3. Реконструктивные операции на сосудах.Вариантов хирургических

вмешательств на сосудах существует великое множество, так как изменения сосудистой стенки, ее диметр, характер кровотока весьма индивидуальны, поэтому решение о том или ином типе восстановления кровотока зачастую применяется в ходе операции.

А - Синдром Рейно — пароксизмальное вазоспастическое расстройство артериального кровоснабжения кистей и (или) стоп, возникающее чаще под воздействием холода или волнений.

Этиология: 1. Дифф. болезни соед. ткани, в первую очередь системная

склеродермия; 2. РА; 3. системные заболевания сосудов (артериальная гипертензия, васкулиты, узелковый периартериит); 4. заболевания нервной системы; 5. болезни крови, парапротеинемия, полицитемия, криоглобулин; 6.профессиональные факторы (вибрация, охлаждение, в теплое время количество приступов снижается). Проходит 3 фазы: ишемии, цианоза и гиперемии. В первой фазе - констрикция дистальных артериол. Вторая фаза - стаз крови в венулах, капиллярах, артериовенозных анастомозах (цианоз). Третья фаза - реактивной гиперемией. Клиническая картина: Поражаются преимущественно II-V пальцы кистей стоп. Во время приступа — парестезии, кожа мертвенно-бледная, пальцы холодные. По окончании приступа

— болезненность, чувство жара и распирания, кожа гиперемирована. Постепенно развиваются трофические изменения. Диагностические критерии: 1. Эпизоды двусторонних изменений цвета кожи, обусловленные холодом или эмоциями.

2. Сохр пульсация на периф артериях. 3. Симметр поражения.

4. Отсутствие гангрены. 5. Наличие признаков системного заболевания. 6. Продолжительность заболевания не менее 2 лет.

при Рейно пульсация всегда сохранена - основное отличие!

Г – Синдром Лериша - поражения терминального отдела брюшной аорты и

подвздошных артерий, чаще атеросклеротического генеза.

К болям в конечностях присоединяются боли в ягодичных мышцах, пояснице, у

50% б-х развивается импотенция. Кожные покровы конечностей приобретают цвет слоновой кости, появляются участки облысения на бедрах, становится более выраженной гипотрофия мышц конечностей, иногда они жалуются на боли в околопупочной области, возникающие при физической нагрузке. При объективном осмотре пульсация отсутствует не только на стопе, но и на бедренной и подколенной артериях, над стенозированными крупными артериями можно выслушать систолический шум. Б – Облитер атеросклероз. К признакам, объединяющим облит-й атеросклероз и облит-й эндартериит, относятся: хронич-я артериальная недостаточность (клинически проявляющаяся перемежающей хромотой, зябкостью, онемением пальцев стоп, трофическими расстройствами), склонность к тромбообразованию. Признаками, отличающими эти заболевания, явл-ся направление распространения облитерирующего процесса по

магистральным сосудам конечности и морфологическая картина. При атеросклерозе в первую очередь поражаются артерии мозга, сердца, аорта, затем процесс распространяется на магистральные сосуды нижних конечностей в нисходящем направлении! При эндартериите в первую очередь поражаются артерии мелкого калибра и капилляры в дистальных отделах стоп, в дальнейшем процесс приобретает восходящее направление!

В – облитерирующий эндартериит - дистрофическое поражение артерий, преимущественно дистальных отделов нижних конечностей мелкого и среднего калибров. Основной процесс при облитерир. эндартер. выражается в закрытии просвета вначале мелких артериол а затем и более крупных. При этом в самом начале возникает фибриноидный некроз интимы и средней оболочки мелких артерий. Последующее разрастание интимы с исходом в склероз.

Клиническая картина: с-м перемежающейся хромоты. Механизм этого с-ма объясняется ишемией мышц. Чаще всего с-м проявляется судорожными, стягивающими болями в обл-ти икроножных мышц.

Постоянные боли – могут наблюдаться уже в начале заболевания, чаще всего

ночные, объясняются ишемическими явл-ми в костях, которые страдают даже раньше мышц. Зябкость. Парестезии

Утомляемость - следствием генерализованного спазма коллатералей. Изменение окраски кожи ;Трофические расстройства; Отек тканей.

Изменения венозной системы – заключаются в развитии варикозного расширения вен в результате сброса крови по артериовенозным шунтам. 2. Стадии ишемии нижних конечностей Покровского.

I стадия - компенсированная ишемия (зябкость, чувство похолодания,

парестезии). IIA стадия - перемежающаяся хромота, возникающая более чем через

500 м; II Б стадия - перемежающаяся хромота, возникающая менее чем через

200 м.

III стадия - боли в покое и «ночные» боли.

IV стадия - трофические изменения и гангрена нижних конечностей.

3. А – капилляроскопия. Методика состоит в том, что на любой участок

человеческой кожи, лучше всего в области ногтевой складки пальцев руки, наносят каплю хорошо просветляющего масла (кедрового, бергамотового, жидкого

вазелина или парафина, глицерина и т. д.), выжидают 1—3 минуты, затем микроскопируют этот участок при сильном боковом освещении. С помощью капилляроскопии можно выявить поражение капиллярного звена системы кровообращения. Практически не применяется.

