3.Если при варикозном расширении возникло кровотечение, следует

незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Если кровотечение не остановить в течение короткого промежутка времени, то у человека может развиться шок, что может привести к смерти. В дополнение к применению экстренных мер по остановке кровотечения, следует проводить лечение, которое поможет предотвратить кровотечения в будущем. Следующие процедуры помогут предотвратить кровотечения, возникающие при варикозном расширении, снижая давление в венах.

Бандаж: Процедура, при которой небольшие резиновые диски (бандажи)

помещаются непосредственно над кровеносными сосудами (варикозом). Эта процедура помогает остановить кровотечение и устраняет варикоз. Склеротерапия: Процедура, при которой врач делает инъекцию специального раствора, способствующего свертыванию крови, в варикозные вены. Трансяремный внутрипеченочный портосистемный шунт: под контролем рентгена проводится процедура, при которой стент (цилиндрическое устройство) помещается в среднюю часть печени. Стент соединяет печеночную и портальную вены. Такая процедура проводится следующим образом: катетер вводится через вену в шею. Это делается для того, чтобы понизить высокое кровяное давление в печени.

Спленоренальное шунтирование: Хирургическая процедура, при которой происходит соединение селезеночной вены с веной левой почки для того, чтобы снизить давление в варикозных венах и сдерживать возможные кровотечения. Пересадка печени: пересадка печени может применяться на последних стадиях заболевания печени.

Прекращение кровоснабжения: хирургическая процедура, при которой

удаляются кровоточащие варикозные вены. Эта процедура проводится, когда шунтирование невозможно или было сделано безуспешно.

. Ds: Цирроз печени, пищеводное кровотечениеА – Рефлюкс-эзофагит — это воспалительный процесс в нижней трети пищевода, вызванный действием на него желудочного сока, желчи, а также ферментов панкреатического и кишечного секретов при жедудочно-пищеводном рефлюксе. Главная причина— желудочно-пищеводный рефлюкс, появление которого связано с понижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС). ,

Клинические симптомы:1.Изжога, жжение за грудиной и их усиление после еды, в

положении лежа, при наклоне туловища, физической нагрузке, при переедании.

2.Кислые и горькие отрыжки, заброс кислого содержимого в рот. 3.Избыточная

саливация во время сна.

4.Ослабление перечисленных симптомов при приеме антацидов.

5.Боли в грудной клетке, напоминающие стенокардию, чувство переполнения после еды, кашель, охриплость голоса, боли в горле,

По задаче: Так как Р-Э имеет хроническое течение, в анамнезе должны быть выше перечисленные клинические симптомы, предшествовавшие возникновению кровотечения. Кроме того, эзофагит не сопровождается явлениями холестаза (увелич. билирубина), цитолиза (увелич. АСТ), при эзофагоскопии

воспалительные изменения слизистой, эрозии, язвы. Кровотечение часто скрытое, не сопровождается явлениями геморрагич.шока как в условиях задачи (Инд. Шока

0,94 I степени), где источником массивного кровотечения являются варикозно- расширенные вены.

Портокавальные анастомозы: 1. Область верхней трети желудка и абдоминального отдела пищевода. В норме от желудка кровь через левую желудочную и короткие желудочные вены оттекает в воротную вену, от аб- доминального отдела пищевода через непарную и полунепарную вены — в верхнюю полую вену. 2. Зона дистальной части прямой кишки. От ее проксимальных отделов по верхней прямо кишечной вене кровь поступает в нижнюю брыжеечную вену и далее в воротную вену. От ниж них отделов кровь поступает через средние и нижние прямокишечные вены во внутренние подвздошные вены и затем в нижнюю полую вену.

3. Область передней брюшной стенки. По пупочной вене (если ее проходимость

сохранена) кровь оттекает непосредственно в воротную вену. Сеть подкожных вен несет кровь через мышечные вены в нижнюю полую вену. При значительном повышении давления в воротной вене и ее притоках происходит расширение указанных портокавальных анастомозов, что в известной мере и обусловливает клиническую картину заболевания.

Б – острый тромбоз воротной вены, пищ.кровотечение (пилетромбоз)

Основные симптомы острого пилетромбоза: - сильнейшие боли в животе; - кровавая рвота;- коллапс; - быстро развивается асцит (иногда геморрагический), вследствие потери белка при массивных кровотечениях, при устранении анемии асцит быстро уходит;

- печень не увеличена; если острый тромбоз воротной вены возникает у больного ЦП, то имеется гепатомегалия; - желтуха отсутствует; - в крови лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом;

- при присоединении тромбоза мезентериальных артерий возникают инфаркты

кишечника с картиной острого живота;

- при тромбозе селезеночной вены появляются боли в левом подреберье и

увеличение селезенки. Для предпеченочного блока характерна гиперспленомегалия с гиперспленизмом (изменение в периферической крови панцитопения: анемия, лейкопения, тромбоцитопения). Исход чаще всего летальный.

