1. Рядовой доставлен на МПП через 3 часа после огнестрельного ранения правой половины грудной клетки.

1. 1-в; 2-б,г; 3-в; 4-в.6д

Ds: (В) пулевое проник (т.к. плевра) ранение прав. половины груд кл, напряж(клап) пневмоторакс. Шок 1 ст(ШИА=90/110 = 0,8 = шок 1 ст., предположит кровопотеря = 10%; 0,9-1,2=20%;1,3-1,4=30%

1.При пневмотораксе плевральную полость пунктируют во втором межреберье по среднеключичной линии (или 4м.р. по средней подмышечной) Пункция плевральной полости при гемотораксе производится в 6-7 межреберье между средне- и заднеподмышечной линиями (в положении сидя) или ближе к задней подмышечной линии (в положении лежа) при строгом соблюдении правил асептики. Кровь из плевральной полости полностью удаляется и вводятся антибиотики широкого спектра действия.

2. Отличия ателектаза от коллапса: ателектаз - это обструкция в расправленном состоянии. Развивается при непоступлении воздуха в дыхательные пути на почве закупорки (обтурационный ателектаз) просвета бронха или сдавлении бронха извне (компрессионный ателектаз). Это очень опасное состояние так как через это невентилируемое легко проходит половина циркулирующей крови, которая не оксигенируется. В результате развивается острая дыхательная недостаточность. При коллапсе легкое сдавливается воздухом или жидкостью находящимися в плевральной полости. Циркуляция крови по сдавленному легкому резко уменьшается, повышается кровообращение здорового легкого. Коллапс не столь опасное осложнение в плане развития острой дыхательной недостаточности как ателектаз.

3.Точка для пункции полости перикарда (точка Ларрея) соответствует вершине угла между левой реберной дугой (прикрепление хряща VII ребра к грудине) и основанием мечевидного отростка слева.После местной анестезии новокаином длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят в пункционной точке в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. После прокола передней стенки влагалища прямой мышцы живота изменяют направление шприца и иглы параллельно плоскости грудины, после чего продвигают иглу вверх на 2—3 см. Направление иглы — снизу вверх и несколько кзади. Игла при этом проходит через мышечные пучки грудинного отдела диафрагмы, нижнюю поверхность перикарда. Ощущение пульсации говорит о близости сердца. При продвижении иглы периодически оттягивают поршень шприца, чтобы зафиксировать момент прокола перикарда, после чего продвижение иглы следует прекратить во избежание повреждения сердца. Жидкость из полости перикарда отсасывают очень медленно, чтобы не нарушить работу сердца. Способ Марфана (D.Marfan, 1911, модифицировал способ Ларрея) – при положении полусидя, под местным обезболиванием вколите иглу под мечевидным отростком строго по средней линии, в зависимости от телосложения введите иглу на глубину 5 – 6 см у худощавых субъектов и 10 – 12 см у тучных (Г.Н.Цыбуляк, 1995). 3. Способ Пирогова-Делорма (Н.И.Пирогов, E.Delorm) вкол иглы у самого края грудины слева на уровне IV – V межреберья на глубину 2 – 4 см. Модификация А.Р.Войнич-Сяноженцкого – вкол иглы справа от грудины.

Травмы груди делят на изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные, а также на открытые и закрытые.По клинической картине:крайне тяжёлое состояние (с нарушением витальных функций),тяжёлое состояние (без нарушения витальных функций), средней тяжести (нет угрозы жизни, гемодинамика стабильная), лёгкой ст.Комплекс обследования:осмотр, пальпация, аускультация;все лучевые исследования, в том числе контрастные (исследование пищевода, желудка, ангиография);УЗИ (с целью поиска жидкостей и воздуха);УЗДГ сосудов;наиболее информативны КТ, эндоскопия, бронхоскопия, эзофагоскопия. Пневмоторакс - присутствие воздуха в плевральной полости, возникшее вследствие ранения грудной стенки или лёгкого с повреждением одной из веточек бронха. КЛАС-ИЯ Попатофиз.мех-му: закрытый;открытый; клапанный. По объёму:ограниченный-лёгкое коллабировано на треть,средний-лёгкое коллабировано на одну вторую, тотальный-коллапс лёгкого больше чем наполовину. Фазы: 1) стойкой компенсации; 2) неустойчивой компенсации; 3) недостаточной компенсации. Клапанный пневмоторакс является разновидностью открытого(воздух поступает в плевральную полость через узкое отверстие в ткани легкого (или раны грудной клетки) при каждом вдохе, а при выдохе не полностью выходит наружу из-за перекрытия отверстия в плевре окружающими тканями, образующими подобие клапана вдыхаемый воздух при каждом вдохе поступает в плевральную полость и лишь частично выходит при выдохе, увеличив. давление в плевральной полости сдавливает легкое и крупные сосуды. Воздух через "клапан" накачивается только в одном направлении, в плевральную полост (напряжённый)высок.давл. в плевр. пол-ти легкое спадается, средостение смещается в противоположную сторону, флотация средостения (перемещение его при дыхании то в одну, то в другую сторону). В связи с этим перегибаются крупные сосуды, резко нарушается кровообращение и дыхание, может развиться шок. Основные симптомы клапанного пневмоторакса — страх, беспокойство, цианоз лица и шеи, набухание вен шеи, одутловатость лица, иногда подкожная эмфизема (видимая на глаз и издающая крепитацию в подкожной клетчатке при пальпации), расширение межреберных промежутков; снижение артериального давления, тахикардия, аритмия. При перкуссии на пораженной стороне определяют высокий тимпанический звук, при аускультации — ослабление или исчезновение дыхательных шумов, отсутствие голосового дрожания. При рентгенологическом исследовании выявляют тотальный коллапс легкого, смещение средостения, низкое стояние диафрагмы, расширение межреберных промежутков/отсутствие лёгочного рисунка во всей половине грудной клетки, лёгкое определяется в виде плотной треугольной тени, расположенной у его корня, скопление воздуха между пучками мышц груди и в подкожной жировой клетчатке, видны участки просветления, соответствующие местам скопления воздуха.Осложнения:синдром шокового лёгкого, пиопневмоторакс, бронхо-плевральные фистулы. Первая врачебная помощь. Обеспечивают полную проходимость дыхательных путей. Вводят анальгетики, столбнячный анатоксин, антибиотики широкого спектра действия, по показаниям - сердечные средства.У раненых с открытым пневмотораксом контролируют ранее наложенные или накладывают заново окклюзионные повязки, добиваясь полного герметизма зияющих ран груди. Больным с клапанным (напряженным) спонтанным пневмотораксом оказание помощи требуется в самом экстренном порядке. Лечение:1) Для снижения значительного внутриплеврального давления воздуха при напряженном пневмотораксе плевральную полость пунктируют во втором межреберье по среднеключичной линии (или 4м.р. по средней подмышечной) толстой иглой типа Дюфо с фиксацией ее к коже пластырем. К павильону иглы прикрепляют резиновый клапан, изготовленный из пальца хирургической перчатки. Для повышения эффекта эвакуации воздуха рядом с первой можно ввести вторую широкопросветную иглу. 2) вагосимп (шейная) блок – для профил и леч плевропульмонального шока при травмах грудной кл и как основа для послед анестезии: больной на спине с валиком под шеей, руку на стороне блокады сильно оттягивают вниз. У заднего края m.st.cl.mas. выше или ниже пересечения с наружной яремной в. – подкожно 0,25% новокаин. Отодвигают указат пальцем m.st.cl.mas. кпереди и кнутри(вместе с сосудами) длинной иглой через желвак, предпосылая 0,25% новокаин идут кверху и кнутри ориентируясь на передн поверхность позвон. Периодически проверяют поршнем на наличие крови. Ввести 50 мл 0,25% новокаина. Правильно: триада Горнера: птоз, миоз, и энофтальм на стороне блокады через несколько мин. Профилактика столбняка предусматривает иммунизацию вакциной АКДС, содержащей столбнячный анатоксин, (с 3 мес 3-кратно с интервалом 1,5 мес, ревакцинация через 1,5—2 года, затем АДС-М в 9; 16 лет и через каждые 10 лет до 56 лет).

Экстренная профилактика ПХО ран, привитым:0,5 мл столбнячного анатоксина, непривитым-1 мл столбнячного анатоксина и 250 ME противостолбн. Челов. Ig или 3000 ME противостолбнячной сыворотки. Анатоксин вводят в разные с иммуноглобулином и сывороткой ягодицы!!!При первой возможности прибегают к дренированию плевральной полости, обеспечивая более эффективное удаление воздуха, снятие внутриплеврального давления с помощью подводного клапанного устройства или активной аспирации. При необходимости прибегают к ИВЛ. При реберном клапане (флотирование грудной стенки) осуществляют фиксацию сво- бодных отломков поврежденных ребер тугими ватно-мар-левыми подушечками, которые плотно закрепляют на поврежденной стороне грудной клетки полосками липкого пластыря. В случае затруднения дыхания при переломах ребер выполняют блокаду межреберных нервов. Плевроцентез (торакоцентез): резин дренаж (эластическая трубка диаметром 5-6 мм) проводят во 2-3 м.р. по СКЛ (или 4м.р. по средней подмышечной) с помощью троакара. Его соединяют с опущенной под воду трубкой с клапаном на конце. Держать до 4 дней т.к. инфицируется. Клапан м.б. сделан из пальца резиновой перчатки – гарантия присасывания воздуха, м.б. применен вакуум-аппарат обеспечивающий отрицательное давление 20-30 см.вод.ст. Если за 3 сут нерасправилось – торакотомия. Эндовидеоторакоскопнческие методы: клипированне негерметнчного отдела легкого, краевые и более обширные резекции. Показанием к экстренному оперативному вмешательству: продолжающееся внутриплевральное кровотечение и не устраняемый дренированием клапанный (напряженный) пневмоторакс. Плановая операция: упорно рецидивирующие эпизоды спонтанного пневмоторакса. Общим правилом, которым руководствуются при выполнении таких операций, является по возможности максимальный объем резекции легочной ткани:отдельные буллы или субплевральные пузыри после захватывания окончатым зажимом перевязывают у основания синтетической нитью,при множественном поражении выполняют пластику листком париетальной плевры.

2.В поликлинику к хирургу обратился мужчина 58 лет, с жалобами на пожелтение кожных покровов

1-5. 2-5. 3-5. 4-3. 5-3,4,5 .6-5

(Симптом Курвуазье (Терье) — пальпация увеличенного желчного пузыря) 1. Поджелудочная железа расположена забрюшинно на уровне I—II поясничных позвонков, занимая положение между двенадцатиперстной кишкой и воротами селезенки. Длина ее составляет 15— 20 см, ширина 3 — 6 см, толщина 2 — 3 см, м а с с а железы в среднем 7 0 — 9 0 г.В поджелудочной железе различают головку, тело и хвост. Головку огибает двенадцатиперстная кишка; тело поджелудочной железы своей передней поверхностью предлежит к задней поверхности желудка. Эти органы отделены друг от друга узкой шелью — сальниковой сумкой (bursa omentalis). Главный проток поджелудочной железы (вирсунгов проток) образуется из слияния мелких дольковых протоков. Диаметр его колеблется от 0,5 до 2 мм в хвостовой части, 2—6 мм — в области большого дуоденального сосочка. В головке поджелудочной железы вирсунгов проток соединяется с добавочным протоком. Более часто оба протока образуют общую ампулу, которая открывается на большом сосочке двенадцатиперстной кишки (67%), иногда ампула отсутствует. Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется ветвями панкреатодуоденальной артерии Ветви верхней брыжеечной артерии обеспечивают кровоснабжение головки и тела, а ветви селезеночной артерии (a. lienalis) — тела и хвоста поджелудочной железы. Вены идут совместно с артериями и впадают в верхнюю брыжеечную и селезеночную вены, по которым кровь оттекает в воротную вену (v. porta). Лимфоотток происходит в лимфатические узлы, расположенные по верхнему краю поджелудочной железы, в воротах селезенки и печеночно-двенадцатиперстной связке. Иннервация поджелудочной железы осуществляется ветвями чревного, печеночного, селезеночного и верхнебрыжеечного сплетений. Имеется тесная связь с иннервацией поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, печени, желчевыводящих путей и желчного пузыря, что во многом определяет их функциональную взаимозависимость. Панкреатические островки не имеют выводных протоков. В них выделяют четыре типа клеток; α, β, γ и f-клетки, обладающие различными функциональными свойствами. α-Клетки вырабатывают глюкагон, являющийся антагонистом инсулина. β-Клетки продуцируют инсулин γ-Клетки продуцируют соматостатин, оказывающий ингибирующее действие на желчеобразовательную функцию печени,. f-Клетки секретируют панкреатический полипептид, физиологическая роль которого пока не установлена

2.Доступы Наиболее распространены доступы через переднюю брюшную стенку. Для обнажения тела и хвоста поджелудочной железы чаще применяют верхний срединный разрез, который в случае необходимости можно расширить путем пересечения прямых мышц живота. Для подхода к головке поджелудочной железы, особенно если одновременно предполагают вмешательство на желчных путях, целесообразно применять разрезы С. П. Федорова (косопоперечный разрез), Черни(углообразный разрез) или Рио- Бранко(углообразный разрез, только закруглен). Поясничные хирургические доступы применяются гораздо реже, главным образом при острых гнойных панкреатитах. Разрез проводят параллельно XII ребру справа, если необходимо подойти к головке поджелудочной железы, и слева — для обнажения тела и хвоста ее. После разреза передней брюшной стенки к поджелудочной железе можно подойти различными путями 1) между желудком и поперечной ободочной кишкой, через желудочно-ободочную связку; этот способ самый удобный и его применяют чаще всего для обнажения всей передней поверхности поджелудочной железы; 2) через малый сальник; такой подход менее удобен и применяется редко, главным образом при опущении желудка; 3) через брыжейку поперечной ободочной кишки слева от позвоночника; этот доступ иногда применяют при кистах поджелудочной железы. 3. зона Шоффара — между вертикальной линией, проходящей через пупок и биссектрисой угла, образованного вертикальной и горизонтальной линиями, проходящими через пупок. Болезненность в этой зоне наиболее характерна для локализации воспаления в области головки поджелудочной железы; • зона Губергрица-Скулъского — аналогична зоне Шоффара, но расположена слева. Болезненность в этой зоне характерна для локализации воспаления в области тела поджелудочной железы; • точка Дежардена — расположена на 6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной. Болезненность в этой точке характерна для локализации воспаления в области головки поджелудочной железы; • точка Губергрица — аналогична точке Дежардена, но расположена слева. Болезненность в этой точке наблюдается при воспалении хвоста поджелудочной железы; • точка Мейо-Робсона — расположена на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги. Болезненность в этой точке характерна для воспаления хвоста поджелудочной железы; • область реберно-позвоночного угла слева — при воспалении тела и хвоста поджелудочной железы. Признак Гротта-атрофия ПЖК в обласи ПЖ. Пятна Тужилина.

