2. Осложнения

гиповолемический шок полиорганная, в том числе острая почечная, недостаточность, появляющаяся вследствие прогрессирования синдрома системной реакции на воспаление и развитие шока;

плевролегочные осложнения, проявляющиеся дыхательной недоста - точностью в связи с развитием шокового легкого, экссудативного плеврита, ателектаза базальных отделов легких, высокого стояния диафрагмы;

печеночная недостаточность (от легкой желтухи до тяжелого острого токсического гепатита, развивающегося вследствие перенесенного шока и влияния токсичных ферментов и белковых субстанций); этому способствуют заболевание желчных путей и сопутствующий им холангит;

абсцессы поджелудочной железы и экстрапанкреатические абсцессы в забрюшинной клетчатке, появление которых обусловлено инфекцией, легко развивающейся в очагах некроза;

наружные панкреатические свищи чаще образуются на месте стояния дренажей или послеоперационной раны; внутренние свищи обычно откры ваются в желудок, двенадцатиперстную, тонкую и толстую кишку;

распространенный гнойный перитонит возникает при прорыве пара- панкреатического гнойника в свободную брюшную полость или транслока ции бактерий из кишечника в свободную брюшную полость, асептический панкреатогенный перитонит становится гнойным;

кровотечения, возникающие вследствие аррозии сосудов (кровь из брюшной полости выделяется наружу через рану или по каналу дренажа).

3. Показаниями к оперативному лечению являются: 1) неуверенность в ди- агнозе; 2) лечение вторичной инфекции (сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом, инфицирование некротической ткани желе зы, гнойники в забрюшинной клетчатке, распространенный гнойный пери тонит, абсцессы в брюшной полости, если невозможно лечение чрескож-ным дренированием под контролем УЗИ); 3) прогрессирующее ухудшение состояния больного, несмотря на адекватное интенсивное лечение (в том числе при безуспешности лапароскопического лаважа брюшной полости), массивные аррозивные кровотечения.

1.Г. Острый панкреатит— заболевание поджелудочной железы, возникающее в

результате аутолиза тканей поджелудочной железы протеолитическими ферментами,

Эт: 40%-ЖКБ, 35%-алкоголь;+ заболевания 12перстной кишки, травмы, шок, инфекции, гельминтозы, ЛС.

Пат: В условиях нарушение оттока происходит ↑ давл→↑ прониц стенок мелких протоков для макромолекул панкр сока→ липаза проникает внутрь клетки, гидролизует внутриклеточные триглицериды с образованием жирных кислот. В поврежденных клетках железы развивается внутриклеточный ацидоз со сдвигом рН до 3,5—4,5. В условиях ацидоза неактивный трипсиноген трансформируется в активный трипсин, который активирует фосфолипазу А, высвобождает и

активирует лизосомальные ферменты (эластазу, коллагеназу, химотрипсин). Появляются микроскопические или макро скопически заметные очаги жирового некроза паренхимы поджелудочной железы. На этом фоне эластаза подвергает лизису стенки венул и междольковые СТ перегородки. В Возникаю обширные кровоизлияния, происходит трансформация жирового панкреонекроза в геморрагический.

Клинико-морфологическая классификация 1. Клин-анатом формы: — отечный панкреатит (абортивный панкреонекроз); — жировой панкреонекроз; — геморр панкреонекроз. 2. Распр: — локальный (очаговый); — субтотальный процесс; — тотальный процесс. 3. Течение: — абортивное; — прогресс. 4. Периоды: — панкреатогенного шока; — функциональной недостаточности паренхиматозных органов; — гнойных осложнений.