Г – Синдром Бадда – Киари, пищ.кровотечение - вторичное нарушение оттока венозной крови из печени при ряде патологических состояний, не связанных с изменением собственных сосудов печени. Возникает при констриктивном перикардите, росте опухоли, СКВ, применением оральных контрацептивов и др. причин, способствующих гиперкоагуляции крови, беременности и т.д. - в ранних стадиях процесса возможны субфебрильная температура тела, преходящие боли в животе, диспептические расстройства; - характерна гепатомегалия, при этой форме портальной гипертензии печень увеличена практически всегда.- выраженный асцит, не проходящий под действием диуретиков; - проявления коллатерального кровообращения;

- увеличение СОЭ, лейкоцитоз, увеличение уровня у-глобулина в сыворотке крови;- в биоптатах печени — выраженный венозный застой (при отсутствии сердечной недостаточности; иногда синдром нижней полой вены.- достоверными диагностическими методами являются веногепатография и нижняя кавография. Заболевание заканчивается тяжелой печеночной недостаточностью. Продолжительность жизни составляет от 4-6 месяцев до 2 лет.

Г – Острый тромбоз печеночных вен, пищ.кровотечение:

Больной обычно погибает в первые дни болезни от острой печеночной

недостаточности. Таким образом, острую форму болезни Бадда-Киари можно заподозрить при наличии постоянной интенсивной боли в животе и быстром развитии портальной гипертензии, гепатомегалии и печеночной недостаточности..В – Цирроз печени, пищ.кров.- диффузный процесс,, происходит избыточное развитие фибрткани и образование регенераторных узлов с нарушением архитектоники и развитием внутрипеченочных сосудистых анастомозов. при I – незначительное расширение вен, слизистая оболочка

пищевода не изменена; при II – единичные варикозные узлы, изменяющиеся при

натуживании, просвет пищевода не сужен, слизистая пищевода не изменена; III степени – просвет сужен, варикозные вены иногда контурируются только при инсуфляции воздуха, некоторые варикозные узлы пролабируют в просвет пищевода, эпителиальный слой незначительно истощен, изредка выявляются ангиоэктазии;при IV – й степени просвет пищевода полностью перекрыт, варикозные вены могут быть выявлены только при инсуфляции воздуха, эпителий истончен, на варикозных венах множественныеангиоэктазии).

2.Б.УЗИ органов брюшной полости + цветная доплер - эхография

А – лапароскопия с биопсией подтверждает диагноз цирроза, его вид

(микронодулярный, макронодулярный и смешанный), но достаточно инвазивен; В

– сцинтиграфия печени выявляет гепатомегалию, диффузный характер изменений печени, длительная процедура, в данном случае уступает УЗИ ;

Г – спленопортография выполняется после спленоманометрии (см. ниже), через катетер в селезенку вводится контрастное вещество. Спленоманометрия — выполняется после пункции селезенки иглой диаметром

0.8 мм, которую затем соединяют с водным манометром. 3.Г.Активность

процесса в печени Мезенхимально – восп синдром определяет активность патологического процесса Основные проявления МВС: - повышение температуры тела;- ускорение СОЭ;- увеличение АлАТ;- эозинофилия; - увеличение тимоловой пробы;- уменьшение сулемовой пробы;- гипер а2- и у-глобулинемия; - появление С-реактивного белка; - возможны иммунологические проявления: появление антител к ткани печени, LE-клеток и др.

4.А.Лечение начинают с консервативных мероприятий: тампонады пищевода зондом Блейкмора, гемостатической терапии, трансфузии крови и кровезамещающих жидкостей. Зонд Блейкмора состоит из трехпросветной резиновой трубки с двумя баллонами. Зонд вводят через нос в желудок, раздувают дистальный (желудочный) баллон, нагнетая 60—70 мл воздуха.

А – препараты, снижающие портальное давление – вазопрессоры – питуитрин,

вазопрессин, сандостатин, октреотид.

Питуитрин - суживает капилляры в брюшных органах и печеночные

артериолы с последующим снижением давления в воротной вене, уменьшает кровоток в слизистой оболочке пищевода из-за сокращения его мыш слоя; Б – естественные антагонисты гепарина (протамина сульфат) относят к гемост средствам. Показанием является: передозировка гепарина (гипергепаринемия, кровотечения);В – применение производных витамина К – викасол, конакион (не нашла нигде).

Викасол - способствует синтезу факторов свертывания крови;

Г – применение АБ, блокирующих кишечную флору назначают в целях

профилактики энцефалопатии при циррозах. Д – применение антацидных средств, с целью снижения кислотно – пептического фактора. 6.А. здесь нечего добавить. При неэффективности баллонной тампонады и мед терапии показана + тяжелое состояние, наиболее часто применяют именно эту операцию;

Б – Эти операции включают и А, и Г – после резекции прогноз неблагоприятный, летальность операции (особенно у лиц с внутрипеченочной формой синдрома) достигает 25 %;

В – сосудистое спленоренальное шунтирование. Данную операцию применяют

после остановки кровотечения. Декомпрессия портальной системы является методом выбора в профилактике рецедивов геморрагий. Существуют разные виды портокавальных сосудистых анастомозов (спленоренальный, мезентерико- кавальный, собственно портокавальный),Выделяют два вида спленоренального анастомоза:

- центральный – обеспечивает отток крови из воротной вены по селезеночной и

далее в почечную и нижнюю полую вену. Селезенка при этом удаляется. - дистальный обеспечивает селективную декомпрессию вен желудка и пищевода, при этом сохраняется гипертензия в мезентериальном бассейне и воротной вене.