3А.Перекрут сигмовидной кишки. Прич.: длин. Брыж., приводящ. И отводящ.

участки, располаг. параллельно (как "двустволка"). При усилении перистальтики, переполнении калом и газом кишка закручивается вокруг своей оси→непроходимость. Кл-ка. Внезапная боль в нижних отделах живота и в крестце, задержка стула и газов. Живот вздут, ассиметричен -"перекошенный" вид живота. При рентгеноскопии: симптом "светлого" живота- резко раздутая газами восходящую, поперечную, нисходящую обод.к-ка+1—2 чаши Клойбера.Б. Перфорация дивертикула сигмы - выход кала и м/ф в бр. пол.→развитие ^{перитонита:}боли по всему животу, ^{сухой язык, жажда, заостренные черты лица,} тахика рдия, t, грудной тип дыхания, "доскообразный живот", +с-м Щ.—Б. (усиление боли при резком отрыве руки от бр.стенки), резкая боль при пальпации ^{живота, перкуссии,} пальцевом ректальном иссл., ^{отсут. шумов перист.( "гробовая} тишина"). При перкус.-высокий тимпанит..В. Нагноение не полностью эвакуированной гематомы В связи с имуннодепрессией

нагнаиваются→образование гнойников в бр.пол, межкиш. абсцессов. Перитониты:

местный (отграниченный|неотграниченный – < 1 анат.обл.) и разлитой ( >1 анат.Обл.), По течению: острый, подострый и хронический. По стадии: реактивная, токсическая(24-72ч), терминальная(ч/з72ч.), по степени тяжести: 3

ст. Межкишечные абсцессы развиваются при распр. перитоните, как нагноение не

эвакуированных гематом в условиях сильного кровотечения и послеоперац.иммуносупрессии, неадекватный объем операций из-за тяж.пораж. Абсцесс распол. м/у брыж., петлями к-ка, сальником и бр. стенк. Кл-ка: вздутие живота, t по вечерам 37-38; живот мягкий, признаков раздражения брюшины нет, при пальпации в области гнойника-напряжение бр. м-ц и болезненность, определяется неподвижное образование. На Rg ОБП уровень жидкости, явления пареза кишечника, жидк.образов. неправ. формы без капсулы с пониж. эхогенн-ю,в составе инфильтратов идентифиц петли к-ка.Г.Послеоперац. перитонит – при: несостоятельность швов, скопление крови, гнойный экссудат. К-ка: характерные для перитонита боли и болезненность при перкуссии и пальпации живота могут быть связаны с оперативным вмешательством. Антибиотики и анальгетики затушевывает клинику перитонита. Смп перитонита -скудные. УЗИ и КТ

-скопление жидкости в брюш.полости. 4.Леч-е А.Лапаротомия, вскрытие, дренирование тампоном Микулича. Микулича тампон - марлевая салфетка, прошитая в центре ниткой, вводимая в гнойную полость в виде мешка, заполняемого марлевыми тампонами, которые сменяют без извлечения тампона Микулича.)

Лечение оперативное - вскрытие и дренирование гнойника. Перед операцией -

профилактика АБ и метронидазолом. Доступ зав. от локал-ии гнойников. При множественных –срединная лапаротомия. Б. Интенсивная АБ – как самостоятельное мероприятие не эффетивно.В.Лапароскопия, пункция абсцесса с введ в полость антисептиков с оставлением микроииригатора (не радикально). Г.Лапаротомия, иссечение абсцесса с окружающими тканями. Принципы лечения: 1. Сращения м/у петлями тонкй к-ки разделять острым путем для опорожнения абсцесса. 2.Требуется тщательная ревизия стенок полости абсцесса; 3. дефекты серозного и мышечного слоев кишки ликвидируют, накладывая швы. При обшир дефекте - резекция кишки с наложением анастомоза

«бок в бок» или «конец в бок».4. Для профилактики кишечной непроходимости в

конце операции следует осуществить трансназальную интубацию тонкого к-ка зондом.

57 Больной Т., 28 лет, госпитализирован в проктологическое отделение А) Острый тромбоз геморр. узлов.- осложнение геморроя, возникает при физ. нагрузке, при дефекации, родах и др. К-ка: резкие боли в области заднего прохода, усилив-ся при ФН, кашле; ощущение инор тела. Осмотр: синюшного цвета узел, болезненный при пальпации, нет выраженной t. Ректально: нет изменений в прямой кишке и окружающих тканях, не информативно. Б) О.геморрой-внезапное выпадение и тонический спазм сфинктера, чаще жен. Резкие распирающие боли в области заднего прохода и ощущение инородного тела, выделения из анального канала, чаще свежей крови. Часты также упорные запоры в анамнезе. Осмотр: по периметру - выпавшие узлы темно-синюшного или черного цвета. Ректальное исследование не рекомендуется. Боль выраженная сразу же после стула, во время родов. Этиол: дисплазия соедиительной тк.; дистрофич. процессы в продольной мышце подслиз. слоя и связке Паркса -фиброзно-мышечный каркас внутренних геморроидальных узлов и удерживают их в канале выше аноректальной линии; затрудн оттока в этой области. В подсл.слое ректум - кавернозн сосуд.

