1. Г. Гемотрансфузионный шок

Этиология. Возникает при переливании несовместимой крови по системе АВО или резус-фактор. Обычно проявляется через 10-15 минут после введения больному первых капель донорской крови. Характеризуется внезапно возникающим расстройством дыхания, чувством нехватки воздуха, резкими болями в поясничной области.

Патогенез. Гемотрансфузионный шок относится ко 11 типу анафилактических

реакций - цитотоксических. Разрушение эритроцитов обеспечивается системой комплемента. Из эритроцитов в кровоток поступают тромбопластин, АДФ, калий, свободный гемоглобин, эритроцитарные факторы свертывания, БАВ. Развивается метаболический ацидоз, запускается ДВС-синдром, развивается ОПН (появление мочи темно-бурого цвета, олигоанурия, гиперазотемия, дисэлектролитемия, метаболический ацидоз), снижается кислородная емкость крови, повышается содержание билирубина, мочевины, креатинина, калия.

А) Эмболия легочных сосудов

Этиология. Основным источником эмболии являются тромбоз глубоких вен конечностей, правых отделов сердца, легочной артерии, а также септические и жировые эмболы.

Классификация. Эмболы могут закупоривать только ветви легочной артерии или

основные ее стволы.различают малую, субмассивную, массивную (два и более долевых артерии) и молниеносную, или смертельную, эмболию, когда происходит закупорка основных стволов легочной артерии с выключением из кровообращения свыше 50—75% сосудистого русла легких.

Клиника. Классическими симптомами эмболии являются: внезапное ощущение нехватки воздуха (тахипноэ, диспноэ), кашель, кровохарканье, тахикардия, боли в груди, цианоз, влажные хрипы, шум трения плевры; набухание шейных вен; повышение температуры тела; коллапс. В зависимости от степени тяжести эмболии выделяют легочно-плевральный, кардиальный и церебральный синдромы. Легочно- плевральный синдром (при малой и субмассивной тромбоэмболии). Он

проявляется одышкой, болями в груди (чаще в нижних отделах ее), кашлем, иногда сопровождающимся выделением мокроты с примесью крови. Кардиальный синдром (для массивной тромбоэмболии). Для него характерны боли и ощущение тяжести за грудиной, тахикардия, набухание шейных вен, усиленный сердечный толчок, акцент II тона на легочной артерии, повышение центрального венозного давления, шок, потеря сознания.Диагностика. Селективная ангиография изображение тромба,внутрисосудистыедефекты наполнения,обусловленныеегоналичием, полнаяобтурациясосуда. ЭКГможет выявитьпризнаки ишемииправогожелудочка, отклонениеэлектрической оси сердцавправо, блокаду правой ножки пучка Гиса, нарушениеритма.Б) Цитратный шок — сочетание одышки, тахикарди, болей в сердце и снижения артериального давления, что возникают при переливании больших количеств цитратной крови. Такие проявления обычно связаны со скоростью переливания, а не с количеством перелитой крови (происходит быстрое нарушение кислотно-щелочного равновесия в организме). Для профилактики и лечения назначают препараты кальция внутривенно, а так же симптоматическое лечение направленное на поддержание сердечной деятельности. В) Анафилактический шок - вид аллергической реакции немедленного типа, возникающей при повторном введении в организм аллергена (введении чужеродных белков и сывороток, медикаментов, при укусе насекомых). В результате освобождения медиаторов падает сосудистый тонус и развивается коллапс. Повышается проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, что способствует выходу жидкой части крови в ткани и сгущению крови. Объем

