Наружное основание черепа

Наружное основание черепа (рис. 6). На наружном основании черепа между шиловидным и сосцевидным отростками открывается шилососцевидное отверстие (foramen stylomastoideum), через которое выходят ветви лицевого нерва. Кнутри от височно-нижнечелюстного сустава располагается каменисто-барабанная щель (fissure petrotympanica), через которую выходит тонкая ветвь лицевого нерва — барабанная струна (chorda tympani). Кпереди от яремного отверстия на наружном основании черепа располагается отверстие канала сонной артерии, к которому прикрепляется внутренняя сонная артерия.

Рис.6. Наружное основание черепа.

1. Срединный небный шов. 2. Небный отросток. 3. Горизонтальная пластинка небной ко-сти. 4. Хоаны. 5. Подвисочный гребень. 6. Медиальная пластинка крыловидного отрост-ка. 7. Подвисочная ямка. 8. Латеральная пластинка крьшовидного отростка. 9. Овальное отверстие. 10. Рваное отверстие. 11. Остистое отверстие. 12. Клиновидно-затылочный синхондроз. 13. Глоточный бугорок. 14. Сосцевидный отросток. 15. Каменисто-затылоч-ная щель. 16. Наружный затылочный гребень. 17. Нижняя выйная линия. 18. Верхняя выйная линия. 19. Наружный затылочный выступ. 20. Болыпое затылочное отверстие. 21. Ламбдовидный шов. 22. Затылочный мыщелок. 23. Сосцевидная вырезка. 24. Яремная ямка. 25. Шилососцевидное отверстие. 26. Наружное отверстие канала сонной артерии. 27. Шиловидный отросток. 28. Нижнечелюстная ямка. 29, 30. Суставной бугорок. 31. Ла-дьевидная ямка. 32. Клиновидно-чешуйчатый шов. 33. Скуловая дуга. 34. Скуловерхнече-люстной шов. 35. Сошник. 36. Задняя носовая ость. 37. Верхняя челюсть. 38. Поперечный небный шов.

Височная, подвисочная и крылонебная ямки.

Височная ямка ограничена сверху височной линией, снизу — подвисочным гребнем клиновидной (основной) кости. Височная линия проходит по четырем костям черепа: лобной, височной, теменной и клиновидной. Височная ямка служит местом прикрепления височной мышцы и включает в себя поверхности 4 костей: лобной кости, теменной кости, чешую височной кости и большое крыло основной кости. Подвисочная ямка ограничена сверху подвисочным гребнем. Подвисочная ямка образована сверху височной поверхностью большого крыла основной кости, спереди — медиально-латеральной поверхностью скуловой кости, бугром верхней челюсти. Скуловая дуга и ветвь нижней челюсти ограничивают подвисочную ямку снаружи и к самой подвисочной ямке не относятся. Подвисочная ямка служит местом прикрепления нижнего отрезка височной мышцы и латеральной крыловидной мышцы.

Крылонебная ямка располагается в глубокой области лица между бугром верхней челюсти и крыловидным отростком основной кости. Медиальной границей крылонебной ямки служит перпендикулярная пластинка небной кости, верхней границей — нижняя поверхность тела и большого крыла основной кости. Крылонебная ямка сообщается через нижнюю глазничную щель с полостью глазницы, через круглое отверстие — с полостью черепа в средней черепной ямке, через небные отверстия — с полостью рта, через клиновидно-небное отверстие — с полостью носа, через крыловидный канал - с наружным основанием черепа.

Хирургическое лечение больных с заболеваниями центральной и периферической нервной системы в настоящее проводится в специализированных учреждениях нейрохирургами.

Операции на голове производятся при заболеваниях: мягких тканей свода

черепа, костей черепа, внутричерепных образованиях.

Наряду с общехирургическим инструментарием при операциях на черепе необходимы специальные инструменты (рис 7).

Рис.7 Некоторые виды специального хирургического инструментария.

1-2 - распатор прямой и изогнутый Фарабефа; 3 - распатор реберный Дуайена; 4 - элеватор; 5-6-7 - долота; 8 — остеотом; 9 - мо-лотки; 10- костные ложки; 11 - ретрактор; 12- пила листовая; 13- пила дуговая; 14- проволочная пилка Джильи- Оливекрона; 15 - секвестральные щипцы; 16 - костные щипцы Люэра; 17 - костные щипцы Листона; 18 - костные щипцы Дальгрена; 19 - косто-держатель, 20 - реберные ножницы Дуайена; 21 - трепан ручной; 22 - фреза шаровидная; 23 - фреза копьевидная; 24 - буравчик; 25 - сверло; 26 - перфоратор; 27 - штифты для остеосинтеза; 28-29 - металлические пластинки и шурупы для остеосинтеза; 30 -проводник Поленова; 31 - шпатели мозговые; 32 - костный однозубый крючок.

