2. Органосохраняющие операции могут стать операцией выбора при кистах

селезенки, организовавшихся гематомах селезенки и в некоторых наблюдениях при травматических разрывах селезенки с внутрибрюшным кровотечением.

Выполнение органосохраняющих операций на селезенке возможно при использовании современного медицинского оборудования такого, как новый трехволновой хирургический лазерный аппарат МУЛ-1 и ультразвуковой скальпель

Органосохраняющие операции на селезенке не вызывают изменений в иммунном статусе пациентов, тогда как после спленэктомии возникают нарушения в системе гемостаза с развитием хронического синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.( У больных, перенесших спленэктомию, возникают нарушения и в системе гемокоагуляции, проявляющиеся развитием, как кровотечений, так и тромбоэмболий.)

3. T. Stawn [40], были разработаны критерии, позволяющие избегать хирургического лечения при травме селезенки: Быстрая стабилизация гемодинамики после инфузионной терапии. Отсутствие других серьезных абдоминальных повреждений. Отсутствие экстраабдоминальной травмы, требующей пролонгированной общей анестезии, или отсутствие травмы, сопровождающейся потерей сознания. Прогрессирующая положительная симптоматика в процессе лечения пациента.

Консервативное лечение повреждений селезенки должно включать

госпитализацию в палату интенсивной терапии, клинико-лабораторный скрининг, УЗИ брюшной полости в динамике, инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами, свежезамороженной плазмы, ингибиторов протеаз, гемостатиков, по показаниям эритроцитарной массы, применение локальной гипотермии . Основным критерием для выбора консервативного лечения больных с травмами селезенки является наличие стабильной гемодинамики Несомненным остается и тот факт, что консервативное лечение повреждений селезенки относится к рискованным мероприятием и требует хорошего оснащения аппаратурой лечебного учреждения, подготовки врачей.

В. Разрыв селезенки, кровотечение

Выделяют открытые и закрытые повреждения. Открытые повреждения могут быть трансабдоминальными и трансторакальными, а по характеру ранящего предмета -огнестрельными, колото-резаными и др.

Закрытые повреждения селезенки возникают при тупой травме живота, падении с

высоты. Описаны спонтанные разрывы нормальной селезенки. Спонтанные разрывы чаще наблюдают при различных заболеваниях, сопровождающихся увеличением селезенки и изменением ее структуры (малярии, инфекционном мононуклеозе).

Особое место занимают ятрогенные случайные повреждения селезенки во время операций на органах верхней части брюшной полости (гастрэктомия, резекция желудка, резекция поджелудочной железы и др ).При тупой травме живота выделяют одномоментный и двухмоментный разрывы селезенки. При одномоментном разрыве с самого начала имеется дефект капсулы селезенки и в этом случае на первое место выступают симптомы внутреннего кровотечения большей или меньшей интенсивности. При двухмоментном разрыве вначале образуется подкапсульная гематома, без нарушения целостности капсулы и лишь спустя некоторое время (от нескольких дней до нескольких недель) под влиянием даже незначительной физической нагрузки возникает разрыв капсулы селезенки с опорожнением гематомы в брюшную полость и развитием внутреннего кровотечения. На первое место выступают симптомы внутреннего кровотечения и шока (бледность кожного покрова, тахикардия, снижение артериального давления, снижение уровня гемоглобина и гематокрита, ОЦК). По мере излияния крови в брюшную полость присоединяются симптомы раздражения брюшины. При скоплении крови в поддиафрагмальном пространстве нередко наблюдают симптом "ваньки-встаньки", когда больной принимает вынужденное полусидячее положение вследствие массивного раздражения нервных рецепторов диафрагмальной брюшины. Значительные количества излившейся крови в брюшную полость можно определить перкуторно. Пальпаторно определяют напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина- Блюмберга.Клиническая картина при тупой травме живота с повреждением селезенки, как и при ее открытых повреждениях, зависит от сочетанных травм других органов брюшной полости. Характерными рентгенологическими признаками разрыва селезенки и внутреннего кровотечения являются оттеснение газового пузыря желудка медиально, высокое стояние левого купола диафрагмы, наличие свободной жидкости между заполненными газом петлями кишки. Примерно у 25-27% больных наблюдаются переломы нижних ребер слева. Перелом ребер слева с разрывом диафрагмы, кровотечение не подходит.