Клиника: 1. Боль локализуется в эпигастрии, сочетается в эпигастрии и правом или левом подреберье, редко во всех отделах живота. При поражении головки поджелудочной железы боль в основном локализуется в точке Дежардена (симптом Дежардена — болезненность в точке, лежащей на 6 см выше пупка на линии, соединяющей пупок с вершиной правой подмышечной впадины), при поражении тела и хвоста железы — болезненность в области левого реберно- позвоночного угла (симптом Мейо-Робсона). 2. Рвота— многократная, обусловлена в основном в начале заболевания раздражением чревного сплетения, не приносит желаемого облегчения, Дополнительные симптомы. 1. Метеоризм 2. Темп тела 3. Умеренное напряжение брюшной стенки (симптом Керте — болезненная резистентность передней брюшной стенки в эпигастральной области в проекции поджелудочной железы), а также болезненность при надавливании в точке, лежащей на 6 см выше пупка на линии, соединяющей пупок с вершиной левой подмышечной впадины (симптом Губергрица), может отсутствовать пульсация брюшного отдела аорты в эпигастрии (симптом Воскресенского). А. Перфорация. Выделяют три периода: первый — период внезапных острых болей, второй — период "мнимого благополучия", третий — период диффузного перитонита. Первый период длится 3—6 ч. При перфорации (иногда ей предшествует рвота) в эпигастральной области внезапно возникает чрезвычайно резкая постоянная "кинжальная" боль, как "удар ножом", "ожог кипятком". Боль

перемещается в правый нижний квадрант живота (излившееся содержимое желудка и экссудат распространяются по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку). Малейшее движение усиливает боль в животе. Живот втянут, имеет ладьевидную форму из-за резкого напряжения мышц брюшной стенки. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный.

По мере истощения возможности нервных рецепторов боли несколько

уменьшаются (через 6 ч от начала заболевания)(второй период). Третий период, период распространенного перитонита, через 8—12 ч. Состояние больного тяжелое: боль в животе умеренная, появляется многократная рвота. Температура тела 38—40° С, пульс 110—120 ударов в 1 мин; артериальное давление понижено. Живот вздут вследствие пареза кишечника или, точнее, паралитической непроходимости. Симптом Щеткина— Блюмберга резко положительный. Б. Кишечная непроходимость. 1. Боли, появляющиеся в момент возникновения перистальтической волны, начинаются внезапно, при обтурационной

непроходимости имеют схваткообразный характер. Между схватками они утихают и на короткое время могут полностью исчезать. При странгуляционной непроходимости боли чрезвычайно интенсивными, постоянными, усиливаются до "нестерпимых" в период перистальтики.

2. Рвота. 3. Задержка стула и газов. 4. Вздутие живота. При высокой непроходимости симптом может отсутствовать (большая часть кишечника находится в спавшемся состоянии). При непроходимости нижних отделов тонкой кишки отмечается симметричное вздутие всего живота. Асимметрия живота наблюдается при толстокишечной непроходимости. В. Почечная колика боль в пояснице, интенс схваткообразную боль в реберно-позвоночном углу, иррадиирующую вниз по ходу мочеточника. Императивные позывы и учащенное мочеиспускание. Д. Обострение язвенной болезни. Боли имеют четкую ритмичность, периодичность и сезонность обострений. Характерно, что боли при язвенной болезни уменьшаются или исчезают после приема пищи, антацидов,

анти-холинергических средств, а также после рвоты. Боли недостаточно четко локализованы, бывают ноющими, сверлящими, схваткообразными. Диспепсические расстройства: Изжога Отрыжка ,Тошнота и рвота Аппетит при язвенной болезни обычно сохранен или даже повышен. 2.А. Амилаза; - фермент, катализирующий гидролиз крахмала, гликогена с образованием мальтозы, короткоцепочечных декстринов и некоторого количества глюкозы. Фермент секретируется поджелудочной и слюнными железами, выявлен также в печени, легких, почках, кишках.

Трипсин - катализирует расщепление полипептидных молекул в области лизина и аргинина. Фермент секретируются поджелудочной железой в виде неактивного предшественника — трипсиногена.

