17.Мужчина 58 лет доставлен в приемное отделение с обильной рвотой "кофейной гущей"

Триада Крювелье: 1) боль. в эпигастр с иррад в спину: хар-но для пенетрации в п/ж. Ранние: ч/з 0,5-1,0 ч после еды; поздние: ч/з 3-5ч.; ночные; голодные. Хар-р: давящие, свердящие, жгучие, чаще локализованные (справа от сред линии – ДПК, пилорус; под мечевидным – кардия; слева–мал кривизна). ↑ при резк движ, связана с качеством и колич пищи, сезонность, периодичность. 2) рвота на высоте болей, приносит облегчение. 3) кровот. в желуд→кровавая рвота; в к-к → мелена (после потери более 200 мл крови). Различают скрытые - выявляется реакцией Грегерсена (основй на окислении бензидина перекисью водорода за счет пероксидазного действия пигментов крови с появлением зеленой или синей окраски). Др сим: изжога, отрыжка, гиперсаливация. При глуб пальпации – м.б. инфильтрат сращ с сальником. При глуб вдохе – щадит живот. Сим Валя (при осложн) – видна перистальтика и антиперистальтика желуд. Сим Менделя – при перкуссии мах болезн-ть в проекции язвы. Сим Боаса: при перкуссии болезн-ть на остистых отростках 10,11,12 грудных. Сим Оппенховского: болезн- ть при давлении по бокам остист. отростков (10,11,12).Как правило язва располагается по мал кривизне, вдоль желудочной дорожки и чаще в интермедиальной области. При локализации язвы в данной области более вероятно поражение лев желуд арт (кровоснабжение желудка осуществляется за счёт левой и правой желудочной, левой и правой желудочно-сальниковой артерий, а также коротких артерий желудка. Индекс Альговера=96/110=0,87=1 ст шока, к/потеря до 20% ОЦК. В пользу интенсивной кр/потери говорит ШИА=1,5. гематокрит М=40-48; Ж=36-42%. (норма) Здесь кр/потеря не является значительной и восполнение ОЦК и сохранение ОПСС происходит за счет аутогемоделюции.(компенсаторн р-ии: уменьш. емкости сосудистого русла вследствие сужения сосудов кожи, органов брюшной полости, открытия артерио-веноэных шунтов, переход тканевой жидкости в сосудистое русло ). Наиболее оправданная тактика: резекц желуд-ка. Осложнения ЯБ 1) угрожающие жизни больного (кровотечение, перфорация); 2) имеющие хроническое течение (пенетрация, стенозирование привратника и ДПК, малигнизация). По тяжести: легкая (дефицит ОЦК не > 20 % , Hb выше 100 г/л, гематокрит более 0,30) средняя (20—30 % ; пульс до 100 в мин, умеренная гипотония, Hb 100—70 г/л, гематокрит 0,30—0,25), тяжелая ( от 30 до 40% . состояние тяжелое, пульс 100—150 в мин, САД до 60 мм рт. ст., Hb 70—50 г/л, гематокрит менее 0,25) и крайне тяжелая (> 40 %, сост крайне тяжелое, сознание отсутствует, АД и пульс не определяются, Hb ниже 50 г/л).При раке желудка массивное кровотечение развивается при распаде опухоли с эррозией крупного сосуда и даже аорты при прорастании в нее опухоли. Оно возникает обычно на поздних стадиях болезни. В клин картине имеются характерные симптомы рака желудка. Синдром Мэллори-Вейсса (разрыв слиз обол связан с резким повышением внутрижелудочного давления, тяжелые кровотечения обычно возникают при многокр рвоте, появл крови-патогмон. пр-к). Разрывов может быть несколько. Они располагаются продольно. Синдром встречается преимущ в молодом возрасте. Кровот возникает внезапно и сопровождается появлением загрудинных болей. Ds: фиброгастроскопия: в пищеводно-кардиальной зоне линейные разрывы слизистой различной длины и глубины. Геморрагический или эрозивный гастрит (множество мелких поверхностных язв и зрознй слизистой оболочки желудка создают впечатление «мокнущей- кровью поверхности, развивается на фоне тяжелых заболеваний ССС, печени, почек, при приеме больным салицнлатов, гормональвых препаратов) Лечение:1. Кровопотеря до 10-15% ОЦК (около 500—700 мл). В переливании кр нет необх. В/в введения 500 мл реополиглюкина или желатиноля и 1000 мл кристаллоидов (р-р Рингера). Кровопотеря до 20 % ОЦК (около 1600 мл). Количество вводимой жидкости 20мл/кг массы тела. 10 мл/кг гемодинамические корректоры (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль),10 мл/кг солевые растворы. 300—500 мл эритроцитарная масса (2,5 тыс. ед. гепарина каждая ампула). Гепарин необходим для предотвращения микротромбообразования. Пок-ия для переливания крови: снижение Hb менее 80 Г/Л, снижение Ht менее 25 %. Кровопотеря до 30 ОЦК. Общее количество вводимых сред 30 мл/кг веса: 10 мл кг — гемокорректоры; 10 мл кг — солевые растворы; 10 мл/ кг — кровь. Кровопотеря до 40 % ОЦК. Общее количество вводимых сред 40 мл/кг веса: 10 мл кг — гемокорректоры; 20 мл кг— солевые растворы; 10 мл кг— кровь. Начинать лечение следует с введения коллоидного раствора средней молекулярной массы — полиглюкина. Инфузию проводят струйно 250—500 мл в 1 минуту. После достиж безопасного уровня артериального давления 90—100 мм. рт. ст. следует начать инфузию низкомолекулярных препаратов (реополиглюкина, альбумин, протеин, желатиноль) капельно. Эндоскопическая диатермокоагуляция высокоэффективна у больных с кровотечениями на почве острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки, синдрома Маллори-Вейсс. Она менее эффективна при кровоточащих хронических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки с локализацией на задней стенке луковицы и заднелуковичвого отдела, при нарастании тяжести кровопотери вследствие эррозии крупных сосудов. Обкалывание источника кровотечения лекарственными препаратами менее надежно при хронических каллезных язвах больших размеров.