Основной вид обезболивания - многокомпонентный интубационный наркоз с мышечной релаксацией и искусственной вентиляцией легких. При небольших операциях на тканях покровов черепа используется местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина.

Инфильтрационное обезболивание по линии разрезов затруднено вследствие наличия соединительнотканных перемычек, идущих от кожи к сухожильному шлему. Получить „лимонную корочку" на своде черепа трудно.

Раны свода бывают проникающими (с повреждением твердой мозговой оболочки) и непроникающими. Во всех случаях в первую очередь проводится первичная хирургическая обработка раны. Производят механическую очистку раны с удалением нежизнеспособных тканей и инородных тел.

Мозговой детрит необходимо удалять осторожно, только струйным промыванием, теплым физ. раствором, чтобы неусугублять повреждение прилежащих тканей.

Удалению содержимого раневого канала способствует повышение внутричерепного давления. Поэтому если больной в сознании то просят его натужиться, а если лишен сознания, то сдавливают яремные вены.

Кожно - апоневротические разрезы на своде черепа сопровождаются сильным кровотечением из многочисленных сосудов, расположенных в подкожной клетчатке. Для предупреждения его по сторонам от разреза мягкие ткани прижимают к костям. Захваченные кровоостанавливающими зажимами сосуды перевязывают обкалывающими лигатурами.

Кожно-апоневротические разрезы на своде черепа проводят в основном радиально. Их направление совпадает с ходом главных сосудисто-нервных пучков, поднимающихся вверх от границы мозгового отдела с лицевым отделом головы. При выкраивании кожно-апоневротических лоскутов их основание (питающая ножка), как правило, располагается на этой границе. Отделенный от надкостницы кожно-апоневротический лоскут отворачивают книзу и окутывают салфетками, смоченными 3°/₀ раствором перекиси водорода.

На своде черепа проводят декомпрессионную или костно-пластическую трепанацию черепа.

Декомпрессионная операция является паллиативной. Производят его с целью снижения внутричерепного давления при неоперабельных опухолях, при нарастающем отеке, развивающемся в результате травмы (рис.8.)

.

Рис.8 Декомпрессионная трепанация черепа

А – подковообразная линия разреза кожи, пунктирная линия расслоения височной мышцы; б – кожно-апоневротический лоскут отвернут книзу; в – резецирован участок височной кости, крестообразно рассекается твердая мозговая оболочка.

В вертикальном направлении рассекают височный апоневроз межапоневротическую клетчатку, височную мышцу до надкостницы. Последнюю рассекают и отделяют распатором и накладывают крупной фрезей отверстие и затем его расширяют щипцами кусачками. Часть трепанационного отверстия должна быть прикрыта скуловой костью, и височная мышца будет препятствовать пролабированию мозгового вещества.

Операционный разрез послойно ушивают, кроме твердой мозговой оболочки.

Костно- пластическая трепанация - операция радикальная. Выполняется с целью устранения очага, путем временного вскрытия полости черепа.

Костно – пластическая трепанация костей свода черепа (рис.10).

Прежде чем приступить к рассечению черепных костей, следует с линии трепанационного разреза распатором сдвинуть в стороны надкостницу на ширину, достаточную для наложения трепанационных отверстий и разъединения, костных участков между ними проволочной пилой Джильи или кусачками Дальгрена (1—1,5 см). Трепанацию отверстий производят ручным или электрическим трепаном с копьевидной фрезой. При появлении опилок, окрашенных кровью, что говорит о попадании фрезы в диплоэтический слой кости, копьевидную фрезу заменяют конусовидной или круглой.

Трепанация круглой фрезой периодически контролируется - при прохождении до внутренней черепной пластинки сверление затрудняется. Остатки lamina interna удаляют анатомическим пинцетом или острой ложечкой. Кровотечение из диплоэтических сосудов останавливают втиранием восковой пасты в кровоточащую поверхность распила кости.

При резекции черепной кости края трепанационного отверстия скусывают кусачками Борхардта лли Люэра. Выкусывают края небольшими участками.

При таком способе происходит сжатие кости, нарушаются костные балки диплоэтического слоя, что способствует остановке кровотечения.

При костнопластической трепанации костный лоскут на надкостничной ножке выпиливают путем соединения трепанационных отверстий пилой Джильи или кусачками Дальгрена.

Пилу Джильи из одного отверстия в другое проводят с помощью проводника Поленова, утолщенный конец которого тупо отслаивает твердую мозговую оболочку от внутренней поверхности костей черепа.

