кишечника с помощью клизмы. Боли, появляющиеся вследствие запора и вздутия живота, распространяются по всему животу, исчезают после опорожнения кишечника. Длительная задержка стула может сопровождаться слабостью, тошнотой, рвотой, ухудшением аппетита, у детей развивается анемия, гипотрофия, расширение реберного угла грудной клетки. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют повышение тонуса сфинктера заднего прохода, пустую ампулу спастически сокращенной прямой кишки. Во время колоноскопии из-за спазма прямой кишки вначале ректоскоп продвигается с трудом, а затем он как бы проваливается в расширенную ее часть, которая всегда заполнена каловыми массами и каловыми камнями.

Большое дифференциально-диагностическое значение имеет изучение ректального

рефлекса. В прямую кишку выше анального канала вводят резиновый баллон, а в канале, в проекции наружного и внутреннего сфинктеров, укрепляют электроды. При раздутии баллона в норме оба сфинктера расслабляются, а при аганглиозе прямой кишки внутренний сфинктер не расслабляется. Решающим методом диагностики болезни является трансанальная биопсия прямой кишки по Свенсону В. Рак сигмовидной кишки

Этиология: - имеется прямая связь между содержанием в пищевом рационе жиров и животных белков и уровнем заболеваемости. Эта связь опосредуется через бактериальную флору толстой кишки, которая при избыточном питании жирами и животными белками продуцирует канцерогенные вещества. - половые гормоны, в частности прогестерон, способны подавлять клиренс холестерола печенью. - хронические воспалительные заболевания кишечника – неспецифический язвенный колит, гранулематозный колит, полипы толстой кишки и особенно семейный полипоз.

Классификация:TNM:Т — первичная опухоль; Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли; Т0 — нет данных за наличие первичной опухоли; T- is — рак in situ: интраэпителиальная опухоль или опухоль с инвазией собственной пластинки; Т1 — опухоль прорастает подслизистую основу; Т2 — опухоль прорастает в мышечный слой; ТЗ — опухоль прорастает мышечный слой и подсерозную основу или окружающие ткани неперитонизированных участков

кишки; Т4 — опухоль прорастает висцеральную брюшину и/или распространяется на соседние органы и анатомические структуры;N — регионарные лимфатические узлы; Nх — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 — нет метастазов в регионарные лимфатические узлы N1 — метастазы в 1—3 регионарных лимфатических узлах N2 — метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах; N3 —метастазы в лимфатических узлах по ходу

сосудистого ствола;

К регионарным относят параколические и параректальные лимфатические узлы, а

также лимфатические узлы, расположенные вдоль a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. colica sinistra, a. mesenterica inferior, a. rectalis superior, a. iliaca interna.

M — отдаленные метастазы Mх — недостаточно данных для определения

отдаленных метастазов; М0 — нет отдаленных метастазов; Ml — имеются отдаленные метастазы.

Стадии:I – небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой и подслизистого слоя кишечной стенки. Региональных метастаз нет;IIа – опухоль больших размеров, не выходящая за ее пределы и не переходящая на соседние органы, без региональных метастазов;IIб – опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайших лимфатических узлах;IIIа – опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю стенку или соседнюю брюшину, метастазов нет;

IIIб – опухоль любых размеров, но при наличие множественных метастазов в

региональных лимфатических узлах;

IV – обширная опухоль, прорастающая соседние органы, с множественными

региональными метастазами или любая опухоль с отдаленными метастазами. Выделяют шесть форм клинического течения:Токсико-анемическая форма.Прогрессирующая анемия — основное проявление развивающегося патологического процесса.

Энтероколитическая форма заболевания характеризуется выраженными кишечными расстройствами: вздутием живота, урчанием, В кале обычно имеется примесь крови и слизи. Диспепсическая форма рака Ведущим симптомом обтурационной формы рака является кишечная непроходимость. В кале могут обнаруживаться примеси крови и слизи. Псевдовоспалительная форма заболевания характеризуется болями в животе и повышением температура тела. При опухолевидной форме рака опухоль в животе обнаруживает сам больной или врач при обследовании больного. При этом других проявлений заболевания нет или они выражены очень слабо.Однако для рака правой ее половины более характерны токсико-анемическая, энтероколитическая, псевдовоспалительная и опухолевая формы, а для рака левой половины — обтурационная.

При рентгенологическом исследовании отмечается сужение просвета кишки.

При циркулярном сужении кишка превращается в узкую ригидную трубку с неровными контурами, лишенную гаустр, а вышележащая часть кишки расширяется.Классификация доброкачественных опухолей ободочной кишки: Полипы (одиночные и групповые): железистые полипы (аденомы); гиперпластические полипы; железисто-ворсинчатые полипы;

Ворсинчатые полипы семейный полипоз; ювенильный полипоз; синдром Пейтца-

Егерса-Турена (сочетание полипоза пищеварительного тракта с пигментными пятнами на слизистой оболочке щек, вокруг рта и на коже ладоней);

ХНЯК (Хронический неспецифический язвенный колит)

Этиология:- инфекция - как непрямой триггерный фактор (изменение и

значительное увеличение кишечной микрофлоры в кишечнике);

- аллергия (исключение из питания пищевых аллергенов (молоко, яйца) приводит к

улучшению клинического течения заболевания);

Классификация: Острая скоротечная (молниеносная) форма – развивается бурно,

поражает всю толстую кишку и рано приобретает угрожающее жизни больного течение- Хроническая: непрерывная форма – протекает длительно, тяжесть заболевания зависит от степени распространенности процесса;рецидивирующая форма – характеризуется сменой приступов заболевания периодами ремиссии; Клиническая картина характеризуется триадой главных признаков: понос, патологические выделения и боль в животе.

Поносы. В фазу обострения число дефекаций увеличивается до 15-20 раз в сутки. Частые дефекации с жидким стулом приводят к обезвоживанию, потере электролитов, белка. Больные быстро худеют, теряя в массе 30-40 кг,ректальные кровотечения. Кровь в стуле отмечается постоянно, даже в фазе ремиссии.

Как правило, в жидком кровянистом кале присутствует слизь.

Обязательным симптомом неспецифического язвенного колита являются боли в

животе. Они локализуются обычно в левой подвздошной области, левой половине живота, реже по всему животу,температуры тела, чувство жара, слабость, снижение работоспособности, снижение массы тела. Очень часто развиваются астеноипохондрический, депрессивный синдромы, нередко канцерофобия.При рентгенологическом исследовании отмечается умеренное диффузное расширение кишки, на фоне которого возникают циркуляторные спастические сокращения. Просвет кишки не изменяется в процессе обследования, "кишка зияет". Гаустрвция отсутствует. Лечение:Консервативное: - диета с преобладанием белков, ограничением количества углеводов, исключением молока;

- назначают антигистаминные препараты; - вит.груп А, Е, С, К, В;

- сульфасалазин и его аналоги, обладает антибактериальными и иммуносупрессивными свойствами; - кортикостероидные гормоны: преднизолон внутрь по 20—40 мг в день и в виде микроклизм (по 20 мг два раза в день), при тяжелой форме — внутривенно.

- парентеральное питание, инфузионная терапию для корригирования потерь воды, электролитов, восстановления кислотно-основного состояния;- иммуносупрессоры (азатиоприн, циклоспорин и др.) в случаях гормональной резистентности для уменьшения доз кортикостероидов, а также для снижения вероятности рецидива заболевания.Хирургическое:Абсолютные показания: перфорация кишки, профузное кишечное кровотечение, токсическая дилатация толстой кишки, малигнизация и рубцовый стеноз кишки с явлениями кишечной непроходимости; Предпочтительной является проктоколэктомпя. Операцию выполняют в 1 этан у сравнительно крепких больных и в 2-3 этапа у больных в тяжелом состоянии. В последнем случае в начале накладывают илеостому, а спустя 3-6 месяцев, когда состояние больного улучшается, удаляют толстую и прямую кишки. Все шире применяется субтотальная резекция ободочной кишки с наложением концевых илео- и сигмостом.

В. Рубцовая стриктура сигмы:могут возникнуть в результате врожденных

аномалий развития, травм (включая оперативные), воспалительных заболеваний и новообразований. К сужениям прямой кишки может привести и лучевая терапия, проводимая по поводу опухолей мочевыводящих путей и женских половых органов.

При развитии стриктуры наблюдается клиника хронической обтурационной непроходимости кишечника: боли в животе, задержка стула и газов, рвота, усиленная перистальтика или ее отсутствие.Специфической особенностью рака ободочной кишки является довольно длительное местное распространение опухоли (включая прорастание в окружающие органы и ткани) при отсутствии метастазирования в регионарные лимфатические узлы, которое может появиться довольно поздно. При раке левой половины ободочной кишки производят левостороннюю гемиколэктомию (удаляют левую часть поперечной ободочной кишки, нисходящую ободочную кишку и часть сигмовидной ободочной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза.

1.Облигатный предрак, как правило, обусловлен генетическими или врождёнными факторами и рано или поздно перерождается в рак: семейный полипоз толстой кишки, пигмент.ксеродерма,дерматоз Боуэна. аденоматозный полип желудка. .

Факультативный предрак трансформируется в злокачественное новообразование относительно редко:дисгормональную гиперплазию с пролиферацией эпителия протоков молочной железы, атрофический гастрит с глубокой перестройкой слизистой оболочки, неспецифический язвенный колит, эрозию шейки матки,кож.рог,кератоакантома.

3.Развитие кишечной непроходимости вынуждает прибегать к симптоматическим

хирургическим вмешательствам – колостомии, формированию обходного анастомоза у больных с IV стадией заболевания. Однако, все больше хирургов при распространенном колоректальном раке отдают предпочтение паллиативной резекции или гемиколэктомии. Паллиативные операции можно условно разделить на две категории. В ряде случаев их выполняют по неотложным показаниям при непосредственной угрозе жизни больного в связи с осложненным течением заболевания.Другого типа паллиативные операции выполняют в плановом порядке с целью удаления основного массива опухоли, чтобы впоследствии воздействовать на остаток опухоли или ее метастазы с помощью лучистой энергии или противоопухолевых препаратов.

показ служит генерализация опухолевого процесса - развитие диссеминации и появление отдаленных метастазов, неудалимых при оперативном вмешательстве. Общее тяжелое состояние больного, обусловленное старческим возрастом и наличием некомпенсированных сопутствующих хронических заболеваний сердца, легких, печени, почек.

20. Больной 40 лет поступает с язвой в области анастомоза после резекции желудка

1-е 2-в 3-б 4-г 5-б 6-д

1.При пептической язве анастомоза возможны такие осложнения, как профузные кровотечения, перфорация, пенетрация в поджелудочную железу, сужение анастомоза, образование воспалительного инфильтрата вокруг язвы, а также возникновение желудочнотонкотолстокишечного свища.

2. Интенсивность болей при пептической язве, особенно при ее пенетрации, значительно выше, чем при язвенной болезни.

боль локализована в подложечной области, слева от срединной линии и несколько ближе к пупку, то есть соответствует проекции желудочно-кишечного анастомоза. При пенетрации язвы в поджелудочную железу или брыжейку кишки боль иррадиирует в спину. Болевой синдром при пептической язве не носит сезонный характер, как при язвенной болезни.