1.Предраковые заболевания желудка:Атрофический гастрит,аденоматозные полипы и полипоз желудка, хроническая каллезная язва желудка.

2.Субтотальная дистальная резекция желудка. Выполняется при локализации опухоли в дистальных отделах желудка, вместе с желудком удаляют большой и малый сальник, регионарные лимфоузлы. Субтотальная проксимальная резекция желудка с большим и малым сальниками, регионарными лимфоузлами при поражении кардиального отдела желудка. Гастрэктомия выполняется при поражении тела желудка или при инфильтративных опухолях, расположенных в любом из его отделов.

Паллиативная резекция желудка показаны при развитии стеноза желудка или кровотечения из распадающейся опухоли.

Резекция желудка по методу Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера. Выполняется верхняя срединная лапаротомия. Мобилизация желудка и двенадцатиперстной кишки. Удаляют желудок и обрабатывают его культю. Накладывают желудочно-кишечный анастомоз, так, чтобы приводящий конец был у малой кривизны (не достигая ее на 2-3 см), а отводящий - у большой кривизны. Приводящий отдел кишки подшивают выше уровня анастомоза к малой кривизне желудка. Гастроэнтероанастомоз накладывают с помощью двухрядного шва (непрерывный кетгутовый шов на задние края анастомоза через все слои с переходом на передние края по типу вворачивающего шва Шмидена и узловые шелковые серозно-мышечные швы на переднюю полуокружность анастомоза).Резекция желудка по Бильрот 1-Создают анастомоз между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой (ширина анастомоза на культе желудка больше чем на 12-перстной). Ру гастроэнтеростомия- модификация резекции желудка по способу Бильрот-II, при которой производят поперечное рассечение тощей кишки, ее отводящий конец вшивают в заднюю стенку культи желудка и образуют анастомоз "конец в бок" между приводящей и отводящей петлями кишки.Субтотал.дистал.резекция-при раке н/3+пилоро-антранл.отд I, II ст, не выше угла жел.-удаление дистальных ¾+связочного аппарата, малой криврзны-мбилизация тон.киш впереди анастомоза б-в-б. Субтотал.проксим.резекция-при кард.отд I, II ст-удаление малой кривизны, малого сальника, пааэзофагеальных ЛУ, часть большого сальника-анастомоз между пищеводом и оставшимся жел.