При распиливании сегмента кости распил ведется под углом 45 град. По отношению к плоскости операционного поля. Благодаря этому наружная поверхность лоскута кости больше внутренней и при восстановлении целостности он не проваливается в дефект, созданный при трепанации.

Рассечение твердой мозговой оболочки подковообразно, линейное или крестообразное производят с учетом расположенных в ней венозных и артериальных сосудов. Кровотечение из пахионовых грануляций производят временной тампонады марлей или гемостатической губки (Рис. 9).

Рис. 9 Тампонада поврежденного синуса марлей.

Кровотечение из вен эмиссариев останавливают втиранием восковой пасты в костное отверстие, для обнаружения которого следует отслоить надкостницу. Для остановки кровотечения из сосудов оболочек иперевязывают на протяжении или клипируют. Кровотечение из мозговых сосудов останавливают гемостатической губкой.

Ушивание операционной раны производят послойно, чтобы восстановить герметичность субарохноидального пространства, твердую мозговую оболочку тщательно зашивают узловыми шелковыми швами.

При дефектах твердую мозговую оболочку заменяют свободным лоскутом апоневроза или поверхностным листком твердой мозговой оболочки. Костный лоскут укладывают на место. В случае отсроченной укладки костная ткань хранится в растворе фармолина.

Позвоночник (соlumna vertebralis ) – сложное анатомо- функциональное образование, состоящее из 33-34 позвонков. В нем выделяют 7 шейных, 12 – грудных, 5 - поясничных, 5 - крестцовых и 4-5 –копчиковых позвонков.

Растет позвоночник у женщин до 16 лет, у мужчин до 18. Окончательное формирование позвоночника завершается к 21-23 годам у женщин и к 23-25 годам у мужчин. Общая длина позвоночника составляет около 40% длины тела.

Рис. 10 Позвоночный столб.

Функция позвоночника многосторонняя. Она является опорой для тела, является составной частью грудной полости, живота и таза, участвует в движениях головы и туловища, образует вместилище для спинного мозга, способствует нормальному его функционированию и защищает.

У новорожденных детей позвоночник не имеет выраженных физиологических искривлений. В процессе роста и возрастания нагрузок появляются физиологические искривления в сагитальной плоскости, которые позволяют амортизировать вертикальные нагрузки. Позвоночный столб имеет четыре изгиба: 1.Верхний (шейный лордоз) изгиб обращен выпуклостью вперед, вершина выпуклости на уровне тел У и У1 шейных позвонков. Шейный лордоз появляется в возрасте 3-х месяцев. Его появление связано с приподниманием головы. 2. Грудной изгиб выпуклостью обращен назад (грудной кифоз). Наибольшая выпуклость находится на У1 и У11 грудных позвонках. Формируется изгиб на 6-7 месяце, когда ребенок начинает садиться. 3. Поясничный лордоз образован нижними грудными, и всеми поясничными позвонками, наиболее выступает тело 1У поясничного позвонка. 4. Крестцовый кифоз образуется на границе между У поясничным и 1 крестцовым позвонком. Поясничный лордоз и крестцовый кифоз формируется к 12 месяцам, когда ребенок начинает ходить.

Большинство позвонков имеет типичное строение. Состоят из тела, ножек, дуг, парных поперечных и верхних и нижних суставных отростков и непарного остистого отростка. Между суставными отростками расположены верхние и нижние позвоночные вырезки, которые образуют межпозвоночные отверстия, через которые выходят спинномозговые нервы. Тела позвонков состоят из губчатого вещества.

От осевого позвонка (С2) до 1 крестцового, позвонки соединены межпозвоночными дисками, дугоотростчатыми суставами и связками.

Тела соседних позвонков соединены межпозвоночными дисками. Крестцовые и копчиковые позвонки сросшиеся между собой.(синостозы) Соединение тела У крестцового позвонка с копчиком происходит посредством крестцово-копчикового сустава. Диски состоят из фиброзного кольца, верхних и нижних гиалиновых пластинок и центрально расположенного студенистого ядра. В центре ядра находится небольшая полость. Студенистое ядро выполняет функцию амортизатора. Высокое осмотическое давление в ядре способствует удержанию в нем жидкости и поддержанию необходимого объема. С возрастом содержание жидкости уменьшается (Так в12-18 летнем возрасте ядро на 88% состоит из жидкости, а в 70 лет на-70%). У взрослого человека межпозвоночные диски составляют 20-25% длины позвоночного столба. Дегенерация диска сопровождается потерей жидкости из ядра, что приводит к уменьшению размеров межпозвоночного диска и вследствие этого уменьшению межпозвоночных отверстий и сдавлению спинномозговых нервов фрагментами разрушенного диска. Вокруг диска в виде лимба располагается шарпеевская связка богатая камбиальными клетками.