3. При каллезных, пеннтрирующих язвах показана операция.(ну при всех

осложнениях,думаю)

Аденома паращитовидной железы-доброкач. опухоль из главных паратиреоцитов и локализуются в одной из паращитовидных желёз. Патогенез: избыток

паратгормона, мобилизация Ca из костной тк. и угнетению реабсорбции P почками,

 гиперкальциемия, гиперкальциурия, гипофосфатемия. Клиника: слабость, потеря

аппетита, тошнота, рвота, запор, похудание, боли в костях, мышцах, суставах, слабость мышц конечностей, полидипсия, полиурия, изменение психики (депрессия), судороги, коматозное состояние. Почечная форма - почечные колики, гематурия, полиурия, МКБ, пиелонефрит, изредка к нефрокальциноз, уросепсис и ХПН. Костная форма- боли в суставах, костях и позвоночнике, диффузная деминерализация костной тк. Субпериостальная резорбция фаланг пальцев кисти, развивается остеопороз позвоночника, кости становятся мягкими и гибкими (остеомаляция), при этом возникают искривления и патологические переломы. Желудочно-кишечная форма- язва желудка и ДПК, паратгормон стимулирует желудочную секрецию и образование НС1; гиперкальциемия стимулирует секрецию НС1 и гастрина; при гиперпаратиреозе снижается трофика слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Язвы локализуются ДПК. Пептическая язва желудка м. б. при синдроме МЭН-1 (синдрома Вернера) — сочетание гиперплазии околощитовидных желез, островково-клеточной опухоли поджелудочной железы и опухоли гипофиза. Хр. панкреатит сопровождается образованием конкрементов в протоках или отложением кальция в ткань поджелудочной железы (панкреокальцинозом)-причина рецидива язвы.

Сдр. Золингера-Элиссонна-гастринома, чаще у муж. в 20-40 лет-

гастринпродуцирующая опухоль. В 85-90% -в области головки или хвоста поджелудочной железы, исходит из клеток островков Лангерганса, но не из а- клеток(глюкагон), и не из в- клеток( инсулин), а из клеток, продуцирующих гастрин. В 10-15% опухоль локализуется в желудке, ДПК, печени, надпочечниках. М.б. проявлением множественного эндокринного аденоматоза (множественной эндокринной неоплазии)-(см.Веренера).К-ка: образование пептических язв, резистентных к лечению, обусловленных гиперпродукцией гастрина  гиперпродукцией соляной кислоты и пепсина. Язвы множественные - в ДПК , в желудке, а также в тощей кишке, отрыжка кислым, поносы. Гастрин норма 50-100 пг/мл. При гастриноме- до 1000 пг/мл.«Оставл.преврат.» - оставление части слизистой оболочки антрального отдела над культей ДПК – гастрин секретируется G-кл. в слиз. желудка, приемущественно в антральном

отделе-стимуляция париетальных кл. фундального отдела желудка рецидив язвы.

Эконом.резекц.жел.- вследствие экономной резекции желудка выключение

регуляции кислотопродукции антральным отделом, оставшиеся G-кл. выделяют гастрин и поддерживать высокий уровень НС1 в культе желудка. Неполная ваготомия. Передний и задний блужд. нервы образуют 3—6 стволов на уровне абдоминального отдела пищевода и кардии, а затем образуют ветви вблизи желудка. Иногда от задн. ствола вагуса отходит ветвь-криминальный нерв Грасси. Если эта ветвь не пересечена, то ваготомия окажется неполнойстимуляция секр.--

> язва.Е. Сдр. Пейтца—Егерса- Сочетание полипоза пищеварительного тракта с пигментными пятнами на слизистой оболочки щек, вокруг рта и на коже ладоней.III.На хелиобактер пилори действует де-нол- препарат вистмута-образует коллоидную массу, распред-ся по поверхности сл. желудка и ДПК, образует ^{соединения, защищ. язвы от желуд. сока, гастроцитопротекторное действие.H}2 ^{– блокаторы-ранитидин- антагонисты Н}2 ^{–рецепторов к гистамину, блокирует} рецепторы париетальных клеток  снижает базальную и стимулир. секрецию жел. сока, НС1 и пепсина.(ранитидин-квамател)Не действует на НР.Омепразол – ингибитор протоновой помпы –ингибир. Н⁺/К^+-АТФ-азу секреторных канальцев обклад.кл.жел., ингибирование ферментаУменьшает выход Н⁺ в жел.-->выраб. НС1.Не активен в отношении НР.Антациды - нейтрализует НС1 образ. Невсасыв- ся соединение алюминия и рН желудочного сока снижается. Обладает антацидным, адсорбирующим, обволакивающим действием, а сорбит повышает желчеотделение и оказывает послабляющее действие. V.Если причина сдр.З.-Э.: Удаление всей оставшейся части желудка- гастрэктомия, направленная на предотвращение язвообразования и обусловленное этим развитие профузных желудочно-кишечных кровотечений- причиной смерти больных. Сейчас эта операция применяется при неэффектив. Медикаментоз. терапии.Консервативное лечение неэффективно при гастриноме З-Э,VI.Если причиной - «оставленный привратник»: Демукозация оставшейся на ДПК части желудка-метод выбора, т.к. при операции будут разрушены G клетки, продуцирующие гастрин, что предотвратит рецидив язвы. Остальное неэффективно.

21.Женщина 70 лет, 4 года назад перенесла инфаркт миокарда

1-б 2-в 3-б 4-в Дз.Рак желудка

Предраковые заболевания желудка- Атрофический гастрит,

Аденоматозные полипы и полипоз желудка ,Хроническая каллезная язва желудка

Классификация.Макроскопически выделяют:

Полиповидный рак (экзофитный) - в виде полипа,Блюдцеобразный рак

(экзофитный) - так как опухоль разрушается в центре, то образуется форма блюдца

- подрытые, большие края с кратером в центре.Язвенно- инфильтративный,Диффузно-инфильтративный (linitis plastica, пластический линит). При этой форме заболевания наблюдается распространенная опухолевая инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек.

Гистологически выделяют следующие типы злокачественных опухолей желудка:Аденокарцинома - наиболее частая форма (95%)

Папиллярная аденокарцинома представлена узкими или широкими эпителиальными выростами на соединительнотканной основе

Тубулярная аденокарцинома - разветвленные трубчатые структуры, заключенные в строму. Муцинозная аденокарцинома - содержит значительное количество слизи.Перстневидно-клеточный рак. Клетки опухоли содержат много слизи.Неходжкинские лимфомы, лейомиосаркома, недифференцированная саркома

- менее 1%.