Фосфолипаза А2 – расщепляет фосфолипиды до жирных кислот, выделяется

поджелудочной железой в виде неактивном состоянии – профосфолипаза. Карбоангидраза – цфермент катализирующий обратимую реакцию расщепления угольной кислоты до двуокиси углерода и воды.Эстераза – фермент, вырабатываемый ПЖ, включает в себя нуклеотические ферменты, такие как рибонуклеаза (гидролиз РНК), дезоксинуклеаза (гидролиз ДНК). 3.Ответ А.Размытость, нечеткость контуров, диаметр Вирсунгова протока более 2 мм. При остром панкреатите выделяют основные и дополнительные УЗИ признаки. Осн.призн: 1) увеличение размеров железы за счет отека; 2) подчеркнутость контура; 3) изменение эхоструктуры. В группу дополнительных: 1) сдавление нижней полой вены и брыжеечных сосудов; 2) исчезновение границ между селезеночной веной и поджелудочной железой; 3) наличие жидкости в брюшной и плевральной полостях. 4.Ответ Е. Г+Д (Сандостатин + 5-фторурацил); Контрикал, Ингидрил, Трасилол – препараты Апротинина, ингибирующего

протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, калликреин и плазмин). Более эффективными явл цитостатики (5-фторурацил, циклофосфан), синтетические нейропептиды (даларгин), синтетические аналоги соматостатина (сандостатин, стиламин, октэтрид). 5.Ответ Д. Гнойные осложнения панкреонекроза. Показаниями к опер лечению явля: 1) неуверенность в диагнозе; 2) лечение вторичной инфекции (сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом, инфицирование некротической ткани железы, абсцессы в брюш полости); 3) прогр ухудшение состояния больного, несмотря на адекватное интенсивное лечение. Догоспитальный этап: 1. Голод. 2. Зонд в желудок с промыванием холодной водой. 3. Купирование боли: — анальгин 2 мл 50%

раствора + папаверина гидрохлорида 2 мл 2% раствора или баралгина 5 мл в/м; — нитроглицерин 1 таблетку под язык; —димедрол 1 мл 2% раствора п/к (или супрастин, тавегил, пипольфен). 4. При снижении артериального давления — реополиглюкин 400 мл в/в. Госпитальный этап: Базисное лечение. Если улучшение не наступает в течение 6 часов от начала консерв лечения или больной поступил в состоянии III степени тяжести течения острого панкреатита, то проводят интенсивное лечение.

1. Постельный режим. 2. Диета — 0 (возможно питье до 1,5 л жидкости в сутки при

наличии зонда: кипяченая вода, некрепкий чай без сахара, щелочные минеральные воды без газа).

3. Аспирация кислого желудочного содержимого с помощью тонкого назогастрального зонда. 4. Купирование болевого синдрома:

— анальгин 2 мл 50% раствора + папаверина гидрохлорида 2 мл 2% раствора или баралгина 5 мл в/м;

—при резких болях наркотические анальгетики: промедол 1 мл 2% раствор в/м 1—

2 раза в день 5. Инфузионная терапия: —глю 1000 мл 5—10% раствора в/в; —

натрий хлорид 1000 мл 0,9% раствора в/в;

6. Спазмолитики: — гидрохлорид папаверина 2 мл 2% раствор или но-шпа 2—4

мл 2% раствор 2—4 раза в день в/м.

7. Противорвотные: — торекан по 1 мл в/м или церукал по 2 мл в/м.

8. Новокаиновая блокада. 6.Б. Лапаротомия, рассечение капсулы поджелудочной железы, дренирование брюшной полости и сальниковой сумки В. Лапаротомия, резекция поджелудочной железы, дренирование Методика ранней операции Наркоз интуб. Положение больного на спине. Операционный доступ: широкая срединная лапаротомия. Последовательность операции:

1. Вводят в круглую связку печени новокаин 100 мл 0,25% раствора.