Лечение в зависимсти от стадии. Паллиативные операции: наложение билиодигестивных анастомозов между желчным пузырем или общим желчным протоком и тонкой кишкой или желудком; «бескровное желчеотведение». Радикальные: панкреатодуоденальные резекции в разных модификациях, резекция тела и хвоста железы, тотальная панкреато-дуоденэктомию. Лучевая терапия. Химиотерапия.

3.У больного 17 лет имеется правосторонняя паховая грыжа 1-в 2- в 3-в 4- б 5-г

(вввбг)Паховые грыжи выходят из брюшной полости в паховой области, наиболее

часто встречаются у мужчин. Ущемление дивертикула Меккеля называетсягрыжей Литтре (hernia Littre).

Классификация паховых грыж:По локализации: односторонние и двухсторонние.По типу: прямые и косые паховые грыжи.По происхождению: врожденные, приобретенные.По стадиям развития: начинаящаяся паховая грыжа. грыжа пахового канала и канальцевая грыжа.полная косая паховая грыжа.пахово- машоночная грыжа.гиганская грыжа.По течению: Неосложненная: вправимая, невправимая.Осложненная: ущемление, копростаз, воспаление.По сложности: Простые, Переходные, Сложные. По клинике:вправимые - т.е. свободно возвращающиеся в брюшную полость самостоятельно либо при мануальном воздействии;невправимые - т.е. такие грыжи, содержимое которых невозможно вправить в брюшную полость. Они формируются вследствие развития сращений между органами грыжевого содержимого и грыжевым мешком при длительном существовании грыжи и наличии воспалительного процесса в ней или окружающих тканей;скользящие - т.е. грыжи в составе содержимого которых находится орган, покрытый брюшиной только с трех сторон (слепая кишка, мочевой пузырь), в результате чего одной из стенок грыжевого мешка становится часть органа, непокрытая брюшиной. Это обуславливает появление в клинической картине симптомов нарушения функции этого органа (например, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря), а также возможность повреждения оного в процессе выполнения грыжесечения.Границы паховой области: сверху – линия соединяющая передние верхние ости подвздошных костей; снизу – паховая связка; медиально – наружный край прямой мышцы живота.Границы пахового треугольника: сверху – горизонтальная линия проведенная от границы между наружной и средней третью паховой связки; снизу – паховая связка; медиально – боковой край прямой мышцы живота.Паховый канал – анатомический промежуток, который проявляется только при формировании паховой грыжи. 4 стенки: передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота; задняя – поперечная фасция; верхняя – края внутренней косой и поперечной мышц живота; нижняя – паховая связка. Внутреннее отверстие пахового канала – уплотненные волокна поперечной фасции. Наружное отверстие – по бокам 2 расходящиеся ножки апоневроза наружной косой мышцы живота, изнутри ограничено поперечными волокнами.Семенной канатик: семявыносящий проток, кровеносные и лимфатические сосуды и нервы протока и яичка, остаток влагалищного отростка брюшины; все это образование заключено в оболочку из поперечной фасции сверху волокна мышцы, поднимающей яичко.У женщин в паховом канале проходит круглая маточная связка и зарощенный влагалищный отросток брюшины.В течении первых 3 месяцев внутриутробного развития яичко располагается в поясничной области.Брюшина покрывает его с 3 сторон и срастается с белочной оболочкой яичка. Яичко, спускаясь в мошонку проходит через паховый канал. Оно выпячивает впереди себя листок брюшины, который покрывает яичко и плотно срастается с его белочной оболочкой. В машонке яичко оказывается покрытым 2 листками - висцеральным и париетальным, между которыми остается небольшая щелевидная полость. К моменту рождения ребенка влагалищный отросток обычно облитерируется, если этого не происходит, то брюшная полость сообщается с незаращенным влагалищным отростком брюшины, который является грыжевым мешком врожденной паховой грыжи. Отличительной особенностью такой грыжи является то, что в грыжевом мешке кроме органа брюшной полости также находится яичко. Широкий паховый промежуток характерен для приобретенной грыжи.Локализация грыжевого мешка в элементах семенного канатика и Односторонняя локализация грыжи – для косой паховой грыже как врожденной так и приобретенной.Выхождение грыжевого мешка из глубокого отверстия пахового канала - характерно как для врожденной так и приобретенной чаще косой паховой грыжи.Грыжевой мешок врожденной паховой грыжи – влагалищный отросток брюшины.Причина врожденной паховой грыжи: Отсутствие облитерации влагалищного отростка брюшины.Слабость передней стенки пахового канала наблюдается в норме у всех сразу после рождения.Задержка опускания яичка в машенку - причина крипторхизма или несвоевременного опущения яичка в машенку.гидроцеле - скопление серозной жидкости между висцеральной и париетальной пластинками влагалищной оболочки.

Лечение – операция Винкельмана.Разрез длинной 8 см начинают несколько выше паховой складки и продолжают его на основание машонки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, m. cremaster, fascia spermatica interna. В рану выводят водяночную опухоль путем надавливания на её нижний полюс через машенку. Содержимое влагалищной оболочки удаляют через прокол троакаром. Серозную оболочку рассекают в продольном направлении, выворачивают вокруг яичка и семенного канатика, её края сшивают узловыми кетгутовыми швами. Проводят тщательный гемостаз. Яичко погружают в машенку. Рану послойно ушивают наглухо, оставляя на сутки резиновый выпускник.Варикоцеле — это расширение вен гроздьевидного сплетения семенного канатика. Расширение вызывается недостаточностью клапанов внутри вен(ы) Оно становится очевидным, когда больной занимает вертикальное положение. Чаще поражается левое яичко, но может быть и двухстороннее заболевание, а в некоторых случаях имеется только правостороннее варикоцеле. Для коррекции варикоцеле используют пять методов: 1) паховый доступ; 2) забрю-шинный доступ; 3) субпаховый разрез; 4) лапароскопическое наложение скобок и 5) трансвенозная эмболизация.Большинство урологов знакомы с паховым разрезом и лигированием.. Паховый и субпаховый разрезы обеспечивают хирургу лучшую возможность лигирования всех основных венозных стволов и коллатералей. В рассматриваемой клинической ситуации целесообразно выполнить - Грыжесечение с пластикой задней стенки пахового канала в сочетании с операцией Винкельмана.Этапы грыжесечения:1.доступ к пах.кан.2.выделение и удаление грыж.мешка 3.ушивание пах.отверстия до норм-х размеров 4.плстика пах.кан.Способы укрепления задней стенки пахового канала. Способ Бассини.Под семенным канатиком накладывают глубокие швы: 1) между краем прямой мышцы живота и ее влагалищем и надкостницей лонного бугорка; здесь достаточно 1-2 швов;2) между внутренней косой и поперечной мышцами, а также поперечной фасцией с одной стороны и паховой связкой с другой. Эти швы 5-6 полностью ликвидируют паховый промежуток. Укладывают семенной канатик и поверх него сшивают края апоневроза наружной косой мышцы. Способ Кукуджанова: пластика поперечной фасции-пластика по Бассини-над семенным канатиком дубликатура апоневроза наружной косой мышцы живота по Жирару. Способ Шолдиса Разрез кожи обычный. После рассечения передней стенки пахового канала следует выделить и взять на держалку подвздошно-паховый нерв.Полностью пересекают и иссекают волокна m. cremaster, особенно у места его перехода на семенной канатик. Удаляют грыжевой мешок. особое значение при пластике придают поперечной фасции, которую рассекают от внутреннего пахового кольца до лонного бугорка параллельно паховой связке на 1-2 см медиальнее нее. Медиальный листок фасции мобилизуют от предбрюшинного жира до задней стенки влагалища прямой мышцы живота. Далее производят восстановление задней стенки пахового канала. Первый непрерывный шов начинают медиально от лонного бугорка. С его помощью латеральный край поперечной фасции подшивают к нижней поверхности медиального, позади влагалища прямой мышцы. Этот шов завязывают у внутреннего кольца и оставляют один конец нити длинным. шов продолжают книзу в обратном направлении, соединяя обе части поперечной фасции до лонного бугорка. Когда шов достигает лонного бугорка, его связывают с оставленной нитью.Второй непрерывный шов начинается от внутреннего кольца, им соединяют внутреннюю косую и соединенное сухожилие с задней поверхностью апоневроза наружной косой мышцы тотчас под паховой связкой. Этот шов продолжают до лонного бугорка, а затем свободным верхним концом нити, несколько отступя от предыдущего ряда, сшивают опять же внутреннюю косую мышцу с апоневрозом наружной косой мышцы. Шов завязывают у лона.Непрерывные швы накладывают атравматической иглой с синтетической нитью. Укладываю семенной канатик и над ним сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота. Способ Постемского укрепление задней стенки с перемещением в латеральную сторону глубокого пахового кольца путем подшивания к паховой связке не только верхней косой, поперечной мышц, поперечной фасции, но и медиального лоскута рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, далее латеральный лоскут подшивается внахлест. Способ Жирара: Внутреннюю косую и поперечную мышцы на всем протяжении пришивают к паховой связке. Затем накладывают второй ряд швов между медиальным лоскутом рассеченного апоневроза и паховой связкой. После этого латеральный лоскут апоневроза в виде дупликатуры подшивают к медиальному третьим рядом швов.Недостатком способа Жирара является многорядность швов, которые сильно травмируют паховую связку и разволокняют ее. Способ СпасокукоцкогоЭтот способ является модификацией способа Жирара. отличается он тем, что мышцы и медиальный лоскут апоневроза пришиваются к паховой связке одним швом. При этом способе паховая связка травмируется в меньшей степени. Шов Кимбаровского При этой модификации реализуется принцип соединения однородных тканей. Мед.листок нар.косой- верх мышцы-опять мед.листок-пахов.связ.-дубликатура латер.листка нар.косой.

Скользящая грыжа характеризуется: Наличием в составе стенок грыжевого мешка органов брюшной полости.При них в образовании грыжевого мешка, кроме париетальной брюшины принимает участие и висцеральная брюшина, накрываюшщая на небольшом протяжении соскальзывающий орган. То обстоятельство, что одна из стенок грыжевого мешка образована прилежащим органом, расположенным забрюшинно, является причиной частых осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Наибольшее практическое значение имеют скользящие паховые грыжи мочевого пузыря, слепой кишки и женских половых органов (яичников, труб, матки). Более редко наблюдается соскальзывание восходящей ободочной, нисходящей ободочной и сигмовидной кишок, мочеточников и почек. Соскальзыванию мочевого пузыря у лиц молодого и среднего возраста способствует накопление значительной массы паравезикальной клетчатки, которая, оттесняя брюшину, увеличивает подвижность мочевого пузыря, облегчая его выход к грыжевым воротам. У пожилых больны основную патогенетическую роль играют возрастные инвольтивно – дегенартивные процессы, вследствие которых стенки мочевого пузыря теряют эластичность и тонус. Определенное значение имеют хронические запоры, копростаз, оказывающие давление на мочевой пузырь, гипертрофия предстательной железы и стриктуры уретры.

4.К врачу обратилась больная с резкими болями в области правого плечевого сустава, возникшие 2 часа назад

1-в 2-ж 3-д,б 4-а5-б,д 6-а,б,в,е

Диагноз: травматический вывих головки плечевой кости правой руки,

неосложненный.

1.Механизм травмы в основном непрямой: падение на отведенную руку в положении передней или задней девиации, избыточная ротация плеча в том же положении. Иногда повторные вывихи возникают без особого насилия - достаточно отвести и ротировать плечо кнаружи. Развитию привычного вывиха плеча могут способствовать повреждения сосудисто-нервного пучка, суставной губы, переломы суставной впадины лопатки и пр. Наиболее часто привычный вывих развивается как осложнение травматического переднего вывиха вследствие артифициальных ошибок: пренебрежение обезболиванием или его неполноценность, грубые способы вправления, неполноценность или отсутствие иммобилизации, ранняя физическая нагрузка. В результате поврежденные ткани: капсула, связки и мышцы, окружающие сустав, заживают вторичным натяжением с образованием стойких рубцов, появляется мышечный дисбаланс. Развивается нестабильность плечевого сустава с исходом в привычный вывих.

2. При чтении рентгенограмм следует обращать внимание не столько на ширину суставной щели (величина её вариабельна, особенно при неправильных укладках), сколько на положение нижнего края ключицы и акромиального отростка. Если они стоят на одном уровне, значит, связочный аппарат цел и вывиха нет, а смещение ключицы кверху — признак патологии. Подтвердить диагноз позволяет рентгенографическое обследование. При рентгенографии а прямой проекции при заднем вывихе плеча следует обратить внимание на смещение большого бугорка кпереди за счет ротации плеча внутрь, что дает картину наслоения его контуров на контур круглой головки. Малый бугорок медиализируется. На фоне по-розной головки (чем больше давность вывиха, тем более выражен остеопороз) контуры обоих бугорков имеют вид двух дуг белесого цвета — большей и меньшей, выпуклостью обращенных кверху. На рентгенограмме в задней проекции не удается определить равномерную рентгенографическую щель между полусферой плеча и медиальной дугой суставной поверхности лопатки. Так как контур большого бугорка наслоен на контур головки при заднем вывихе плеча невозможно построить линию, касательную контуру большого бугорка и верхненаружного квадранта головки плечевой кости. При правильном расположении головки эту линию построить всегда можно для определения величины шеечио-диафизарно-го угла плечевой кости.