Б – реовазография - метод исследования пульсовых колебаний кровенаполнения сосудов различных органов и тканей, основанный на графической регистрации изменений полного электрического сопротивления тканей. В – радиоизотопный - радиографическое исследование сосудов после введения в них радиофармацевтических препаратов. Инвазивный метод.

Г – ультразвуковая допплерография – неинвазивный метод, Д –

ангиография. Инвазивный метод, но наиболее ииформативный, позволяющий отличить атеросклероз (характер окклюзии сегментарный) от эндартериита (диффузный).

4. А - с-м плантарной ишемии Оппеля – заключается в побледнении подошвы

стопы пораженной конечности, поднятой вверх под углом 45°. В зависимости от скорости побледнения можно судить о степени нарушения кровообр-ния в конечности. При тяжелой ишемии оно наступает в течение 4—6 с. Б – Проба Шамова – Ситенко - ногу поднимают прямо на 2-3 минуты вверх, на среднюю треть бедра накладывают жгут до полного пережатия артерий, ногу опускают в горизонтальное положение и ч-з 4-5 мин-т жгут снимают. В норме через 30 секунд появляется реактивная гиперемия тыльной поверхности пальцев. При недостаточности артериального кровообращения время появления реактивной гиперемии удлиняется в несколько раз; В – сфигмография – метод исследования гемодинамики, основанный на регистрации пульсовых колебаний стенок артерий с помощью сфигмографа.

5.А – аорто – бедренное шунтирование показано при атероскл поражениях

брюшной аорты и подвздошных артерий с использованием бифуркационного синтетического протеза;

Б – эндартерэктомия - удаление измененной интимы (внутренней оболочки артерии) вместе с бляшкой и тромбом. Применяется при сегментарном поражении протяженностью не более 7-9 см.

Г – консервативное лечение. Обл.энд- ит неизлечимое заболевание. На ранних

стадиях показано консервативное лечение, дающее стойкую ремиссию. Принципы консерв лечения: 1.устранение неблагоприятных факторов – охлаждение, курение.

2.сосудорасширяющие средства – папаверин, но-шпа, никошпан, галидор, андекамин; 3.ганглиоблокаторы – пахикарпин, бензогексоний, дипрофен, пентамин;4. десенсибилизирующие средства – димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил; ср-ва, 5.улучшающие реологию крови – реополиглюкин, трентал, никотиновая к-та, компламин, аспирин; 6.ср-ва улучшающие микроциркуляцию – ангиотрофин, падутин, депопадутин, андекамин, актовегин, калликреин, вазопрастан; 7.гормоны – преднизолон, кортизон прерывистыми курсами при обострении процесса; 8.антикоагулянты – гепарин, фибринолизин,9. Оксибаротерапия; 10.борьба с болью – различного рода блокады: блокада симпатических узлов, нервных сплетений, нервов, эпидуральная блокада; 11. физиотерапевтические методы – УВЧ на поясницу, токи Бернара, электрофорез, родоновые, сероводородные ванны, магнитотерапия. В лечении облит-го эндарт- та применяются длительные артериальные регионарные инфузии. В состав инфузии входит новокаин, гепарин, ацетилхолин, папаверин, димедрол, никотиновая к-та, вит-н С.

При облит-м эндартер-те применяются следующие операции:

На нервах – операция Лериша: удаление адвентиции бедренной артерии – в настоящее время не применяется из-за возможности развития аневризм.

На сосудах: Оппель в 1935 г. предложил перевязывать подколенную вену, Воскресенский – общую подвздошную вену. Цель – привести в соответствие с нарушенным притоком артериальной крови нормальный венозный отток.

На эндокринных органах – субтотальная резекция надпочечников,

На костях – при влажной гангрене конечности, при некрозе пяточной области выполняют ампутации конечности.

48 На приеме в поликлинике к урологу обратился пациент 17 лет 1-г 2-г 3-б 4-г 5-б

6-б

1. Кольцевидная почечная вена встречается только слева, что обусловлено ее

более сложным, чем справа, эмбриогенезом и расположением. Кольцевидная левая почечная вена встречается в 6-17% случаев, представлена двумя ветвями, "охватывающими" аорту спереди и сзади. Передняя левая почечная вена следует как обычно, задняя направляется косо вниз, следует позади аорты и впадает в нижнюю полую вену на уровне 3-4 поясничных позвонков. Сдавление вены или затруднение оттока приводит к развитию застойной венозной гипертензии, которая передается на другие венозные стволы впадающие в левую почечную вену (надпочечниковая ветвь, тестикулярная (яичниковая).