2. Удаляют активной аспирацией перитонеальный выпот.

3. Вскрыва сальник сумку путем рассечения желуд-обод связки.

4. При наличии серозного выпота, единичных очагов стеатонекроза с небольшим серозным отеком забрюшинной клетчатки, объем операции: введение антибиотиков и антиферментов в растворе новокаина вокруг поджелудочной железы, сальниковую сумку дренируют трубками и ушивают послойно наглухо переднюю брюшную стенку. 6. При распространенном геморрагическом

панкреатите с выраженным отеком производят широкое раскрытие забрюшинного

пространства с удалением выпота.

54.Больной П., 53 лет, поступил в дежурный хирургический стационар с жалобами: рвоту типа “кофейной гущи 1.Синдром Маллори—Вейса характеризуется остро возникающими продольными разрывами слизистой оболочки кардиального отдела желудка и брюшной части пищевода. Проявляется внезапно возникающими тяжелыми желудочно-пищеводными кровотечениями. Этиология заболевания не выяснена.

Предрасполагающими моментами являются гастрит, повторная рвота. Заболеванию может способствовать обильная еда, повышенное газообразование. Клиника. Возникновение трещин не сопровождается болью. Начало заболевания проявляется кровавой рвотой, коллапсом и другими симптомами острого кровотечения. Основным способом диагностикизаболевания является фиброгастроскопия, в хо- де которой находят одиночные разрывы, реже 2—4 в виде глубоких трещин длиной

1—3 см, которые проникают до мышечного слоя, повреждается подслизистое сосудистое сплетение, которое и является источником обильного кровотечения (чаще артериального). Лечение. Остановка кровотечения при помощи эндоскопической техники (коагуляция сосуда, клеевые апликации). При отсутствии эффекта — лапаротомия, гастротомия с лигированием сосудов и ушиванием разрывов слизистой оболочки. В тяжелых случаях рекомендуется перевязка левой желудочной артерии.

Дивертикул Ценкера.- пульсионным дивертикул располагающийся около

фарингоэзофагеального соединения.

Клиника. В первой стадии-только воспалительные изменения в горле. Во второй

стадии присоединяется дисфагия. В третьей появляются симптомы сдавления пищевода. Вначале больные ощущают раздражение в горле, слюнотечение и чувство инородного тела при глотании. С увеличением дивертикула появляется регургитация, особенно ночью, после обильной еды, съеденной и не переваренной пищей. С началом регургитации могут присоединяться легочные осложнения в результате аспирации содержимого дивертикула. Иногда можно видеть выбухание и отечность с левой стороны шеи, но это бывает очень редко. Диагноз - при рентгеноскопии с барием, уровень жидкости в ретротрахеальном пространстве. Лечение.- хирургическом лечении (одномоментная резекция диверт)

Варикозное расширение вен пищевода Этиология. 1) внутрипеч портальную

блокаду (цирроз, хронический гепатит, опухоли),

2) внепеченочную блокаду (тромбоз воротной вены, ее сдавление опухолями,

кистами, камнями желчных протоков и др.)

3) смешанную форму блокады портального кровотока.

В патогенезе имеет значение не столько высокое давление в венозной системе, сколько резкие колебания давления в зависимости от внешних и внутренних факторов - важный момент разрыва истонченной стенки расширенной вены пищевода. Осложнение- кровотечение — от незначительного до массивного. Кровотечение из язвы желудка.- возникают, когда в области язвы происходит повреждение сосуда. Язва постепенно разъедает стенку сосуда или в стенке желудка происходит инфаркт.Скрытое - происходит при повреждении мелкого сосуда. Кровопотеря при этом незначительная. Явное - всегда сопровождается значительной кровопотерей. 3 признака: Кровавая рвота. Дегтеобразный стул (мелена). Признаки общей кровопотери со стороны всего организма.