3. А. Ф. Краснов предложил способ оперативного лечения привычного вывиха плеча, лишенный этого недостатка. Передним разрезом обнажают зону межбугорковой борозды. Выделяют и берут на держалку сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Изнутри подсекают часть большого бугорка и отклоняют кнаружи в виде створки. Под ней формируют вертикальный, с овальными концами желобок, в который переносят сухожилие длинной головки. Костную "створку" укладывают на место и фиксируют трансоссальными швами. Таким образом, расположенное внутрикостно сухожилие в последующем интимно спаивается с окружающей костью и образует подобие круглой связки бедра. Последняя является одним из основных компонентов в удержании плеча от последующих вывихов. После операции накладывают гипсовую повязку на 4 нед.

Вывих - стойкое разобщение сочленяющихся поверхн-й головки суст. кости и суст. впадины лопатки в рез-те физич. насилия или патол. процесса. Толщина капсулы сустава неравномерна. В верхнем отделе она утолщена за счет вплетающихся связок, а в переднемедиальном отделе истончена - в 2-3 раза менее прочная.

Особенности сустава (шаров-я головка плеч. кости и плоская суставная впадина лопатки, несоответствие их размеров, большая полость сустава, слабость связочно- капсулярного аппарата, особенно в переднем отделе).По отношению к лопатке различают передние вывихи плеча (подклювовидный, внутриклювовидный, подмышковый), нижний (подсуставной) и задние (подакромиальный, подостный). В 75% - передние вывихи. Жалобы на боли и прекр функц-я плеч сустава. Б-й удерживает руку на стороне повреждения др рукой, стараясь зафиксировать ее в положении отведения и некоторого отклонения кпереди.Плеч сустав деформ, уплощен в переднезаднем направл, акромион выстоит над кожей, под ним - западение. вынужденное положение конечности; укорочение, реже удлинение конечности; изм-е оси конечности.Пальпации опр-ют головка прощупывается в необычном для нее месте, чаще кнутри или кнаружи от суставной впадины лопатки. Симптом «пустого сустава». Локтевой сустав к туловищу не приводится. Ротац движ-я плеча передаются на атипично расположенную головку. Ощупыв и опред-е двиг-й функции плеч сустава сопр-ся болью. Движ-я в дистал суставах руки сохр-ся в полном объеме. Движ-я и кожную чувств надо опр-ть, т.к. вывихи могут сопр-ся повреждением нервов. М.б. повреждение сосудов, поэтому надо проверять пульсацию на артер конечности.Главный метод исследования - рентген. Можно не распознать переломы прокс конца плечев кости или лопатки.

Обезб необходимо для полного расслабления мышц, М.б общим и местным. Мест анестезию обеспеч-ют введением в полость сустава 1% р-ра прокаина 20-40 мл после предварительной п/к инъекции р-ра морфина. Применяют проводниковую анестезию плече спл-я по Мешкову (1973). Больной на стуле, опираясь на спинку, или лежит. Голова в сторону здорового плеча. Опр-ют точку под нижним краем ключицы на границе её нар и ср третей над вершиной прощупыв клювовидного отростка лопатки, где делают «лимонную корочку». Затем перпендик к пов-ти кожи вводят иглу на 2,5-3,5 см и вводят 20 мл 2% или 40 мл 1% р-ра прокаина. Вправление вывиха. Рычаговый метод – способ Кохера (1870). Больной сидит на стуле. Полотенцем в виде 8-образной петли охватывают поврежденный плечевой сустав, создавая противотягу. Врач свою руку, одноименную с вывихнутой рукой пострадавшего, накладывает сверху на локтевой сгиб и охватывает его, а второй рукой удерживает лучезапястный сустав, сгибая конечность больного в локтевом суставе под прямым углом. Далее действия врача складываются из четырех этапов, сменяющих друг друга:1 – вытяжение по оси конечности и приведение конечности к туловищу; 2 – продолжая движение первого этапа, производят ротацию плеча кнаружи путем отклонения предплечья в ту же сторону; 3 – не меняя достигнутого положения и тяги , перемещают локтевой сустав кпереди и кнутри, приближая его к средней линии тела; 4 – производят внутреннюю ротацию плеча за предплечье, перемещая кисть этой руки на здоровое предплечье.Тракционные методы с вытяжением.Больной лежит на спине. Врач помещает пятку своей ноги (одноимен с вывихнутой рукой) в подмыш обл-ь больного. Захватив кисть пострадавш, производят тракцию по длинной оси руки с одновременным постепенным приведением и давлением пяткой на головку плеча кнаружи и кверху. При подталкивании головки происходит ее вправление. По способу Симона больного укладывают на пол на здоровый бок. Помощник становится на табурет и тянет за кисть вывихнутой руки вверх, а хирург пальцами стремиться вправить головку плеч кости. Способы Гофмейстера и Кудрявцева различ-ся тем, что в 1 случае тракцию за конечность произв-т с помощью подвешенного к руке груза, а во 2 – с помощью шнура, перекинутого через блок. Наиболее физиол, атравм способ Джанелидзе. Основан на расслабл мышц вытяжением, силой тяжести пострадавшей конечности. Больного укладывают на стол на бок, чтобы вывихнутая рука свисала через край стола, под голову ставят высокий валик. Туловище фиксируют валиками и оставляют на 20-30 мин. Происходит расслабление мышц. Хирург, захватив согнутое предплечье больного, производит тракцию вниз по ходу руки (кнаружи) с последующей ротацией кнаружи и кнутри. Вправление плеча можно опр-ть по хар-му щелчку и восст-ю движ-й в суставе.

Невправимые вывихи - попадание тканей между сочленяющимися поверхностями.Показанием к хирургическому лечению являются невправимые вывихи и привычный вывих.После вправления иммобилизация гипсовой лонгетой по Турнеру от здоров надплечья до головок пястных костей повр конечности на срок у молодых 4 нед, у лиц старшего возраста – 3 недели. Назначают аналгезирующие средства, УВЧ на плечевой сустав, ЛФК статического типа и активные движения в суставах кисти. После ликвидации иммобилизации назначают ЛФК для плечевого сустава (упражнения направлены на восстановление круговых движений и отведения плеча). Трудоспособность восстанавливается через 4-6 недель.

5. Женщина 45 лет, ранее ничем не болевшая и не обследовавшаяся, предъявляет жалобы на боли в правом подреберье

1-в 2-в 3-а 4-а 5-б

1. При несвоевременном лечении давление камня на слизистую оболочку пузыря,

чем опасна желчнокаменная болезнь, способствует возникновению язв и пролежней, дивертикулоподобного выпячивания, внутренних и наружных свищей, перфоративных отверстий с последующим развитием подпеченочного и поддиафрагмального абсцесса и желчного перитонита. Так как возможны перемещения желчных камней, то болезнь может осложниться закупориванием протока желчного пузыря и его водянкой. Если происходит обтурация камнем выходного отдела желчных протоков, то возникает механическая желтуха, а их длительный период нахождения в области желчных протоков вызывает возникновение инфекции и развитие холангита. Острый холецистит и его осложнения (перитонит, перфорация), холедохолитиаз, холангит, рубцовые стриктуры БДС и желчевыводящих путей с развитием механической желтухи, внутренние и наружные желчные свищи, водянка, эмпиема желчного пузыря, острый панкреатит.

2. Абсолютные показания к проведению оперативного лечения:камни желчного

пузыря, проявляющиеся клиническими симптомами; хронический холецистит (рецидивирующие желчные колики, нефункционирующий желчный пузырь);конкременты общего желчного протока; эмпиема и водянка желчного пузыря;гангрена желчного пузыря;перфорация и пенетрация пузыря и формирование свищей;синдром Миризи; необходимость исключения рака желчного пузыря;кишечная непроходимость, обусловленная желчным камнем. Относительные показания к операции хронический калькулезнЫ холецистит с симптоматикой, связанной с наличием конкременто в желч.

А. Панкреатогенный ферментативный холецистит - возникает на фоне острого панкреатита, в нашем случае отсутствуют признаки острого панкреатита (боль опоясывающего характера, рвота не неукротимая, метеоризма нет – триада Мондора, отсутствуют перитонеальные знаки и признаки интоксикации, диастаза мочи – 16 ед (N 16-64 ед)).Б. Подпеченочный абсцесс в связи с прикрытой дуоденальной перфорацией – можно исключить сразу, т.к. срок его формирования составляет не менее 10 дней от приступа (10-14 дней).

В. Острый обструктивный холецистит – причина – обтурация камнем шейки пузыря или пузырного протока с развитием внутрипузырной желчной гипертензии (субиктеричность склер). Различают неосложненный (катаральный, флегмонозный, гангренозный) и осложненный (околопузырным инфильтратом, околопузырным абсцессом, перфорацией, перитонитом, механической желтухой, холангитом, наружным или внутренним желчным свищом). Начинается с острых болей в области правого подреберья с иррадиацией в правую надключичную область, плечо или лопатку, + тошнота, повторная рвота, не приносящая облегчения, горечь во рту, существуют специфические Sm - симптом Ортнера (болезненность при поколачивании правой реберной дуги ребром кисти); симптом Кера (боль в области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку при пальпации на высоте вдоха); симптом Мэрфи (непроизвольная задержка дыхания на вдохе при пальпации этой области); Мюсси-Георгиевского (френикус- симптом) - болезненность при надавливании пальцем правой надключичной ямки между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При пальпации – напряжение мышц и Sm-ы раздражения брюшины в этой области. При нерезко выраженном напряжении брюшной стенки удается пальпировать увеличенный и болезненный желчный пузырь.

Катаральный холецистит — характеризующаяся умеренной интенсивности болями в правом подреберье, тошнотой и одно-двукратной рвотой.При пальпации живота отмечается локальная болезненность в правом подреберье. Осложнение:водянка желчного пузыря. Он пальпируется в виде эластичного и безболезненного образования, может осложниться развитием эмпиемы желчного пузыря. Показана операция в плановом порядке. Флегмонозный холецистит Температура тела повышается до 37,8-38,0°С и выше, держится в течение нескольких дней. Состояние средней тяжести. Пульс учащается до 90-100 ударов в минуту. Язык сухой. Живот вздут, значительно болезненный в правом подреберье и, нередко, в эпигастральной области. Почти всегда имеются явления местного перитонита: напряжение брюшных мышц и симптом Щеткина- Блюмберга определяют в правом подреберье. Гангренозный холецистит. (вторичный гангренозный холецистит). Прободной холецистит развивается у пациентов с гангренозной формой заболевания в случае неоказания им хирургической помощи либо за счет пролежня стенки пузыря желчным камнем. Клинически момент прободения проявляется резчайшими болями в животе и повторной рвотой. Больной покрывается холодным потом, кожные покровы бледнеют. В первые минуты отмечается урежение пульса и гипотензия. картина распространенного перитонита. Гнойный холангит, осложняющий течение острого холецистита, может развиться в результате прямого перехода воспалительного процесса с желчного пузыря на внепеченочные желчные протоки, может привести к холангиогенным абсцессам печени и биллиарному сепсису. Клинические признаки гнойного холангита появляются не сразу, а на 3-4 день от начала приступа и позже. Характерным для него являются три клинических признака (триада Шарко): нарастающее желтушное окрашивание кожи и склер, высокая температура до 38-39°С, сопровождающаяся ознобами и болями в правом подреберье. Первично гангренозный холецистит (тромбоз а. cystica) – с первых часов заболевания характерно бурное течение. Он проявляется выраженной интоксикацией (тахикардия до 110-120 в мин, «Sm токсических ножниц» - тахикардия при нормальной температуре, вялость, заторможенность, высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ, повторная рвота застойного характера, не приносящая облегчения, признаки дегидротации) и быстро прогрессирующими явлениями перитонита (вздутие живота за счет пареза кишечника, Sm раздражения брюшины). Боль в области желчного пузыря не характерна, т.к. в первые же часы происходит гибель чувствительных нервных окончаний в желчном пузыре, но выраженная боль в животе присоединяется при развитии перитонита. В основном у пожилых и стариков.

А. Лейкоцитоз - указывает на деструктивный процесс в стенке пузыря. Глюкоза крови – если СД у пациента, хирургическое лечение показано в любом случае. Билирубин (в N 8,5-20,5 мкмоль/л). Щелочная фосфотаза – повышение активности до 500-700 МЕ/л (при N до 270МЕ/л) свидетельствует о механическом холестазе. Д. Трансаминазы – повышение их активности (N до 35 МЕ/л) свидетельствует о повреждении печеночной паренхимы в результате холестаза.

Хирургическое лечение Экстренная операция выполняется в ближайшие 4-6 часов с момента поступления больного в стационар. Показания: - все формы деструктивного холецистита - флегмонозный, гангренозный или прободной, протекающие с синдромом системной воспалительной реакции, явлениями местного или разлитого перитонита. Срочная операция - производится в течение первых 12-48 часов с момента госпитализации. Показания: флегмонозный холецистит, протекающий как с явлениями местного перитонита, так и без них. Сроки выполнения операции определяются состоянием больного, необходимостью проведения предоперационной подготовки и минимального комплекса исследований для оценки тяжести его физического состояния.

• Холецистэктомия и холецистостомия - основные виды операции при неосложненном остром холецистите. Холецистэктомия + холедохотомия либо билиодегистивные анастомозы при осложнении острого холецистита поражением внепеченочных желчных протоков (камни, стриктура).Холецистэктомия. Радикальное вмешательство, ведущее к полному выздоровлению больного.1.Открытая холецистэктомия. Удаление желчного пузыря производят двумя методами - от шейки и от дна. Несомненные преимущества имеет метод холецистэктомии от шейки. При этом к выделению желчного пузыря из ложа печени приступают после выделения, пересечения и перевязки пузырной артерии и пузырного протока. Разобщение желчного пузыря с желчными протоками служит мерой профилактики миграции камней в протоки, а предварительная перевязка артерии обеспечивает бескровное удаление пузыря. К удалению желчного пузыря от дна прибегают при наличии в области шейки пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки плотного воспалительного инфильтрата. При попытке выделить из него пузырную артерию и пузырный проток существует опасность ранения элементов печеночно- двенадцатиперстной связки. Обработку культи пузырного протока, длина которой не должна быть более 1 сантиметра, производят не тотчас по удалению пузыря, а лишь после того, как проведена(по показаниям) интраоперационная холангиография и зондирование желчных протоков. Перевязывать культю протока следует дважды, причем один раз с прошиванием.Холецистэктомия из минилапаротомного доступа. В основу этого метода положен принцип малого разреза брюшной стенки и создание с помощью специальных крючков-зеркал раны, достаточной для адекватного осмотра и необходимых манипуляций. Показание: срок заболевания не более 72 часов, когда не сформировался еще плотный воспалительный инфильтрат в подпеченочном пространстве. Противопоказания: осложненные формы острого холецистита, сопровождающиеся распространенным перитонитом, механической желтухой и обтурационным холангитом, когда требуется широкая лапаротомия для адекватного вмешательства на брюшной полости и желчных протоках. Лапароскопическая при сроке до 48 ч и отсутсвии выраженных рубцово-воспалительных изменений в области шейки, желчного пузыря и печеночно-дуоденальной связки, механической желтухи.

