15 Раз в сутки,Чаще не сопровождается сильными болями в животе. Повышение темп до максимума (38—39 °с) происходит уже в первые часы болезни, а через 12

—24 ч она, как правило, снижается до нормы.

Б. Острый гастрит На первый план выступают признаки желудочной диспепсии:

потеря аппетита, ощущение неприятного вкуса во рту, тяжесть и боли в эпигастральной (без миграции) области обычно умеренной интенсивности, слюнотечение, тошнота, отрыжка воздухом и пищей, рвота содержимым желудка с примесью слизи и желчи; рвотные массы обильные, имеют неприятный запах. Пальпация живота чувствительна, давление в эпигастральной области .В течение нескольких дней острый экзогенный гастрит завершается выздоровлением.Г. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Симптомы скользящих грыж обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Больные жалуются на жгучие или тупые боли

за грудиной, на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, Боль усиливается в горизонтальном положении больного и при физической нагрузке, при наклонах туловища вперед, сопров отрыжкой, срыгиванием, изжогой. Живот при исследовании без особенностей. Решающее значение в установлении диагноза грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеет рентгенологическое и эндоскопическое исследование.

Д. Острая язва желудка. Боли имеют четкую ритмичность, период-ть и сезонность обострений. Х/но, что боли при язвенной болезни уменьшаются или исчезают

после приема пищи, антацидов, анти-холинергических средств, а также после рвоты. Боли недостат четко локализованы, бывают ноющими, сверлящими, режущими, схваткообразными + различные диспепсические расстройства. Аппетит при язвенной болезни обычно сохранен или даже повышен. 2.Ответ В. Боли, появляющиеся в первые часы в различных отделах брюшной полости, в последующем перемещаются в область правого нижнего квадранта живота, правую подвздошную область – симптом Волковича-Кохера – признак острого аппендицита.

А. МКБ, почечная колика -обусловлена острой обструкцией мочеточника камнем или сгустком крови. Резкое растяжение почечной капсулы вызывает боль интенсивную схваткообразную боль в реберно-позвоночном углу, иррадиирующую вниз по ходу мочеточника. Б. Недостаточность баугиниевой заслонки

Г. Острого мезентериального тромбоза. В результате острой ишемии кишечника и последующей гипоксии в течение 2—6 ч развивается необратимый некроз кишки. Острая боль в животе (пупочная область, правый верхний квадрант живота). На фоне ишемии стенки кишки появляются бурная перистальтика и позывы на дефекацию. Поэтому в начальный период больные отмечают тошноту, рвоту, диарею. Несмотря на интенсивную боль, напряжение мышц брюшной стенки невелико или вовсе отсутствует (до момента перфорации кишки и развития перитонита). Боль, не соответ-ет объективной симптоматике, является основополагающим диагностическим признаком острой ишемии.

Д. Динамической кишечной непроходимости.1. Боли, появляющиеся в момент

возникновения перистальтической волны, начинаются внезапно, при обтурационной непроходимости имеют схваткообразный характер. При странгуляционной - боли чрезвычайно интенсивными, постоянными, усиливаются до "нестерпимых" в период перистальтики. 2. Рвота. При высокой непроходимости она бывает многократной, не приносит облегчения. При низкой- возникает редко. 3. Задержка стула и газов.

4. Вздутие живота. При непроходимости нижних отделов тонкой кишки отмечается симметричное вздутие всего живота. Асимметрия живота наблюдается при толстокишечной непроходимости. 3.Ответ Г. При УЗИ удается выявить повышение контрастности структур отростка, увеличение диаметра и утолщение стенки. УЗИ целесообразно использовать для определения аппендикулярного инфильтрата, а также абсцессов. Иногда используется КТ.4.Ответ В. Консервативная терапия с назначением АБ и п/восп препаратов

Аппенд инфильтрат самостоятельно или под влиянием лечения может на стадии

инфильтрации тканей подвергнуться обратному развитию. При инфильтрате, возникшем на 3—5-й день от начала заболевания, обычно применяется консервативное лечение (постельный режим, антибиотики, противовоспалительные препараты, местные тепловые процедуры). Больной должен находиться в стационаре до полного исчезновения инфильтрата. Всем больным, подвергавшимся успешному консервативному лечению, рекомендуется аппендэктомия или непосредственно после полного рассасывания инфильтрата, или через 4—6 нед. после выписки из стационара. При раннем инфильтрате или инфильтрате, возникшем в более поздние сроки, но подвижном и рыхлом допустима аппендэктомия, с резекцией припаянного к отростку инфильтрированного и отечного участка большого сальника. В этих случаях операция заканчивается введением микроирригатора в правую подвздошную область, через который в течение 3—4 сут. осуществляется внутрибрюшинное введение антибиотиков.

