Селезенка
При осмотре:
Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничение участия этой области в дыхании отсутствуют.
При перкуссии:
Продольный размер селезенки 6 см
Поперечный размер селезенки 4 см
При пальпации:
Селезенка не пальпируется.
При аускультации:
Шум трения брюшины в области левого подреберья не выслушивается.
Система органов мочеотделения.
При осмотре:
Кожа поясничной области не гиперемирована. Припухлости, сглаживания контуров поясничной области не отмечается. Ограниченного выбухания в надлобковой области нет.
При перкуссии:
Симптом поколачивания отрицательный. В надлобковой области определяется тимпанический звук.
При пальпации:
Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируются.
Неврологический статус.
В сознании, ориентирован во времени и пространстве, контактен. Очаговой неврологической симптоматики и патологических рефлексов нет.
Общемозговые симптомы: нет
Менингиальные симптомы: отрицательные.
Предварительный диагноз.
Повторный переднее-распространенный не Q-инфаркт не ясных сроков. Коронарный атеросклероз. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклнроз. ГБ 111ст. НК 0-1.
План обследования:
Общий анализ крови и мочи.
Биохимический анализ крови ( Холестерин, Триглицериды, ЛПВПхол, ЛПНЛхол, АлАТ, АсАТ, КФК-МВ, мочевина, креатинин).
3. ЭКГ и АД мониторирование.
4. ЭХО-КГ.
5. Консультация окулиста (исследование глазного дна).
6. Общий анализ мочи.
7. Глюкоза крови.
8. КЩС.
9. Время свертывания крови.
10. Велоэргометрия.
11. Коронарография.
12. Rg-исследование сердца и легких.
13. МРТ- ангиография.
14. Исследование крови: ренин, ангиотензин, альдостерон.
15. Радиоизотопное исследование сердца.
План лечения.
Режим 1.
2. Sol. Promedoli (обезболивающее – купирование приступа).
Оксигенотерапия.
Heparini ( прямой антикоагулянт).
Ингибитор АПФ.
Т. Sinoprili
Tab. Aspirini (как антиагрегант).
Tab. Cordiceti ( пролонгированный нитрат).
8. В-блокаторы..
Т. Atenololi 6,25*2 раза в сутки.
9. Оксигенотерапия.
Данные дополнительных методов исследования.
Время свертывания крови от 12.03.04.
ВСК 23 00
Н 11 00
К 12 00
Общий анализ крови от 13.03.04.
Гемоглобин 117
Эритроциты 4,00*10\12
Цветовой показатель 0,95
Лейкоциты 8,2*10\9
Нейтрофилы:
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 66%
Лимфоциты 29%
Моноциты 3%
СОЭ 12 мм/ч.
Общий анализ крови от 18.03.04.
Гемоглобин 152
Эритроциты 4,8*10\12
Цветовой показатель 0,95
Лейкоциты 4,7*10\9
Нейтрофилы:
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 64%
Лимфоциты 28%
Моноциты 2%
СОЭ 7мм/ч.
Общий анализ мочи от 5.01.04.
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность мутная
Относительная плотность 1025
Реакция кислая.
Белок нет
Глюкоза нет
Эпителий плоский
Уробилиноиды +
Лейкоциты 0-1 в поле зрения
Эритроциты нет.
Цилиндры нет.
Слизь немного.
Соли нет
Бактерии нет.
Биохимический анализ крови от 15.03.04.
Холестерин 6,1 мкмоль/л
Триглицериды 1,89мкмоль/л
ЛПВПхол 1,2мкмоль/л
ЛПНЛхол 4,05мкмоль/л
АСАТ 20 Е/л
АЛАТ 17Е/л
Мочевина 8,4ммоль/л
Креатинин 82мкмоль/л
ЭКГ от 13.03.04 (поликлиника).
Нв ЭКГ отрицательная динамика, Т в отведения V2-V5 стали (-).
ЭКГ от 13.03.04 (БИТ). Синусовый ритм. Нарушение ST и T, предполагается передняя ишемия или перегрузка ЛЖ. Нарушение Т в боковых отведениях.
ЭКГ от 17.03.04.
Ритм синусовый, правильный. Отмечена положительная динамика-уменьшение амплитуды Т (-) V2-V5. Имеется только депрессия S в V4-V6.
ЭХО-КГ от 16.03.04.
Аорта уплотнена, не расширена 35мм.
АК: створки несколько уплотнены, амплитуда раскрытия 21мм.
Левое предсердие: 30мм.
МЖП: 13мм, ЗС: 12мм.
КДР: 42мм, КСР: 32мм.
ФВ: 48%
МК: створки не уплотнены, передняя движется М-образно, задняя в противофазе.
Митральная регургитация 1ст. Правое предсердие не увеличено. Выполняющий тракт ПЖ 27мм, свободная стенка 3мм.
ТК: Створки не изменены.
Легочная артерия: 16мм.
Сепарации листков перикарда за ЗС ЛЖ нет.
Заключение: аорта уплотнена, не расширена. АК уплотнен. Камеры не расширены. Незначительная гипертрофия миокарда ЛЖ. Гипокинезия передних сегментов в базальных и средних отделах. Гипокинезия заднего сегмента в базальных отделах ЛЖ. Глобальная сократимость снижена.
Клинический диагноз и его обоснование.
ИБС ставится на основании: типичные боли в области сердца; наличие факторов риска ИБС: мужской пол, курение, возраст 51 год, артериальной гипертензии, психоэмоциональных перегрузок; Наличие признаков гипертрофии левого желудочка (по данным ЭХО-КГ и ЭКГ).
2. Нестабильная прогрессирующая стенокардия ставится на основании:
у пациента есть типичный ангинозный приступ болей, но за последнее
время этот приступ изменился. Он стал более продолжительным, а на
ЭКГ выявлена отрицательная динамика Т в отведения V2-V5 стали (-).
3. Атеросклероз ставится на основании:
Наличия факторов риска таких как: необратимые - возраст старше 50,
мужской пол, отец умер от инфаркта миокарда и обратимые- курение по
пачке в день, частые психоэмоциональные стрессы, малоподвижный
образ жизни, артериальная гипертония и ожирение (пациент питается
неправильно- употребляет много свинины и сладкого). У пациента
наблюдается дислипидемия: гиперхолестеринемия, повышен уровень
ЛПНП и снижен ЛПВП. Еще у пациента есть проявления ИБС, что
подтверждает диагноз атеросклероза.
АГ 111ст ставится на основании:
Субъективных признаков: слабость, головокружение, «мелькание
мушек» перед глазами, слабость, тошноту и шум в ушах.
Анамнеза: с 39 лет пациент отмечает повышение давления до 190\120
мм. рт. ст. при адаптированном 120\80-90 мм. рт. Давление
повышается за последнее время довольно часто, за месяц 3-4 раза.
Объективных методов исследования: имеется небольшой акцент 11тона
на аорте, верхушечный толчок немного усилен.
111ст ставится на основании наличия высоких цифр АД и есть
поражение органов мишеней: инфаркт миокарда от декабря 2003года..
НК 0-1ст ставится на основании наличия одышки, возникающей при
физической нагрузке, прохрдящей в покое, слабость разбитость и незначительное головокружение.
Следует отвергнуть инфаркт миокарда. В общих анализах крови без изменений ( хотя при ИМ в первые сутки отмечается умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ). В Б/Х анализе крови обязательно посмотреть КФК-МВ, ЛДГ1, АсАт. В нашем случае АсАТ в пределах нормы (мах повышение через 24-48ч), а другие показатнли не проверялись.
На ЭКГ есть данные за мелкоочаговый повторный передне-распространенный не Q-ИМ не ясных сроков, а именно: Т в отведениях V2-V5 стали (-). Но через 4 дня картина ЭКГ постепенно стабилизировалась, данные говорящие за ИМ постепенно ушли, при ИМ такой быстрой динамике не будет ( при нестабильной прогрессирующей стенокардии ЭКГ картина некоторое короткое время может быть похожа на ИМ).
На ЭХО-КГ данных за повторный ИМ нет: аорта уплотнена, не расширена. АК уплотнен. Камеры не расширены. Незначительная гипертрофия миокарда ЛЖ. Гипокинезия передних сегментов в базальных и средних отделах. Гипокинезия заднего сегмента в базальных отделах ЛЖ. Глобальная сократимость снижена.
Хронический бронхит курильщика ставим на основании: жалоб на одышку, курение 20лет (по пачке в день «Золотая Ява») в анамнезе, при аускультации дыхание в легких жесткое, выслушиваются сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких.
Таким образом, на основании всего выше перечисленного можно поставить диагноз:
Основное заболевание: ИБС: нестабильная прогрессирующая стенокардия. Атеросклероз венечных артерий сердца и аорты. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. ГБ 111ст.
Осложнение: НК 0-1.
Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит, стадия ремиссии. Хронический бронхит курильщика. Эмфизема. Пневмосклероз.
Дифференциальный диагноз.
Симптомы, которые наблюдаются у пациента |
ИБС: нестабильная прогрессирующая стенокардия |
Инфаркт миокарда |
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы |
Остеохондроз грудного отдела позвоночника |
Давящие, сжимающие боли за грудиной |
+++ |
+++ |
+ |
+ |
Появляются при физической нагрузке и стрессе |
+++ |
+++ |
---- |
+\--
|
Купирование нитратами или другими нитратами |
+++ |
---- |
+++ |
---- |
Не связана с приемом пищи |
+++ |
+++ |
---- |
+++ |
Боль 15-20минут, не длительная |
+++ |
---- |
---- |
---- |
Изменения на ЭКГ
|
|
|
|
|
Изменения в Б\х анализах крови (ферменемия) нет |
+++ |
---- |
+++ |
+++ |
Аускультация
|
|
|
|
|
Отягощенный анамнез ГБ |
++ |
+++ |
----- |
---- |
Лечение:
Режим 1.
2. Sol. Promedoli 1ml 2% 1раз ( обезболивающее – купирование приступа).
3. Оксигенотерапия.
Heparini 2500ЕД в/к *4раза ( прямой антикоагулянт).
Ингибитор АПФ. Ингибирует переход АГ 1 в АГ 2 - снижается уровень альдостерона, снижается ОЦЖ - расширение сосудов – снижение АД –гипотензивный эффект.
Т. Sinoprili 2,5мг*2 раза в сутки.
Tab. Aspirini ¼(утром). (как антиагрегант).
Tab. Cordiceti 20mg*2раза ( пролонгированный нитрат).
8. В-блокаторы. Селективно блокирует В1-адренорецепторы. Тормозят
центральную симпатическую импульсацию, ослабляют чувствительность
периферических тканей к катехоламинам, ингибируют секрецию ренина –
снижение ОЦК - гипотензивный эффект.
Т. Atenololi 6,25*2 раза в сутки.
9. Оксигенотерапия.
Дневники.
Дневник от 22.03.04.
Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на слабость, болей за грудиной нет. При осмотре кожные покровы чистые, бледно-розовые. Дыхание жесткое, выслушиваются сухие хрипы. ЧДД=18 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 78 в минуту. АД=140\90 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Диурез, стул в норме. Отеков нет. Температура 36,6С.
Дневник от 23.03.04.
По сравнению со вчерашним днем состояние без отрицательной динамики.
На момент осмотра жалоб нет. Состояние относительно удовлетворительное. При осмотре кожные покровы чистые, бледно-розовые. Дыхание жесткое, выслушиваются сухие хрипы. ЧДД=16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 78 в минуту. АД=130\90 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Диурез, стул в норме. Отеков нет. Температура 36,5С.
Лечение продолжать назначенными препаратами. Назначить повторное ЭКГ.
Дневник от 24.03.04
По сравнению со вчерашним днем состояние без отрицательной динамики.
На момент осмотра жалоб нет. Состояние относительно удовлетворительное. При осмотре кожные покровы чистые, бледно-розовые. Дыхание жесткое, выслушиваются сухие хрипы. ЧДД=15 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 78 в минуту. АД=130\90 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Диурез, стул в норме. Отеков нет. Температура 36,5С.
На ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. Отмечена положительная динамика-зубец Т в V2-V5 (+).
Дневник от 25.03.04
По сравнению со вчерашним днем состояние без отрицательной динамики.
На момент осмотра жалоб нет. Состояние удовлетворительное. При осмотре кожные покровы чистые, бледно-розовые. Дыхание жесткое, выслушиваются сухие хрипы. ЧДД=15 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 78 в минуту. АД=130\90 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Диурез, стул в норме. Отеков нет. Температура 36,5С.
Готовить пациента к выписке на 26.03.04.
Выписной эпикриз от 26.03.04.
Пациент Матюнькин Сергей Михайлович. Год рождении: 12.10.52(51год).
Время поступления в ГКБ №19: 12.03.04.в 18.00 в БИТ. Жалобы при поступлении: на сжимающие, давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, лопатку, появляющиеся даже при небольшой физической нагрузке. Для купирования болей пациент никаких препаратов не принимал, а приступ стихал в покое через 15-20минут (лучше в положении стоя или сидя), но даже при небольшой нагрузке или эмоциональном напряжении появлялся снова. А так же на незначительную экспираторную одышку, возникающую при физической нагрузке, проходящую в покое, слабость, разбитость и незначительное головокружение.
В анамнезе ИМ в январе 2004года, ГБ 111ст. Диагноз при поступлении:
Повторный передне-распространенный не Q-инфаркт не ясных сроков. Коронарный атеросклероз. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклнроз. ГБ 111ст. НК 0-1.
Состояние при поступлении: состояние средней тяжести. Больной контактен.
Кожные покровы чистые, бледные. В легких дыхание жесткое, сухие свистящие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЖКТ без патологии.
АД-190/110мм рт ст. ЧСС=86 уд в мин.
Лабораторные и инструментальные методы исследования:
Время свертывания крови от 12.03.04.
ВСК 23 00
Н 11 00
К 12 00
Общий анализ крови от 13.03.04.
Гемоглобин 117
Эритроциты 4,00*10\12
Цветовой показатель 0,95
Лейкоциты 8,2*10\9
Нейтрофилы:
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 66%
Лимфоциты 29%
Моноциты 3%
СОЭ 12 мм/ч.
Общий анализ крови от 18.03.04.
Гемоглобин 152
Эритроциты 4,8*10\12
Цветовой показатель 0,95
Лейкоциты 4,7*10\9
Нейтрофилы:
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 64%
Лимфоциты 28%
Моноциты 2%
СОЭ 7мм/ч.
Общий анализ мочи от 5.01.04.
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность мутная
Относительная плотность 1025
Реакция кислая.
Белок нет
Глюкоза нет
Эпителий плоский
Уробилиноиды +
Лейкоциты 0-1 в поле зрения
Эритроциты нет.
Цилиндры нет.
Слизь немного.
Соли нет
Бактерии нет.
Биохимический анализ крови от 15.03.04.
Холестерин 6,1 мкмоль/л
Триглицериды 1,89мкмоль/л
ЛПВПхол 1,2мкмоль/л
ЛПНЛхол 4,05мкмоль/л
АСАТ 20 Е/л
АЛАТ 17Е/л
Мочевина 8,4ммоль/л
Креатинин 82мкмоль/л
ЭКГ от 13.03.04 (поликлиника).
Нв ЭКГ отрицательная динамика, Т в отведения V2-V5 стали (-).
ЭКГ от 13.03.04 (БИТ). Синусовый ритм. Нарушение ST и T, предполагается передняя ишемия или перегрузка ЛЖ. Нарушение Т в боковых отведениях.
ЭКГ от 17.03.04.
Ритм синусовый, правильный. Отмечена положительная динамика-уменьшение амплитуды Т (-) V2-V5. Имеется только депрессия S в V4-V6.
ЭХО-КГ от 16.03.04.
Аорта уплотнена, не расширена 35мм.
АК: створки несколько уплотнены, амплитуда раскрытия 21мм.
Левое предсердие: 30мм.
МЖП: 13мм, ЗС: 12мм.
КДР: 42мм, КСР: 32мм.