циркулирующей крови снижается. Степень выраженности анафилактического шока

зависит от быстроты развития сосудистого коллапса и нарушения функции головного мозга. Лечение. 1) блокировании поступления лекарства-антигена в кровоток; 2) нейтрализации биологически активных веществ, обильно секретируемых и поступающих в кровоток в результате реакции антиген - антитело; 3) восстановлении гипофизарно-надпочечниковой недостаточности; 4) выведении больного из коллапса; 5) снятии бронхоспазма; 6) ликвидации явлений асфиксии; 7) уменьшении проницаемости сосудистой стенки; 8) воздействии на психомоторное возбуждение; 9) предотвращении поздних осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, почек, желудочно-кишечного тракта, ЦНС. Прежде всего, необходимо прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм (прекратить введение лекарственного препарата, осторожно удалить жало с ядовитым мешочком, если ужалила пчела). Выше места инъекции (ужаления) положить жгут, если позволяет локализация. Место введения лекарства (ужаления) обколоть 0,1% раствором адреналина в количестве 0,2—0,3 мл и приложить к нему лед для предотвращения дальнейшего всасывания аллергена. В другой участок ввести еще 0,3— 0,5 мл раствора адреналина. Не теряя времени, уложить больного в такое положение, которое предотвратит западение языка и аспирацию рвотными массами. Обеспечить поступление к больному свежего воздуха, дать кислород. Наиболее эффективными средствами для купирования анафилактического шока являются адреналин, норадреналин и их производные (мезатон). Их вводят подкожно, внутримышечно, внутривенно.

2. В. Прекратить трансфузию крови, ввести внутривенно гидрокортизон, перейти

на введение кристаллоидов и низкомолекулярных кровезаменителей.

3. Б. ОПН Этиология. Преренальные причины (гемодинамические), обусловленные

острым нарушением почечного кровообращения, ренальные (паренхиматозные), вызванную поражением почечной паренхимы, и постренальные (обструктивные), развивающуюся в результате острого нарушения оттока мочи.

Клиника. Начальная. Продолжается несколько часов, 1—2 дня и редко удлиняется

до 10 суток. Олигоанурическая. В этот период наблюдается резкое уменьшение (до

500 мл — олигурия) или полное прекращение мочеотделения (анурия): диурез

прогрессивно снижается до 500 мл (олигурия), а в дальнейшем — до 50 мл в сутки (олигоанурия). Гастрит, колит. Гиперкалиемия. Гипонатриемия. Гипокальциемия. Гипохлоремия. Гипермагниемия. Метаболический ацидоз.Диуретическая стадия. Различают фазу начального диуреза (когда количество мочи превышает 500

мл в сутки) и фазу полиурии (количество мочи возрастает ежесуточно на 50—

100 мл и достигает 2—3 л и более в сутки). Стадия выздоровления. В эту

стадию функции почек постепенно восстанавливаются.

В) Печеночная недостаточность : I стадию-начальную (компенсированную), II

стадию-выраженную (декомпенсированную) и III стадию - терминальную (дистрофическую). Терминальная стадия печеночной недостаточности заканчивается печеночной комой, в которой выделяют стадии прекомы, угрожающей комы и собственно кому.

4 Б. Измерение АД, ЧСС, ЦВД, ЧД, введение средств, тонизирующих ССС.А) R- графию грудной клетки, внутривенное введение кристаллоидов, коллоидов, белков. В) Измерение почасового диуреза, введение кристаллоидов, диуретиков.

Г) Повторные анализы крови и мочи, дача кислорода, введение совместимой

крови.

39 Больной К. 28 лет. Жалобы на периодически появляющиеся выделения из прямой кишки слизи

1-д 2- г 3-г 4-е 5-б 6-ж 7-д

1. А. Извещение

Б. Карту диспансерного наблюдения

В. Выписку из истории болезни 2. К факторам, способствующим

возникновению рака прямой кишки, многие авторы относят длительное пребывание кала в ампуле прямой кишки, хронические запоры, пролежни и язвы. К облигатным предраковым заболевани м прямой кишки относятся полипы (аденоматозные, ворсинчатые) с высокой вероятностью трансформации в рак. Возраст 60-70 летОнкологический анамнез. Женщины, перенесшие рак яичников, матки или молочной железы, также входят в группу повышенного риска по развитию колоректального рака.Наследственность Курение Диета. Исследования показывают, что повышенное содержание красного мяса в диете и малое употребление свежих фруктов, овощей, домашней птицы и рыбы увеличивает риск развития рака ободочной и прямой кишки Физическая активность. Физически активные люди имеют меньший риск развития рака ободочной и прямой кишки.Вирус. Алкоголь. Потребление витамина B6 обратно пропорционально связано с риском развития рака ободочной и прямой кишки

3. Лабораторная диагностика

• общий анализ крови (для опухолей ободочной кишки характерны гипохромная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз);

• анализ кала на скрытую кровь (положительные реакции Грегерсена, криптогемтеста);

• кауголограмма (наблюдаются признаки гиперкоагуляции);

• анализ крови на раково-эмбриональный антиген (РЭА).