В остром периоде превалируют симптомы травмы (плевропульмональный шок,

сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, кровотечение, перитонит, гемопневмоторакс, переломы костей). Диагностическое значение имеют симптомы сдавления легкого и смещения органов средостения. Может возникнуть ущемление выпавших в плевральную полость органов. Заподозрить ранение диафрагмы можно при выявлении над грудной клеткой тимпанита при перкуссии, кишечных шумов при аускультации, возникновении гемо- или пневмоторакса при ранениях живота. Основными методами диагностики повреждений диафрагмы являются рентгенологическое исследование, компьютерная томография.Разрыв левой половины толстой кишки и ее брыжейки, перитонит не подходит.Клиническая картина развивается сразу после травмы, повреждений кишечника характеризуется болью в животе, напряжением мышц брюшной стенки. Нередко в брюшной

полости определяется газ (исчезновение печеночной тупости) или свободная

жидкость (притупление перкуторного звука в отлогих местах живота). Вследствие поступления в брюшную полость кишечного содержимого развивается перитонит с типичными проявлениями.Перитонит - острое или хроническое воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами заболевания, серьезными нарушениями функции важнейших органов и систем организма.Классификация: По характеру проникновения микрофлоры в

брюшную полость: первичный, вторичный.При первичных перитонитах микрофлора попадает в брюшную полость гематогенным, лимфогенным путем или через маточные трубы. Вторичные перитониты обусловлены проникновением микрофлоры из оспалительно измененных органов брюшной полости (червеобразный отросток, желчный пузырь и др.), при перфорации полых органов, проникающих ранениях живота и при несостоятельности швов анастомозов.По характеру клинического течения: острый, подострый, хронический.По этиологии: микрофлора ЖКТ, микрофлора не имеющая отношение к ЖКТ, асептический.По характеру выпота в брюшной полости выделяют серозный, фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, геморрагический и гнилостный перитонит.По распространенности: отграниченный и разлитой.Стадии перитонита: I стадия — реактивная (характерна для первых часов от начала развития перитонита); II стадия

— токсическая; III стадия — терминальная (более 72 ч).Стадия I (реактивная) — реакция организма на инфицирование брюшной полости. Экссудат вначале имеет серозный характер, а по мере накопления в нем бактерий и лейкоцитов приобретает гнойный характер. местным проявлениям защитной реакции организма относят

отек и инфильтрацию близлежащих органов (большого сальника, петли кишки или ее брыжейки), выпадение фибрина, способствующие склеиванию органов вокруг очага инфекции и его отграничению, фагоцитарную активность лейкоцитов и макрофагов, направленную на уничтожение микробных тел, барьерную функцию ретикулоэндотелиальной системы слизистой оболочки кишечника, брюшины, печени и селезенки. Стадия II (токсическая) — реакция организма в ответ на поступление в общий кровоток экзо-, эндотоксинов и ферментов, продуцируемых бактериями, продуктов белковой природы, образующихся при клеточном распаде (лизосомальных ферментов, протеаз, полипептидов и др.), токсических веществ, накапливающихся в тканях за счет нарушения нормальных процессов метаболизма.Стадия III (терминальная) — течения перитонита с преобладанием признаков септического шока. Местные и общие механизмы защиты от инфекционной агрессии оказываются неэффективными.Уже на ранней стадии развития перитонита возникают нарушения функционального состояния жизненно важных органов и систем.В самом начале развития перитонита происходят изменения гемодинамики, характерные для реакции организма на стрессорное воздействие (учащение пульса, повышение артериального давления, увеличение ударного и минутного объема сердечного выброса и др.). Гиповолемия в свою очередь связана с воспалительным отеком брюшины, экссудацией,

депонированием жидкости в брюшной полости в просвете кишечника за счет

паралитической кишечной непроходимости и снижения скорости портального кровотока. Все это приводит к снижению венозного возврата к сердцу, увеличению тахикардии и к глубоким изменениям в сердечно-сосудистой системе. В токсической и терминальной фазах течения перитонита присоединяется непосредственное повреждающее действие токсических агентов на миокард (зкзо-

и эндотоксинов бактерий). 2. В. Лапароскопия

3. А. Определение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита Определение индекса шока Геморрагический, или гиповолемический, шок: 1. Острая кровопотеря - кровотечение. 2. Острое на рушение водного баланса - обезвоживание организма (сладж-синдром).Шоковый индекс= ЧСС /Сис АД =1,33 (IIстепень) – 30% ОЦК – 1500мл IIстадия (по кровопотери тяжелая степень-

30%,)ОЦК рассчитывается по формуле: V=m*85 мл/кг (V-ОЦК, m- масса, 85 мл/кг

– расчетный коэффициент для мужчин).

В зависимости от тяжести выделяют четыре степени шока.