2. ВИДЫ КРИПТОРХИЗМАЛожный крипторхизм. Нередко при осмотре яичко в мошонке отсутствует. Однако под воздействием тепла, в спокойном, расслабленном состоянии яичко самостоятельно опускается в мошонку. Это так называемое мигрирующее яичко, объясняется это тем, что в допубертатном возрасте диаметр яичка меньше диаметра наружного пахового кольца и мышца, поднимающая яичко, при сокращении легко подтягивает его до области паховой складки. При таких ситуациях наблюдение и лечение не требуется, так как считается вариантом нормы. Истинный крипторхизм - это задержка яичка в брюшной полости или паховом канале, при осмотре хорошо заметна недоразвитая половина мошонки, где должно располагаться яичко.При истинном паховом крипторхизме можно на глаз или при пальпации определить локализацию яичка, но при этом низведение его в мошонку затруднено или невозможно.

Паховый крипторхизм. При паховом крипторхизме яичко находится высоко или

низко по отношению наружного пахового кольца. В раннем возрасте (до 5 лет), возможно консервативное лечение. При отсутствии эффекта нужно оперативное лечение.

Брюшной крипторхизм. При брюшном крипторхизме определить яичко

невозможно. Для диагностики часто прибегают к ультразвуковому исследованию или компьютерному методу.

Иногда, при атрофии или врожденном отсутствии яичка определение его локализации затруднено. Брюшной крипторхизм может сопровождаться болевым синдромом в области неопушенного яичка, вызванным ростом яичка или нарушением пассажа по семявыносящему протоку. Лечение должно быть только оперативным.Эктопия яичка - это опущение яичка не в обычное место (под кожу промежности, внутренней поверхности бедра, в подкожную клетчатку паховой области). Основной причиной отклонения являются механические препятствия. Лечение должно быть только оперативным.

Приобретенный крипторхизм - при травмах мошонки и широком паховом кольце, яичко может мигрировать в пах или брюшную полость.

20-200 в 1 мл спермиков! Варикоцеле слева

1.А – Водянка оболочек левого яичка-х/ся скоплением серозной жидкости между

висцеральным и париетальным листками собственной влагалищной оболочки

яичка. Причинами приобретенной чаще всего бывают воспалительные заболевания

придатка яичка и его травма, врожденной — незаращение влагалищного отростка брюшины после опущения яичка в мошонку. Клиника. Скопление жидкости в оболочках яичка образует в мошонке припухлость грушевидной формы, обращенную основанием к низу. Водянка оболочек яичка развивается без болей и без каких - либо расстройств. Накопление жидкости протекает медленно и незаметно. Гидроцеле имеет гладкую поверхность и плотноэластическую консистенцию, безболезненно при пальпации, определяется флюктуация. Кожа мошонки свободно берется в складку. Яичко обычно прощупать не удается. При диафаноскопии отмечается просвечивание всего образования.

Б - опухоль левого яичка Клиника. Самый частый симптом злокачественных

опухолей яичка - безболезненное объёмное образование. Увеличивается оно, как правило, постепенно, возможна тяжесть в яичке. Около 10% больных обращаются к врачу по поводу острой боли в яичке. Она обычно обусловлена кровоизлиянием или инфарктом яичка. М.б боль в пояснице из-за сдавления спинномозговых корешков метастазами в поясничных лимфоузлах.

При негерминогенных опухолях яичка возможно развитие дисгормональных

проявлений - отмечают гинекомастию, обусловленную выработкой опухолевой тканью значительного количества ХГЧ. Кроме того, у взрослых возможно снижение либидо, импотенция и феминизация. Главным признаком опухоли яичка является уплотнение участка в яичке, не изменяющееся при смене положения тела. Нет вовлечение паховых, шейных, либо других л/у.В - Сперматоцеле (семенная киста) - довольно редко встречающееся заболевание (состояние). Встречаются два варианта - семенная киста яичка и семенная киста придатка, представляющие

собой полость, заполненную жидкостью, в которой могут обнаруживаться

сперматозоиды. Размеры кисты, как правило, небольшие, они могут располагаться на ножке или плотно прилегать к придатку (или яичку). Выявляются кисты, как правило, случайно (редко возникает болезненность, крупные кисты мешают ходьбе). Лечение плановое, оперативное.

Г – Варикоцеле слева – варикозное расширение вен семенного

канатика.П а т о г е н е з . В настоящее время доказано, что варикоцеле

развивается в результате обратного тока крови по яичковой вене (независимо от причины несостоятельности ее клапанов) в лозовидное сплетение. Неуклонное прогрессированию.

К л и н и к а . Характер варикоцеле — изменение наполнения вен лозовидного

сплетения в горизонтальном положении больного по сравнению с вертикальным. Демонстративным является прием Иванисевича: у больного, находящегося в положении лежа, семенной канатик на уровне наружного кольца пахового канала прижимают к лонной кости. При этом вены канатика в мошонке не наполнены, и при переводе больного в вертикальное положение, если не прекращать сдавление канатика, наполнение вен не происходит. Если же прекратить давление-

лозовидное сплетение наполняется. При варикоцеле возможна боль, особенно при половом воздержании. В положении больного стоя расширенные извитые вены видны сзади и сверху от яичка. Они могут доходить до наружного пахового кольца и часто болезненны при пальпации. 2. Б. Яичковые вены начинаются в области яичек в виде лозовидного сплетения. Правая вена впадает непосредственно в нижнюю полую вену под острым углом, левая в левую почечную вену под прямым. Нарушение гемодинамики в левой почке отражается на венозном оттоке из левого яичка.