6. Больной 38 лет…. жидкостное образование до 8 см, с хорошо выраженными стенками, без внутренних структур.

I. В. II. В. III. Г. IV. Д. V. В.

1 К истинным кистам относят врожденные приобретенные( ретенционные кисты,паразитарные, цистаденомы и цистаденокарциномы). Отличительной особенностью истинной кисты является наличие эпителиальной выстилки ее внутренней поверхности. Ложные кисты поджелудочной железы не имеют эпителиальной выстилки, их фиброзная оболочка покрыта изнутри грануляционной тканью различной степени зрелости, а содержимое, как правило, представляет собой остатки панкреонекроза в состоянии различной степени деградации и гнойного расплавления, перемешанные с панкреатическим секретом. (посттравматические, воспалительные, идиопатические). Осложнения: нагноение, перфорация, кровотечение, стенох желчных путей и вых.отд.желудка и ДПК.

2. Размер киты больше 4 см и отсутствие осложнений – показание для плановой операции - различные варианты цистодигестивных анастомозов (цистоеюностомию (при хрон.панкреатите и внутрипротоковой гипертензии выполняют цистопанкреатоеюноанастомоз), цистогастростомию(сращение пер.стенки кисты с зад.стенкой желудка-заброс жел.содержимого-нагноение и кровотечение в месте соустья) или цистодуоденостомию), в зависимости от локализации кисты и степени ее спаяния с окружающими органами. Целью оперативного вмешательства является опорожнение содержимого кисты в просвет тощей кишки или желудка. В последующем происходят облитерация полости кисты и практически полное выздоровление при отсутствии морфологических и клинических признаков хронического панкреатита.

3.возможность "закрытого" способа лечения больных с ложными кистами поджелудочной железы. Для этой цели используют пункцию и наружное дренирование кист под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии. В полученной при пункции жидкости определяют концентрацию амилазы. Высокая концентрация этого фермента указывает на связь полости кисты с выводными протоками поджелудочной железы. При отсутствии такой связи выполняют поэтапное склерозирование стенок кисты раствором абсолютного спирта. Это позволяет добиться асептического некроза эпителия стенки кисты и последующей облитерации ее просвета. При сообщении просвета кисты с выводными протоками, а тем более главным панкреатическим потоком подобная тактика неприменима, так как весьма высок риск попадания склерозанта в протоковую систему железы. В этих случаях накладывают чрескожный цистогастроанастомоз с помощью специального синтетического эндопротеза с внутренним диаметром около 1 , 5 мм под контролем ультразвукового исследования и гастроскопии. При локализации кисты в головке железы с помощью аналогичной методики возможно формирование цистодуоденоанастомоза. Небольшой диаметр эндопротеза препятствует забросу желудочного содержимого в просвет кисты и в то же время не препятствует оттоку содержимого кисты в просвет желудка или двенадцатиперстной кишки. Особенно целесообразно использование "закрытого" метода у больных с "несформированными" тонкостенными кистами, развивающимися в ранние сроки (2—4 нед) деструктивного панкреатита, когда технически невозможно выполнить тот или иной тип "открытого" цистодигестивного соустья.

Клиника: небольшая м протекать латентно, большая киста сдавлив и смещает орг, часто боли в верх ½ тела, диспепсич рас-ва, похуд, периодич субфибр, пальпируем оп образ- туго-эластич консист, форма округл/овальн, поверх глад, симп Гуссенбауэра -оп раздвигает желуд вверх и попереч кишку вниз. Дs: анамнез, Rg- смещение орг, выпячивание задней стенки желудка, УЗИ, ЯМР- образ заполнен жидкостью, связанное с п/ж. Лечение: резек пораж участка. Если киста в хвосте- чрез желуд цистогастростомия, в головке не большая- трансдуоденальная цистодуоденостоимя, гигантс киста из тела и хвоста- наложение анастомоза м/у кистой и выключенной по Ру петлей тощей кишки (антирефлюксное дренирование кисты т.к. перестальтика будет отводить содержимое кисты). При разрыве с осложнен- марсупиализация- наруж дренирование, путем подшивания ее стенок к париетальной брюшине и коже ( выполн очень редко)

7.В дежурный урологический стационар обратился пациент 51 года с жалобами на внезапно возникшую, выраженную боль

1-г 2-д 3-д 4-г 5-а 6-д (б тоже может)

(Урофлоуметрия- метод измерения скорости потока мочи.Урофлоуметрия показана пациентам с:Аденомой предстательной железыСтриктурой уретрыПростатитомОпущением тазовых органов)

1.Среди факторов камнеобразования ведущее место занимают врожденные энзимопатии (тубулопатии), пороки анатомического развития мочевых путей, наследственные нефрозо- и нефритоподобные синдромы.Энзимопатии (тубулопатии) представляют нарушения обменных процессов в организме или функций почечных канальцев в результате различных ферментативных нарушений, которые могут быть как врожденными, так и приобретенными. Наиболее распространенными являются следующие энзимопатии: оксалурия, уратурия, генерализованная аминоацидурия, цистинурия, галактоземия, фруктоземия, синдром де Тони – Дебре - Фалкони.Этиологические факторы развития камнеобразования на фоне врожденных тубулопатий можно разделить на экзогенные и эндогенные.Экзогенные факторы: географические, социально- экономические, алиментарный, пол, возраст, химический состав воды и т. д. С учетом экзогенных факторов, повышенное камнеобразование в теплое время года, особенно в странах с жарким климатом, объясняется теорией дегидратации (в сочетании с высокой минерализацией воды и повышением концентрации мочи) и потерей с мочой натрия. С увеличением жесткости питьевой воды и содержанием в ней кальция и магния возрастает частота камнеобразования.Эндогенные факторыОбщие: гиперкальциурия, гиповитаминоз А, D или передозировка витамина D, гиперпаратиреоз, бактериальная интоксикация при общих инфекциях

и пиелонефрите, употребление в большом количестве определенных химических веществ (сульфаниламидов, тетрациклинов, антацидов, ацетилсалициловой кислоты, глюкокортикоидов и т. д.), длительная или полная иммобилизация и т. д.Местные (приводящие к нарушению уродинами к и): стриктуры мочеточника, первичные и вторичные стенозы лоханочно-мочеточникового сегмента, аномалии мочевых путей, нефроптоз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, инфекция мочевых путей и т. д. Затрудненный отток мочи из почек приводит к нарушению экскреции и резорбции составных элементов мочи, выпадению (кристаллизации) солевого осадка, а также создает условия для развития воспалительного процесса.

2. Причины почечной колики: окклюзия мочевых путей, повышение внутрилоханочного давления, раздражение рецепторов фиброзной капсулы и ворот почки, расстройство МЦ в рез-те венозного застоя. Гематрурия-результат резкой и значиельной веозной гипертензии, разрыва мелких вен форникального сплтения почки и травм-ция лизистой лоханки.

3. Инструментальное низведение (экстракции )показано при камнях небольших размеров, расположенных, как правило, в нижних отделах мочеточника(Петля Цейса — это мочеточниковый катетер, в просвете которого пропущена капроновая нить, выходящая из конца катетера и вновь входящая в его просвет через отверстие, сделанное на расстоянии 2—3 см от конца катетера. При натяжении нити кончик катетера сгибается и образует петлю. Инструментальные методы низведения камней из мочеточника у детей производят при их небольших размерах: — 0,5—0,6 см в диаметре, чаще всего в возрасте старше 7 лет.Экстрактор Дормиа-мочеточниковый катетер, в просвете которого имеется металлический стержень, заканчивающийся выдвижной корзинкой, которая при выведении из катетера расправляется, а при обратном введении — сжимается.) В тех случаях, когда размеры камня не позволяют надеяться на его самостоятельное отхождение, при закупорке мочеточника и развитии острого пиелонефрита показано оперативное лечение — уретеролитотомия.

Транссуретральная уретеролитотрипсия и литоэкстракция. Противопок: о.уретрит, цистит, пиелонефрит; деформация ОДА; аденома простаты; рубцове деформации мочточника. Камни 0,3-0,6 см-уретеролитоэктракция. При более крупных, вколоченных, при длит.стоянии – контактная литотрипсия.

8.После взрыва мины произошел травматический отрыв стопы и нижней трети голени

1-а 2-д 3-г 4-г5-б 6-е

Диагноз: травматический отрыв стопы и нижней трети голени правой ноги,

шок II степени.

1. Пальцевое прижатие артерии. Сонную артерию прижимают к шейным позвонкам у внутренней поверхности грудинно-ключично-сосковой мышцы на границе средней и нижней трети ее. Подключичную м к I ребру позади средней трети ключицы, а подкрыльцовую артерию - к проксимальному концу плечевой кости со стороны подмышечной впадины. Пальцевое прижатие плечевой артерии к плечевой кости осуществляется по внутренней поверхности двуглавой мышцы плеча. Бедренную артерию прижимают к проксимальному концу бедренной кости

Максимальное сгибание конечности. Давящая повязка на поле боя. Наложение жгута. Тампонада раны при умеренном кровотечении из мелких сосудов, капиллярном и венозном кровотечении при наличии полости раны. Наложение зажима на кровоточащий сосуд для остановки кровотечения во время операции. При возникновении кровотечения хирург накладывает на кровоточащий сосуд специальный кровоостанавливающий зажим (зажим Бильрота).

2. Трехмоментная ампутация Обычно осуществляется на бедре или плече, т.е. там где имеется одна кость. При этом способе ампутационный нож рассекает мягкие ткани в три приема, причем все три на разных уровнях. Первым приемом рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция. Вторым приемом по уровню сократившейся кожи рассекаются поверхностные мышцы. Третьим приемом рассекаются глубокие мышцы по краю оттянутой в проксимальном направлении кожи.

Трехмоментная ампутация иначе называется конусно-круговой, поскольку мягкие ткани рассекаются круговым способом. В результате же того, что рассекались они на разных уровнях культя имеет вид втянутого конуса, вершина которого находится на опиле кости.Достоинство трехмоментной или конусно-круговой ампутации технически легко выполнимы.Недостатками конусно-круговой ампутации является то, что они мало экономны. Лоскутные ампутации позволяют использовать ткани более выгодно и хорошо протезируютсяДругим недостатком круговых ампутаций является то, что после них образуются обширные центральные рубцы, захватывающие весь поперечник культи, причем располагаются они на опорной поверхности культи, поэтому не протезируются.Конусно-круговые ампутации показаны преимущественно при наличии газовой инфекции или при массовом поступлении раненых, поскольку техника выполнения круговых ампутаций проста и не занимает много времени. Наибольшая опороспособность культи нижней конечности достигается костнопластической ампутацией. При этой методике, впервые разработанной Н.И.Пироговым (1852), опил кости покрывают костным аутотрансплантатом, либо выкроенным вместе с лоскутом мягких тканей, или свободным.

3 В военно-полевой хирургии для этой цели используются три группы методов:1) По локализации травмы и показателю объема поврежденных тканей.2) По оценке гемодинамических показателей («индексу шока», уровню систолического артериального давления).3) По оценке концентрационных показателей крови (гематокрит, гемоглобин) 1)I. Малые раны — поверхность повреждения меньше поверхности ладони. Кровопотеря равна 10% ОЦК. II. Раны средних размеров — поверхность повреждения не превышает двух ладоней. Кровопотеря до 30% ОЦК.III. Большие раны — поверхность их больше трех ладоней, но не превышает пяти. Кровопотеря около 40% ОЦК.IV. Раны очень больших размеров — поверхность их больше пяти ладоней. Кровопотеря около 50% ОЦК. 2)«Индекс шока» представляет собой соотношение частоты пульса к величине систолического артериального давления (сАД). В норме этот показатель равен 0,5. Повышение данного показателя до 1,0 соответствует потере 1 литра крови (20% ОЦК), до 1,5–1,5 л (30% ОЦК), до 2,0- 2,0 л (40% ОЦК) 3)гематокритный метод КП=ОЦКдх(Гтд-Гф)/Гтд, где КП — величина кровопотери в л; ОЦКд — должный ОЦК для данного раненого в л; Гтд -должный показатель гематокрита (42–45%); Гтф - фактический показатель. В этой формуле можно вместо гематокрита использовать показатель гемоглобина.4)Метд Барашкова по удельной лотности крови(капают капли в раз.кнцентрации CuSO4-по таблице плотности, Hb, Ht смотрят V кр-потери.

ОСОБЕННОСТИ МИНОВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЙ: обширность повреждения мышц и костей, обильное загрязнение землей, возможность повреждения внутренних органов взрывной волной.

ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ: остановка кровотечения (возвышенное положение, жгут); повязка; иммобилизация; анальгетики. ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ: исправление повязок и иммобилизации; анальгетики, антибиотики, анатоксин П; заполнение первичной медицинской карточки. КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ при отрывах стопы – ампутация по первичным показаниям; остановка кровотечения (ПХО). СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ: рентгенологическое обследование, помощь в полном объеме.

АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ Эта операция выполняется часто в ОМО и специализированных госпиталях. Производить возможно дистальнее, по возможности через рану, при отрыве – хирургическая обработка культи, типичные способы ампутаций.Показания первичные: отрыв, размозжение, травматический токсикоз, ожог глубокий циркулярный + кость + сосуд + лучевое повреждение, повреждение сосуда + раздробленный перелом + ожог или отморожение + лучевая болезнь . Показания вторичные: сепсис, анаэробная инфекция, травматический токсикоз развившийся,амилоидоз, некроз конечности, кровотечение. СПОСОБЫ АМПУТАЦИИ: – круговая: одномоментная (гильотинный способ (при газовой инфекции), двух-, трех-(конусно-круговая по Пирогову); лоскутная (одно-, двух-). ЭТАПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ АМПУТАЦИИ: а) рассечение мягких тканей, б) бработка надкост, перепиливание кости, в) обработка сосудов, нервов; туалет раны, дренирование и наложение швов.

СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ШОКА: I степень – легкий шок: АД до 90 мм рт.ст., Пульс до 100 в минуту, легкая заторможенность;II степень–шок средней тяжести: АД 90 –70 мм), пульс до 120 в минуту заторможенность, бледность кожи, олигурия. III степень – тяжелый шок: АД ниже 70, пульс 140, анурия, холодный пот, олигурия. IV степень–терминальный шок: АД не определяется, пульс на периферических артериях не пальпируется, предагония. Лечение расстройств гемодинамики. Объем трансфузии (по Неговскому): шок легкий и средней тяжести – 1,5–2,4 л; шок тяжелый – 3–4 л; шок терминальный – до 8 л. Кровь – не менее 40% трансфузионных средств. Объем и скорость трансфузии – в 2–3 вены через канюли до 100 мл в минуту. Кровопотеря в первый час должна быть восполнена на 70%. Контроль за фиксацией мочи и ЦВД. Если АД не поднимается, а ЦВД растет – показаны внутриартериальные трансфузии.

ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ: проверка правильности наложения повязок, жгутов, шин; новокаиновая блокада зоны повреждения ( футлярная, проводниковая) и окружности ран с добавлением антибиотиков; анальгетики; трансфузионная терапия (полиглюкин, противошоковые растворы консервированная кровь в единичных случаях, когда транспортировка раненых в 0МБ сопряжена с риском для жизни); при нарушении внешнего дыхания введение воздуховода в рот и выполнение искусственного дыхания. КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ: ОМБ – первый этап, на котором осуществляется полноценное лечение шока в сочетании с оказанием квалифицированной хирургической помощи. Особенности ПХО являются, тщательность ее выполнения, чтобы рану можно было зашить наглухо (показания к наложению первичных швов расширяются), шире используются антибиотики для подавления флоры; если рана не зашита наглухо, то нужно возможно раньше закрыть её отсроченными швами. При лечении переломов широко будет использоваться остеосинтез. Раненые должны быть эвакуированы до периода разгара лучевой болезни.При ПХО ран, загрязненных РВ, необходимо более полное иссечение тканей, обильное промывание раны (удаление РВ). После ПХО осуществляется дозиметрический контроль, если надо – повторное отмывание раны, затем зашивание ее или дренирование (полностью загрязнение РВ устранить не удалось).

9.В верхнее-наружном квадранте левой молочной железы у женщины 35 лет имеется безболезненное плотное образование размером 3х4 см 1-г 2-б,в,г,д 3-а,д

4-б,в,г,д 5-б,в,г 6-б

Рак молочной железы — злокачеств новообразов, развив-ся из клеток эпителия протоков и долек паренхимы молочных желез.

Классификация по TNM.Т2 — опухоль размером до 5 см в наибольшем измерении (но больше 2см — Т1).N0 — нет метостазов в региональных лимфатических узлах.М0 — нет отдаленнных метастазов. Т.о. стадия IIA — T2N0M0

Конкретная причина РМЖ не известна. Факторы риска:1раннее наступление менархе (до 12 лет).2позднее наступление менопаузы (после 55 лет).3 поздние первые роды (после 30 лет) или бездетность (нерожавшие женщины).4возраст старще 50 лет. Ведущую роль в патогенезе РМЖ отводят эстрогенам, оказывающим влияние на ткань молочной железы. Поскольку раннее начало менструаций и позднее наступление менопаузы увеличивают этот интервал. Применение заместительной гормонотерапии для лечения патологического климакса и остеопороза также приводит к увеличению вероятности возникновения РМЖ.Также влияет и генетический фактор

По форме роста:а) Диффузные формы — отечный, рожистый, панцирный и маститоподобный рак.б) Узловая форма встречается в 80% случаях, характеризуется наличием одного или нескольких опухолевых узлов на фоне неизмененной окружающей ткани молочной железы. В случае расположения опухоли под соском первыми симптомами могут быть отклонение соска в сторону, его фиксация или втяжение. При большом размере опухоли и близком её расположении к коже происходит фиксация кожи на опухолью («симптом площадки») или втяжения кожи («симптом умбиликации»), происходят за счет вовлечения в процесс и укорочения соединительнотканных тяжей (связки Купера). «Симптом лимонной корки» - признак лимфатического отека кожи (поздний симптом заболевания). Отмечается положительный симптом Кенига — опухоль не исчезает при переводе пациентки из положения сидя в положение лёжа. На УЗИ обнаруживают превышение высоты образования над шириной, неровные края, наличие акустической тени, неоднородную внутреннию структуру, увеличенные лимфоузлы, округлые, с однородной гипоэхогенной структурой. При маммографии визуализируют солидное образование с неровными, лучистыми (спикулообразными) краями, часто содержащие микрокальцинаты. Лаборотарные исследования. При РМЖ иследуют РЭА (раково-эмбриональный антиген, в норме от 0 до 4 нг/мл), СА15-3 (у здоровых небеременных женщин до 26 МЕ/мл), СА125 (в норме до 35 МЕ/мл). Данные маркеры имеют низкую специфичность, поэтому их не используют для первичной диагностики РМЖ. 4. Маммография. 5.Ультразвуковое исследование. 6. КТ и МРТ. Используют для оценки состояния внутригрудных лимфатических узлов, исключения метастатического поражения печени, легких, костей скелета. 7.Радиоизотопное сканирование костей. Используется препарат технеций 99. применяют для обнаружения субклинических метастазов при морфологической верификации РМЖ. 8. Иммунногистохимический метод. Инвазивные методы диагностики. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) — способ получения материала из опухоли для цитологического и иммунноцитохимического анализа.Трепан-биопсию проводят специальной иглой для получения участка ткани, объем и количество которой позволяют сформулировать полное гистологическое и иммунногистохимическое заключение о характере патологического процесса. Хирургическую биопсию прповодят при подозрении на РМЖ, если с помощью ТАБ и трепан-биопсии не смогли полностью подтвердить диагноз злокачественного новообразования.

Диф.Фиброаденома.Имеет округлую форму, четкие контуры, ровную гладкую поверхность, не спаяна с окружающими тканями. Пальпация её безболезненна. При пальпации молочной железы в положении лежа не исезает. Растет медленно. Возникает преимущественно в молодом возрасте. В менопаузе рост имеющихся и появление новых прекращается. Киста. Болезненное, внезапно появившиеся образование. Чаще множественные.

ЛЕЧЕНИЕ. Объем операции — секвестрэктомия с удалением «сторожевых лимфоузлов» или полной подключично-подмышечной лимфаденэктомией. Также к органосохраняющим операциям относятся: лампэктомия (удаление опухоли с окружающим ее венчиком здоровой ткани железы размером до 2 см от края пальпируемого новообразования), широкое иссечение опухоли, квандрантэктомия. Оргносохрняющая операция допоняется лучевой терапией. Радикальная мастэктомия метод выбора при лечении местно-распространенного РМЖ (стадии IIB, IIIA). Радикальная мастэктомия по Холстеду. Удаление молочной железы единым блоком вместе с большой и малой грудными мышцами, удалением лимфоузлов, жировой клетчатки из подмышечной и подключичной ямок и подлопаточного пространства. Модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти. Удаляют молочную железу вместе с фасцией большой грудной мышцы, саму мышцу оставляют на месте. Удаляют также малую грудную мышцу и региональные лимфоузлы. Расширенная радикальная мастэктомия по Урбану. Холстед + удаление парастернальных лимфоузлов. Операция Маддена. Сохранение большой и малой грудных мышц. При этом выполняют подключично-подмышечную лимфаденэктомию (в полном объеме) и удаляют межмышечную клетчатку. При отсутствии метостазов в региональные лимфатические узлы химиотерапия не рекомендуется.Гормонотерапию назначают при обнаружении в тканях опухоли рецепторов эстрогенов и/или прогестеронов. В основе методов гормонотерапии РМЖ лежит попытка препятствовать воздействию эстрогенов, вызывающих пролиферацию клеток новообразования, на опухоль. Снизить содержание эстрогенов в организме женщины в пременопаузе можно методом хирургической или лучевой кастрациии (облучение яичников в дозе 4Гр), а также путем лекарственного (с помощью агонистов ГнРГ - Золадекс) выключения яичников. Антиэстрогены назначают всем женщинам независимо от возраста. Антиэстрогены блокируют рецепторы эстрогенов в опухоли. Основной препарат — Тамоксифен. В пременопаузе назначать после выключения функции яичников.

10. В Центр охраны здоровья шахтеров г. Л-Кузнецкий линейной бригадой скорой медицинской помощи (СМП) доставлен мужчина 34 лет с диагнозом:

«Политравма:

1-е 2-е 3-д 4-а,в,е(не уверена) 5-в 6-наверное все

(политравма – повреждение неск-ких анат-х полостей/ сегментов с синдромом взаимного отгощения

Различают три основные формы политравмы: множественные переломы; сочетанные повреждения; комбинированные поражения. Сочетанными называются повреждения двух и более различных анатомо-функциональных областей.)

1.Протокол реанимационного пособия больным с политравмой на догоспитальном этапе: 1. Временная остановка кровотечения. 2. Бальная оценка тяжести состояния больных: ЧСС, АД, индекс Альговера (ШИ), пульсоксиметрия (SaO2). 3. При систолическом АД<80 мм рт.ст., пульсе > 110 в мин., SaO2 < 90%, ШИ > 1,4 требуется проведение комплекса неотложной интенсивной терапии. 4. Реанимационное пособие должно включать: • При SaO2 < 94% – ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер.• При SaO2 < 90% на фоне оксигенотерапии – интубация трахеи и переводна ВИВЛ или ИВЛ. • Катетеризация периферической/центральной вены. • Инфузия препаратов ГЭК со скоростью 12-15 мл/кг/час (либо адекватным объемом кристаллоидов, исключая введение раствора 5% глюкозы).• Анестезия: промедол 10-20 мг, или фентанил 2 мг/кг, дроперидол 2,5 мг, сибазон 10 мг, локальная анестезия в местах переломов раствором 1% лидокаина.• Преднизолон 1-2 мг/кг • Транспортная иммобилизация.5. Транспортировка в лечебное учреждение, на фоне продолжающейся ИТ.

2. При надмыщелковых переломах бедра может произойти повреждение подколенных артерий и вен. При травме сосудисто-нервного пучка - признаки ишемии (нарушение кровообращения) голени и стопы, неврологические расстройства.3. Диафизарные переломы плеча сочетаются с повреждением лучевого нерва. При переломах плеча с повреждением лучевого нерва пациент не может самостоятельно разогнуть пальцы и кисть. Лучевой нерв (n. radialis) - терминальная ветвь заднего пучка плечевого сплетения, покидает подмышечную впадину проходя под m. teres major между плечевой костью и латеральной головкой m. triceps brahii в задний мышечный компартмент плеча. Далее он располагается в canalis humeromuscularis, спиралевидно огибающем плечевую кость в ее средней трети. Одна стенка канала образована костью, другая — латеральной головкой трехглавой мышцы. В средней трети плеча в canalis humeromuscularis лучевой нерв прилежит непосредственно к кости, чем объясняется возникновение парезов или параличей после наложения кровоостанавливающего жгута на середину плеча на длительное время или в случаях его повреждения при переломах диафиза плечевой кости. затем, прободая сзади наперед латеральную межмышечную перегородку, выходит в промежуток между m. brachioradialis и m. brachialis. Здесь нерв делится на поверхностную (ramus superficialis) и глубокую (ramus profundus) ветви. Иннервирует разгибатели плеча, предплечья, кисти.

11.Больной 30 лет, заболел очаговым туберкулезом легких 7 лет назад Ds: Ахалазия кардии.1-г 2-все 3-б 4-в 5-а,б,д 6-а

Ахалазия кардии — нервно-мышечное заболевание, проявляющееся стойким нарушением рефлекторного открытия нижнего пищеводного сфинктера при приближении к нему проглоченной пищи. Этиологические факторы неизвестны. Предполагают, что причинами ахалазии могут быть дегенерация межмышечного ауэрбахова сплетения, конституциональная нейрогенная дискоординация моторики пищевода, рефлекторная дисфункция пищевода, инфекционное или токсическое поражение нервных сплетений и нижнего пищеводного сфинктера. Разрешающим фактором является стресс или длительное эмоциональное напряжение. Важное значение имеет функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера. При ахалазии кардии изменяются тонус и перистальтика всего пищевода. Вместо распространяющихся к желудку перистальтических сокращений появляются непропульсивные (не обеспечивающие пассаж) волны, к ним присоединяются сегментарные сокращения стенки. Пища долго задерживается в пищеводе. Это вызывает длительный застой пищи, слюны и слизи в пищеводе, приводит к значительному расширению его просвета, развитию эзофагита и периэзофагита, что усугубляет нарушения перистальтики. Специфический симптом - дисфагия (чувство затруднения прохождения пищи по пищеводу).

Выделяют четыре степени выраженности дисфагии.•I степень - затруднение прохождения твёрдой пищи (хлеб, мясо).•II степень - затруднение, возникающее при приёме кашицеобразной и полужидкой пищи (каши, пюре).• III степень - затруднение при глотании жидкостей.• IV степень - полная непроходимость пищевода.По задаче: молодой возраст, дисфагия в течении 6 лет без заметного прогрессирования и признаков прорастания, очаги затемнения с четкими контурами, обусловлены туберкулезным процессом, а не метастатическим поражением. На Rn пищевод умеренно расширен на всем протяжении, контуры пищевода четкие, ровные, без признаков стриктуры, изъязвлений, характерных для рака.Б – Стенозирующий рефлюкс – эзофагит– заб-е, обусловленное часто повторяющимся забросом желудочного содержимого в дистальную часть пищевода вследствие недостаточности нижнего пищеводного сфинктера..Пептические язвы часто сочетаются с ЯБЖ, ЯБДПК, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, что часто указывается больным в анамнезе. Больные пептическим эзофагитом, язвами и пептическим стенозом пищевода предъявляют жалобы на мучительную изжогу, отрыжку воздухом, срыгивание пищей, которые возникают или усиливаются в положении лежа либо при сильном наклоне туловища вперед. При развитии стеноза изжога уменьшается, но усиливается дисфагия Симптому дисфагии должны предшествовать, жжение боль за грудиной или в эпигастральной области во время еды или в положении лежа, вследствие воздействия на воспаленную слизистую жел. соком, желчью. Никогда нет явлений прорастания тканей. Во время рентгенологического исследования определяют стриктуру терминального отдела пищевода, в горизонтальном положении часто выявляют грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Подтверждение диагноза возможно при эзофагоскопии.