ФВ: 48%
МК: створки не уплотнены, передняя движется М-образно, задняя в противофазе.
Митральная регургитация 1ст. Правое предсердие не увеличено. Выполняющий тракт ПЖ 27мм, свободная стенка 3мм.
ТК: Створки не изменены.
Легочная артерия: 16мм.
Сепарации листков перикарда за ЗС ЛЖ нет.
Заключение: аорта уплотнена, не расширена. АК уплотнен. Камеры не расширены. Незначительная гипертрофия миокарда ЛЖ. Гипокинезия передних сегментов в базальных и средних отделах. Гипокинезия заднего сегмента в базальных отделах ЛЖ. Глобальная сократимость снижена.
Проведено лечение:
Режим 1.
Sol. Promedoli 1ml 2% 1раз.
Оксигенотерапия.
Heparini 2500ЕД в/к *4раза.
5. Т. Sinoprili 2,5мг*2 раза в сутки.
Tab. Aspirini ¼(утром).
Tab. Cordiceti 20mg*2раза.
8. Т. Atenololi 6,25*2 раза в сутки.
9. Оксигенотерапия.
Состояние пациента после лечения стабильное, болевые приступы прекратились. Пациент выписан 26.03.04. из клиники под наблюдение участкового терапевта со следующими рекомендациями. Постоянно принимать: Т. Sinoprili 2,5мг*2 раза в сутки, Tab. Cordiceti 20mg*2раза, Т. Atenololi 6,25*2 раза в сутки.
Обязательно соблюдать диету. Основными принципами гиполипидемической диеты являются: снижение веса при его избытке и ограничение животных жиров в пище. Общая калорийность диеты обеспечивается: 55%углеводов, 10-15%белками и до 30% жирами, включая по 10% насыщенных, мононенасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот( это рыба и морепродукты). Особое место уделять рыбе. В отношении углеводов снизить употребление сахара, конфет и различных кондитерских изделий. Включать в рацион питания растительные белки-грибы, орехи, бобовые. Полезны обезжиренные молочные продукты, особенно кефир и творог.Грубая растительная клетчатка, содержащаяся в капусте, салате, моркови, яблоках и грушах.
У пациента гиперхолестеринемия, для ее коррекции необходимо принимать ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы-статины-симвастатин в дозе 20мг в сутки однократно.
Через месяц необходимо еще раз сдать анализ крови и проверить содержание холестерина, ЛПНП и ЛПВП. Уровень холестерина не должен привышать 6,0мкмоль/л.
Рекомендованы небольшие, с малой нагрузкой физические тренировки (они стимулируют развитие коллатералей) после окончательной стабилизации состояния.
Обязательно бросить курить.
Диагноз при выписке:
Основное заболевание: ИБС: нестабильная прогрессирующая стенокардия. Атеросклероз венечных артерий сердца и аорты. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. ГБ 111ст.
Осложнение: НК 0-1.
Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит, стадия ремиссии. Хронический бронхит курильщика. Эмфизема. Пневмосклероз.
Прогноз.
Прогноз для жизни благоприятный, при выполнении всех рекомендаций: постоянный прием лекарств, соблюдение диеты, а так же при отказе от всех вредных привычек, особенно курение.
Прогноз для здоровья - относительно благоприятный. При небольших погрешностях в образе жизни заболевание будет прогрессировать, может возникнуть повторный ИМ, что еще больше усугубит состояние пациента.
Трудоспособность. Пациент может вернуться к работе, за исключением тех профессий, которые требуют длительного напряжения слухового и зрительного анализатора ( пилот, шофер) и больших физических нагрузок. Так как пациент работает шофером, ему лучше поменять место работы на более спокойное.
Используемая литература.
1.А.Л. Давыдов. Методическое пособие «Атеросклероз», Москва, 2002г.
2.Г.Г. Арабидзе, А.И. Ипатов Методическое пособие «Артериальные гипертонии: диагностика и лечение», Москва, 2002г.
3. Терапевтический справочник Вашингтонского университета, Москва 2000г.
4. РЛС: энциклопедия лекарств, Москва 2002год.