Стопа - regio pedis.
Стопа представлена областью голеностопного сустава, тыльной и подошвенной областями, пальцами.
Основной стопой являются кости предплюсны и плюсны. Кости предплюсны расположены в два ряда (рис. 7 ).
Рис.7. Поперечный распил стопы на уровне середины плюсневых костей:
короткий разгибатель пальцев;
сухожилие длинного разгибателя пальцев;
сухожилие короткого разгибателя большого пальца;
глубокий малоберцовый нерв;
тыльная артерия стопы;
приводящая мышца большого пальца;
короткий сгибатель большого пальца;
сухожилие длинного сгибателя большого пальца;
медиальные подошвенные артерия и нерв; 10.квадратная мышца подошвы;
11.короткий сгибатель пальцев;
12.наружные подошвенные артерия и нерв;
13.приводящая мышца мизинца
I ряд - расположен вертикально: таранная кость, пяточная кость.
II ряд - расположен горизонтально. Начиная с внутреннего края: I клиновидная кость (медиальная), II клиновидная кость (средняя), III клиновидная кость (латеральная). Между таранной и клиновидными костями располагается ладьевидная кость.
С подошвенной стороны кости стопы образуют свод. В нем различают: наружный продольный свод, проходящий от головки V плюсневой кости, кубовидной кости и пяточному бугру, внутренний продольный свод образованный остальными костями стопы и поперечный свод более выраженный в области оснований плюсневых костей.
В укреплении продольных сводов наибольшее значение имеют: lis. plantaris longus, m.m. tibialis postorior et anterior, подошвенный апоневроз. В укреплении поперечного свода принимает участие поперечная головка т. adductor hallicis, m. poroneus longus.
При ослаблении мышечно-связочного аппарата стопы развивается плоскостопие при этом происходит растяжение связок и капсул суставов с болезненным синдромом.
Внешние ориентиры: лодыжки, бугор пяточной кости, головки и основания I и V плюсневых костей (более выражены V кости), кпереди от медиальной лодыжки на 3-4 см бугристость ладьевидной кости, на тыльной области наиболее выступающей частью является ладьевидная кость.
Область голеностопного сустава.
Границы:
Верхняя соответствует горизонтальной линии проведенный на основании лодыжек, нижняя проходит по вертикальной плоскости проведенной от верхушки одной лодыжки через пятку к верхушке другой лодыжки.
В области выделяют: переднюю область, область лодыжек, заднюю область.
Кожа подвижная. В подкожной клетчатке проходят: по переднему краю медиальной лодыжки начало v. saphena magna (место ее пункции), кзади п. saphenus; no заднему краю латеральной лодыжки v. saphena parva и п. suralis; спереди медиальная и латеральная кожные ветви п. peroneus superficialis.
Собственная фасция спереди и с баков укреплена поперечными фиброзными волокнами в виде связок - удерживатели (retinaculum). Под ними находятся костно-фиброзные каналы в которых с голени на стопу проходят сухожилия мышц в синовиальных влагалищах, сосуды и нервы.
Спереди фасция образует верхний и нижний удерживатели мышц разгибателей. Под верхним удерживателем находятся три канала: в медиальном проходит сухожилие m. tibialis anterior; в среднем сухожилие -т. extengor hallucis longus, кнаружи от него a. tibialis anterior и п. peroneus profundus, в латеральном - сухожилие m. extensor digiorum longus.
Снутри фасция образует удерживатель мышц сгибателей между медиальной лодыжкой и пяточным бугром. Под ним находится внутренний лодыжковый канал, соединяющий заднее ложе голени со средним ложем подошвы.
В канале проходят окруженные синовиальными влагалищами сухожилия m. tibialis posterior, т. flexor digiorum longus и т. flexor hallucis longus и сосудистый нервный пучок в составе a. tibialis posterior и п. tibialis. На уровне верхушки медиальной лодыжки п. tibialis делится на пп. plantaris mediales et laterales, a a. tibialis posterior отдает ветви, питающие пяточную кость, что учитывается при костнопластической ампутации стопы.
Стопа.
На стопе различают тыл и подошву, границами между ними являются: медиально - линия, проходящая от середины высоты пяточной кости к середине головки первой плюсневой кости, латерально - линия, проходящая от середины высоты пяточной кости к середине головки пятой пястной кости.
Кожа на тыле стопы тонкая и подвижная. На подошве толстая и малоподвижная, особенно по наружному краю стопы и в области пятки. Подкожная клетчатка тыла стопы рыхлая, склонная к отечности. В ней поверхностно располагается венозная сеть (истоки v. saphena и v. parva). Глубже, под поверхностной фасцией проходят кожные нервы: медиально п. saphenus, латерально п. suralus, между ними п. peroneus superficialis.