Наиболее частой причиной сужения левой почечной вены у больных с варикоцеле является ущемление ее в артериальном артериомезентериальном «пинцете». Величина угла «пинцета» меняется в зависимости от положения тела больного. В клиностазе он больше и отток по почечной вене не нарушен, в ортостазе угол становится острым, что приводит к сдавлению почечной вены. В положении больного стоя кровоток в яичковой вене извращен и направлен центробежно из почечной вены вниз в лозовидное сплетение. В горизонтальном положении больного направление венозного тока восстанавливается и становится обычным — из яичковой вены в почечную. Значительное повышение давления в почечной вене (почечная венная гипертензия), обусловленное затрудненным оттоком крови при ее сужении или наличием патологического артериовенозного шунтирования в сосудистой системе почки (опухоль, врожденная или приобретенная артерио- венозная фистула), вызывает несостоятельность клапанов яичковой вены и развитие обходного пути с обратным током почечной венозной крови по яичковой вене в лозовидное сплетение. Формируется компенсаторный ренокавальный анастомоз. Возможен и врожденный клапанный дефект яичковой вены.

3.А – диафаноскопия - метод исследования органов и тканей, основанный на их просвечивании узким пучком света. Исследование проводят в темной комнате. Жидкостные образования проводят свет, солидные непрозрачны. 4.Б. Операция Иванисевича - Перевязка и пересечение левой яичковой вены. Прерывается обратный ток крови из почечной вены в лозовидное сплетение, варикоцеле исчезает. Это спасает почку, но не яичко. Сейчас: доступ над паховой связкой, пересекают также яичковую вену, ее почечный конец подшивают к нижней полой вене. А яичковый конец к v.safena magna. Или наружной подвздошной вене, в результате чего происходит разгрузка венозной системы яичка. 5.Б. Варикоцеле может приводить к бесплодию, причем снижение оплодотворяющей способности спермы наступает

без какого-либо соответствия степени варикоза вен семенного канатика.Уменьшено число сперматозо и их подвижность.

Г – Метаболический синдром – включает в себя как минимум 3 из ниже перечисленных компонентов: абдоминальное ожирение; инсулинорезистентность и гиперинсулинемия; артериальная гипертензия; нарушение толерантности к

глюкозе; дислипидемия; гиперурикемия; микроальбуминурия; быстрое

прогрессирование атеросклероза; гиперандрогения; нарушение гемостаза.

В- эректильная дисфункция (импотенция) – неспособность достигать и/или

поддерживать эрекцию, достаточную для осуществления удовлетворительной сексуальной активности.

49 Больной 67 лет предъявляет жалобы на возникшую в покое боль в левой нижней конечности,

2. Классификация (по Фонтейну-Леришу-Покровскому) и клинические проявления:

Стадия I: Бессимптомная (имеются лишь признаки атеросклероза артерий при инструментальном исследовании)

Стадия II: Перемежающаяся хромота. Возникает боль в мышцах голеней или (реже) бедер, возникающую после прохождения определенной дистанции (относительно постоянной для каждого пациента). Эта боль заставляет пациента останавливаться и довольно быстро проходит после остановки. Из-за снижения болевой чувствительности (диабетическая нейропатия) пациент может ощущать не боль, а ее эквивалент (дискомфорт, слабость в ногах), также заставляющий его останавливаться.

Стадия IIА: Дистанция ходьбы более 200 м

Стадия IIБ: Дистанция ходьбы менее 200 м

Стадия III: Ишемические боли покоя. Пациент испытывает крайне интенсивную

боль, возникающую при горизонтальном положении тела. Опускание пораженной ноги вниз уменьшает боли (за счет увеличения гидростатического давления крови в области стенозированного участка).

Стадия IV: Трофические язвы, гангрен

3.Аутотрансплантаты - собственные ткани реципиента. Использование таких трансплантатов не вызывает иммунного ответа донора. Как правило, это кожа, сухожилия, кости, отдельные участки поджелудочной железы, сосуды. Например, вены могут заменять артерии и при этом со временем уплотняться, "артериализоваться". Аллотрансплантаты - донорские органы, пересаженные реципиенту от особи одного с ним вида. Именно их используют в большинстве трансплантаций: от роговицы до сердца. Пересадка сопровождается реакцией отторжения и требует постоянного приема иммуносупрессоров для подавления

иммунного ответа донора. Кроме трупного донорства в России также существует родственное. Так пересаживают почку, долю легкого, тонкой кишки, печени, поджелудочной железы. В некоторых странах живым донором может стать супруг (так называемое эмоциональное донорство). Ксенотрансплантаты - донорские органы, пересаженные реципиенту от особи иного вида. Довольно распространена практика замены клапанов человеческого сердца свиными (или из бычьего перикарда). При такой пересадке трансплантаты полностью деиммунизируются (очищаются от донорских клеток), используются только механические свойства ткани. Именно поэтому иммунной реакции отторжения у реципиента не возникает. Имплантаты (протезы) - искусственно созданные трансплантаты. Нередко заменой кровеносных сосудов становятся синтетические протезы из дакрона, тефлона, тефлон-фторлона, политетрафторэтилена и др. В качестве клапанов сердца также используют механические трансплантаты из металла, углерода и/или синтетических материалов. Замена сердца, трахеи, почки и других органов искусственными - лишь временная мера, позволяющая дождаться донорского органа. Биоимплантаты - органы, выращенные из собственных клеток реципиента, что позволяет предотвратить возникновение иммунной реакции отторжения. Сейчас во многих клиниках и научных центрах проводятся исследования по выращиванию сердца, почек, легких, печени, менисков, сосудов

на основе деиммунизированных каркасов. 1.Ответ Г. Эмболия левой бедренной

артерии;Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) - заболевание аутоиммунного генеза, поражает аорту и ее крупные ветви. Хронический продуктивный процесс, начинающийся с воспалительной инфильтрации адвентиции и медии. Интима поражается вторично. Заболевание начинается в детском или подростковом возрасте и не превышает 40 лет. Пат. процесс у 70 % больных локализуется в дуге аорты и ее ветвях. Выделяют 4 стадии: 1) начальных проявлений окклюзии (зябкость, чувство похолодания, парестезии); 2) недостаточности кровообращения при функциональной нагрузке конечностей

( перемежающаяся хромота); 3) недостаточности кровообращения в покое; 4) язвенно-некротических изменений конечностей. Явления перемежающейся хромоты всегда симметричны. Часто наблюдается асимметрия артериального давления на руках и скрытая артериальная гипертония.

Облитерирующий атеросклероз. Процесс локализуется преимущественно в артериях крупного и среднего калибра. Основной причиной развития данного заболевания является гиперхолестер.

Клиническая картина х/ся хронической артериальной недостаточьностью:

перемежающая хромота, зябкость, онемение пальцев стоп, трофические расстройства. При поражении аортоподвздошного сегмента: 1) нестабильная и неполная эрекция; 2) выраженная утомляемость нижних конечностей; 3) диффузная мышечная атрофия нижних конечностей; 4) отсутствие трофических расстройств; 5) бледность голеней и стоп даже в вертикальном положении больного, к болям в конечностях присоединяются боли в ягодичных мышцах, пояснице, у 50% больных развивается импотенция. При объективном осмотре пульсация отсутствует не только на стопе, но и на бедренной и подколенной артериях, над стенозированными крупными артериями можно выслушать систолический шум. Различают 4 ст: 1 ст. – функциональной компенсации: с-м перемежающейся хромоты возникает при прохождении расстояния более 1 км. 2 ст. – субкомпенсации: с-м перемежающейся хромоты возникает уже через 200 м., выраженные трофические нарушения; 3 ст. – декомпенсации: через 25-50 м., трофические язвы, атрофия мышц; 4 ст. – деструктивных изменений: боли постоянные и не выносимые, незаживающие язвы на пальцах стоп, отек стоп и голеней, гангрена пальцев и стоп.

Тромбоз левой бедренной артерии х/ся образованием свертка крови, непременными условиями возникновения которого являются нарушение целостности сосудистой стенки, изменение системы гемостаза и замедление кровотока. Клиническая картина острого артериального тромбоза напоминает таковую при эмболиях, однако характерным для нее является постепенное развитие симптомов. Это особенно относится к больным, страдающим облитерирующими заболеваниями периферических артерий, у которых тромбоз сосудов нередко возникает на фоне развитой сети коллатералей.

Эмболия левой бедренной артерии закупорка просвета кровеносного сосуда эмболом, который обычно представлен частью тромба или бляшки, "оторвавшейся" от сосудистой стенки. Причинами - в первую очередь ИМ, осложненный тяжелыми нарушениями ритма сердца. Эмболы фиксируются, как правило, в области ветвления или сужения артерий. Эмболия сопровождается выраженным рефлекторным спазмом артерий, что ведет к формированию продолженного тромба, который блокирует коллатеральные ветви. Появление внезапной боли в пораженной конечности. Спустя 2—4 ч спазм уменьшается, присоединяется чувство онемения, похолодания и резкой слабости в конечности. Кожные покровы пораженной конечности приобретают мертвенно-бледную окраску, которая в дальнейшем сменяется характерной мраморностью. Вены запустевают, по ходу их образуются впадины (симптом канавки или высохшего

русла реки). Пульсация артерии дистальнее локализации эмбола отсутствует, выше эмбола она обычно усилена. Кожная температура значительно снижена. Функция конечности нарушена вплоть до вялого паралича, иногда развивается мышечная контрактура. Ответ В. Атеросклероз, ИБС с явлениями кардиосклероза и мерцательной аритмией;

У 92—95 % больных причинами артериальных эмболии являются заболевания

сердца и в первую очередь инфаркт миокарда, осложненный тяжелыми нарушениями ритма сердца, мерцательная аритмия, острой или хронической аневризмой левого желудочка, внутрипредсердный тромбоз при комбинированном митральном пороке сердца с преобладанием стеноза.

