“Астана Медицина Университеті” АҚ Интернатура бойынша ішкі аурулар кафедрасы

Ауру тарихы

Науқас: Нышанбаева Назерке Бауыржанқызы 24.11.1994ж. (22 жас)

Куратор: Асанбаева З.М.

Топ: 794 – ішкі аурулар

Жетекші: Исильбаева А.А.

Астана 2017 жыл. І. Паспорттық бөлім.

• Науқастың аты-жөні: Нышанбаева Назерке Бауыржанқызы 24.11.1994ж.

• Туған жылы: 24.11.1994ж. (22 жас)

• Жынысы: әйел

• Ұлты: қазақ

• Білімі: орта

• Қызмет бабы мен жұмыс орны: ТРЦ «Хан Шатыр» магазин «NEXT» администратор.

• Тұрақты мекен-жайы: Астана қаласы, Есіл ауданы, Коргальжинский Шоссе көшесі, 9 – үй, 41 – пәтер.

• Ауруханаға түскен күні: 13.03.2017ж 20:05.

ІІ. Аурудың шағымдары

Түскен кездегі шағымы: Екі жақ бел аймағындағы қатты ауырсыну сезіміне, ауырсыну сипаты шаншып, тез қимылдап жүрген кезде ауру сезімінің күшеюі. Дене температурасының тұрақты түрде түспей 39 С – қа дейін көтерілуі, дене температурасының көтерілуіне байланысты қалтырау. Аяқтарының тізеден төмен қарай ісінуіне, таңертеңгілік беттің ісінуі. Зәрдің ауырсынумен жиі шығуы, зәрдің ет жуындысы секілді болуы. Жалпы әлсіздік.

ІІІ.Негізгі аурудың даму тарихы.

Науқастың айтуы бойынша алдын салқын тигізуіне байланысты үш күннен бері жоғарыда аталып өткен шағымдар бойынша өзін науқаспын деп санайды. Емханаға қаралмай, ауырсынуға және дене температурасының көтерілуіне байланысты дәрігерге жүгінбей, өзі дәрі – дәрмек қабылдаған , бірақ емнің нәтижесіз болуына жәнеде жоғарыда айтылған шағымдардың күшейіп, дене температурасының тұрақты түрде 39 С - тан түспеуі, ауырсыну сезімінің шыдатпай күшейе түсуіжалпыжағдайының нашарлауына байланысты жедел жәрдем шақырып, №1 «Қалалық ауруханасына» жеткізіледі. Қабылдау бөлімінде тексерілген соң, интоксикациялық, зәрлік, ісіктік, ауырсыну синдромына байланысты нефрология бөлімшесіне госпитализация жасалынды.

ІV. Өмір анамнезі Науқас 24.11.1994ж. жылы Ақмола облысында дүниеге келген. Жасы мен жынысына сай өсіп дамыған. Әлеуметтік жағдайы орташа. Орта білім алған.Тұрмыс құрмаған. Қазіргі уақытта ТРЦ «Хан Шатырда» магазин «NEXTте» администратор болып жұмыс атқарады. Етеккірі 12 жасынан бастап келеді, ауырсынумен. Емханада ешқандай ауру бойынша тіркелмеген. Туберкулез, гепатит, тері венерологиялық ауруларды теріске шығарады. Әкесі қант диабеті 2 тип бойынша, анасы АГ және созылмалы пиелонефритпен ауырады екен, басқа жақын туысқандарында тұқым қуалайтын аурулары жоқ. Өткізілген профилактикалық егулер асқынусыз.Қан құюлар болмаған. Созылмалы ангинасы бар, салқын тигізуге байланысты жиі тамағы ісініп ауырып тұрады. Зиянды әдеттері жоқ.

Аллергологиялық анамнез: дәрілік және тұрмыстық заттарға бұрын соңды аллергия болмаған.

ІV.Аурудың қазіргі жалпы жағдайы.

• Сана - сезімі: анық.

• Аурудың төсектегі қалпы: енжар.

• Аурудың жалпы жағдайы: нефротикалық, интоксикациялық , бел аймағындағы ауырсыну синдромына байланысты - орташа ауырлық дәрежеде.

• Дене бітімі: конституциясы нормостеник, конституциясы нормостеник. Бойы 167 см, салмағы 70кг. ИМТ-25кг\м2 (қалыпты).

Тері және көзге көрінетін шырышты қабаттары: өзгермеген, ақшыл қызғылт түсті, ылғалды.

Терінің түсі: қалыпты және таза.

Тері асты май қабатының қалыңдығы: айқын.

Тырнақ: түсі өзгермеген, пішіні овал тәрізді. Тырнақтың бетіндегі сызықтары, қатпарлануы, сынғыштығы анықталмайлы.

Перифериялық лимфа түйіндері: ауырсыну сезімі жоқ, ұлғаймаған, қозғалмалы.

Сүйек буын жүйесі: деформация және дефигурация анықталынбайды, пальпация кезінде ауырсыну сезімі жоқ.

Буындарының активті және пассивті қозғалысының қасиеті сақталған. Буын үстіндегі терісі өзгермеген. Буын үстіндегі дене қызуы жалпы дене қызуына сәйкес.

Дене бұлшықеті біркелкі дамыған, тонусы мен күші сақталған. Пальпаторлы ауырсыну сезімі жоқ.

Тыныс алу жүйесі 

• Тыныс алу сипаты – мұрын арқылы еркін демалады. Мұрын формасы қалыпты.

• Көмекей – даусының сипаты қалыпты, қарлығулар жоқ.

Кеуде сарайын қарау: формасы нормостеник, симметриялы,екі өкпе бірдей тыныс алу актісіне қатысады. Тыныс алу түрі кеуделік. Тыныс алу актісіне қосымша бұлшықет қатысуынсыз.

Тыныс алу жиілігі минутына 16 рет.

Кеуде сарайын пальпациялау: ауырсыну сезімі жоқ. Эластикалы. Дауыс дірілі екі өкпеге бірдей тараланады.

Өкпе салыстырмалы перкуссиясы:өкпенің барлық аймағында ашық өкпелік дыбыс.

Өкпе экскурссиясы:

Бұғана орта сызығы - 7 см.

Ортаңғы қолтық асты - 6 см.

Жауырын сызығы - 6 см.

Аускультация: өкпенің барлық аймағында везикулярлық дыбыс.

Қабырға аралықтары ауырсынусыз, дауыс дірілі екі жақта да бірдей.

Топографиялық перкуссия өкпе ұшының орналасуы:

А. Артқы жағынан ