46 Пациент 60 лет болен 6 месяцев. Отмечает похудание на 10-12 кг - Рак пищевода . Мужчины болеют в 3 раза чаще женщин.

Морфологическая классиф – я: 80 – 92 % - плоскоклеточный рак различной дифференцировки; 7 – 10 % - аденокарцинома; менее 1% - мелкоклеточный рак, карциноид, рак сложного строения.

Факторы риска: курение, злоупотребение алкоголем, наличие ахалазии и

дивертикулов пищевода, случайное употребление агрессивных жидкостей (щелочь, кислота), горячие напитки, пищеводно – желудочный рефлюкс. Облигатный предрак – пищевод Бэррета. Клиника. Общие симптомы — слабость, утомляемость, снижение работоспособности, похудание, анемия, повышение темп тела. Специфический симптом - дисфагия (чувство затруднения прохождения пищи по пищеводу). Выделяют четыре степени выраженности дисфагии. •I степень - затруднение прохождения твёрдой пищи;.•II степень - при приёме кашицеобр и полужид пищи

• III степень - при глотании жидкостей.• IV степ - полная непрох-ть. Частый симптом - боли, самостоятельные или связанные с приёмом пищи; постоянные или периодические. Боли локализуются за грудиной, в межлопаточной области или эпигастрии. Нередко боли симулируют стенокардию, проявления остеохондроза и деформирующего спондилёза. Симптомы х/е степень местной распространённости процесса: - Осиплость голоса - поражение возвратного нерва.- Кашель - прорастание опухоли в трахею или бронхи, иногда сопровождается кровохарканьем - Клиническая картина гнойной интоксикации — образование пищеводно- медиастинального или пищеводно-трахеального (бронхиального) свища с развитием гнойного медиастинита, аспирационной пневмонии. При метастатическом поражении появляются симптомы, характерные для поражения соответствующего органа.

Фиброэзофагоскопия позволяет диагностировать наличие опухоли, ее локализацию, характер роста, наличие изъязвления; биопсия – гистологическую структуру опухоли.

- Rn пищевода и желудка в положении Тренделенбурга (лежа на спине с

приподнятым ножным концом) - не выявляет рак на ранней стадии, а фиксирует опухолевый стеноз; - Лапароскопия показана при наличие признаков перехода опухоли пищевода на желудок и подозрении на поражение л/у ниже диафрагмы; - Томография – получение рентгеновского изображения определенного слоя средостения для уточнения степ опух поражения средостения.

– медиастиноскопия - метод эндоскопического исследования переднего

средостения (гл. обр. его ЛУ) с помощью медиастиноскопа, вводимого посредством трансцервикальной медиастинотомии. П/показаниями к операции – удаление пищевода являются:1.при отдаленных метастазах, 2.парезе возвратных нервов, 3.прорастании опухоли в трахею или бронхи,4. тяжелое общее состояние больного. Тогда производится паллиативная операция гастростомия - создание наружного свища желудка с целью искусственного кормления больного .

Виды гастростом: Гастростомия по Витцелю – в области дна желудка кисетный шов, укладываем резиновую трубку. Трубка фиксируется вдоль серозно – мышечными швами к передней стенке желудка с образованием канала. В центре кисетного шва разрез, вводят трубку и шов затягивают, трубку выворачивают наружу. Таким образом в конце канала трубка проходит в полость желудка;

другой конец трубки выводят наружу, желудок подшивают к передней брюшной

стенке. Гастростомия по Кадеру – на передней стенке желудка 3 кисетных шва. В центре внутри кисета разрез, вставляем резиновую трубку внутрь, затягиваем внутренний кисет, продергиваем трубку глубже, затягиваем средний кисет, еще глубже и затягиваем наружный кисет, таким образом создается вокруг трубки канал, выстланный серозной оболочкой желудка.

К гастростомии производят лучевую терапию по паллиативной программе, т.е.

направленной на продление и улучшение качества жизни больного - Резекция пищевода по Савиных. Показание: C-r нижнегрудного отдела пищевода I – III стадии. Стадии рака I — четко отграниченная небольшая опухоль, прорастающая только слизистую и подслизистую оболочки, не суживающая просвет, метастазы отсутствуют. II — опухоль, прорастающая мышечную оболочку, но не выходящая за пределы стенки пищевода; зачительно нарушает проходимость пищевода; единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах. III — опухоль, циркулярно поражающая пищевод, прорастающая всю его стенку, спаянная с соседними органами; проходимость пищевода значит нарушена; множественные метастазы в регионарные ЛУ. IV — опухоль прорастает все оболочки стенки пищевода, выходит за пределы органа, пенетрирует в близлежащие органы; имеются конгломераты неподвижных, пораженных метастазами лимфатических узлов и метастазы в отдаленные органы. А. Г. Савиных разработал методику удаления грудного отдела пищевода без вскрытия плевральной полости с последующей внутримедиастинальной пластикой его тонкой кишкой. Техника- после лапаротомии мобилизуют левую долю печени, производят сагиттальную диафрагмокруротомию. Для достижения этой цели вначале прошивают, перевязывают и пересекают нижнюю диафрагмальную вену. Диафрагму рассекают по средней линии на 6— 7 см. Пересекают обе ножки диафрагмы. Следует помнить о близком предлежании плевральных синусов и пересекать ножки диафрагмы по частям, отодвигая плевральные синусы латерально. После этого берут абдом отдел пищевода на держалку и производят двустороннюю ваготомию. Затем выделяют пищевод с окружающей клетчаткой и ЛУ из средостения. После этого мобилизуют начальный отдел тонкой кишки для тонкокишечной пластики. Длина кишки по брыжейке достигает 30 см. Затем производят шейную медиастинотомию. Рану углубляют по направлению к пищеводу. Последний выделяют, максимально щадя возвратный нерв. Закончив выделение пищевода, операцию продолжают со стороны брюшной полости. Надсекают пищевод на месте перехода его в желудок до слизистой оболочки, прошивают, перевязывают, отсекают. Культю слизистой погружают серозно-мышечными швами. К культе пищевода фиксируют петлю тонкой кишки, извлекают его через шейную рану вместе с тонкой кишкой. Накладывают на шее пищеводно-кишечный анастомоз, шейную рану зашивают с дренажем в углу раны. В заключение операция заканчивается наложением гастроеюностомы;

- Резекция пищевода по Добромыслову – Тореку. Показание: C-r средней трети пищевода - из правостороннего чресплеврального доступа удаляли грудной отдел пищевода. Недостатком чресплеврдоступов является частота дыхательных осложнений и высокая летальность (15—30 %), опасность расхождения швов анастомоза в плевральной полости и рецидивов рака на уровне анастомоза, рефлюкс-эзофагит.

47 Больная 40 лет обратилась с жалобами на боли в икроножных мышцах

Облитерирующий эндартериит.1-в 2-в 3-? 4-д 5-г может

1. Важно отличить заболевание от атеросклероза, который развивается в

пожилом возрасте, протекает чаще асимметрично, поражает крупные и средние артерии и сопровождается нарушениями липидного обмена. Коллатерали при атеросклерозе артерий выражены слабо. Тенденция к развитию гангрены более очевидна. Основные различия заключаются в том, что тромбангиит встречается преимущественно у молодых мужчин и характеризуетс сочетанием симптомов артериальной недостаточности и мигрирующего тромбофлебита поверхностных вен.

2.Консервативное лечение подразумевает уменьшение скорости

прогрессирования атеросклероза, снижение риска тромботических осложнений. Для постоянного приема можно рекомендовать препараты снижающие уровень холестерина — статины (например, зокор, или другие препараты из этой группы) или алликор (натуральный антиатеросклеротический препарат на основе чеснока). Используются препараты, расширяющие сосуды (верапамил, цилостазол), улучшающие текучесть крови и уменьшающие риск образование тромбов (пентоксифиллин, реополиглюкин, аспирин, курантил). При значительно выраженной ишемии с успехом применяются препараты простагландинов (алпростан, вазапростан).Тромбангита: I.Консервативное. Показано больным с III стадиями ишемии, особенно в периоды обострения. Оно состоит из: исключения неблагоприятных факторов, в первую очередь курения, переохлаждения, вибрации, психоэмоциональных раздражителей. применение сосудорасширяющих

препаратов: ношпа, галидор, вазоластин, дипромоний, продектин. для нормализации системы гемостаза: антикоагулянты прямого и непрямого действия (особенно в периоды обострения); аспирин и трентал для улучшения микроциркуляции, а также реополиглюкин, реомакродекс, реоглюман и др.высокомолекулярные соединения. противовоспалительные средства: бутадион, индометацин, гидрокортизон, метипред, антибиотики при суперинфекции. Лучший эффект лечения, особенно при тяжелой ишемии, достигается при в/а введении лекарств. Однако многократные пункции бедренной артерии могут

привести к ее повреждению. Поэтому целесообразно применять метод длительной в/а инфузии после катетеризации нижней надчревной или окружающей бедро артерий. Для длительной инфузии используются лекарственные смеси с включением вышеуказанных препаратов с добавлением обезболивающих лекарств. В последнее время появились сообщения об успешном лечении вазопростаном. Эффективным методом лечения является гемосорбция, которая позволяет элиминировать из плазмы крови избыточное содержание ЦИК, фибриногена, липидных фракций, что улучшает реологические свойства крови и циркуляцию. Обычно проводятся 2-3 сеанса гемосорбции с интервалом в 2-3 дня. Из других методов лечения находят применение УФО крови, гипербарическая оксигена ция, плазмаферез.