Шок I степени. Сознание сохранено, больной контактен, слегка заторможен. Артериальное давление чуть снижено, но превышает 90 мм рт. ст., пульс слегка учащен. Кожные покровы бледные „иногда появляется мышечная дрожь.Шок II степени. Сознание сохранено, больной заторможен. Кожные покровы бледные, холодные, липкий пот, небольшой акроцианоз. Артериальное давление 90-70 мм рт. ст. Пульс учащен до 110-120 уд/мин, слабого наполнения. ЦВД снижено,

дыхание поверхностное.Шок III степени. Состояние больного крайне тяжелое: он адинамичен, заторможен, на вопросы отвечает односложно, не реагирует на боль. Кожные покровы бледные, холодные, с синюшным оттенком. Дыхание поверх- Постное, частое, иногда урежено. Пульс частый — 130-140 уд/мин. Артериальное давление 50-70 мм рт. ст. ЦВД равно нулю или отрицательное, отсутствует диурез.Шок IV степени. Предагональное состояние, относится к критическим, терминальным состояниям.

4.у пациента наблюдается смешанный тип кровотечения так как при тупой травме живота наблюдается в данном случае двухмоментный тип разрыва селезенки (из анамнеза), т.е. подкапсульный разрыв сначала и внутритканевое кровотечение и затем разрыв капсулы и внутриполостное кровотечение.

5.По времени появления:а) первичные кровотечения - возникают вслед за травмой сосуда;б) вторичные кровотечения - через некоторое время после остановки первичного кровотечения.

Вторичные кровотечения делятся на:

а) ранние - возникают в первые часы или сутки (до 3) после травмы и связаны с выбросом свежего тромба в результате увеличения давления в кровеносной системе;б) поздние - при развитии в ране нагноения и аррозии сосуда.6.Лечение. Повреждения селезенки требуют экстренного оперативного вмешательства. При двухмоментном разрыве только спленэктомия; при случайном повреждении селезенки во время операций на соседних органах брюшной полости применяют как спленэктомию, так и органосохраняющие вмешательства (Пломбирование дефекта селезенки). Используют также аутотрансплантацию фрагментов селезеночной ткани в "карман", выкроенный из большого сальника. Обследование в отдаленные сроки после аутотрансплантации подтвердило наличие функционирующей селезеночной ткани, а частота различных инфекционных осложнений у этой группы больных была меньше, чем у пациентов, перенесших аналогичные операции на органах брюшной полости со спленэктомией. При разрыве увеличенной вследствие каких-либо заболеваний селезенки выполняют спленэктомию.

35Молодой человек, 26 лет, жалуется на боли в правой кисти в течение недели

1-д 2-а 3-в 4-г 5-д 6-д

1. Классификация флегмон кисти:

1. Кожный абсцесс («намин»).2. Мозольный абсцесс.

4 Межпальцевая флегмона5. Подапоневротическая флегмона ладони.

6. Флегмона срединного ладонного пространства.

7. Флегмона пространств мышц возвышения 1 пальца.

8. Флегмона пространства мышц возвышения 5 пальца.

9. Подкожная флегмона тыла кисти.

10. Подапоневротичсокая флегмона тыла кисти.

2.Операции при гнойных заболеваниях кисти.

Поверхностные флегмоны срединного ладонного пространства вскрывают

разрезомв центральной части ладони по ее средней линии. Рассекают кожу и апоневроз.. Резко измененный некротизированныйапоневроз необходимо иссечь в пределах здоровых тканей. Глубокие флегмоны срединного ладонного пространства (подсухожильные⁾вскрывают аналогичным образом. После рассечения ладонногоапоневрозаманипуляцию необходимо осуществлять тупым путем, опасаясь повреждения ладонных

артериальных дуг.

При способе Пика, когда разрезы для вскрытия флегмон срединного ладонного

пространства проводят у

внутреннего края возвышения I и V пальцев, достигается

хороший дренирующий эффект, однако не исключается повреждение двигательной ветви срединного нерва и глубокой артериальной дуги.

Вскрытие флегмон срединного ладонного пространства по А. Канавелу в зависимости от течения и локализации гнойно-некротического процесса представляется линейным разрезом, 3-4 см., который, проводят на уровне головок пястных костей. При необходимости параллельно первому проводят для достижения лучшего

дренирования второй разрез.

При тяжёлых флегмонах срединного ладонного пространства, осложнённых прорывом гноя на предплечье через карпальные каналы. Канавел рекомендует зигзагообразный разрез, который позволяет дренировать не только гнойные затёки в срединном ладонном пространстве, но и эвакуировать гной из пространства Пирогова после рассечения ладонной поперечной связки запястья.