Гистологическая классификация по Лаурену

• Кишечный тип: строение опухоли сходно с раком кишки. Характерны отчетливые железистые структуры, состоящие из высокодифференцированного цилиндрического эпителия с развитой щёточной каёмкой.• Диффузный тип: опухоль представлена слабо организованными группами или одиночными

клетками с большим содержанием муцина (перстневидные клетки). Характерен диффузный инфильтративный рост.• Смешанный тип

Возможны следующие степени дифференцировки (G) опухоли: GX — степень дифференцировки не может быть оценена;

G1 — высокодифференцированная опухоль; G2 - умеренно дифференцированная; G3 — низкодифференцированная;G4 - недифференцированная опухоль.

ДифДЗ• Язвенная болезнь желудка. Клиническая, рентгенологическая и

макроскопическая картина сходна. Для исключения необходима множественная биопсия по краю дефекта и из дна язвы. • Полипы желудка широко распространены в популяции. Высоким потенциалом к злокачественной трансформации обладают лишь аденоматозные полипы,случайно обнаруживают при ЭГДС или рентгенологическом обследовании. Крупные полипы желудка подлежат эндоскопическому удалению с гистологическим исследованием.• Лимфома желудка имеет сходную с раком клиническую, рентгенологическую и макроскопическую картину. Симптомы заболевания: общая слабость, утомляе- мость, боли в эпигастрии. чувство быстрого насыщения, анорексия. Характерная особенность клинического течения лимфомы желудка — удовлетворительное общее состояние больного при наличии обширного опухолевого поражения с массивным лимфогенным распространением.• Саркома желудка обычно представлена лейомиосаркомой, занимающей переднюю или заднюю стенку органа. Характерен медленный рост, изъязвление и кровоточивость. Поражение регионарных лимфатических узлов наблюдают редко. Для верификации диагноза необходима биопсия.

Клинические проявления:Боль в эпигастральной области, Анорексия и похудание,Тошнота и рвота при поражении дистальных отделов желудка. Дисфагия при поражении кардиального отдела

Чувство раннего насыщения. Диффузный рак желудка часто протекает с чувством

быстрого насыщения, так как стенка желудка не может нормально растягиваться.рак выходного отдела желудка

Данные лабораторного исследования.В крови нередко определяют карциноэмбриональный антиген, а также увеличение активности бета- глюкуронидазы в секрете желудка. Ахлоргидрия в ответ на максимальную стимуляцию при язве желудка указывает на злокачественное изъязвлен .Рентгено снимки - язву или утолщенный нерастяжимый желудок в виде "кожаного мешка" (диффузный рак желудка). Эндоскопия(фиброгастродуоденоскопия). Хирургическое лечение. Субтотальная дистальная резекция желудка. Выполняется при локализации опухоли в дистальных отделах желудка, вместе с желудком удаляют большой и малый сальник, регионарные лимфоузлы.Субтотальная проксимальная резекция желудка с большим и малым сальниками, регионарными лимфоузлами при поражении кардиального отдела желудка.

Гастрэктомия выполняется при поражении тела желудка или при инфильтративных опухолях, расположенных в любом из его отделов. Комбинированная гастрэктомия при контактном прорастании опухоли в смежные органы (например, в поджелудочную железу). Выполняют удаление их в едином блоке.Резекция желудка по методу Бильрот II в модификации Гофмейстера- Финстерера. Выполняется верхняя срединная лапаротомия. Мобилизация желудка и двенадцатиперстной кишки. Культю двенадцатиперстной кишки ушивают непрерывным обвивным швом. Погружают культю либо Z-образным и циркулярным кисетным шелковыми швами, либо двумя полукисетными с дополнительным наложением серозо-серозных швов. Удаляют желудок и обрабатывают его культю. Накладывают желудочно-кишечный анастомоз, так, чтобы приводящий конец был у малой кривизны (не достигая ее на 2-3 см), а отводящий - у большой кривизны. Приводящий отдел кишки подшивают выше

уровня анастомоза к малой кривизне желудка.Гастроэнтероанастомоз накладывают

с помощью двухрядного шва (непрерывный кетгутовый шов на задние края анастомоза через все слои с переходом на передние края по типу вворачивающего шва Шмидена и узловые шелковые серозно-мышечные швы на переднюю полуокружность анастомоза).Резекция желудка по Бильрот 1Выполняется верхняя срединная лапаротомия. Мобилизация желудка по большой кривизне. Желудок и поперечно-ободочную кишку выводят в рану. Желудочно-ободочную связку вскрывают на уровне средней трети желудка. На уровне привратника отдельно перевязывают основной ствол а.gastroepiploica dextra. Ветви, идущие от центрального отдела а.gastroepiploica dextra к привратнику и двенадцатиперстной кишке рассекают между зажимами и перевязывают. Перевязывают и пересекают 2-

3 ветви артерии, идущие к задней поверхности двенадцатиперстной кишки. Малый сальник сначала рассекают в бессосудистой зоне, а затем накладывают зажимы, пережимая между ними левую желудочную артерию, которую пересекают и перевязывают. Перевязывают правую желудочную артерию между зажимами. Резекцию начинают со стороны большой кривизны, перпендикулярно оси желудка накладывают зажим на ширину анастомоза. Вторым зажимом захватывают остальную часть поперечника со стороны малой кривизны. Дистальнее этих зажимов на удаляемую часть желудка накладывают раздавливающий жом Пайра,

по которому желудок отсекают. На ушиваемую часть культи желудка накладывают краевой обвивной шов. Верхний край малой кривизны желудка погружают полукисетным швом. На остальную часть накладывают отдельные серозно- мышечные швы. Создают анастомоз между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой (ширина анастомоза на культе желудка больше чем на 12-перстной).

Ру гастроэнтеростомия модификация резекции желудка по способу Бильрот-II,

при которой производят поперечное рассечение тощей кишки, ее отводящий конец вшивают в заднюю стенку культи желудка и образуют анастомоз "конец в бок" между приводящей и отводящей петлями кишки.

