Первичная хирургическая обработка ран лица.

Каждая рана на лице имеет свои особенности, поэтому необходим индивидуальный подход к лечению ран. Особенности ран лица:

1. Обезображивание лица.

2. Нарушение функции речи, приема пищи.

3. Не всегда вид пострадавшего соответствует тяжести повреждения.

4. Близость жизненно важных органов (глаз, головного мозга, органа слуха, верхних дыхательных путей, крупные кровеносные сосуды).

5. Наличие зубов, которые, будучи кариозными, являются дополнительным инфекционным фактором, а иногда и ранящим предметом.

6. При ранах лица больной нуждается в специальном уходе и питании. Питание осуществляется из поильника, при крайне тяжелых состояниях через зонд.

7. Повышенная регенераторная способность тканей лица, резистентность к микробному загрязнению обусловленные богатством кровоснабжения и инервации. При повреждениях приротовой области несмотря на вытекание слюны и попадании пищи раны регенерируют хорошо за счет наличия в приротовой области значительного количества соединительной ткани с низко дифференцированными клеточными элементами, являющимися потенциалом регенерации тканей.

Первичную хирургическую обработку ран нужно проводить как можно раньше, в первые 24 часа после ранения. Первичная хирургическая обработка должна быть не только ранней, но и окончательной.

В отличие от других отделов края раны не иссекают, а удаляют только явно нежизнеспособные ткани. Узкие раневые каналы, нанесенные колющим или режущим предметом, пулями и осколками, обычно не рассекают, или рассекают частично. Рану очищают от загрязнения, свободно лежащих костных отломков. Инородные тела нужно удалить из раны, но не следует предпринимать поиск инородных тел, расположенных в труднодоступных местах, если это приведет к нанесению дополнительной травмы.

Раны, проникающие в полость рта, обязательно изолируют от ротовой полости путем наложения редких швов на слизистую оболочку и, по возможности, еще одного ряда погружных швов. Особенно строго следует защищать от содержимого полости рта костную рану, так как попадание на костную рану слюны и остатков пищи ведет к возникновению остеомиелита.

На раны крыльев носа и век всегда накладывают первичный шов независимо от сроков хирургической обработки и состояния раны. Это необходимо потому, что любая отсрочка ведет к непоправимым деформациям и влечет за собой тяжелые косметические дефекты и, что особенно важно, функциональные нарушения. Наложение шва возможно потому, что в области крыльев носа, губ и век очень мало клетчатки, служащей местом развития гнойного процесса после ранения и загрязнения в первую очередь. Если обрабатывают чистую рану в первые сутки, то ткани почти не иссекают: в этих местах для восстановления формы и функции имеет значение каждый, даже небольшой, кусочек ткани, к тому же регенеративные свойства очень велики.

В первые часы после ранения начинают введение антибиотиков, которое необходимо продолжать в послеоперационном периоде.

Первичную хирургическую обработку ран мягких тканей лица проводят одномоментно и в наиболее ранние сроки.

При ранении языка большую роль играет ушивание раны языка только в продольном направлении, потому что только так сохраняется его функция.

В распространении инфекции и гнойных очагов на лице важную роль играют многочисленные вены и венозные сплетения, локализующиеся в области верхней губы. Поэтому между двумя носогубными складками и верхней губой иногда описывают так называемый «треугольник смерти», манипуляции на мягких тканях которого должны производиться с особой осторожностью. Скелет лица (лицевой отдел черепа) представляет его основу, «несущую» конструкцию. Повреждения (переломы) костей лицевого отдела черепа относятся к тяжелым травмам, приводящим к серьезным деформациям и нарушениям многих функций. Иммобилизация костных отломков производится после завершения хирургической обработки кости, но до наложения швов на мягкие ткани.