2. Г. Рак прямой кишки

3 отдела: анальный (2,5-4 см), нижне- (аноректальный, от перианальной кожи до

высоты 6 см), средне- (ампулярный, до высоты 7-11 см) (), верхнеампулярный (супраампулярный, до высоты 12-18 см), ректосигмоидный (зона перехода сигмы в прямую кишку) отделы. Формы: аденокарцинома (высоко-, умеренно-, низкодифференцированная), слизистая аденокарцинома, перстневидно-клеточный рак, плоскоклеточный рак.

Тип роста: экзофитный (в просвет кишки), эндофитный ( в толщу кишки),

смешанный.

Клиника. Кишечное кровотечение. В виде примеси в кале. Кровь предшествует

стулу или перемешана с калом. Часто сопутствует выделение гноя и слизи (ректит, проктосигмоидит, распад опухоли).

Расстройство функции кишечника. Изменение формы кала, ритма дефекации, понос, запор и др. Ложные позывы на дефекацию с выделением крови, гноя, слизи. После дефекации нет удовлетворения, чувство инородного тела в прямой кишке. Запор. Схваткообразные боли в животе. Периодически возникает рвота.

Боль. Возникает, когда опухоль поражает соседние органы и ткани. Чаще связана с сопутствующими заболеваниями (геморрой, анальная трещина, проктит и др.) Проктосигмоидит – воспаление прямой и сигмовидной кишки, форма хронического колита.

Причинами:злоупотребление острой пищей (кислое, соленое, горькое) и алкоголем, длительные запоры, глистные инвазии, перенесенные ранее острые кишечные заболевания (брюшной тиф, дизентерия), острые кишечные отравления. Проктосигмоидит атрофический,Проктосигмоидит

гипертрофический; Проктосигмоидит катарально-геморрагический Проктосигмоидит катарально-гнойный ; Проктосигмоидит катарально- слизистый; Проктосигмоидит полипозный

Проктосигмоидит эрозивный ; Проктосигмоидит язвенный

Клиника. Ноющие боли в области прямой кишки, в низу живота, особенно слева, неустойчивый стул (чередование запоров и поносов), хотя может быть склонность или к запорам, или к поносам, чувство неполного опорожнения кишечника. При дефекации могут быть примеси слизи, крови в кал.Диагноз устанавливают на основании анамнеза, данных осмотра, ректального исследования и ректоскопии. Для определения степени и характера воспалительных изменений проводят цитологическое исследование кишечного содержимого, посев кала с целью определения состава кишечной микрофлоры, биопсию слизистой оболочки. Геморроидальные узлы – кавернозные сосудистые образования, располагающиеся в подслизистом слое прямой кишки над анальным каналом. Причина увеличения их – застой крови и ослабление связочного аппарата узлов. Клиника.Кишечное кровотечение. Прожилки алой крови во время дефекации. Выпадение геморроидальных узлов. Из-за этого боли, зуд в анальной области.Боль при дефекации.В. Ворсинчатая опухоль прямой кишки, представляя собой множественные папиллярные разрастания слизистой оболочки, она может выглядеть то как отдельный опухолевый узел, то выстилать стенку прямой кишки на довольно обширном протяжении. Является доброкачественным образованием.Клиника. Опухоль длительное время может развиваться незаметно для больного. жалуются на обильное выделение из прямой кишки тягучей слизи, напоминающей яичный белок, иногда с примесью крови.5 Б. Экстирпация прямой кишки с формированием одноствольной сигмостомы в левой подвздошной области. Типичная операция при раке нижнеампулрного

отдела.Внутрибрюшная резекция прямой кишки — это удаление пораженной опухолью кишки с последующим сшиванием концов пересеченной кишки.Операция Гартмана - опухоль удаляют, «верхний» конец кишки выводят в виде колостома, а «нижний» — зашивают. После нее можно колостому ликвидировать при повторной операции.При брюшно-анальной резекции пораженную опухолью кишку удаляют, а «верхний» конец кишки протягивают внутрь «нижнего», ждут, пока они не срастутся, а потом отсекают избыток протянутой в задний проход кишки.