структуры, на 3, 7, 11 часах по циферблату+функциональные наруш. деятельности улитковых артерий кавернозных вен, усиление притока артер. крови в вены. В.О. гн. ишиоректальный парапроктит справа, о. восп.параректальной клетчатки. . О.парапроктит: 1. По этиол: обычный, анаэробный, специфический, травматический.2. По локал: подкожный, ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный. Микробы попадают в параректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в анальные синусы. При воспал. анальной железы, проток перекрывается, в межсфинктерном пространстве

-абсцесс, прорыв-ся в перианальное или параректальное пространство. Играют роль травмы слизистой оболочки инородными телами, содерж в кале, геморрой, анальные трещины. Клиника: Подкожный парапроктит —острые, дергающие боли, усиливающиеся при движении, натуживании, дефекации; наблюдается дизурия. Т= 39 "С, ознобы. При осмотре выявляют гиперемию, отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала. При пальпации - боль, флюктуация. Ишиоректальный парапроктит вначале - общие признаки с резким повышением t, ознобом, тахикардией и тахипноэ, лейкоцитозом в крови.АТупые боли в глубине промежности становятся острыми, пульсирующими. Они усиливаются при кашле, физической нагрузке, дефекации, дизурия. Через 5—7 дней - умеренная гиперемия и отечность кожи промежности в зоне расположения гнойника, асимметрия ягодичных областей, сглаженность полулунной складки на стороне поражения. В начале болезненность и уплотнение ст. к-ки выше прямокишечно-заднепроходной линии, сглаженность складок слизистой оболочки на стороне поражения. Подслиз. -Боли умеренные, t субфебрильная. Пальпаторно - выбухание в просвете кишки, в зоне гнойника, резко болезненное. После прорыва гнойника в просвет кишки наступает выздоровление. Пельвиоректальный:.Вначале -общая слабость, недомогание, тупые боли в низу живота. При абсцедировании пельвиоректальной клетчатки А(через 7—20 дней) t - гектическая, выражены симптомы интоксикации. Боли интенсивные, локализованные, тенезмы, запор, дизурия. Боли при пальпации промежности нет. Диагноз подтвержд. на УЗИ, КТ, МРТ. Ректально- инфильтрация стенки, инфильтрат в окружающих тканях и выбухание в просвет кишки, край не достигается пальцем. Ретроректальный.-интенсивные боли в прямой кишке и крестце, усиливающиеся при дефекации, в положении сидя, при надавливании на копчик. Боли иррадиируют в область бедер, промежность. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют резко болезненное выбухание ее задней стенки. Применяют ректороманоскопию- при ней: гиперемию, кровоточивость слизистой оболочки ампулы, сглаживание складок и инфильтрацию стенки, внутреннее отверстие свищевого хода при прорыве гнойника в просвет кишки. При других формах эндоскопия не нужна.Г) О. проктит. –о. воспаление прямой

кишки. Кл-а: боль в заднем проходе при дефекации;Аложные позывы на

дефекацию с отхождением газов, слизи и крови, ощущение неопорожненного киш-ка после дефекации; тенезмы, зуд и «мокнутие» в анальной области; ректально - спазм сфинктера. Диагноз с помощью ректороманоскопии. Не будет: такой t, интоксик., отёчность и болезненность будут располагаться не на ограниченном участке, воспалена будет вся кишка. 2.Для уточнения диагноза необходимо:А) УЗИ прямой кишки ректальным датчиком - используется при

пельвиоректальном парапроктите, для уточнить локализацию.При ишиоректальном парапроктите очень информативно пальцевое исследование, при котором можно определить точную локализацию выше прямокишечно-заднепроходной линии. Б.Пункция инфильтрата толстой иглой- даёт возможность эвакуировать гной, уточнить диагноз, но и сделать бак. посев на м/ф.В)Ректороманоскопию используют при ректоректальном парапроктите для обнаружения свищевого хода. Г) Осмотр ректальным зеркалом – болезненно.3.Тактика лечения? А.Консервативное лечение (мазевые тампоны с м. Вишневского, антибиотики)

– неэффективно Б.Вскрытие гнойника по игле в условиях общего

обезболивания со стороны кожи промежности; Операция под общим обезбол. Положение- на спине, с ногами, согнутыми в коленных суставах,полулунный разрез,вскрывают гнойник, полость обслед.пальцем, разделяют рыхлые перемычки. Через рану и внутреннее отверстие (если оно определяется) в кишку вводится желобоватый зонд. Проводится иссечение крипты. Рану промывают АС, осушают и дренируют хлорвиниловой трубкой, которую фиксируют одним швом к краю кожной раны. В.Вскрытие гнойника со стороны слизистой оболочки прямой кишки, применяют при подслизистом парапроктите, при парапроктитах, вскрывшихся в прямую кишку для дренирования гнойника. При ишеор. не обеспечивает достаточного дренирования Г.Лечение с помощью пункций иглой

с промыванием - не радикальный метод 4. Какое специфическое осложнение может развиться?А)Повреждение сфинктерного аппарата прямой кишки - при криптите необходимо обеспечить парез сфинктера. Для этого производят дозированную заднюю сфинктеротомию (при этом рассекают пораженный синус

.Б)Массивное кровотечение из крестцового венозного сплетения-париетальные вены сопровождают артерии(a.Obturatoria,Аа.glutaea superior, inferior , a.pudenda interna,a. iliolumbalis,a. circumflexa ilium profunda,a. sacralis lateralis) в виде парных сосудов, висцеральные ветви образуют массивные венозные сплетения [pl. haemorrhoidalis, pl. Vesicalis, pl. urogenitalis, pl. uterovaginalis].Кровь оттекает в подчревную вену (частично в систему воротной вены).В)Развитие сепсиса вероятно скорее без операции, так как образуется большой гнойник Г) Повреждение полых органов.