Химиотерапия. схема ФАМ (5-фторурацил, адриамицин, митомицин) достигнут

определенный положительный эффект.

Лучевая терапия.Используется только интраоперационная/

1.П/показ я к хир лечению рака служит генерализация опухолевого процесса - развитие диссеминации и появление отдаленных метастазов, неудалимых при оперативном вмешательстве. Общее тяжелое состояние больного, обусловленное старческим возрастом и наличием некомпенсированных сопутствующих хронических заболеваний сердца, легких, печени, почек. Показ к хир лечению

1.Локализация злокачественной опухоли в пределах части пораженного органа

(доли, сегмента, сектора), когда опухоль не распространяется за покрывающую орган серозную оболочку или капсулу.2. Экзофитный характер опухоли, когда хорошо выражены ее границы и опухолевый узел четко ограничен от окружающей ткани. 3. Сохранение высокой степени клеточной дифференцировки опухоли, т. е. наличие картины структурной зрелости, 4. Медленные темпы прогрессирования опухоли, Паллиативные операции можно условно разделить на две категории. В ряде случаев их выполняют по неотложным показаниям при непосредственной угрозе жизни больного в связи с осложненным течением заболевания.Другого типа паллиативные операции выполняют в плановом порядке с целью удаления основного массива опухоли, чтобы впоследствии воздействовать на остаток

опухоли или ее метастазы с помощью лучистой энергии или противоопухолевых препаратов. 3.При раке желудка выполняют два типа паллиативных операций. При первом типе вмешательств операция, не устраняя очага поражения, направлена на улучшение питания и общего состояния больного. Такими операциями являются обходной анастомоз между желудком и тонкой кишкой - гастроэнтероанастомоз, гастро- и еюностомии. При втором типе операций удаляется первичный очаг опухоли или метастазы. К таким операциям относятся паллиативные резекции, паллиативные гастрэктомии и удаление метастазов.

22.Больной 53 лет, в анамнезе 10 лет назад резекция желудка

1.Б. Рак п/в. Этиол. Ф-ры риска: курен.;злоупот. алк.; ахалаз. и дивертик. п/в; агрес.

^{жид-ти (щелочь, кис-та), жел-п/в рефлюкса, п/в Баррета. Клас. Т}1^{–инф. слиз. и п/дслиз. Т}2^{–мыш.слой. Т}3^{–адвентицию Т}4^{–сосед. орг. N}0^{–нет met-ов в РЛУ. N}1^{-есть met-зы в РЛУ. М}0^{–нет отдал. met-ов. М}1^{–есть отдал. met-зы. В задаче опух. прораст. n. laryng. (адвентицию п/в–стад. III (т.к. Т}3^{). Клин. Общ. SM: слаб., утомляем.,}

↓раб/спос., ↓и потеря аппет., похуд., анемия. Спец. SM: Дисфагия. Степ.: 1–затруд. прохож. твер. пищи. 2–затруд. прох. полужид. пищи. 3–затруд. глот. жид-ти. 4– полн. непроход. п/в. Боли за груд., в межлопат. обл. или в эпигастрии, самост./связ. с прием. пищи, пост./периодич. Гиперсаливац – 2 мех-ма обр.: рефлект. и механич., обр. супрастенотич. расшир-я в п/в- «депо» для изб. отд. слюны. Осипл. голоса – пораж. опух. n. laryng. Кашель – прораст. опух. в трахею или бронхи. Обр. п/в- медиаст. или п/в-трах. свища с разв. гнойн. медиастенита, аспир. пневмонии.

А. Пепт. стрик. п/в Этиол. ГЭРБ, п/в Баррета. Клин. Прогрес. дисфагия без болев.

ощущ. Не хар-ны-потеря m тела, анемия. Cохр-ся SM рефлюкс-эзофагита (изжога, отрыж., боли за груд.). Локал. – чаще ниж. отд. п/в. DS-ка.

^{Клин.-анат. данных, Rg с BaSO}4 ^{(налич. стриктуры, ее локал., диаметр, протяжен.,} форму) и эндоскоп. исслед. с биопсией. Леч. 1. Консер.: а) дилатац.; б) дилатац. и ^{антирефлюксн. терап. (антациды. блок. Н}2^{-гист. рец., блок. протон. помпы) 2.} Опер.: а) доопер. и интраопер. дилатац. в сочет. с антирефлюксн. опер.; б) гастропластика и фундопликация при корот. п/в; в) резекц. п/в с замещ. трансплантатом из жел-ка, тонк. или толс. кишки. В. Лейомиома п/в — доброкач. оп. из глад. мышц п/в, распростр. в толще п/в стенки, опух. одиночна (узел)

и растет оч. медл. Клин. Длительно бесSM. При больш. размерах или при

циркуляр. росте - дисфагия. Реже компрессион. с/др -сдавление орг. средостен. При распаде опух. и изъязвл. – кр/теч. (не профуз.) DS-ка. Эзофагоскопия - складки ^{слизис. сохр.ы, м. огибать опух. и обычно сужен. или уплощ. Rg с ВаSO}4 ^{– краев.} дефект наполн. с ровн. контурами. Леч. опер. Г. Э/спазм - заб. п/в, сопр. его дисфун.: наруш. перистальтики, спастич. сокращ. стенки. Этиол. Различ. первичн. э/спазм - на фоне психоэмоц. стрессов, пережив. и вторичн. – рефлекторн. спастич. сокращ. стенки п/в из-за рефлексов со слиз.обол. пищевода при ее ↑чувствит. вследств. пат.проц. (эзофагит, язва, рак). Клин. Дисфагия, восприним. как ощущ. боли, давления за груд. при глотан. пищи или слюны. Она пропад. самост. или п/е ^{проглат.я глотка тепл. жид-ти. DS-ка. Rg с BaSO}4^{: видны спастич. сокращ. к-либо} участка п/в (сегментарный спазм) с обр. псевдодивертикулов, резк. сокращ. п/в как по длине, так и спаст. искривл., напом. штопор («штопорообразн. п/в»). Леч. Регуляр. (4—6 р/д) питание, спазм/лит., седатив.преп., гипнотерапию. При вторич. э/спазме – леч. осн. заб.