А. Извещение

Б. Карту диспансерного наблюдения

В. Выписку из истории болезни

40 Больной М., 60 лет. Жалуется на вздутие живота, запоры по 5-6 дней, рези в животе и урчание 11- г 2-в 3-б+в 4-б 5-д 6-ж

1. классификацию типов резекции тонкой кишки

Особенности резекции ободочной кишки определяются топографоанатомическими особенностями ее расположения по отношению к заднему листку брюшины, связочному аппарату, большому сальнику, прилежащим органам, а также особенностями ее кровоснабжения (наличие риолановой дуги, сосудистые петли в жировых привесках, строго сегментарное кровоснабжение стенки) и чрезвычайно инфицированным содержимым, особенно в левой ее половине Различают следующие типичные виды резекции ободочной кишки: резекция сигмовидной кишки, резекция поперечной ободочной кишки, правосторонняя и левосторонняя гемиколэк-томия и резекция илеоцекального угла как сокращенный вариант правосторонней гемиколэктомии.

Резекция сигмовидной кишки.Эта операция в связи со свободным интраперитонеальным расположением сигмовидной кишки, ее подвижностью и архитектоникой сигмовидных артерий в наибольшей мере приближается по своей технике к резекции тонкой кишки. При этом выполняются клиновидная резекция стенки кишки (закрытие свища, одиночный полип и др.), сегментарная резекция и обширная резекция кишки. Несмотря на свободное расположение сигмовидной кишки, она часто оказывается спаянной с париетальной брюшиной, придатками матки у женщин, а в связи с характером патологического процесса - и с другими окружающими органами. Операция заканчивается либо наложением анастомоза, либо выведением обоих концов на брюшную стенку (по Микуличу, по Грекову), либо зашиванием наглухо ("заглушкой") абораль-ного конца и выведением на брюшную стенку орального конца в виде одноствольного ануса-обструктивная резекция (по Гартману).

Резекция поперечной ободочной кишки.Для мобилизации кишки необходимо

рассечь желудочно-ободочную связку. При выполнении этого этапа ассистент оттягивает желудок, смещая большую кривизну вместе с желудочно-сальниковыми артериями вверх, а мобилизуемую кишку-вни Резекция поперечной ободочной кишки заканчивается наложением анастомоза и ушиванием дефекта

mesocolon. Правосторонняя гемиколэктомия.Резекция правой половины ободочной кишки производится с удалением терминального отдела подвздошной кишки, кровоснабжение которого связано с a. ileocolica - в зависимости от протяженности удаляемого отрезка поперечной ободочной кишки вместе с ней удаляют и часть большого сальника; действия ассистента при этом такие же, как и при резекции поперечной ободочной кишки;

- при зашивании наглухо культи толстой кишки, а иногда и культи тонкой кишки, при формировании илеотрансверзо-анастомоза "конец в бок" или "бок в бок" действия ассистента типичны

Резекция илеоцекального угла.Мобилизация ободочной кишки при этой

операции ограничивается мобилизацией слепой и начальной части восходящей кишки, которую после пересечения зашивают наглухо. Левосторонняя гемиколэктомия.При этой операции удаляют также большую часть или половину сигмовидной кишки. Левосторонняя гемиколэктомия отличается от правосторонней тем, что при этом не удаляют тонкую кишку, перевязывают левую ободочную артерию и мобилизуют селезеночный изгиб ободочной

кишки. Операция заканчивается наложением анастомоза либо выполняется обструктивная резекция типа Гартмана с формированием одноствольной трансверзостомы.