5.Ответ Б. Нарастание лейкоцитоза, признаков воспаления, В. Появление

симптомов раздражения брюшины. Если по клиническим признакам предпо- лагается абсцедирование, показано оперативное вмешательство (вскрытие абсцесса, удаление из гнойной полости фибринозно-некротических наложений и активное дренирование ее через операционную рану или дополнительный поясничный разрез).

52 Пациентка П., 38 лет, поступила в дежурный хир стационар

1-г 2-е 3-б 4-б,г 5-в 6-гНа сегодня существуют несколько классификаций

ПХЭС(постхолецистэктомич с-ром). Одни авторы включают в классификацию все патологические изменения, возникающие в организме после удаления желчного пузыря, хотя в отдельных случаях причинно-следственные связи труднодоказуемы. Другие предлагают использовать термин "истинный постхолецистэктомический синдром", включая в это понятие только рецидивы печеночной колики вследствие неполноценно произведенной операции, выделив группу осложнений, обусловленных ошибками, допущенными во время холецистэктомии и связанные с поражением желчных путей: резидуальные камни общего желчного протока, патологически измененная культя пузырного протока, стенозирующий папиллит, посттравматическая рубцовая стриктура общего желчного протока, оставленная часть желчного пузыря, камень пузырного протока, длинный пузырный проток, невринома в области рубца, гранулема инородного тела.

Осложнения со стороны ран. Это могут быть подкожные кровоизлияния (синяки) которые проходят самостоятельно в течение 7-10 дней. Специального лечения не требуют.

Осложнения со стороны брюшной полости. Это могут быть внутрибрюшные

кровотечения, гематомы, гнойные осложнения в брюшной полости (подпеченочный, поддиафрагмальный абсцессы, абсцессы печени, перитонит) Резидуальный холедохолитиаз.По данным статистики от 5 до 20% пациентов с желчнокаменной болезнью имеют также сопутствующие камни в желчных протоках (холедохолитиаз). Желчеистечение.Истечение желчи по дренажу в послеоперационном периоде встречается у 1:200-1:300 пациентов, чаще всего оно является следствием выделения желчи из ложа желчного пузыря на печени и прекращается самостоятельно через 2-3 дня.

Повреждения желчных протоков. Возникновение такого осложнения может потребовать повторного оперативного вмешательства и длительного периода реабилитации.

Тромбоэмболические осложнения.

2. Способы дренирования холедоха;

1. По Керру (дренаж вверх).- Наружное дренирование желчных протоков по

Керру – метод наружной декомпрессии желчных протоков с помощью Т-образного дренажа, выведенного на переднюю брюшную стенку. Показаниями к наружному дренированию желчных протоков по Керру служат состояние после холедохотомии, гнойный холангит, ятрогенное повреждение холедоха. Дренаж по Керру может находиться в желчных протоках длительное время и редко сопровождается абдоминальными осложнениями, связанными с его смещением: желчным затеком, развитием подпеченочного абсцесса или желчного перитонита. Дренаж по Керру имеет вид Т-образной трубки из мягкого латекса, по диаметру соответствующей размеру холедоха и не травмирующий проток при удалении.

2. По Керте (Т-образный дренаж).- трубка вводится через разрез гепатикохоледоха

в его дистальном направлении. Подобный способ дренирования обеспечивает одновременно наружное и внутреннее отведение желчи. При этом в последующем при резидуальном холедохолитиазе намного легче осуществляются манипуляции по его устранению

3. По Вишневскому (дренаж смотрит вниз).- резиновую трубку диаметром 3-4 мм с боковымотверстием, расположенном на расстоянии 3-4 см от ее конца,вводят в проток по направлению к печени. Дренаж фиксируют кетгутовойлигатурой к

стенке общего желчного протока в нижнем или верхнем углураны, которую

ушивают до трубки. Другой конец трубки выводят наружучерез небольшой разрез брюшной стенки ниже реберной дуги справа.

4. По Холстеду-Пиковскому (халстед-через культю пузырного протока).- один конец трубкинаправляют к двенадцатиперстной кишке, а другой выводят наружу черезконтрапертуру в правом подреберье. Дренаж фиксируют к стенке протока

на расстоянии 5-6 мм от бокового отверстия.