Флегмоны фасциально-клетчаточного пространства гипотенара при

соответствующей клинической картине вскрывают линейным разрезом в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии. После опорожнения

гнойно-некротической полости необходимо дренировать её узкой турундой. При вскрытии флегмоны тенара необходимо остерегаться повреждения ветви срединного нерва, пересечение которой значительно ограничит функцию кисти. С этой целью применяют разрез по Изелину длиной 3-4 см., проходящий по первой межпальцевой складке.

По методу Канавела флегмоны тенара вскрывают разрезом, проводимым

несколько кнаружи от кожной складки, отграничивающей тенар от срединной части ладони.

Флегмону тенара можно вскрыть тыльным разрезом параллельно лучевому краю середины II пястной кости.

Комиссуральные вскрывают линейными разрезами соответствующих процессу межкостных промежутков. При прорыве гноя в срединное ладонное пространство нужно продолжить разрез в проксимальном направлении, рассечь апоневроз иликвидировать гнойные затёки.

Комиссуральные флегмоны можно также вскрывать полудугообразными разрезами вдистальном отделе ладони у основания пальца в соответствующем комиссуральном

пространстве. 3. При подкожном панариции ногтевой и средней фаланг,

подногтевом панариции и паронихии операция может быть выполнена безболезненно под проводниковой анестезией по Оберсту—Лукашевичу. Предварительное наложение жгута у основания пальца позволяет выполнять операцию бескровно, что позволяет хорошо ориентироваться в ране и тщательно удалять некротизированные ткани.

При тяжелых формах панарициев (сухожильный, пандактилит), флегмонах кисти

операцию выполняют под внутривенной местной анестезией. При тяжелых флегмонах кисти и флегмоне пространства Пирогова операцию выполняют под внутривенным наркозом.

диагноз - Флегмона - это острое гнойное разлитое воспаление клетчатки

(подкожной, межмы- шечной, забрюшинной и др.). В отличие от абсцесса при флегмоне процесс не имеет четких границ.

Флегмона является самостоятельным заболеванием, но может быть осложнением различных гнойных процессов (карбункул, абсцесс, сепсис и др.). 'Воспалительный экссудат распространяется в клетчаточных пространствах, переходя из одного фасциального футляра в другой через отверстия для сосудисто-нервных пучков. Раздвигая ткани, сдавливая и разрушая сосуды, гной приводит к некрозу тканей.По характеру экссудата различают: серозную, гнойную, гнойно-геморра- гическую и гнилостную формы флегмоны. В зависимости от локализации различают эпи- и субфасциальную (межмышечную) формы флегмонозного воспаления.

Для флегмоны характерны быстрое появление и распространение болезненной припухлости, разлитое покраснение кожи над ней, высокая температура тела (40°С и выше), боли, нарушение функции пораженной части тела. Далее припухлость превращается в плотный инфильтрат, который затем размягчается и появляется симптом флюктуации. Течение флегмоны обычно тяжелое. Часто встречаются злокачественные формы, когда процесс быстро прогрессирует, захватывая обширные участки подкожной, межмышечной клетчатки, и сопровождается тяжелой интоксикацией.Тендовагинит (сухожильный панариций) III-IV пальцев – не верноХарактерна резкая спонтанная боль, распространяющаяся по всей ладонной поверхности средней и основной фаланг и переходящая на дистальную часть кисти. Палец при этом находится в вынужденном полусогнутом положении, причем при попытке его разогнуть возникает мучительная боль.При пальпации зондом выявляется резкая болезненность в зоне расположения сухожильного влагалища. Палец в объеме может быть почти не увеличен. Гиперемия умеренная. Общая реакция бывает значительной.

Сохранение сухожилия и функции пальца возможно только при раннем и

энергичном лечении.Суставной панариций III-IV костно-фаланговых сочленений – не верноПоявляется припухлость и резкая болезненность в области суставной линии при пальпации и движениях. В дальнейшем определяются патологическая подвижность в суставе вследствие разрушения капсулы и связок и крепитация при движениях из-за расплавления суставных хрящей. Рентге- нологически выявляют расширение и неравномерность суставной щели, деструкцию суставных концов фаланг.

Межпальцевая флегмона – не верна.В области межпальцевой складки возникает

болезненная припухлость, раздвигающая пальцы, и гиперемия, выраженная пре- имущественно на тыле кисти. Общая реакция бывает выражена в различной степени.Подапоневротическая флегмона кисти – не верноВ подавляющем числе случаев имеется .регионарный лимфаденит без признаков лимфангита. Гиперемия кожи может полностью отсутствовать, отек тыла кисти тугой, плотный, с тенденцией на распространение на предплечье. Движение 2-5 пальца резко ограничены, болезненны. Усиление болезненности при сгибании пальцев, когда происходит натяжение сухожилий расгибателей.2.Проводят пальпацию очага зондом – определяют локализацию, пути распространения процесса