Подкожная клетчатка подошвы плотная, пронизана фиброзными перемычками. Стволов поверхностных сосудов и нервов нет.
Собственная фасция отдает глубокие листки, идущие по верхней и нижней поверхности плюсневых костей и межкостных мышц. На подошве собственная фасция утолщается, образуя подошвенный апоневроз, отходящий от бугра пяточной кости и пятью зубцами прикрепляющийся к основанию пальцев. Между зубцами образуется комиссуральные отверстия. На тыле стопы пространство между листками собственной фасции поперечной перегородкой делится на медиальные и латеральные отделы. В медиальном отделе кнаружи от сухожилия длинного разгибателя пальцев проходят a. dorsalis pedis и п. peroneus profundus. Наиболее поверхностно артерия располагается на ладьевидной кости. Основными ветвями тыльной артерии стопы являются a. arcuata, образующая дугу над основаниями II - V плюсневых костей и наиболее крупную ветвь ramus plantaris profundus, уходящую вглубь I межплюсневого промежутка и участвующего в образовании подошвенной артериальной дуги.
На подошве от краев подошвенного апоневроза отходят межмышечные перегородки к I и V пястным костям, деля пространство между листками фасции на медиальное, среднее и латеральное фасциальные мышечные ложа.
В медиальном ложе располагаются мышцы большого пальца и сосудистонервный пучок в составе a. et n. plantares mediales.
В латеральном ложе располагаются мышцы мизинца. A. et n. plantares laterales через подошвенный канал между коротким сгибателем пальцев и квадратной мышцей подошвы проходят через среднее ложе в латеральное.
Наружная артерия подошвы, доходя до V плюсневой кости переходит в среднее ложе, где вместе с глубокой ветвью тыльной артерии образует подошвенную артериальную дугу.
Наиболее сложно устроено среднее фасциальное ложе подошвы. Мышцами и сухожилиями оно подразделяется на четыре клетчаточные щели.
I. Поверхностная клетчаточная щель расположена между коротким сгибателем пальцев и сухожилием длинного сгибателя пальцев и сообщается дистально с межпальцевой клетчаткой, проксимально с клетчаткой подошвенного, пяточного каналов, и через лодыжковый канал с задним ложем голени.
II. Глубокая клетчаточная щель ограничена сухожилием глубокого сгибателя пальцев и мышцей, приводящей большой палец. Связана с клетчаткой подошвенного канала и клетчаткой межпальцевых промежутков.
III. Плюсневая клетчаточная щель между мышцей, приводящей большой палец и фасцией, покрывающей межкостные мышцы, связана по ходу артериальной дуги с тыльным ложем стопы.
IV. Подапоневротическая клетчаточная щель между подошвенным апоневрозом и коротким сгибателем пальцев через комиссуральные отверстия сообщается с подкожной клетчаткой.
Рекомендуемая литература:
Основная литература
1. Каган, И. И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс]: учебник / И. И. Каган, С. В. Чемезов. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2011. - 672 с.
Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970420126.html
2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для студ. мед. вузов : в 2 т. / В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, И. В. Фраучи; под ред. Ю. М. Лопухина. - 3-е изд., испр. и доп. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2010. Т. 2. Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN978597041317584.html
3. Николаев, Анатолий Витальевич Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс] : учебник : в 2 т. / А. В. Николаев. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2009. Т. 1. - 2009. - 384 с.
Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970412084.html
Дополнительная литература
1. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для студ. мед. вузов : в 2 т. / В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, И. В. Фраучи; под ред. Ю. М. Лопухина. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2001 -(XXI век). Т 1.
Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970417560.html
2. База Данных научных медицинских 3D иллюстраций по анатомии “Primal Pictures: Anatomy Premier Library Package” [Электронный ресурс], [2007].
Режим доступа: http://ovidsp.tx.ovid.com
3. Проекционная анатомия, доступы и оперативные вмешательства на сосудах и нервах: методический материал / Башк. гос. мед. ун-т ; сост.: М. Т. Юлдашев, Л. Г. Булыгин, Г. Т. Гумерова. - Уфа : Изд-во БГМУ, 2009. - 42 с.
Режим доступа: http://92.50.144.106/jirbis/
4. Хирургическая анатомия верхней и нижней конечностей: учебно-методическое пособие для студентов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело / Башк. гос. мед. ун-т ; сост. М. Т. Юлдашев [и др.]. - Уфа : Изд-во БГМУ, 2009. - 86 с.