Дренаж Д.Л.Пиковского устанавливают только в культе пузырногопротока. Так как

такой дренаж трудно удержать в короткой культе, то чащеприменяют дренаж

Пиковского-Халстеда.

3.Основными причинами, приводящими к развитию желчнокаменной болезни, являются воспаление желчевыводящих путей (хронический холецистит, холангит, воспаление общего пузырного и общего желчного протоков), нарушения метаболизма и застой желчи.

Большую роль играют нарушения метаболизма, в первую очередь билирубина и холестерина - обеих составных частей желчи, которые плохо расстворяются в воде и удерживаются в растворе под влиянием эмульгирующего действия желчных кислот. При превышении нормальной концентрации в желчи холестерина или билирубина создаются условия для образования желчных камней. Нарушение обмена холестерина и гиперхолестеринемия наблюдаются при ожирении, сахарном диабете, атеросклерозе, гиперлипопротеидемиях 2а, 2б, 3, 4 типов, подагре. Гипербилирубинемии и образованию пигментных камней способствует

врожденная гемолитическая анемия (наследственный микросфероцитоз). Значительную роль играют генетические факторы, способствующие образованию в печени литогенной желчи, которая содержит много холестерина и мало фосфолипидов и желчных кислот.

Большое значение имеет нарушение рационального питания- избыточное употребление богатой жиром пищи, содержащей холестерин, рафинированых углеводов, круп и мучных блюд,.

К развитию желчнокаменной болезни предрасполагают беременность,

нерегулярное питание, малоподвижный образ жизни, избыточная масса и др. Большое значение имеет хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП). При ХНДП развивается высокая степень дуоденальной гипертензии, в этих условиях вследствие чрезмерного затруднения оттока желчи из желчного

пузыря развивается холестаз, а затем образуются камни.1.Ответ Г. ЖКБ Основным местом образования желчных конкрементов является желчный пузырь, в очень редких случаях — желчные пути. Выделяют три основные причины: нарушение обмена веществ- изменение соотношения концентрации холестерина(увел), фосфолипидов (лецитина) и желчных кислот(снижаются). Длит застоей желчи в пузыре она инфицируется.

Классификация ЖКБ:1. Холецистолитиаз (бессимптомные камни в желчном пузыре); 2. Хронический калькулезный холецистит:

а) неосл; б) осложн: острый холецистит, холедохолитиаз (холангиолитиаз), острый холангит, водянка желч пузыря, рак

Болевой синдром локализуется в области эпигастрия или правом подреберье. Боль может быть очень интенсивной, постоянной, без светлых промежутков, иногда сопровождается признаками коллапса. Типичным для болевого синдрома является иррадиация болей в правое надплечье, правую лопатку, межлопаточное пространство. При надавливании пальцами на выдохе невозможен глубокий вдох вследствие резкой болезненности (симптом Мерфи),.Симптом Василенко – появление боли на высоте вдоха при поколачивании по передней брюшной стенке в области проекции желчного пузыря. Нередко возникает болезненность при поколачивании по правому реберному краю (симптом Ортнера). При исследовании крови обычно обнаруживается лейкоцитоз со сдвигом ядерной формулы влево, нередко определяется повышенное содержание билирубина в

сыворотке крови за счет прямой фракции, может повышаться щелочная фосфотаза,

увеличение СОЭ. Основным методом диагностики является УЗИ. При исследовании в просвете желчного пузыря можно выявить плотные эхоструктуры (камни). Наиболее информативными способами диагностики холедохолитиаза и стриктур терминального отдела общего желчного РХПГ.

А. Описторхозная инвазия. В диагностике заболевания ведущая роль принадлежит обнаружению в дуоденальном содержимом и кале яиц паразита. Дополнительную информацию о состоянии печени и желчевыводящих путей дают ультразвуковое исследование, КТ, а при механической желтухе — ретроградная панкреатохолангиография.

Б. Синдром Мирицци — хроническое воспаление желчных путей,

сопровождающееся утолщением и склерозам их стенок, которое приводит к обструкции внутрипеченочных желчных протоков. В большинстве случаев это генерализованный процесс, захватывающий все желчные пути. Основными симптомами СХ являются кожный зуд, желтуха и тупые боли в правом верхнем квадранте живота. В поздней стадии заболевания присоединяется похудание. Симптомы болезни периодически, то исчезают, то появляются вновь.