Рвотные массы имеют темно-коричневый цвет. Говорят, что рвота имеет вид

«кофейной гущи».(объясняется перевариванием гемоглобина и превращением его

под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин). Мелена (под воздействием м.о, живущих в кишечнике, из железа гемоглобина образуются сернистые соединения железа, которые имеют черный цвет)

2. В. Радиоиндикационный – использование меченых Эр, через 10-15 мин берут

кровь и определяют концентрацию индикатора.

А. Фотокалориметрический - по цветному показателю.

Б. Холодовой гемодилюции Г. По удельному весу крови - взвешивание капли крови в растворе меди (1054 – до 500мл, 1053-1050 – до 1000мл, 1049-1040 – до

1500мл, 1044- ↑1500мл).

3. А. Рыхлый красный тромб. Белые тромбы состоят из тромбоцитов, фибрина

и лейкоцитов образуются медленно при быстром токе крови (чаще в артериях).Красные тромбы, помимо тромбоцитов и фибрина, содержат большое число эритроцитов, образуются быстро при медленном токе крови (обычно в венах).Смешанные тромбы, имеют слоистое строение.В смешанном тромбе различают головку (имеет строение белого тромба) , тело (собственно смешанный тромб) и хвост (имеет строение красного тромба). Головка прикреплена к эндотелиальной выстилке сосуда, что отличает тромб от посмертного сгустка крови. Гиалиновые тромбы - состоят из разрушенных Эр, Тц и преципитирующих белков плазмы; при этом тромботические массы напоминают гиалин.

4. А. Лапаротомия, гастротомия, прошивание кровоточ раны

Больной д.б направлен в хирургический стационар. При легкой степени кровопотери (до 500 мл)- обычно проводится консервативная терапия: постельный режим, антациды (альмагель, смесь Бурже, 3 %-ный раствор бикарбоната натрия и др.), антифибринолитические препараты (тромбин, эпсилонаминокапр кислота), противорвотные средства (церукал), витамины, инфузия 5 %-ного раствора глюкозы, гепатопротекторы (сирепар, легалон, метионин и др.). Полное

заживление трещин наступает к 7—8 дню. При кровоп средней степени (от 500 до

750 мл),- при эндоскопическом контроле проводится гемотрансфузионная терапия

и гемостаз с помощью диатермокоагуляции сосудов в трещине, применения клеевых композиций (клей МК-8). При тяжелой степени (от 750 мл и более) срочная, а при продолжающемся кровотечении — неотложная операция на фоне продолжающейся интенсивной гемотрансфуз тер. Обычно выполняется верхняя срединная лапаротомия, гастротомия и ушивание разрывов слизистой нерезорбируемым шовным материалом с захватом подслизистого и мышечного слоев.

1.Зонд Блейкмора состоит из трехпросветной резиновой трубки с двумя

баллонами. Зонд вводят через нос в желудок, раздувают дистальный

(желудочный) баллон, нагнетая 60—70 мл воздуха.

3 – Синдром Бадда – Киари, пищ.кровотечение - вторичное нарушение оттока венозной крови из печени при ряде пат состояний, не связанных с изменением собственных сосудов печени. Возникает при констриктивном перикардите, росте опухоли, СКВ, применением оральных контрацептивов и др. причин, способствующих гиперкоагуляции крови, беременности и т.д. - в ранних стадиях процесса возможны субфебрильная температура тела, преходящие боли в животе, диспептические расстройства; - характерна гепатомегалия, при этой форме портальной гипертензии печень увеличена практически всегда.- выраженный асцит, не проходящий под действием диуретиков; - проявления коллатерального кровообращения; - увеличение СОЭ, лейкоцитоз, увеличение уровня у-глобулина в сыворотке крови;- в биоптатах печени — выраженный венозный застой (при отсутствии сердечной недостаточности; иногда синдром нижней полой вены.- достоверными диагностическими методами являются веногепатография и нижняя кавография. Заболевание заканчивается тяжелой печеночной недостаточностью. Продолжительность жизни составляет от 4-6 месяцев до 2 лет.

