1.Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз.

2.Назначьте план обследования.

3.Назначьте лечение

Задача№5. Синдром гепатита. Синдром отеков

Больная Л., 43 лет, домохозяйка, обратилась в клинику с жалобами на интенсивный зуд кожи преимущественно в вечернее время, незначительное увеличение в размерах живота.

Считает себя больной около 3 лет, когда впервые появился кожный зуд, по поводу которого длительно лечилась у дерматолога без эффекта. В связи с прогрессирующим ухудшением состояния обратилась в поликлинику по месту жительства. Госпитализирована для обследования и подбора терапии.

Вредные привычки отрицает.

Профессиональных вредностей не имеет.

Наследственность не отягощена.

При осмотре: состояние средней тяжести. Больная пониженного питания. Кожные покровы и склеры желтушны. Ксантелазмы век. «Пергаментность» кожи на стопах и голенях, большое количество расчесов. Периферических отеков нет.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 17 в минуту.

Границы относительной тупости сердца в норме. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Ритм сердца правильный. АД - 140/90 мм рт.ст.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Размеры печени по Курлову: 12x10x10 см. Селезенка не пальпируется.

Стул объемный, пенистый. Мочеиспускание в норме.

Лабораторно-инструментальные данные:

Общий анализ крови: гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты - 7,8x10⁹/л, эритроциты - 3,7x10¹²/л, тромбоциты - 150,0x10⁹/л. СОЭ - 36 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок - 78 г/л, альбумин - 40 г/л, холестерин - 7,8 ммоль/л, мочевина - 6,1 ммоль/л, креатинин - 101 мкмоль/л, глюкоза - 5,8 ммоль/л, общий билирубин - 182 ммоль/л, прямой билирубин - 162 ммоль/л, АЛТ - 52 ЕД/л, АСТ - 48 ЕД/л, ЩФ - 720 ЕД/л, гамма-глутамилтранспептидаза - 460 ЕД/л.

ИФА исследования на маркеры вирусных гепатитов: отрицательные.

УЗИ органов брюшной полости: увеличение размеров печени и умеренная спленомегалия, умеренное расширение воротной вены, общий желчный проток не расширен, небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости.

ФГДС: слизистая пищевода не изменен. Поверхностный гастрит.

ВОПРОСЫ

1. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз.

2.Назначьте план обследования.

3.Назначьте лечение

Эталоны ответов

К задаче №1

1. Хронический холецистит, часто рецидивирующий, фаза обострения, болевой синдром, средней тяжести.

2. Лабораторные исследования:

а) общий анализ крови

б) общий анализ мочи

в) биохимические показатели – АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, билирубин общий и фракции, холестерин

г) иммуноферментный анализ на выявление гельминтов: описторхоз, лямблиоз, токсакароз, аскаридоз

д) кал на я/г трижды

е) копрологическое исследование

а) УЗИ

б) эндоскопическая ретроградная холангиография

в) компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)

3. Лечение

а) Стол N 5 по Певзнеру.

б) Антибактериальные препараты при бактериальной этиологии хронического холецистита

• ампициллин 4-6 г/сут

• цефазолин 2-4 г/сут

• гентамицин 3-5 мг/кг/сут

• клиндамицин 1,8-2,7 г/сут.

• цефотаксим

• кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки

• эритромицин 0,25 г 4-6 раз в сутки

• ципрофлоксацин 500-750 мг 2 раза в сутки

• метронидазол 500 мг х 2-3 раза в сутки

Курс лечения: 8-10 дней.

в) Миотропные спазмолитики:

• Антихолинергические средства: атропин 0,1% - 1 мл;

платифиллин 0,2% - 2 мл;

метацин 0,1% - 1 мл.

• Спазмолитические средства:

дротаверин 2% 2-4 мл внутримышечно или внутривенно;

папаверин 2% - 2 мл под кожу;

мебеверина гидрохлорид по 200 мг 2 раза в день в течение 2-4 недель;

гимекромон по 200-400 мг 3 раза в сутки перед едой за 15-20 мин.;

гиасцинабутилбромид 2% — 2 мл внутримышечно, внутривенно капельно, затем в драже по 10 мг × 3 раза в день.

г) Подавление рвоты и тошноты

Метоклопрамид 2 мл × 2 раза внутримышечно или внутривенно;

Домперидон 10 мг по 1 таблетке 2-3 раза в день, 7-14 дней.

  К задаче №2

1. Хроническая тофусная подагра: олигоартрит 1-го и 2-го правых плюсне-фаланговых суставов и правого голеностопного сустава, активность 1-2 степени. Подагрическая нефропатия. Вторичный олигоостеоартроз 1-го и 2-го плюсне-фаланговых и голеностопного суставов справа. ФНС 1 степени.