У 3—4 % больных источниками эмболов могут стать тромбы, образующиеся в аневризмах брюшной аорты и крупных магистральных артерий, атероматозные язвы аорты.

При персистирующем овальном окне возможна так называемая парадоксальная

эмболия магистральных артерий нижних конечностей фрагментом тромба, сформировавшимся в одной из крупных вен большего круга кровообращения - тромбоз вен системы нижней полой вены.

Артериовенозный свищ - порок развития кровеносных сосудов, при котором

имеются патологические соустья между артериями и венами. При артериовенозных свищах малого круга кровообращения развивается синдром хронической гипоксии, степень которого зависит от объема сброса венозной крови в артериальную

систему. При локализации свищей в органах брюшной полости формируется

синдром внепеченочной портальной гипертензии. При локализации свища в сосудах лица и шеи появляется шум в голове на стороне поражения. При локализации свища в сосудах нижних конечностей появляются гипертрофия и удлинение пораженной конечности, гипергидроз, варикозное расширение вен и обширные сине-багровые пятна, боль при физической нагрузке, усталость и

чувство тяжести в конечностях (болезнь Паркса Вебера, Рубашова), типичны также

повышение температуры кожи в области поражения, непрерывный систолодиастолический шум в том или ином сегменте либо на всем протяжении конечности вдоль проекции сосудистого пучка. Нарушения микроциркуляции приводят к развитию дерматитов, образованию язв и некрозов дистальных отделов конечности. 2.Ответ Ишемия 3Б; Различают три степени ишемии пораженной конечности при острой артериальной недостаточности, каждую из которых делят на две формы (В. С. Савельев). При ишемии IA степени появляются чувство онемения и похолодания, парестезии; при IБ степени присоединяются

боли. Далее нарушение чувствительности и активных движений в суставах конечностей от пареза (IIА степень) до параплегии (IIБ степень). Ишемия III степени характеризуется начинающимся некрозом, о чем свидетельствует субфасциальный отек при IIIА степени и мышечная контрактура при ишемии IIIБ степени. Конечным результатом ишемии может быть гангрена конечности. 3. Баллонный катетер Фогарти– представляет собой гибкий эластичный проводник диаметром 2—2,5 мм с нанесенными делениями. На одном конце его имеется павильон для присоединения шприца, на другом — латексный баллончик с тонким направителем. Операция выполняется под наркозом или под местной анестезией. Выполняют поперечную артериотомию и катетер продвигают к месту закупорки сосуда, проводя его через тромботические массы. Затем с помощью шприца раздувают баллончик жидкостью и извлекают катетер.

Петля Дормиа – инструмент для извлечения конкрементов из мочеточника.. Используется также для удаления конкрементов после папиллотомии. Окончатые щипцы Люэра – хирургический инструмент для скусывания костной ткани, губки которого имеют форму овальных ложек с криволинейной режущей кромкой.

50 Больная 48 лет 1,5 месяца назад оперирована по поводу хронического калькулезного холецистита,

1. Ответ Б. Стриктура холедоха, мех желтуха, Г. Холедохолитиаз, механическая

желтуха. Для механй желтухи х/ны след критерии:

► наиболее часто встречается у лиц старше 40 лет, в анамнезе у которых ЖКБ; ►

развитию желтухи предшествует боль. При ЖКБ боль острая, приступообразная, локализуется в правом подреберье.

● характерно наличие диспептических расстройств, имеют кратковременный характер; ► температура тела повышена за счет инфекции желчных путей; ● резко выражен кожный зуд;

● имеется выраженная желтуха зеленоватого оттенка;

● при выраженном и длительном холестазе отмечается значительное увеличение печени; ● селезенка не увеличена;

● подпеченочная желтуха может сопровождаться увеличением желчного пузыря (симптом Курвуазье); ► гипербилирубинемия резко выражена за счет прямого (конъюгированного) билирубина;

● уробилин в моче отсутствует;► стеркобилин в кале отсутствует (ахолия кала);●

билирубин определяется в моче;

► синдром цитолиза - менее выражен, чем при печеночной желтухе;

► регистрируются лабораторные признаки холестаза: повышение в крови ЩФ, у- ГТП, холестерина, желчных кислот, 5-нуклеотидазы,

► УЗИ -камни в желчевыводящих путях или опухоль панкреатодуод зоны. Расширение общего желчного протока (более 8 мм)

● расширение внутрипеч желч протоков в виде "желчных озер".

А. Вирусный гепатит, холестаз. ● Желтуха имеет красноватый оттенок.●

печеночные знаки (пальмарная эритема, гинекомастия, атрофия яичек, сосудистые звездочки).● Может отмечаться кожный зуд и обнаруживаться следы расчесов на коже.● Признаки портальной гипертензии при циррозе печени в выраженной его стадии.● Увеличение печени. Увеличение селезенки (не всегда), может быть умеренно выраженная анемия.● Отсутствуют признаки гемолиза, осмотическая стойкость эритроцитов в норме.● Содерж билирубина в крови увеличено, в основном за счет прямых форм.

● Выражен синдром цитолиза● Пункционная биопсия печени и лапароскопия

выявляют признаки гепатита или цирроза печени.