Д. Диверт. Ценкера (пульсион. диверт. – из-за выпяч-я слиз.обол. под выс.

внутр/пищ. давлением, возникающ. во время сокращ-я п/в, еще есть тракцион. – из- за развит-я восп.проц. в окр.тк. и обр-я рубцов, вытягивающ. все слои стенки п/в) в обл. глоточ-п/вод. простр-ва. Клин.: Постеп-но 3 стадии: 1 - только восп. измен-я в горле; 2 - + дисфагия; 3 - SM сдавления п/в. Чувство раздражение в горле, слюнотеч-е и чувство инор.тела при глотании. С ↑дивертик. - регургитация, особ. ночью, съеден. и непереварен. пищей (SM мокрой подушки). М. при появ. легочн. ослож-я в рез. аспирации содерж-го дивертик. При больш. размерах – выбух-е и отечность стороны шеи. При надавливании на него – он опорож-ся. DS-ка: Rg с ^BaSO4^{. Осл-я: дивертикулит, перфорация, кр/теч., асфиксия, рецидив. аспирац.} пневмонии. Леч.: хир. (резекц. дивертикула).

2. Г. Пораж. n. laryn. reccur. Б. Сдр ВПВ (отек и цианоз лица, шеи, верх. конечн., нос. и п/в кр/теч, жалобы на пост. гол. боли. М.б. спутанность созн., галлюцинац. Этиол.: сдавл-е ВПВ опух., гематомами→затрудн. оттока от верх. конечн., головы и шеи).

3. Д. Эндоскоп. исслед. с биопсией – DS-т налич. опух. (даже на ран.стад.), локализ., хар-р роста, налич. изъязв. DS-ка рака. Физик. обслед. – осмотр (выраж.я потеря m тела, призн. инtox, ↑л/у). Лабор. иссл. – ОАК, ОАМ, БХАК, гр.крови, онкомаркеров (SCC – для плоскоклет. рака, РЭА, СА-19-9, СА72-4 – для аденокарц). Инстр. иссл. – Rg ОГК (оценка легоч. тк., плевр. пол. и средостен., met- зы), Rg п/в в 2ч проекц. (рельеф слиз., локал. измен., степ. и выраж. стеноза, изъязвл., свищи), фиброларинготрахеобронхоскопия (сост. складочн. аппарата гортани (парез n. laryng.), призн. давления извне на трахею, глав. бронхи), УЗИ лимф. аппарата шеи и н/ключич. лимф. коллекторов, орг. брюш. пол. и забрюш. простр., КТ орг. груд. и брюш. пол.

4 Эпидермоид. карцинома (плоскоклеточ. рак) Пораж. тонк., плоск. кл-ки, выстил. слиз.обол. п/в, чаще в верх. и сред. отд. п/в. Строение п/в: слиз., п/слиз., мыш. и сероз. обол. Слиз. - эпит. (мн/сл. плоск. неорог.), собств. и мыш. пластин. Собств. пласт. обр-т соед/тк. сосочки, вдающ. в эпит., в ней кардиал. ж-зы п/ва (железис.

кл-ки). Мыш. пласт. из пучков глад. мыш. кл-к.

Показания к операции зависят от распространенности и локализации опухоли,

возраста и общего состояния пациента. Противопоказана при отдаленных метастазах, парезе возвратных нервов, прорастании опухоли в трахею или бронхи, тяжелом общем состоянии больного. Радикал. операция – удал. пищевода с одномоментным пластическим замещением его трубкой, выкроенной из большой кривизны мобилизованного желудка, или толстой кишкой. Паллиат. резекция пищевода, обходное шунтирование, Резекция. пищев. по Савиных- опер. при раке н/3 с мет. в поддиафрагмальное, подпеченочное пространство, доступ трансабдоминальный (рассечение ножек диафрагмы), трансмедиастенальный. После удаления пищевода -одномоментная пластика его мобилизованным желудком с наложением пищеводно-желудочного анастомоза в плевральной полости (по Lewis). Рак не чувствителен к химио, чаще комбиниров. леч (хир.

+лучевая). Луч. использ. перед опер. и после в дозе 30-50 Гр на весь пищев.тр;

клетчатку, рег. л/у. Если неоперабельна –паллиат. опер.: луч. в дозе 20-30 Гр

сред/3, 60-70 Гр в/3.Химиотерапия: цисплатин, блеомицин, виндезин, 5-фторурацил

и другие препараты в различных сочетаниях. В/3-луч терапия, С/3- трансторакальный доступ Добромыслова-Торека ч/з плевр полость удаляют груд.отдел 12 см вверх и 12 вниз груд.отдел→гастростома, ч/з 3-6мес .Пластика пищевода тонк кишкой по Ру-Герцену-Юдину, толст.к. по Робертс-Сержанту или тонк, толст. киш-кой или опер. Льюиса удал. пищевода до бифуркации→анастомоз м/у пищеводом и желудком; Н/3 по Савиных-эзофагогастроанастомоз.. Льюиса/одномоментная резекция н/3 пищев. и кардии с эзофагогастроамастомозом.А. Г. Савиных разработал методику удаления грудного отдела пищевода без вскрытия плевральной полости с последующей внутримедиастинальной пластикой его тонкой кишкой. Техника-после