Таблица 1

Анатомические ориентиры кровеносных сосудов и нервов

Хирургический объект	Уровень	Анатомический ориентир	Синтопия образования
A. facialis, v. facialis N. facialis Конечные ветви n. trigeminus (места выхода): n. supraorbitalis n. infraorbitalis n. mentalis	Нижний отдел боковой области лица Околоушно-жевательная область. Лобная область. Передняя область лица Передняя область лица	M. masseter Нижний конец ушной раковины. Margo supraorbitalis. Margo infraorbitalis Corpus mandibulae	Пересечение нижнего края нижней челюсти с передним краем m. masseter. Ниже места прикрепления нижнего конца ушной раковины. На границе средней и медиальной третей margo supraorbitalis, под мышцей на надкостнице в foramen supraorbitale. В толще мышечных волокон круговой мышцы глаза в foramen infraorbitale. В foramen mentale на середине высоты corpus mandibulae и середине расстояния между подбородочным возвышением и передним краем m. masseter

Таблица 2

Пути распространения гнойных затеков на лице

Место локализации гнойника	Направление затека	Анатомический путь	Зона распространения
Жевательно-челюстное клетчаточное пространство Жировой комок щеки Клетчаточное пространство околоушной железы Височно-крыловидное и межкрыловидное клетчаточные пространства Окологлоточное клетчаточное пространство	Вверх Кнутри Вверх Кзади и кнутри Кнутри Кнутри Вверх Вверх Вниз Вперед Назад и кнутри Назад и вверх Кнаружи Вниз Вниз и вперед Кнаружи	По ходу височного апоневроза По ходу a., v., n. massetericae По ходу височного отростка жирового комка щеки По ходу крылонебного отростка жирового комка щеки По ходу глазничного отростка жирового комка щеки По ходу глоточного отростка околоушной железы через «слабое место» капсулы железы Через «слабое место» капсулы железы По ходу височной мышцы и мышечно-апоневротической и мышечно-костной клетчаточных щелей По ходу n. Lingualis По ходу межмышечной клетчаточной щели. По ходу паравазальных и параневральных клетчаточных щелей Через foramen spinosum, foramen ovale, foramen rotundum по ходу a. meningea media, n. mandibularis, n. maxillaris По ходу a. maxillaris По ходу паравазальных и параневральных клетчаточных щелей По клетчатке По клетчатке	Височная область Глубокая боковая область лица Височная област Полость череп Полость глазницы Окологлоточное пространство Область наружного слухового прохода Височная область Дно полости рта Жировой комок щеки и поверхностная боковая область лица Крыловидно-небная ямка, глазница Полость черепа, эпидуральное пространство Ложе околоушной слюнной железы Передняя область шеи, средостение Дно полости рта Ложе околоушной слюнной железы

Рекомендуемая литература:

Основная литература

1. Каган, И. И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс]: учебник / И. И. Каган, С. В. Чемезов. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2011. - 672 с.

Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970420126.html

2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для студ. мед. вузов : в 2 т. / В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, И. В. Фраучи; под ред. Ю. М. Лопухина. - 3-е изд., испр. и доп. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2010. Т. 2. Режим доступаhttp://www.studmedlib.ru/book/ISBN978597041317584.html

Дополнительная литература

1. Николаев, Анатолий Витальевич Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс] : учебник : в 2 т. / А. В. Николаев. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2009. Т. 1. - 2009. - 384 с.

Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970412084.html

2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для студ. мед. вузов : в 2 т. / В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, И. В. Фраучи ; под ред. Ю. М. Лопухина. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2001 -(XXI век). Т 1.

Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970417560.html

3 Хирургическая анатомия и оперативная хирургия лицевого отдела головы и шеи: учебно-метод. пособие для студ., Башк. гос. мед. ун-т ; сост.: Г. Т. Гумерова, Г. Р. Султанова. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2009. - 72 с. Режим доступа : http://92.50.144.106/jirbis/.

4. База Данных научных медицинских 3D иллюстраций по анатомии “Primal Pictures: Anatomy Premier Library Package” [Электронный ресурс], [2007].

Режим доступа: http://ovidsp.tx.ovid.com

33