Дугоотростчатых суставах позвоночника суставные поверхности покрыты суставными хрящами, по краю которых прикрепляются суставная капсула. В полости сустав имеются синовиальные ворсины, содержащие болевые рецепторы. При их ущемление возникают боли. При остеохондрозе в результате дистрофических процессов в межпозвоночном диске, происходит их ущемление, что вызывает локальные боли.

В фиксации тел позвонков принимают участие передняя и задняя продольные связки. Передняя продольная связка тянется от большого затылочного отверстия до копчиковых позвонков. Эта связка рыхло связанна с фиброзными кольцами и прочно прикрепляется к телам позвонков. Связка ограничивает разгибание позвоночника. Вследствие такого прикрепления при компрессионо - оскольчатых переломах происходит реклинации позвонков с вправлением костных осколков. Задняя продольная связка также начинается от затылочной кости и доходит до крестцового канала, но в отличие от передней продольной связки не прикрепляется к телам позвонков, а прочно срастается с дисками. Такое сращение уменьшает при остеохондрозе пролабирование фрагментов диска в позвоночный канал. Только в 5 % случаев при остеохондрозе встречаются центральные спинномозговые грыжи. В большинстве случаев боковые или заднее - боковые.

В соединение соседних позвонков принимает участие дугоотростчатые суставы. Дуги соседних позвонков соединены желтыми связками, сзади ограничивающими межпозвоночные отверстия. Остистые отростки соседних позвонков связаны межостистыми связками и надостистыми связками. Между поперечными отростками натянуты межпоперечные связки ограничивающие отведение позвоночника.

Рис. 11. Соединение позвонков.

Мышцы спины участвуют в сгибании, разгибании и вращении позвоночника. При их одностороннем сокращении происходит отведение головы и шеи, при двустороннем – разгибание головы и шеи. Мышца, выпрямляющая позвоночник самая мощная мышца, начинается от задней части подвздошного гребня, дорсальной поверхности крестца и нижних поясничных отростков. В состав этой мышцы входят следующие мышцы

При одностороннем сокращении мышцы происходит отведение позвоночника, при двустороннем сокращении – разгибание позвоночника.

Под мышцей разгибающий позвоночник расположена поперечно-остистая мышца. При одностороннем сокращении мышцы происходит ротация шеи и туловища в противоположную сторону, при двустороннем сокращении – разгибание позвоночника. Межпоперечные мышцы наклоняют позвоночник в свою сторону. Межостистые разгибают позвоночник.

Кровоснабжение шейных позвонков осуществляется ветвями позвоночных артерий, восходящей шейной артерией и глубокой. Грудные позвонки кровоснабжают наивысшая межреберная артерия и 10 задних межреберных артерий. Поясничные и крестцовые отделы позвоночника кровоснабжаются поясничными, медиальными и латеральными крестцовыми артериями. Венозный отток происходит по одноименным венам в передние и задние внутрипозвоночные венозные сплетения. Лимфатические сосуды впадают в узлы лежащие на передней поверхности позвоночника и крестца. Иннервацию тел позвонков осуществляет задние ветви спинномозговых нервов.

Аномалии позвонков и позвоночника.

Выделяют аномалии позвонков онтогенетического (щели и дефекты позвонков, клиновидные позвонки, недоразвитие половин дуг, аномалии отростков, спондилолиз) и филогенетического происхождения (сакрализация атланта, сакрализация и люмбализация пояснично-крестцовых позвонков).

. Клиновидные позвонки могут быть передними ( при этом образуется кифоз), задними (формируется лордоз), боковыми (сколиоз). Чаще всего наблюдается в верхнегрудном отделе. Нарушение сегментации в результате аномалии окостенения (Например, шейных позвонков синдром Клиппеля-Фейля) приводит к ограничению движения. Ассимиляция позвонков.

Кифоз.

Искривление позвоночника выпуклостью кзади .Может быть тотальным или локальным. Кифоз может быть врожденным или приобретенным (рахит, туберкулез, перелом, ассептичекий некроз).

Лордоз.

Искривление позвоночника выпуклостью кпереди. Наблюдается компенсаторно при кифозе, анкилозе тазобедренных суставов, переломах.

Сколиоз

Боковое искривление позвоночника. Могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные связаны с аномалиями позвонков. (клиновидные позвонки, сакрализацией, люмбализацией позвонков или расщелиной позвоночника). Бывают односторонние и S-образные. Частичные и тотальные. По В.Д.Чаклину различают 4 степени сколиоза.

Рис.3 Классификация сколиоза по В.Д.Чаклину. 1-степень искривление позвоночника до 175, 2 ст. от 175 до 155, 3ст. – до 140, 4 ст.- менее 140