1Способы достижения гемостаза при активном кровотечении из вен пищевода можно разделить на 4 группы: фармакологические;эндоскопические; баллонная тампонада; хирургические.Соматостатин повышает сопротивление в артериях внутренних органов и снижает портальный кровоток и портальное давление. Он вводиться болюсно в дозе 250 mcg с последующей внутривенной инфузией со скоростью 250-500 mcg в час. Синтетический аналог соматостатина – октреотид.Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода основывается на странгуляции варикозных узлов эластичными о-образными лигатурами.Трасъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) заключается в создании искусственного внутрипеченочного канала между печеночной веной и крупным стволом воротной вены и установке в него металлического саморасправляющегося стента.

2.Основным принципом лечения ПГ: перитонеовенозное шунтирование (при асците); лимфо дренирующие операции (острая печеночная недостаточность, асцит, холестаз, кровотечение); эндоваскулярная хроническая эмболизация печеночных артерий – ЭПА (асцит, кровотечение, портальная декомпрессия, уменьшение лимфообразования в печени); эндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии – ЭСА (гиперспленизм) – альтернатива опасной спленэктомии, сочетание ЭПА и ЭСА (усиление декомпрессивного и гомеостазокорригирующего эффекта); баллонная окклюзия НПВ – БОНПВ по А.Е.Борисову (снижение кавальной гипертензии и устранение печеночного постсинусоидального блока - асцит, кровотечение);

55 Б.Х., 32 лет, был опер в экстрпорядке по поводу флегм апп енд

Послеоперац.период: ранний (3-5 су), поздний (2-3 нед.),отдалённый (от 3 нед.до 2-

3 мес.) Недостаточность культи аппендикса--при несостоятельности швов→диффузный (не отграниченный) локальный перитонит - боль в области первичного воспалительного очага, «доскообразный живот» в правой подвздошной области, “+”с-м Щёткина-Блюмберга (усиление боли при глубокой пальпации в момент быстрого прекращения давления на стенку живота)-макс. в правой ^{подвздошной области. Перитонит -разлитые} боли, усиливающиеся при перемене положения тела,^{сухой язык, жажда, заостренные черты лица, тахикардия, грудной} тип дыхания, "доскообразный живот" при поверх. пальпации, а при глубокой-+

^{смп. Щеткина—Блюмберга,резкая боль при перкуссии,} при ректальном ис- следовании, ^{отсутствие кишечной перист.(смп "гробовой тишины").Высокий тимпанит, пареза кишечника.} 3-4 часа боль нарастает, а затем «мнимого

благополучие». общие признаки интоксикации: тахикардия, t, рвота опережают перитон. смп-ы. ^{. Илеоцекальная инвагинация – инвагинация подвздошной} кишки в слепую (часто) и подвздошной и слепой кишки в восходящую ободочную кишку. Инвагинация→закр просвета→ обтурационная непроходимость; сдавление брыжейки (странгуляция), чаще у детей. Прич.: опухоли на "ножке", гематома, воспалительный инфильтрат, которые увлекают за собой кишку при перистальт.; стойкий спазм стенки→ спазмиров.участок внедряется в другой, находящийся в парезе. Диагноз триада смп.-«нестерпимые» схваткообразные боли в животе усиливающиеся при перистальтике, пальпируемое цилиндрической формы образование в правой половине брюшной полости, кровянистые выделения из прямой кишки, живот мягкий, видима перистальтика. Г.Спаечная кишечная непроходимость-наличие спаек в брюшной полости в случае сдавления кишки вместе с брыжейкой и проходящими в ней сосудами и нервами. Классификация:

I. Механическая непроходимость: обтурационная; странгуляционная; сочетанная II. Динамическая непроходимость: 1) паралитическая; 2) спастическая. От уровня: высокая (тонкокишечная) и низкая (толстокишечная). По степени закрытия просвета - полная и частичная.. К-ка: схваткообраз. боли,задержка стула,газов,рвота,усиленная перистальтика, над кишкой слышен тимпанический звук с металлическим оттенком (+смп Кивуля). + Rg-сим.: смп Клойбера. петли

тон.к-ки, раздутые газом ("органных труб"), круговые складки сл.обол.тон. кишки, имеющие форму растянутой спирали (складки Керкринга). Кровотечение в бр.пол. - бледные кожа, холодный пот, жажда, гипотония, тахикардия, болезненность, тупая постоянная боль, слабо+смп Щ-Б, «дефанс мышц», ^{притупление звука в отлогих местах живота;} смп Куленкампфа (пальпаторная болезненность при мягком животе)^{Смп “ваньки-встаньки” попытка повернуться} на спину или на правый бок лежащего на левом боку больного вызывает у него резкую боль, и больной сейчас же принимает исходное положение.Кровотечения: наружные, внутренние, скрытые; первичное (сразу после повреждения сосуда), вторичное: ранние- в первые часы и сутки при отрыве тромба, поздние- при аррозии сосуда, нагноении раны).По тяжести: лёгкая (дефицит ОЦК 10-20%, шока нет), средняя (угрож шок ИШ = 1,0(30%), деф ОЦК 21-30%,), тяжёлая (дефицит ОЦК 31-40%, шок неизбежен), крайне тяжёлая (Дефицит ОЦК>40%, шок, терминальное состояние) ИШ Норма = 0,5, шок =1,5 (потеря ОЦК 50 %,), ШИ= 2 (ЧСС140 в 1 мин, сАД 70 мм.рт.ст, дефицит ОЦК 70 %).II.Рентген смп тонкокиш непрох: Смп Кейси- поперечная исчерченность растянутых петель тонкой кишки («рыбьего скелета»)при ОКН!(Вообще это рентгенологич. смп. тонкокиш. Непрох.)В.Смп Клойбера - скопление газа над горизонтальными уровнями жидкости имеет характерный вид перевернутых чаш. Тонкок.непрох: чаши Клойбера -небольшие, горизонтальные р-ры > вертикальных, уровни жидкости ровные. Толсток.непрох.: уровни в меньшем количестве, расположены по периферии бр.пол., в боковых отделах живота. Вертикальные>гориз. Смп светлого живота-признак пареза толстой кишки, при завороте сигмовидной

кишки-резко раздутая газами восходящую, поперечную и нисходящую ободочную

кишку, которые занимают почти всю брюшную полость на фоне которой видны 1-2 чаши Клойбера. Д.Смп Валя - ассиметричное вздутие живота, при осмотре, пальпации, звонкий тимпанит при перкуссии, шум плеска-признак заворота кишки. III.А.Срочная лапаротомия, рассечение спаек- неотл.операция.Доступ:средин.лапаротомия,определяют уровень и причину непрох.,оценивают жизнеспособность к-ки в зоне препятствия,устраняют непроходимость: 1) герниопластика при ущемленной грыже или резекция нежизнеспособной ущемленной петли; 2)рассечение рубцовых тяжей при спаечной непроходимости; 3) создание анастомозов. Предоперационная 2х часовая подготовка… при спаечной непроходимости-быстро нарушается трофика к-ки→некроз кишки и перитонит,по задаче:показана экстренная операция. Стимуляция пропульсивной активности и сифонная клизма - усугубление ишемии к-ка.

56 Больная Н., 42 лет, поступила в отделение о/х ОКБ из района с жалобами

1.А.перелом рёбер с последующей травмой органа Разрыв селезёнки возник в

результате того, что отломок ребра вызвал повреждение капсулы органа и привёл к внутрибрюшному кровотечению. Перелом рёбер прямым (удар тяжёлым предметом, падение на выступающие предметы) и непрямым (сдавление грудной клетки).Классификация: 1) изолир; 2) множ; 3) осложн повреждениями плевры и легкого, селезёнки. Со смещением, без смещения (по ширине, по длине ). Часто переломы локализуются по задней или средней подмышечной линиям. Селезенка

—проецируется на уровне от IX до XI ребра с левой стороны, Продольная ось совпадает с осью X ребра. Кровоснабжение. a. lienalis, отходящая от чревного ствола, проникает в ворота селезенки.сел.вена>артерии примерно в 2 раза. Травмы селезёнки –открытые (при огнестрельных, ножевых ранений.) и закр (подкожные)-при автомобильных авариях, при падении с высоты, ударах тупым предметом,разрыв патологически измененной селезенки (малярия, сепсис, тиф, о.лейкоз, хронический миелолейкоз, лимфогранулематоз). 2вида — полные и двухмоментные. При полном разрываются все элементы селезенки — пульпа, капсула и брюшинный покров. Формы неполного разрыва:1) образование внутриселезеночной гематомы; 2) разрыв паренхимы с образованием подкапсулярной гематомы; 3) разрыв паренхимы и капсулы селезенки с образованием периспленарной гематомы. При полном разрыве – к-ка внутреннего кровотечения, боль, вначале по всему животу, затем локализ.в левом подреберье с иррадиацией в левую руку, лопатку, отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки в левом подреберье. Смп “ваньки-встаньки” – абс. признак повреждения селезенки,попытка повернуться на спину или на правый бок лежащего на левом боку больного вызывает у него резкую боль, и больной сейчас ^{же принимает и. п.(раздражение диафрагмы и ее нервов кровью).}Смп

Куленкампфа (пальпаторная болезненность при мягком животе), смп Хедри (появление болей при надавливании на грудину в левом подреберье при травме селезенки), ^{при перкуссии притупление звука в отлогих местах живота, увел}

селезеночной тупости, болезненность в левом подреберье при пальпации и поколачивании по реберной дуге. Б.Прямое воздействие травмир. агента- травмирующий агент (пуля, нож, острый предмет) возд на орган и приводит к его разрыву при открытых повр. селезёнки,(трансабдоминалъных и трансторакальных).У пац.- нет признаков откр. поврежд. В.подкожный разрыв селезёнки Г.Гиперкоагуляция с тромбом селезёночной вены. Врожденные тромбофилии (дефицит антитромбина III, нарушение качества антитромбина III, дефицит и/или нарушение качества плазминогена и др.), Приобретенные: Атеросклероз, Ревматизм, Хронический лимфолейкоз, Миеломная болезнь, при онкологических заболеваниях. Кл-ка: спленомегалия, асцит, при хроническом течении - портокавальные анастомозы, варикозным расширением вен пищевода и желудка, кровотечения(желуд.кишеч, носовые, маточ.), при хроническом течении- цианотическая индурация, при острой окклюзии - геморрагический инфаркт органа→болевой синдром различной интенсивности и быстрое увеличение селезенки. ДЗ ставится с пом. лапароскопии, сцинтиграфии и спленопортографии, которые позволяют судить о повышении давления в воротной вене, окклюзии селезеночной. 2.Г.Спленэктомия: с имплантацией ткани селез. в «карманы» брюшины-(гетротопическая аутолиенотрансплантация)- значительно

снизижает вероятность осложнений спленэктомии, т.к. ткань селезёнки способна

выполнять свои функции в отдалённые сроки после операции.

«Постспленэктомический синдром»- нар.в системе коагуляции-кровотечения и

тромбоэмболии(ДВС). Повыш.вязкости, агрегации эр., увел.спос. тромбоцитов к агрегации, увеличивается концентрация фибриногена, угнетение фибринолиза. Высока вер-сть развития тяж. гнойно-септич.осл.,активации усл.-патог. м/ф.