Клиника. Характерна триада симптомов: дисфагия, регургитация, боли. Иногда наблюдают парадоксальную дисфагию: плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и полужидкая. Ночная регургитация связана с некоторым снижением тонуса верхнего пищеводного сфинктера. Боль за грудиной может быть связана со спазмом пищеводной мускула туры. Они устраняются приемом нитроглицерина, атропина, нифедипина (коринфара). Вторичные симптомы – аэрофагия – заглатывание воздуха с целью повышения давления в пищеводе, гидрофагия – запивание водой после према малых порций пищи для улучшения прохождения ее по пищеводу. Осложнения ахалазии: эзофагит, эрозии, язвы, повторные аспирационные бронхопневмонии, абсцессы легких, пневмосклероз. Основным рентгенологическим признаком ахалазии является сужение терминального отдела пищевода с четкими, ровными, изменяющимися при перистальтике контурами, имеющими форму перевернутого пламени свечи. Складки слизистой оболочки в области сужения сохранены.. Пищевод расширен над местом сужения в различной степени, удлинен и искривлен, в связи с малым периодическим поступлением пищи газовый пузырь желудка не выражен. Необходимо отличать ахалазию от кардиоспазма – в основе дегенеративно-дистрофические изменения в преганглионарных нейронах, в рез-те чего глад.муск.НПС становится более чув-ой к эндогенному гастрину, т.ее здесь истинный спазм. При манометрии-повышение давления. Рентген:расширение с узким терминальным тделом. Эзофагоскопия: в нач стадии изменений может не быть, кардия сомкнута, эндоскоп проходит. В позднюю-полость с задержкой жидкости, слизистая воспалена, с эрозиями.(а при раке эндоскоп точно не проходит). При ахалазии поражаются пстганглинарные нейроны-выпадает рефлекс раскрытия кардии на глоток.

Наиболее специфичен тест с ацетилхолином или карбохолином. Введение 0,1-0,15 г раствора ацетилхолина или 1-5 мл0,1% раствора карбохолина внутримышечно способствует выраженным сокращениям пищевода, что регистрируется клинически, рентгенологически. Также проводят пробы с нитроглицерином, амилнитритом. Эти пробы позволяют отличить ахалазию кардии от рака кардиального отдела желудка и пищевода, дискинезии пищевода, стриктур и др. заболеваний со схожей симптоматикой.

I – стадия: диаметр пищевода и кардии остается нормальным, но уже хорошо заметны нарушения пассажа пищевого комка в направлении кардии, которая не открывается сразу же после поступления бариевой взвеси в пищевод. Рельеф слизистой пищевода не изменен.II – Более выраженное нарушение функции кардии. Промежутки между прохождением контрастной взвеси через этот отдел пищевода более продолжительны, а периоды открытия кардии очень кратковременны. Отмечается умеренное равномерное расширение пищевода и значительное нарушение его эвакуаторной функции. Рельеф слизистой не изменен. Контрастное вещество может задерживаться в пищеводе несколько часов.III – Появление органических изменений пищевода и кардии. Определяется значительное расширение пищевода. Кардиальный канал кроме спастических изменений имеет сужение органического характера, выражающееся в виде конусообразного или клювовидного заострения (симптом «мышиного хвоста»). Перистальтика пищевода нарушена и носит беспорядочный характер. Значительно нарушения эвакуаторной функции пищевода: контрастная взвесь через кардию проникает в желудок в редкие моменты появления ее проходимости и небольшими порциями, поэтому задерживается в пищеводе длительное время.IV – в результате снижения тонуса стенки пищевода расширение становится более значительным и на всем его протяжении. Пищевод удлинен, имеет S – образную форму. Эвакуация контрастной взвеси из него замедлена. Резко изменен рельеф слизистой, отчетливо определяется утолщение складок. Характерным Rn- м признаком III – IV стадии является отсутствие газового пузыря желудка.

Рентген: глоток-сокращения в верх.отд-затухаюк книзу-открытия кардии нет-накопление контраста-внеапно проходит в желудок.Эндоскпич:эзофагит, через кардию проходит.

Лечение. При использовании кардиодилятатора Штарка раскрывают бранши, а при применении пневмо- или гидрокардиодилятации под определенным давлением в баллон нагнетают воздух или воду. Через 2-4 дня повторные сеансы. Общее число их составляет от 2 до 7. Обычно во время растяжения больные испытывают умеренную боль за грудиной и в подложечной области. После процедуры назначают постельный режим и голод на 2—3 ч до исчезновения боли.Кардиодилатацию можно проводить в любой стадии заболевания. Противопоказания: портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода, выраженный эзофагит, заболевания крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью. Осложнения: разрыв пищевода с развитием медиастинита, острое пищеводно- желудочное кровотечение. К ранним осложнениям относят и недостаточность кардии с развитием тяжелого рефлюкс-эзофагита. Совместно проводят консервативную терапию. Пища должна быть механически и термически щадящей. Питание дробное, последний прием пищи за 3—4 ч до сна.

Внеслизистая эзофагокардиомиотомия – операция Геллера. Техника: выполняют верхнюю срединную лапаротомию. Рассекают левую треугольную связку печени и отводят ее левую долю. Диафрагму рассекают кверху на 4-5 см. предварительно прошив и перевязав нижнюю диафрагмальную вену. Выделяют пищевод до расширенной его части и берут на держалку. Переднюю стенку пищевода рассекают до слизистой от расширенной его части до перехода в желудок. Длина расширения мышц пищевода и желудка должна быть не менее 8-10 см. Разрез на пищеводе не зашивают. Диафрагму ушивают. Раньше дефект закрывали лоскутом диафрагмы, подшиванием передней стенки желудка, сальником. Кузин пишет, что дополняют данную операцию фундопликацией по Ниссену .Д - Применяется для лечения рефлюкс-эзофагита и скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При операции Ниссена вокруг пищевода из фундального отдела желудка создают муфту в виде манжетки. Несколькими швами фиксируют окутывающую пищевод зад нюю стенку желудка. При 4 стадии резекции пищевода с эзофагогастроанастомозом(рефлюкс-эзофагит и пептическа стриктура), применяют изоперистатические желудочные трубки с анастомозом на шее.

А. Г. Савиных (1943) разработал методику удаления грудного отдела пищевода без вскрытия плевральной полости с последующей внутримедиастинальной пластикой его тонкой кишкой. Техника операции Савиных следующая. После лапаротомии мобилизуют левую долю печени, производят сагиттальную диафрагмокруротомию. Для достижения этой цели вначале прошивают, перевязывают и пересекают нижнюю диафрагмальную вену. Диафрагму рассекают по средней линии на 6— 7 см. Пересекают обе ножки диафрагмы. При этом следует помнить о близком предлежании плевральных синусов и пересекать ножки диафрагмы по частям, отодвигая плевральные синусы латерально. После этого берут абдоминальный отдел пищевода на держалку и производят двустороннюю ваготомию. Затем с помощью специальных медиастинальных крючков различных размеров и пищеводных ложек выделяют пищевод с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами из средостения. Выделяя пищевод и постепенно вводя медиастинальные крючки больших размеров, выделяют пищевод несколько выше бифуркации трахеи. После этого мобилизуют начальный отдел тонкой кишки для тонкокишечной пластики, перевязывая 3—4 мезентериальных радиальных сосуда. Длина кишки по брыжейке достигает 30 см. Затем производят шейную медиастинотомию. Рану углубляют по направлению к пищеводу. Последний выделяют, максимально щадя возвратный нерв. Выделение пищевода производят так же, как и снизу, применяя медиастинальные крючки под контролем зрения тупым и острым пу тем. Закончив выделение пищевода, операцию продолжают со стороны брюшной полости. Надсекают пищевод на месте перехода его в желудок до слизистой оболочки, прошивают, перевязывают, отсекают. Культю слизистой погружают серозно-мышечными швами. К культе пищевода фиксируют петлю тонкой кишки, предназначенную для пластики, и, потягивая за пищевод, извлекают его через шейную рану вместе с тонкой кишкой. Накладывают на шее пищеводно-кишечный анастомоз, шейную рану зашивают с дренажем в углу раны. В заключение операция заканчивается наложением гастроеюностомы;

12. В дежурный урологический стационар доставлен больной Г., 29 лет с жалобами на боль в левой поясничной области, возникшей после падения

1-б, 2-д, 3-а,в. 4-г 5-д(потом остальное) 6-д

1. Основной признак повреждения почки — триада симптомов: боли в поясничной области, ее припухлость, гематурия.+дизурия,раздраж брюшины,наруш ЖКТ, лейкоцитоз

2. Лечение При изолированных закрытых повреждений почек у детей и взрослых консервативную терапию проводят при удовлетворительном общем состоянии, отсутствии массивного кровотечения и мочевой инфильтрации. Предполагается постельный режим в течение 10-15 суток, принятие мер по прекращению кровотечения (введение гемостатических средств), назначение обезболивающих средств, антибиотиков широкого спектра действия, а также динамическое наблюдение за артериальным давлением. Противовоспалительные препараты призначают для профилактики пиелонефрита. После прекращения микрогематурии, исчезновение боли больной может продолжить лечение амбулаторно.

3.Показания к оперативному лечению: а) внутренние кровотечения при изолированном повреждении почки, сопровождающихся анемией, снижением артериального давления, быстрым пульсом, б) гематурия в течение суток с ухудшением общего состояния больного, в) гематома в поясничной области, которая медленно увеличивается, г) сочетание повреждение почки и органов брюшной полости или грудной клетки.

В каждом конкретном случае травмы нужно установить, есть ли у больного вторая почка и как она функционирует.

В случае госпитализации больного в стационар в состоянии шока применяют противошоковые мероприятия, чтобы выполнить операцию при благоприятных условиях. Если состояние больного не улучшается и уровень гемоглобина снижается, немедленно выполняют операцию, продолжая противошоковую терапию. При изолированных закрытых травмах почек используют поясничный доступ. В случае подозрения на сочетание повреждения почек и органов брюшной полости целесообразно проведение срединной лапаротомии. Сначала ревизуют органы брюшной полости, выполняют необходимые вмешательства на них, а затем вскрывают задний листок пристеночной брюшины и осматривают почки. Операция должна быть максимально щадящей и направленной на решение двух задач - остановку кровотечения и нормализации оттока мочи. Для быстрой остановки кровотечения сосудистую ножку пережимают пальцами или мягким зажимом. Рану очищают от сгустков крови и осматривают почку. При размозжении почки, отрыве или разрыве ее сосудистой ножки и сохранении функции противоположной почки выполняют нефрэктомию. В случае разрушения или отрыва конца почки необходимо остановить кровотечение. Для этого крупные сосуды, которые кровоточат, прошивают кетгутом. Раневую поверхность паренхимы почки закрывают жировой клетчаткой или абсорбирующей пленкой Тахокомб. В забрюшинное пространство через отдельный разрез вводят дренажную трубку и рану послойно зашивают. При размозжении верхнего и нижнего края почки выполняют ее резекцию. По окончании операции на почке рану в пояснице (независимо от характера оперативного вмешательства) дренируют и ушивают. Если оперативное вмешательство на поврежденной почке выполнялось через брюшную полость, забрюшинное пространство дренируют через контрапертуру в пояснице, задний листок брюшины над оперированной почкой ушивают, а брюшную полость плотно зашивают. Лечение больных с повреждениями почки, обусловленными инструментальными исследованиями и манипуляциями, должно быть консервативным. При быстром увеличении гематомы или урогематомы, выраженной гематурии, развития перитонита или острого гнойного пиелонефрита нужны люмботомия и ревизия травмированной почки. Характер операции зависит от степени повреждения.

13. Мужчина 70 лет последние полгода отмечает затрудненно прохождение пищи по пищеводу Диагноз: рака пищевода поставлен на основании данных клинической картины: быстрое развитие заболевания, похудение на 20 кг, наличие дисфагии, неприятных ощущений на уровне мечевидного отростка при глотании, рентгенологических данных Этиология: канцерог.в-ва, луч воздействие, курение, повреж.слиз (рыбн кост), горячая жирн.пища, рефлюкс эзофагит (хр. восп слиз. обол. пищевода вследствие механического, термического или химического раздражения). Рак поражает среднегрудной отдел (60 %), затем — нижнегрудной и абдоминальный отделы пищевода (30 %). К/ф: экзофитный (узловой, грибовидный, папилломатозный); эндофитный (язвенный); инфильтративный склерозирующий (циркулярная форма), смешанные формы Стадии:1)протяжен до 3см+пораж слиз, met нет; 2)до 6см,слиз/подслиз, единич. в рег.л/у; 3)до 9 см, прораст в мыш.слой+рег.мет; 4)прораст. сосед. органов образование свищей, отдален.мет. Мет:прорастание, лимфоген, гематоген (в/3 пищевода-паратрахеал, параэзофаг,бифуркац л/у, подключич; ср/3+паракардиальные, околотрахеальные, прикорневые и нижнепищеводные , н/3+вокруг пищевода, кардии, забр. пространство, малый сальник).Клиника: дисфагия(класс. А.И.Савицкого: 1степ- твер пища не проходит, 2ст-полужид, 3ст-жид, 4-полн непроходим), боль за грудиной, в эпигастрии т.к. прорастает нерв. стволы, травматиз слиз; гиперсаливация рефлектор. раздражение n.vagus; срыгивание пищи, пищеводная рвота, осиплость голоса-прораст. возвратного нерва; с.Горнера-птоз, миоз, энофтальм-прораст. симпатич.нерва.; кашель-прораст. трахеи, бронхов+м.б.кровохарканье; общие сим-слабость, ↓МТ, анемея, ↑СОЭ, кровь в кале р. Грегерсена. Диф.Д: Рубцовая стриктура. (анамнез:ожоги кислотами или щёлочами) Послеожоговые стриктуры имеют значительную протяженность и чаще расположены в местах физиологических сужений пищевода. Они могут быть одиночными и множественными, полными и неполными. Ход стриктуры часто бывает извилистым, просвет эксцентрично расположенным. Rg: локализация, размеры и количество сужений, величина расширения пищевода над местом стеноза: вначале расширение имеет веретенообразный вид, затем приобретает форму конуса или мешка. Взвесь сульфата бария поступает в желудок тоненькой непрерывной струёй. Ахалазия — нервно-мышечное заболевание, проявляющееся стойким нарушением рефлекторного открытия нижнего пищеводного сфинктера при приближении к нему проглоченной пищи, возраст 20—40 лет. Триада симптомов: дисфагия, регургитация, боли.