2. Обследование

а) ОАК

б) Биохимический анализ крови: креатинин, триглецириды, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, белковые фракции, липидный спектр, глюкоза, мочевая кислота, СРБ, РФ, тимоловая проба

б) Коагулограмма

в) ОАМ

г) ЭКГ

д) УЗИ ОБП + почек

е) R-графия стоп в прямой проекции

3. Лечение:

а) Покой и иммобилизация пораженных суставов

б) Диета с ограничением продуктов, богатых пуринами и отказ от алкоголя

в) Для купирования острого приступа подагры - НПВП и ГК (локально и системно)

Нестероидные противовоспалительные средства

-лорноксикам (8 мг 2 раза в день),

-индометацин (25—50 мг 4 раза в день),

-напроксен (500 мг 2 раза в день),

-диклофенак (25-50 мг 4 раза в день),

-ацеклофенак 100 мг 2 раза в день,

-нимесулид (100 мг 2 раза в день).

Глюкокортикоиды

-Бетаметазон 1 мл, амп

-Метилпреднизолон 4мг, табл.

-Метилпреднизолон 250мг,фл.

г) Средства, влияющие на уровень мочевой кислоты

-Колхицин 1 мг, табл

-Калия цитрат 1080мг, табл

-Аллопуринол 100мг, табл

-Лозартан 50мг ,табл.

К задаче №3

 1.Системная красная волчанка, подострое течение, активность 2 степени, лимфоаденопатия, артрит, полисерозит - плеврит, перикардит, пневмонит, нефрит. Осложнение: НК 2-Б ст.

2. Обследование:

а) ОАК

б) Биохимический анализ крови (креатинин, общий белок и белковыефракции, электролиты, печеночные пробы, липидный спектр, глюкоза)

в) Ат к ДНК, Ат к гистонам, АНФ, ENA, ANCA, криоглобулины

г) АФС: AT к кардиолипину (IgGи/или IgM)

д)Коагулограмма

е) ОАМ

ж) суточная протеинурия

з) ЭКГ, ЭХО-КГ

и) УЗИ органов брюшной полости (ОБП), почек

к) ФГДС

К задаче№4

1. Геморрагический васкулит с кожно-геморрагическим, суставным, почечным и абдоминальным синдромом. Осложнение: желудочно-кишечное кровотечение.

2. План обследования:

а) ОАК

б) Биохимический анализ крови (креатинин, КФК, общий белок и белковые фракции, электролиты, печеночные пробы, липидный спектр, СРБ, глюкоза)

в) Иммунологическое исследование (АNA, ENA, ANCA, РФ, криоглобулины)

г) АФЛ (волчаночный антикоагулянт, АТ к кардиолипину)

д) Коагулограмма: фибриноген, МНО, АЧТВ

е) Бактериологическое обследование крови: исключение инфекции

ж) ОАМ

з) Суточная протеинурия

и) ЭКГ

к) УЗДГ сосудов, ангиография

л) КТ органов грудной и брюшной полости

3. Лечение:

а) Нестероидные противовоспалительные средства

б) Глюкокортикоиды

-Гидрокортизон 2 мл, суспензия для инъекций

-Метилпреднизолон 250 мг, 500мг, 1000мг, порошок для приготовления инъекционного раствора

-Триамцинолон 4г, 40мг

-Бетаметазон 0,1%, мазь, крем

-Дексаметазон 0,5 мг, 1,5 мг, таблетка

-Метилпреднизолон 4мг, 16мг в табл.

-Преднизолон, 5 мг, таб

-Преднизолон, 30 мг, амп

в) Иммуносупрессивные лекарственные средства

-Циклоспорин 25 мг, 100 мг, капс

-Азатиоприн (имуран) 50 мг, табл

-Мофетиламикофенолаткапс 250 мг, табл 500 мг

-Циклофосфамид 50 мг, драже

-Циклофосфамид 200 мг, флак

-Метотрексат 2,5 мг, табл

-Колхицин 1 мг, табл

-Лефлуномид 10 мг, 20 мг, табл

К задаче№5

1. Основной диагноз: Первичный билиарный цирроз печени.

Осложнения: Портальная гипертензия. Отечно-асцитический синдром.

2. План дополнительного обследования:

а) коагулограмма,

б) определение антимитохондриальных и антинуклеарных антител,

в) непрямая эластометрия печени,

г) определение АФП

д) КТ/МРТ органов брюшной полости

г) пункционная биопсия печени

4. Лечение:

- урсодезоксихолевая кислота в дозе 12-15 мг/кг

-  мочегонные препараты (спиронолактон, фуросемид) под контролем диуреза, веса больной;

- ИПП (пантопразол 40 мг в/в)

Задача №1

Больной К., 57 лет, учитель, доставлен машиной скорой помощи с жалобами на интенсивные давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, продолжавшиеся в течение 1,5 часов, не снимающиеся приемом нитроглицерина, резкую общую слабость, холодный липкий пот. В анамнезе — в течение 4-5 лет отмечает приступы сжимающих болей за грудиной во время быстрой ходьбы, длящиеся 3-5 минут, проходящие в покое и от приема нитроглицерина.

Объективно: кожные покровы бледные, акроцианоз, ладони влажные. Пульс 96 в минуту. АД — 90/60 мм рт. ст. Границы сердца расширены влево на 1,5 см. Тоны глухие.

Задание

1. Поставьте диагноз.

2. План обследования.