Заподозрить СХ у больных язвенным колитом и иногда болезнью Крона позволяет бессимптомное повышение ЩФ (три нормы и более). Диагностические исследования: Одновременное повышение ЩФ и гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП) при отсутствии антимитохондриальных антител. ЭРХПГ позволяет

выявить сужение внутрипеченочных протоков в виде «четок» (у 30% больных СХ с помощью этого метода обнаруживается также сужение и внепеченочных желчных протоков). В. Правостор бронхопневмония

Исключается сразу на основании условия задачи: Органы грудной клетки без

патологии. Д. Дуоденостаз— нарушение пассажа содержимого по ДПК; — развивается вследствие органических и функциональных нарушений ДПК. Симптомы заболевания возникают при нарушении пассажа химуса по ДПК вследствие истощения компенсаторных возможностей ее моторики. Появляются чувство тяжести, распирания в верхней половине живота; боль в правом подреберье, не зависящая от приема пищи, тошнота, рвота, снижение аппетита, похудание. Диагноз ставят на основании анамнеза, рентгенологического исследования. 2.Ответ Е. А. Мюсси-Георгиевского+Б.Мерфи- Партюрьера+Д.Ортнера

Симптом Мюсси-Георгиевского – правосторонний френикус-симптом (между

ножками правой m. sterno-cleidomastoideus);

Симптом Мерфи-Партюрьера – при легком надавливании пальцами правой руки в

этой области на выдохе невозможен глубокий вдох вследствие резкой болезненности; Симптом Ортнера – болезненность при поколачивании по правому реберному краю;

Симптом Керте – напряжение передней брюшной стенки в области проекции

ПЖ; возможный признак острого панкреатита. 3.Ответ Б. 8,55-20,52 мкм/л

4.Ответ Б. Внутрипеченочные желчные протоки расширены от 3 до 5 мм, Г.

Общий желчный проток диаметром 15 мм. Печеночные протоки правой и левой долей печени в области ее ворот, соединяясь вместе, образуют общий печеночный проток — ductus hepaticus. Ширина его 0,4—1 см, длина около 2,5—3,5 см. Общий печеночный и пузырный протоки, соединяясь, образуют общий желчный проток

— ducts choledochus. Длина общего желчного протока 6—8 см, ширина 0,5—1,0 см.

5.Ответ В. Конкремент, вклинившийся в терминальном отделе холедоха 6.Ответ

Г. РХПГ, папиллотомия, литоэкстракция, отсроченная холецистэктомия. Эндоскопическая папиллотомия – через биопсийный канал дуоденоскопа в большой сосочек ДПК вводят тонкую канюлю, после чего с помощью

специального папиллотома рассекают его верхнюю стенку. При этом конкременты

из протоков либо отходят самостоятельно, либо их удаляют специальными щипчиками с помощью петли (корзинки) Дормиа или зонда Фогарти. В последующем выполняют операцию на желчном пузыре в плановом порядке. Холецистэктомия выполняется через срединный или подреберный разрезы, обычно

«от шейки», с отдельной перевязкой и пересечением пузырного протока и пузырной артерии. Ориентироваться в анатомических структурах помогает знание треугольника Кало (пузырная артерия, пузырный проток, общий печеночный проток).Ложе пузыря в печени коагулируется. Операция заканчивается проведением дренажа в подпеченочную область.

53 Пациентка 58 лет поступила в приемный покой ОКБ

1-г 2-а 3-а 4-е 5-д 6-д

1. По характеру изменений в поджелудочной железе выделяют: 1) отечный или интерстициальный панкреатит; 2) жировой панкреонекроз и 3) геморрагический панкреонекроз.

Отечная или абортивная форма панкреатита развивается на фоне незначительного,

микроскопического повреждения клеток поджелудочной железы. Фаза отека может в течение 1—2 дней превратиться в фазу некроза. При прогрессирующем панкреатите развивается жировой панкреонекроз, который по мере развития кровоизлияний превращается в геморрагический с образованием обширного отека в забрюшинной клетчатке и появлением геморрагического выпота в брюшной полости (панкреатогенный асептический перитонит). В ряде случаев наблюдаются смешанные формы панкретита: геморрагический панкреатит с очагами жирового некроза и жировой панкреонекроз с кровоизлияниями

В зависимости от распространенности процесса различают очаговый, субототальный и тотальный панкреонекроз.

По клиническому течению выделяют абортивное и прогрессирующее течение болезни. По фазам течения тяжелых форм острого панкреатита выделяют период гемодинамических нарушений — панкреатогенного шока, функциональной недостаточности (дисфункции) внутренних органов и период гнойных осложнений, наступающий через10—15 дней.