Вирусный гепатит А ● Маркеры – HAV или его антиген в фекалиях и крови

определяются только в начальный период, анти-HA IgM – имеются в инкуб периоде, кроме этого могут циркулировать 4-8 месяцев, анти-HA IgG, РНК HAV – есть в начальный период и можно определить в течение 2-3 недель; Вирусный гепатит В ● Маркеры – HBcAg, HBeAg, Анти HBcJgМ; ДНК и ДНК-полимераза. В. Хронический склерозирующий холангит, желтуха — хр восп желчных путей, сопровождающееся утолщением и склерозам их стенок, которое приводит к обструкции внутрипеченочных желчных протоков. Основными симптомами СХ являются кожный зуд, желтуха и тупые боли в правом верхнем квадранте живота. В поздней стадии заболевания присоединяется похудание. Заподозрить СХ у больных язвенным колитом и иногда болезнью Крона позволяет бессимптомное повышение ЩФ (три нормы и более). Диагн исслед:

1.Одновременное повышение ЩФ и гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП)2.УЗИ

позволяет исключить другие причины холестаза (камни желчного пузыря часто встречаются при язвенном колите).

3.ЭРХПГ позволяет выявить сужение внутрипеченочных протоков в виде «четок».

2. Ответ Б. РХПГ (контрастирование желчных протоков с помощью

эндоскопической канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки и введения контрастного вещества в общий желчный проток). А – в/в –я холеграфия

— метод недостаточно информативный, не применим при обтурационной желтухе и при непереносимости йодсодержащих препаратов.

В - Чрескожно-чреспеченочную холангиографию применяют также при механической желтухе, когда нет возможности выполнить РХПГ. При этом под контролем УЗИ и рентгенотелевидения производят пункцию расширенного желчного протока правой или левой доли печени. Г – ПЦР с определеним ДНК (НВV) и РНК других гепатитов.

3. Ответ Г. Более характерен для механической желтухи

А – Норма: общ.бил.0,5 – 20,5 мкмоль/л, прямая фракция 0 - 4,3мкмоль/л от общего, непрямая 16,2 мкмоль/л. Остальные нормы в задаче даны. Б – Гемолитическая желтуха: гипербилирубинемия редко превышает 85,5 мкмоль, преобладает непрямой билирубин. Функциональные пробы печени (содержание в крови АсАТ, АлАТ, ЩФ, протромбина, холестерина; тимоловая, сулемовая пробы) нормальны. В – Паренхиматозная желтуха: содержание билирубина в крови увеличено, в основном за счет прямых форм. Выражен синдром цитолиза (резко повышено содержание в крови аминотрансфераз, органоспецифических ферментов печени). Характерен высокий уровень в крови маркеров холестаза (щелочная фосфотаза, амаглютаминтранспептидаза, хосестерин, желч к-ты).

Г – Механическая желтуха: гипербилирубинемия (100,2) резко выражена за счет прямого (конъюгированного) билирубина (72); синдром цитолиза (повышение в крови АлАТ, печеночноспецифических ферментов, альдолазы) в начале желтухи может отсутствовать, но затем возможно его появление, но в менее выраженной форме, чем при печеночной желтухе (АСТ в норме, АЛТ незначительно повышен - 50), признаки холестаза (повышение в крови ЩФ, у-ГТП, холестерина, желчных кислот, 5-нуклеотидазы, лейцинаминопептидазы). ЩФ умеренно повышена до 400МЕ/л.

4. Ответ Б. Во время операции в холедохе был оставлен камень Г. В результате травмы холедоха во время операции сформировалась стриктура холедоха 5. Ответ А. Эндоск папиллосфинктеротомия с удалением камня холедоха или литотрипсией. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия - через биопсийный канал

дуоденоскопа в большой сосочек ДПК вводят тонкую канюлю, после чего с помощью специального папиллотома рассекают его верхнюю стенку. При этом конкременты из протоков либо отходят самостоятельно, либо их удаляют специальными щипчиками с помощью петли (корзинки) Дормиа или зонда Фогарти.

Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия – разрушение желчных

конкрементов ударной волной, воспроизводимой специальным устройством. В 10

—25 % случаев фрагменты разрушенных камней бывают крупными и не могут

выйти через естественное отверстие холедоха. Ударная волна не только разрушает камни, но в некоторых случаях вызывает серьезные повреждения печени и стенок пузыря.

51 Больной С., 22 лет, поступил в дежурный хирургический стационар с жалобами на тупые, ноющие боли в правой подвздошной области 1-в 2-в 3-г 4-в 5-д

1.Операция при аппендикулярном ин-фильтрате противопоказана. Если во время операции обнаружится плотный аппендикуляр-ный инфильтрат, то его разрушение не допускается, к нему подводят марлевые турунды для отграничения и дренажную трубку для введения антибиотиков. Исходы инфильтрата: а) рас-сасывание в течение 2-3 недель. Плановая аппендэктомия может быть выполнена через 3-6 месяцев. Рецидив приступа острого аппендицита является показанием к немедленной ап-пендэктомии; б) нагноение с образованием аппендикулярного абсцесса.

2.Острый осложненный аппендицит: перфорация отростка, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный), перитонит, забрюшинная флегмона, сепсис, пилефлебит.

3. Особое рассмотрение аппендицита у беременных обусловлено тем, что ряд

признаков, присущих этому заболеванию (боли в животе, рвота, лейкоцитоз), наблюдается при обычном течении беременности, затрудняя его диагностику. Клиническое течение острого аппендицита в первой половине беременности почти не отличается от его течения вне беременности. Существенные отличия имеет

лишь аппендицит, осложняющий вторую половину беременности.

Прежде всего, обращает внимание невыраженность болевого синдрома, вследствие

чего больные не фиксируют на нем внимания, отождествляя его с болями, часто возникающими во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Тем не менее, внимательный расспрос позволяет установить начало болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту локализации червеобразного отростка (симптом Кохера-Волковича). Рвота

не имеет решающего значения, так как она нередко наблюдается при беременности

вообще.При исследовании живота необходимо учитывать локализации черве- образного отростка, который смещается кверху по мере увеличения сроков беременности Таким образом, локальная болезненность при остром аппендиците во второй половине беременности будет определяться не в правой подвздошной области, а значительно выше. Вследствие растяжения брюшной стенки

увеличенной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо. При поздних

сроках беременности, когда слепая кишка и её отросток находятся позади увеличенной матки, могут быть отрицательными и другие симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга,Воскресенского и т.д. В этот период, как правило, хорошо выражен псоас-симптом. Образцова и в ряде случаев симптомы Ситковского и Бартомье-Михельсона.Температурная реакция выражена слабее, чем вне беременности. Число лейкоцитов умеренно повышается, но при этом необходимо учитывать, что лейкоцитоз до 12х109/л у беременных - явление физиологическое.1.Ответ В. Острый аппендицит;

В. 1. Острый неосложненный аппендицит: а) катаральный (простой, поверхностный), б) деструктивный (флегмонозный, гангренозный).

2. Острый осложненный аппендицит: перфорация отростка, аппендикуинфильтрат, абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный), перитонит, забрюш флегмона, сепсис, пилефлебит.

3. Хронический аппендицит (первично-хронический, резидуальный,

рецидивирующий). Острый аппендицит: боли в животе, ощущение вздутия, распирания живота, колик или неопределенной боли в эпигастрии или в околопупочной области. Боль как правило, умеренная, терпимая. С течением времени (1—3 ч) интенсивность боли нарастает, меняется ее характер, появляется постоянная, жгучая, распирающая, давящая боль. Как правило, это соответствует фазе миграции боли из эпигастрия в правый нижний квадрант живота (симптом Кохера—Волковича).Через несколько часов появляется тошнота, сопров одно- или двукратной рвотой. Анарексия.

Повышение температуры тела до субфебрильных значений (37,2—37,6°С).

Аппендикулярный инфильтрат: различают ранние (в первые 2 суток) и поздние (на

3-5 день) инфильтраты. При возникновении инфильтрата в более поздние (3—5 дней) сроки от начала заболевания первоначальные боли обычно уменьшаются и

принимают характер тупых, ноющие и локализующихся в правой подвздошной области. Сохраняется «кашлевой симптом» (симптом Кушниренко) и болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Признаки раздражения брюшины отсутствуют или слабо выражены. Температура тела нормальная или субфебрильная. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз с незначительным сдвигом влево. Симптом Щеткина—Блюмберга -медленное надавливание на переднюю брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием. Симптом Ровзинга.- Левой рукой надавливают в левой подвздошной области, соответственно месту расположения нисходящей ободочной кишки. Не отнимая левой руки, пальцами правой надавливают на вышележащий участок нисходящей ободочной кишки. Симптом считается “+”, если усиливается боль в правой подвздошной области. Симптом Ситковского. Появление или усиление болей в правой подвздошной области при поворачивании больного со спины на левый бок и в положении на левом боку. Симптом Воскресенского -левой рукой натягивает рубашку больного за нижний ее край, а пальцами правой руки во время вдоха больного проделывают скользящее быстрое движение косо вниз к области слепой кишки и там останав- ливают скользящую руку, не отрывая ее от живота. Симптом Раздольского. Болезненность в правой подвздошной области при перкуссии передней брюшной стенки перкуссионным молоточком.

Поясничный симптом Варламова. Поколач по XII ребру или в обл поясн мышц справа и слева вызывает боль в правой подвздош обл.

А. Пищевая токсикоинфекция. 1) острое начало и доминирование в клинической картине симптв гастрита или гастроэнтерита; 2) отсут гипертермии или ее кратковременный характер; 3) короткий инкубационный период и непродолжительность самого заболевания (в большинстве случаев не больше 3 дней); 4) групповой характер заболеваемости и ее связь с употреблением одного и того же пищевого продукта; 5) эксплозивный (взрывной) характер заболеваемости. На первый план выступает тошнота, к которой присоединяется рвота.Почти одновременно со рвотой начинается понос. Стул жидкий, водянистый, от 1 до 10—