I стадия — непостоянный функциональный спазм без расширения пищевода; II стадия — стабильный спазм с нерезким расширением пищевода; III стадия — рубцовые изменения (стеноз) мышечных слоев нижнего пищеводного сфинктера с выраженным расширением пищевода; IV стадия — резко выраженный стеноз кардии с большой дилатацией, удлинением, S-образной деформацией пищевода и эзофагитом. . Эзофаготонокимография ( патогномоничный симптом – отсутствие рефлекса раскрытия кардии).Фармакологические пробы: нитроглицерин, амилнитрит, ацетилхолин, карбахолин. Дs рака:1 Характерные симптомы рака: дефект наполнения, "изъеденные" контуры его, сужение просвета, ригидность стенок пищевода, обрыв складок слизистой оболочки вблизи опухоли, престенотическое расширение пищевода. 2.Пневмомедиастинография по Ривасу-введение 1,5л закиси азота+О2 м/у копчиком и ректум; 3.КТ; 4.фиброэзофагоскопия ( уровень поражения пищевода, форма опухоли, степень

сужения пищевода, наличие распада или кровотечения из опухоли.+биопсия, цитология; 5.Гастроскопия; 6.УЗИ ОБП, Rg легких, трахеобронхоскопия,лапаро, торакоскопия сцинтиграфия костей скелета на наличие мет.

Показания к операции зависят от распространенности и локализации опухоли, возраста и общего состояния пациента. Противопоказана при отдаленных метастазах, парезе возвратных нервов, прорастании опухоли в трахею или бронхи, тяжелом общем состоянии больного. Радикал. операция – удал. пищевода с одномоментным пластическим замещением его трубкой, выкроенной из большой кривизны мобилизованного желудка, или толстой кишкой. Паллиат. резекция пищевода, обходное шунтирование, Резекция. пищев. по Савиных- опер. при раке н/3 с мет. в поддиафрагмальное, подпеченочное пространство, доступ трансабдоминальный (рассечение ножек диафрагмы), трансмедиастенальный. После удаления пищевода -одномоментная пластика его мобилизованным желудком с наложением пищеводно-желудочного анастомоза в плевральной полости (по Lewis). Рак не чувствителен к химио, чаще комбиниров. леч (хир. +лучевая). Луч. использ. перед опер. и после в дозе 30-50 Гр на весь пищев.тр; клетчатку, рег. л/у. Если неоперабельна –паллиат. опер.: луч. в дозе 20-30 Гр сред/3, 60-70 Гр в/3.Химиотерапия: цисплатин, блеомицин, виндезин, 5-фторурацил и другие препараты в различных сочетаниях. В/3-луч терапия, С/3- трансторакальный доступ Добромыслова-Торека ч/з плевр полость удаляют груд.отдел 12 см вверх и 12 вниз груд.отдел→гастростома, ч/з 3-6мес .Пластика пищевода тонк кишкой по Ру-Герцену-Юдину, толст.к. по Робертс-Сержанту или тонк, толст. киш-кой или опер. Льюиса удал. пищевода до бифуркации→анастомоз м/у пищеводом и желудком; Н/3 по Савиных-эзофагогастроанастомоз.. Льюиса/одномоментная резекция н/3 пищев. и кардии с эзофагогастроамастомозом.А. Г. Савиных разработал методику удаления грудного отдела пищевода без вскрытия плевральной полости с последующей внутримедиастинальной пластикой его тонкой кишкой. Техника-после лапаротомии мобилизуют левую долю печени, производят сагиттальную диафрагмокруротомию. Для достижения этой цели вначале прошивают, перевязывают и пересекают нижнюю диафрагмальную вену. Диафрагму рассекают по средней линии на 6— 7 см. Пересекают обе ножки диафрагмы. Следует помнить о близком предлежании плевральных синусов и пересекать ножки диафрагмы по частям, отодвигая плевральные синусы латерально. После этого берут абдом отдел пищевода на держалку и производят двустороннюю ваготомию. Затем выделяют пищевод с окружающей клетчаткой и ЛУ из средостения. После этого мобилизуют начальный отдел тонкой кишки для тонкокишечной пластики. Длина кишки по брыжейке достигает 30 см. Затем производят шейную медиастинотомию. Рану углубляют по направлению к пищеводу. Последний выделяют, максимально щадя возвратный нерв. Закончив выделение пищевода, операцию продолжают со стороны брюшной полости. Надсекают пищевод на месте перехода его в желудок до слизистой оболочки, прошивают, перевязывают, отсекают. Культю слизистой погружают серозно-мышечными швами. К культе пищевода фиксируют петлю тонкой кишки, извлекают его через шейную рану вместе с тонкой кишкой. Накладывают на шее пищеводно-кишечный анастомоз, шейную рану зашивают с дренажем в углу раны. В заключение операция заканчивается наложением гастроеюностомы;

- Резекция пищевода по Добромыслову – Тореку. Показание: C-r средней трети пищевода - из правостороннего чресплеврального доступа удаляли грудной отдел пищевода. Недостатком чресплеврдоступов является частота дыхательных осложнений и высокая летальность (15—30 %), опасность расхождения швов анастомоза в плевральной полости и рецидивов рака на уровне анастомоза, рефлюкс-эзофагит.

Интермиттирующая дисфагия вызвана патологией нижнего пищеводного кольца. Интермиттирующая дисфагия вызвана диффузным спазмом пищевода (боль в области грудной клетки). Прогрессирующая дисфагия обусловлена пептической стриктурой пищевода (с изжогой), карциномой (без изжоги), стриктурой после ожога щелочью). Прогрессирующая дисфагия - склеродермой (с изжогой), ахалазией (без изжоги). Дисфагия парадоксальна при которой большие порции пищи легче проходят в желудок, чем малые; возможный признак грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Перемежающей-появляется эпизодически или перемежаясь с нормальным глотанием; наблюдается при некоторых заболеваниях нервной системы. Постоянной-рубцовый стеноз).

Выделяют следующие виды свищей: пищеводно-медиастинальный, пищеводно-легочный, пищеводно-бронхиальный, пищеводно-трахеальный.  В качестве методов лечения используются эндопротезирование, шунтирующие операции, радикальные операции.

Гастростома. По Витцелю: на стенку жел положить трубку, по длине прошить серозно-мыш швами, в месте где конец кисет- разрез-вставить трубку. стенку желудка вокруг выхода резиновой трубки из канала подшивают 6-8 узловыми швами к париетальной брюшине и заднему листку влагалища прямой мышцы живота. По Кадеру: кисе-разрез-трубку инвагинировать с затяжкой кисета-снаружи кист-опять трубку внутрь-опять кисет. По Топровру: 3 киста-трубка погруж-затянуть-плучится кунус наружу-нар.кисет к париет.брюш, сред к пр.мыш.-внут к коже.

14.У больного 25 лет через три года после травмы грудной клетки (слева)

появились резкие боли за грудиной1-в2- 3-а 4-в 5-б

1.Диафрагмальная грыжа – перемещение внутренних органов в грудную полость ч/з дефекты или слабые места диафрагмы.Несомненно, в настоящее время ведущую роль играют простые аутопластические методы – наложение швов на дефект диафрагмы в виде дубликатуры или «край в край», которые в большинстве случаев приводят к излечению. Аутопластику мышечными и мышечно-апоневротическими лоскутами на ножке, а также свободной фасцией и аутокожей в настоящее время почти не применяют. Причина этого – сложность, большая травматичность и ненадёжность этих методов. То же самое относится к тампонаде дефекта диафрагмы прилежащими органами брюшной и грудной Наибольшее распространение получили синтетические материалы. Испытаны различные сплошные, сетчатые и пористые синтетические материалы: капрон, лавсан, нейлон, терилен, дакрон, тефлон, айвалон (поливинилалкогольная губка) и др. Однако при их применении выявились и некоторые существенные отрицательные моменты. Прежде всего, эти материалы раздражают плевру и приводят к развитию экссудативного плевритаРяд преимуществ перед другими аллогенными пластическими материалами, которые используют для пластики диафрагмы, имеет ксеногенная твёрдая мозговая оболочка. Никлид титан.

2. Функции диафрагмы делят на статическую и динамическую. В динамической выделяют три отдельные функции: респираторную (или дыхательную)(В результате движений диафрагмы, обусловливающих вместе с грудными мышцами вдох и выдох, осуществляются основной объем вентиляции легких); кардио-васкулярная(При вдохе сердечная сумка и лежащая в ней самая нижняя часть верхней полой вены расширяются. В то же время понижение диафрагмы и одновременное повышение внутрибрюшного давления выжимают кровь из печени в нижнюю полую вену, что и способствует постоянному оттоку венозной крови в правое сердце. Кроме того, оттоку крови от органов брюшной полости и притоку её к сердцу способствуют колебания внутриплеврального давления (например, присасывающее действие грудной полости при вдохе);

моторно-пищеварительную(Диафрагма имеет большое значение для продвижения пищи по пищеводу (является жомом пищевода), а периодические движения диафрагмы вкупе с синхронными дыхательными движениями важны и для желудка). Статическая (опорная) функция состоит в поддержании нормальных взаимоотношений между органами грудной и брюшной полостей, зависит от мышечного тонуса диафрагмы.

Истинная Гр.Д. = гр.ворота, гр. мешок (обр париет бр, сверху покрыт париет плеврой), гр. содержимое. Ложная Гр.Д. = отсутствует гр. мешок. Истинные гр. слабых зон Д.(Э6 недостат.развитие мышечной ткани, врождённое неполное соедин.частей диафрагмы) а) гр. Ларрея-Морганьи(ретрокостостернальная) – ч/з грудино-реберное пространство б)гр. Богдалека – ч/з пояснично-реберное пространство(люмбокостальная) в) ретростернальная. При ретростернальных и парастернальных грыжах грыжевое содержимое: предбрюшинная клетчатка(предбрюшинная липома), желудок, поперечноободочная кишка, тонкая кишка, большой сальник. Истинные гр. атипичной локализации (редко): а)гр. Пищеводного отвер Д. б)гр естественных отверстий Д.: отв v.cava inf et n. Sympaticus. Гр пищ отв диафр: скользящие (аксиальн – только кард часть и кардиофундальн) и параэзофагеальн. Параэзофаг склон к ущемлен. Травматич гр. Д-перемещение органов брюшной полости в грудную полость через патологическое отверстие в диафрагме вследствие травмы. Различают: 1) острую, 2) хроническую, 3) ущемленную. Чаще всего в полость плевры смещаются поперечно-ободочная кишка, желудок и большой сальник, реже селезенка, слепая или тонкая кишка.Клиника и сим: зависят от характера перемещаемого органа, его V, степени наполнения полого органа, сдавления или перегиба в области гр. ворот, степени коллапса лёгкого, смещения средостения, размеров и формы гр. ворот. Сим: диафрагмальные (м.б. хр икота), ж-кишечные, серд-легочные, общие: тяжесть, боль в эпигастрии, в левом подреберье и левой половине грудной клетки, могут иррадиировать в левую ключицу, лопатку и плечевой сустав одышка (коллапс лёгкого), сердцебиение (смещение средостения которые могут возникать или усиливаться после принятия пищи). Часто: урчание, патологические шумы при ауск в соответств 1/2 гр. кл.; ↑одышки в горизонт положении; после еды м.б.рвота съеденным→облегчение; патогном зависимость степени симптомов от степени наполнения ЖКТ. Ущемление: резкие боли в соотв 1/2 гр.кл., эпигастрии с иррад в соотв лопатку, руку, спину, рвота(при венозном стазе геморрагическая) Ущемление →м.б. некроз полого орг→перфорация→пиопневмоторакс.

Ds: а) анамнез (перенесен. закрытая или открытая травма груди и живота) в)↓ экскурсии гр.кл., сглаживание м.р. на стороне поврежд. Г) перкутороное притупление или тимпанит в соотв 1/2 гр.кл., интенсивность меняется в зависимости от наполнения ЖКТ. Д) аускультативно: перистальтика или шум плеска в этой зоне гр.кл. с одновременным ↓↓ или (-) дыхат шумов. Е) смещение Cor тупости в здоров сторону Ж) в случае смещения желудка и значительной части поперечно-ободочной кишки наблюдается «ладьевидный» живот. Rg (окончат Ds): 1) обзорная: результат зависит от V перемещённых орг, от степени наполения ЖКТ. 2) выпадение желудка – большой горизонтальный уровень в S1/2 гр.кл., поднимающийся после питья, еды (здесь) 3) выпад петель тонкой к-ки: на фоне легочного поля отдельные участки затемнения и просветления. 4) выпад селез, печени – затемнение в соответствующ зоне легочного поля.5) контрастирование: определяется полый или паренхиматозный орг выпал, локализация и размеры гр.ворот, степень сдавления выпавшего орг; уточнение Ds-торакоскопия.

Релаксация Д.: истончение и смещение Д. с прилежащим орг бр.пол. в гр.пол.. линия прикрепления Д на обычном месте. Врожден (аплазия мышечной части), приобрет (паралич N. Phrenicus), тотальная или ограниченная. Сим как у Д.гр. (боль в подложечной области, левом подреберье, ощущение тяжести, полноты и дискомфорта после еды, дисфагия), а также сердечно-легочные (одышка, особенно при физической нагрузке, боли в области сердца, экстрасистолия, тахикардия, сердцебиение), но не бывает ущемления. Лечение:хир при выраж клиник(торакотомический доступ, диафрагмотомия, из гр. полости низводятся органы брюшной полости в их нормальное положение. Формируется дупликатура из 2 истонченных лоскутов).

Лечение: показана срочная операция по жизненным показаниям, т.к. ущемление →некроз→перфорация→пиопневмоторакс; кардиореспираторные расст-ва. Доступ: лапаротомный→рассечение ущемляющего кольца. Или трансторакальный доступ→низведение содержимого гр. мешка→иссследование содержимого: сохр жизнеспособность→выпавший орг оставляют; необратимые изменения→резецируют. Дефект Д.→пластика. Большие дефекты: аллопластика протезами из нейлона, капрона, тефлона, лавсана, TiNi. Методом выбора является трансторакальный переднебоковой или боковой доступ в седьмом межреберье. Однако при определении варианта доступа следует учитывать локализацию повреждения диафрагмы. В том случае, если дефект располагается между мечевидным отростком и передней аксилярной линией и при широкой нижней апертуре более удобна верхняя срединная лапаротомия. Начинать с лапаротомии следует и в том случае, когда диагноз диафрагмальной травматической грыжи окончательно не установлен, особенно при симптомах острой кишечной непроходимости. В некоторых случаях требуется комбинированный торакофренолапаротомный доступ. Опер Ниссена –при сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера, низведение органов в брюшную полость и сшивание краев пищеводного отверстия диафрагмы позади пищевода+ (фундопликация- вокруг пищевода из фундального отдела желудка создают муфту в виде манжетки).

15.У больного 55 лет отсутствует проходимость пищевода для всех видов пищи

1а 2а. 3б. 4б. 5г.

3 формы: ♦ язвенный (блюдцеобразный, кратерообразный) — растет экзофитно в про­свет пищевода преимущественно по длине; ♦ узловой (грибовидный, папилломатозный) — имеет вид цветной капусты, обтурирует просвет пищевода, при распаде может напоминать язвенный рак; ♦ инфильтрирующий (скирр, стенозирующий) — развивается в подслизис-том слое, циркулярно охватывает пищевод, проявляется в виде белесоватой плотной слизистой, на фоне которой могут возникать изъязвления; стено­зирующий циркулярный рост преобладает над ростом по длине органа.

По гистологическому строению в 97-99 % случаев рак пищевода является плоскоклеточным различной степени зрелости: с ороговением и без ороговения.

Mts сначала по лимф путям вдоль стенки, затем в ЛУ.

Стадии: I стадия — небольшая опухоль, поражающая слизистую оболочку и под-слизистую основу стенки пищевода, без прорастания его мышечной оболочки. Сужения просвета пищевода нет. Метастазов нет. II стадия — опухоль поражает и мышечную оболочку пищевода, но не выхо­дит за пределы стенки органа. Имеется сужение просвета пищевода. Обнаружи­ваются единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах. III стадия — опухоль прорастает все слои стенки пищевода, переходит на околопищеводную клетчатку или серозную оболочку. Прорастания в соседние органы нет. Сужение пищевода. Множественные метастазы в регионарных лим­фатических узлах. IV стадия — опухоль прорастает все слои стенки пищевода, околопищевод­ную клетчатку, распространяется на прилежащие органы. Может иметься пи-щеводно-трахеальный или пищеводно-бронхиальныи свищ, множественные метастазы в регионарные и отдаленные лимфатические узлы

Лечение: (операция Добромыслова—Торека (экстирпация пищевода с наложением шейной эзофагостомы и гастростомии)

Современные принципы хирургии рака пищевода: 1) максимальная безопасность вмешательства: правильный выбор оператив­ного доступа и объема хирургического вмешательства; 2) онкологическая адекватность: мобилизация «острым путем» по принци­пу от сосуда к пораженному органу, правильная последовательность моби­лизации пораженного органа с целью профилактики интраоперационной диссеминации, моноблочной лимфодиссекции; 3) высокая функциональность: выбор рационального метода пластики, фор­мирование технически простого антирефлюксного анастомоза.

1. Экстирпация пищевода с пластикой изоперистальтическим желудочным лоскутом с внеплевральным анастомозом на шее в виде транс­плеврального удаления пищевода или внеплевральной экстирпации — трансхиатальным доступом.. В то же время часты случаи рубцового стеноза анастомоза, удаление больших опух невозможно.2. Резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой пи­щевода желудком— операция типа Льюиса.-практически исключает стенозирование ана­стомоза, обеспечивает лучшие функциональные результаты (отсутствие рефлюкс-эзофагита), однако верхние отделы внутригрудного отдела пи­щевода остаются недоступными для резекции (шейный, верхнегрудной отделы). Обязательным является про­ведение лимфодиссекции как минимум в двух полостях по зонам лимфогенного метастазирования, а при экстирпации пищевода лимфодиссекции подвергаются и шейные ЛУ.

Савиных предложил ширкое сагитальне рассечение диафрагмы с лигатурой на диафр.вене и наложение анастомоза. Сагит. Диафрагмокруротомия. Разработал инструментарий.

Пластика. По Савиных-тон.киш.в зад. Средостении-анастомоз в обл.шеи. Еремеев-загрудинно-предфасциальная-в пер.средост. перед внутри-груд.фасцией. Осипов-между грудиной и фасцией. По Ру-Герцену-Юдину-под кжей. По Льюису-тон/жел/тол правостор.торакотомия. По Гарлоку-левостор.торакотомия-анастомоз в н/3.

Сейчас-чресплевральная субтотальная резекция пищевода с пластикой широким желудочным стеблем.

16. На приём обратилась больная 37 лет. Предъявляет жалобы на наличие изъязвления в области соска правой молочной железы.

1-в 2-а,б,в,г 3- д

Предварительный диагноз: рак Педжета справа.

1.Рак соска молочной железы (рак или болезнь Педжета) — поверхностный рак соска и ареолы молочной железы, проявляющийся гиперкератозом вследствие интрадермального роста опухоли, а также экземоподобными изменениями кожи с участками изъязвления.

Синдром Педжета — Шрёттера (синоним: тромбоз усилия) — острый тромбоз глубоких вен плеча, который обычно возникает в подключичной или подмышечной венах.Симптомы могут включать внезапную боль, ощущение тепла, покраснение, посинение и припухлость в области плеча. Такие проявления указывают на необходимость скорейшего лечения, так как могут привести к лёгочной эмболии .

2.По задаче, я думаю, стадия IIIа(Отечест. класс-ия: 1 стадия – опух. до 2см в d,без прорастания в жиров. клетч, окруж МЖ. Регион. mts отсут.IIа-от 2 до 5см, регион. mts отсут. II6 стадия - одиночн (не более 2) смещаемые mts в подмышечные и/или парастернальные лу на стороне поражения IIIа - опух более 5см, инфильтрация подлежащие фасциально-мышечные слои или кожу (возможно изъязвление кожи, втяжение соска). Регион. mts отсут IIIб-множеств смещаемые mts IVa местнораспространённая опух, диссеминации по коже (сателлиты)/обширные изъязвления/фиксирование к грудной стенке/тотальный отек МЖ. Регион. mts отсут. IV6 стадия – Регион, отдал. Mts).

Опер либо Пэйти либо Маддена(ниже описаны). Не холстед,т.к. он травматич,но не более эффект и больше ослож.

3 Задачами предоперационной химиотерапии являются: уменьшение массы первичной опухоли с возможным уменьшением объема последующего оперативного вмешательства (до функционально выгодных и органосохраняющих вариантов); воздействие на микрометастазы; определение индивидуальной чувствительности опухоли к цитостатикам, что важно для назначения адъювантного лекарственного лечения, а также увеличение общей и безрецидивной выживаемости больных

Эффективность предоперационной терапии может служить одним из критериев прогноза при местнораспространенном РМЖ. При выраженном клиническом эффекте рецидивы и метастазы возникают реже и сроки их появления удлиняются. Таким образом, к преимуществам неоадьювантной химиотерапии относится не только возможность клинически определить уменьшение массы опухоли и сравнить размеры опухоли в динамике путем осмотра, маммографии, УЗ- исследования, поменять схему неоадьювантной химиотерапии, при слабом ответе опухоли, на альтернативный режим, тем самым увеличить шанс достигнуть максимального ответа опухоли на лечение, но и возможность прогноза безрецидивной и общей выживаемости в случае эффективности предоперационной химиотерапии. Эффективная неоадьювантная химиотерапия позволяет выполнить органосохраняющую операцию, что значительно уменьшает травматизацию тканей и улучшает психологический статус больной.

Заболевание отличается медленным течением. Метастазы в регионарных лимфатических узлах появляются относительно поздно. Ф/ры риска: - менструальн. (менархе раньше 13 лет, менопауза после 55 лет); - детородн. (поздние первые роды (после 35 лет), аборты в анамнезе); половая; лактационная (кормление < 1 мес. > 1 года); длительн > 10 лет прием контрацептивов; семейный рак М.ж.; Этиол: сочетание нескольких факторов: наследственно-генетическая предрасположенность (мутации генов BRCA-1, BRCA-2);гормональный дисбаланс, недостаточность репродуктивной и лактационной функций, органические заболевания половых и эндокринных органов, изменения со стороны нервной системы. Класс: 1)Эпителиальные 2)Смешанные (эпителиал и соединит. тк.) 3)Неклассифицир. опухоли. Клинич. формы: узловая и диффузная формы РМЖ и болезнь Педжета. Диффузные формы: отечно-инфильтративная форма, маститоподобный рак, рожеподобный рак, панцирный рак. Типы рака Педжета: псориазоподобная форма;экземоподобная ;язвенная ;опухолевая. Диаг/ка: Кенига симптом - четкое прощупывание опухолевого узла при прижатии молочной железы ладонью к грудной клетке (признак рака молочной железы или фиброаденомы)(проверяют стоя и лежа не исчезает). Смещение опухоли вслед за соском при потягивании за последний говорит о злокачественной природе опухоли (симптом Прибрама). Симптом лимонной корки-призн распростр в глубок кожн лимфатических щелях, что сопровожд отеком и расширен кожн фолликулов над опух. С-м площадки- складка над узлом-втяжение. Симптом умбиликации (втяжение над образованием при попытке взять кожу над ним в складку). Диагностика:Маммография?. УЗИ? Маммосцинтиграфия с технетрилом 99m; пистолетная биопсия; тонкоигольная аспирационная биопсия ,рентгенография грудной клетки (для исключения метастатического поражения лёгких); мазок- отпечаток (при проведении цитологического исследования мазков-отпечатков отделяемого опухоли?КТ и МРТ?Трепан-биопсия. Цитологическое и иммуноцитологическое исследование выделений из соска. Иммуноцитохимия (рецепторы стероидных гормонов — эстрогенов и прогестерона. Опухолевые маркеры (РЭА в норме от 0 до 4 нг/мл), СА15-3 (у здоровых небеременных женщин до 26 МЕ/мл), СА125 (в норме до 35 МЕ/мл)

Леч: Комбинированное. Хирургическое, лучевая предоперационнаявтечение5 дней до СОД 25Гр. Операциювыполняют через 24-48 чпослеокончаниякурса лучевой терапии, послеоперац дозаоблученияоставшейсячасти молочнойжелезы — 50 Гр, регионарныхлу— 40 Гр, а затемнапослеоперационный рубец дополнительно10-15 Гр. Начинать облучениенеобходимоне позднеечемчерез 12 недпослеоперации.. Так же используют ИОЛТ- интраоперационную лучевую терапию. Гормонотерапия, химиотерапия (адъювантная химиотерапия (после операции) назначают схемы, включающиеантрациклины итаксаны.Трастузумаб (герцептин*)-классмоноклональныхАТ!; неоадъювантная химиотерапия(до операции)) Противопок-ия к химиотерапии: кахексия, интоксикация, метастазы в печень при высоких значениях билирубина, метастазы в головной мозг (только при тяжёлом состоянии больной). Препаратывыбора(Iлиния): антрациклины., 4цикла химиотерапии(фарморубицин, паклитаксел,доцетаксел, винорелбин,капецитабин,гемцитабин).

О:перативноелечение Органосохраняющие операции:(квадрантэктомия (1/4), лампэктомия (туморэктомия (<1/4)));радикальнаямастэктомия(Холстеда)-толькопри прорастании опухоли в большуюгруднуюмышцу, обширное метастат.пораж-иеподмыш. ЛУ. Кожные лоскуты отсепаровывают кверхудоключицы, медиально—догрудины,книзу—доверхней трети прямой мышцы живота,латерально—доширочайшеймышцы спины. Молочнуюжелезу, большуюи малуюгрудныемышцы, атакжежировуюклетчаткуподмышечно-подлопаточной области слуудаляют единымблоком. Модифицированнаярадикальнаямастэктомия(Пэйти) сохраняют большуюгрудную мышцу, ноудаляют малуюгруднуюмышцу+удалениеклетчатки слимфатическимиузлами подключичной области. ОперацияМаддена сохранениекак большой и малой грудной мышцы.При этом выполняют подключично-подмышечнуюлимфаденэктомию(вполном объёме)иудаляют межмышечнуюклетчатку (функционально- щадящийхарактер). Радикальнаярасширенная модифицированнаямастэктомия одновременно с железой удаляют прилежащуюкнейкожус подкожной клетчаткой нарасстоянии 5см от макроскопическихкраёв железы (границы:сверху-второе межреберье,медиально—противоположныйкрай грудины,латерально- задняяподмышечнаялиния, снизу—на5см нижесубмаммарной складки).Тканевойдефект закрывают кожно-подкожным лоскутом,формируемым путем продленияразрезаизуглов раны внизикнаружи илиперемещённымна сосудистой ножкеилибез неёнижнеабдоминальнымлоскутом. Подмышечная лимфодиссекция (лечебно-диагностическое удаление первого от опухоли ЛУ, перед сцинтиграфия, субареолярное вводение красителя (метиленовый синий, лимфазурин). Гормонотерапия - антиэстрогенные (тамоксифен),ингибиторы ароматазы (фемара, летрозол, анастрозол, эксеместан), прогестины (3 линия): медроксипрогестерон (до 300—1000 мг/сут) Виды кастрации: лучевая, химическая, хирургическая. Реабилитация: медицинская, социальная, психологическая, физическая. Прогноз от: распространенности опух. процесса и от биолог. особен/й. опухоли и организма.