лапаротомии мобилизуют левую долю печени, производят сагиттальную диафрагмокруротомию. Для достижения этой цели вначале прошивают, перевязывают и пересекают нижнюю диафрагмальную вену. Диафрагму рассекают по средней линии на 6— 7 см. Пересекают обе ножки диафрагмы. Следует помнить о близком предлежании плевральных синусов и пересекать ножки диафрагмы по частям, отодвигая плевральные синусы латерально. После этого берут абдом отдел пищевода на держалку и производят двустороннюю ваготомию. Затем выделяют пищевод с окружающей клетчаткой и ЛУ из средостения. После этого мобилизуют начальный отдел тонкой кишки для тонкокишечной пластики. Длина кишки по брыжейке достигает 30 см. Затем производят шейную медиастинотомию. Рану углубляют по направлению к пищеводу. Последний выделяют, максимально щадя возвратный нерв. Закончив выделение пищевода, операцию продолжают со стороны брюшной полости. Надсекают пищевод на месте перехода его в желудок до слизистой оболочки, прошивают, перевязывают, отсекают. Культю слизистой погружают серозно-мышечными швами. К культе пищевода фиксируют петлю тонкой кишки, извлекают его через шейную рану вместе с тонкой кишкой. Накладывают на шее пищеводно-кишечный анастомоз, шейную рану зашивают с дренажем в углу раны. В заключение операция заканчивается наложением гастроеюностомы; - Резекция пищевода по Добромыслову – Тореку. Показание: C-r средней трети пищевода - из правостороннего чресплеврального доступа удаляли грудной отдел пищевода. Недостатком чресплеврдоступов является частота дыхательных осложнений и высокая летальность (15—30 %), опасность расхождения швов анастомоза в плевральной полости и рецидивов рака на уровне анастомоза, рефлюкс-эзофагит.

23.У больной 30 лет около 6 часов назад появились боли в зпигастральной области

1-а 2-в 3-д 4-г 5-б 1.Оценка течения острого аппендицита у детей затрудняется

более быстрым прогрессированием воспалительных явлений и меньшей выраженностью симптомов. Чаще у детей червеобразный отросток расположен в правой поясничной области и под печенью, особенно у детей до 3 лет У детей до 5 лет начальная часть аппендикулярного отростка в 80% случаев расположена выше пупочно-остной линии, в то время как у 80% взрослых основание отростка находится ниже этой линии.

Таким образом, точки Мак Бурнея и Ланца не имеют большого диагностического значения при остром аппендиците у детей

Заболевание нередко распознается только после Следует отметить стертость клинических симптомов, относительную частоту поноса. Тяжелое общее состояние с токсикозом сопровождает прободение с последующим разлитым перитонитом, особенно тяжело протекающим у маленького ребенка. Отграничение воспалительного процесса затруднено вследствие недостаточного развития сальника.

При боковом и ретроцекальном расположении отростка острый аппендицит нередко протекает скрыто с мало выраженными симптомами. Боль локализуется сзади и сбоку и выявляется пальпацией поясницы. При воспалительном процессе вблизи подвздошно-поясничной мышцы наступает вынужденное сгибание нижней конечности в правом тазобедренном суставе.

Специальным приемом пальпации можно легче выявить инфильтрат вблизи

подвздошно-поясничной мышцы. В положении ребенка на здоровом боку при разгибании нижней конечности напрягается подвздошно-поясничная мыпща. С целью выявления напряжения подвздошно-поясничной мышцы применяют пробу Яворского. При расположении воспаленного отростка вмалом тазус самогоначала отсутствуют все обычные симптомы: рвота, мышечное защитное напряжение, болезненность. Если прободение не наступает, то заболевание может пройти под видом недомогания, расстройства пищеварения.Типичные признаки острого аппендицита с рвотой, защитным напряжением мышц, болезненностью возникают с переходом воспаления из полости малого таза в брюшную полость. Нередко местные симптомы появляются слева — так называемый левосторонний аппендицит (Grob), что объясняется анатомическими особенностями органов таза. Ректальное исследование в таких случаях имеет решающее значение.

Несмотря на слабое развитие большого сальника, у детей после третьего года жизни нередки случаи прикрытого острого аппендицита. Он может протекать в двух вариантах. При первом варианте — с отростком, прикрытым сальником, вначале отсутствуют симптомы, указывающие на наличие воспалительного процесса в брюшной полости. Они появляются позднее, при прорыве в брюшную полость. При втором варианте отмечается двухфазное течение: после рвоты и болезненности в начале заболевания эти симптомы быстро затихают.

Однако вскоре, через несколько дней, они появляются вновь после

распространения воспалительного процесса в брюшную полость.

2.Варианты расположения червеобразного отростка:

1). Типичные: нисходящее, медиальное, передневосходящее, в правом боковом кармане.

2). Атипичные варианты: подпеченочное (высокое), тазовое (низкое), забрюшинное (ретроперитонеальное, ретроцекальное), расположение слепой кишки слева (при отсутствии поворота кишечника по часовой стрелке). 3. осложнения:ПерфорацияАппендикулярный инфильтратЛокальные абсцессы брюшной полости (межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный, подпеченочный и др.)ПеритонитСептический тромбофлебит воротной вены и ее притоков (пилефлебит)Варианты расположения червеобразного отростка:1).Типичные: нисходящее, медиальное, передневосходящее, в правом боковом кармане.2). Атипичные варианты: подпеченочное (высокое),тазовое(низкое),забрюшинное(ретроперитонеальное,ретроцекальное), расположение слепой кишки слева (при отсутствии поворота кишечника по часовой стрелке).

А. Расположении червеобразного отростка в подвздошной ямке – классическая симптоматика, характерная для катарального аппендицита. Формы острого аппендицита: катаральный, флегмонозный, гангренозный. перфоративный. Осложнения острого аппендицита: 1)аппендикулярный инфильтрат;2) аппендикулярный абсцесс; 3)разлитой перитонит; 4)локальные абсцессы в брюшной полости: полости малого таза (дуглас-абсцесс), поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный; 4)забрюшинная флегмона; 5)пилефлебит (воспаление воротной вены).

Катаральный аппендицит. Боли в животе, возникают чаще всего вечером, ночью или в предутренние часы (преобладающее влияние блуждающего нерва в это время суток).Через 2-3 часа от начала заболевания постепенно усиливаются, перемещаются в правую подвздошную область к месту локализации чер- веобразного отростка (Sm Кохера-Волковича - объясняется наличием тесной связи висцеральной иннервации отростка с нервными узлам).П

В стадии катарального воспаления червеобразного отростка не удаётся выявить симптомов раздражения брюшины, поскольку процесс в червеобразном отростке ограничен слизистой оболочкой и подслизистым слоем. Тем не менее, даже в этот период можно выявить некоторые специальные ( симптом Ровзинга, вызываемый таким образом: левой рукой сквозь брюшную стенку прижимают сигмовидную ободочную кишку к крылу левой подвздошной кости, перекрывая ее просвет. Правой рукой выше этой зоны производят толчкообразные движения передней брюшной стенки. При этом возникает боль в правой подвздошной области, что связывают с перемещением газов, находящихся в толстой кишке.) симптом Ситковского, появлении или усилении болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку. В положении больного на левом боку проверяют и симптом Бартомъе-Михелъсона усилением болезненности при паль- пации правой подвздошной области, так как в этом случае петли тонких кишок и большой сальник, ранее прикрывавшие червеобразный отросток, отходят влево и он становится более доступным для пальпации.

Флегмонозный аппендицит. Боли при флегмонозном аппендиците довольно

интенсивны и постоянны. Рвота для этой формы острого аппендицита нехарактер- на, больные жалуются на постоянное чувство тошноты. симптом Щеткина- Блюмберга,Симптом Воскресенского (симптом «рубашки», или

«скольжения»)Гангренозный аппендицит - характеризуется некрозом стенки черве-

образного отростка и развитием гнилостного воспаления,попытка глубокой пальпации немедленно вызывает резкое усиление болей. Характерен признак

«токсических ножниц» - несоответствие выраженной тахикардии (100-120 ударов в минуту) уровню температуры тела на фоне явных признаков тяжелого воспали- тельного процесса.

Обструкцией червеобразного отростка – чаще всего о. аппендицит обусловлен

обструкцией каловыми конкрементами (копролитами), инородными телами, гельминтами и т.д. и нарушением эвакуаторной функции кишечника. При обструкции проксимального отдела червеобразного отростка в его дистальной части продолжается секреция слизи, что приводит к значительному повышению давления внутри просвета и нарушению кровообращения в стенке червеобразного отростка, с/о теряет устойчивость к инфекции (энтерогенный путь инфицирования). Кроме того, существует рефлекторный механизм: нарушение нервной регуляции аппендикса приводит к спазму его мышц и сосудов – отек стенки – нарушение его опорожнения – нарушение кровообращения – с/о теряет устойчивость к инфекции (энтерогенный путь инфицирования).

В других случаях – возможен гематогенный, лимфогенный пути инфицирования при обострении воспалительного процесса в женской половой сфере.

24 Больной 76 лет поступил в дежурный стационар с жалобами на выраженную интенсивную боль в верхнем отделе живота и околопупочной области с иррадиацией в поясницу

1-г 2-г( и может в) 3- в 4-д(может в. 5 факторов риска, ассоциированных с летальностью: возраст старше 76 лет, признаки ишемии миокарда, показатели гемоглобина < 90г/л, креатинина > 190ммоль/л и отсутствие сознания при поступлении в больницу. 5-д

1.Для определения начальных явлений атеросклероза предложили следующий комплекс исследований: баллистокардиограмма, скорость распространения пульсовой волны по аорте, электрокимограмма аорты, сфигмограмма а. carotis, содержание холестерина в крови и клиренсфактор (фактор просветления крови) Ангиография и т.д Пульсация сос. УЗИ.

2. Классификация аневризм брюшной аорты

По этиологии: врожденные и приобретенные (атеросклеротические, травматические, сифилитические, микотические, на почве неспецифического аортита)

По форме: веретенообразные, мешковидные

По типу (распространенности) поражения:

I тип - поражение проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением

висцеральных ветвей;

II тип - поражение инфраренального сегмента до бифуркации;

III - инфраренальный сегмент с вовлечением бифуркации и подвздошных артерий; IV - тотальное поражение аорты.

Локализация (направление) разрыва: забрюшинное пространство, свободная брюшная полость, редкие (нижняя полая вена, двенадцатиперстная кишка, мочевой пузырь и т. д.).

3. Псевдоабдоминальный синдром (греч. pseudēs ложный + лат. abdominalis; син ложный острый живот) — клинический синдром, условно объединяющий симптоматику заболеваний и патологических состояний, которая имитирует острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Однако в отличие от заболеваний, составляющих синдром острого живота, при П. с. не обуется срочного оперативного вмешательства.Псевдоабдоминальный синдром может возникать при гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, скользящей хиатальной грыже, остром энтерите, спастическом колите, остром гепатите,

циррозе печени; острой плевропневмонии, плеврите, спонтанном пневмотораксе; стенокардии, инфаркте миокарда, инфарктах почек, селезенки, хронических нарушениях кровообращения в бассейне чревных артерий; остром пиелите, пиелонефрите, паранефрите, мочекаменной болезни, почечной колике, острой задержке мочи, хронической почечной недостаточности в стадии ишемии, энцефалите, менингиты, опухоли головного мозга, кровоизлиянии в мозг, диабетическом кризе, остром радикулите, межреберной невралгии, опоясывающем лишае; гриппе, пищевой токсикоинфекции, кори, скарлатине, ветряной оспе, иерсиниозе и др.; гемолитической анемии, остром лейкозе, геморрагических диатезах и системных васкулитах (абдоминальная форма узелкового периартериита, системная красная волчанка); сахарном диабете, гипертиреозе (тиреотоксический криз), микседеме (гипотиреоидная кома), хронической

надпочечниковой недостаточности, тетании; острой интермиттирующей порфирии, вторичной порфиринурии, гемохроматозе, эссенциальной гиперлипемии; отравлении таллием, хронической свинцовой интоксикации, лекарственной болезни; сальпингоофорите, эндометрите, эндометриозе; периодической болезни, висцеральной форме болезни Вебера — Крисчена и др.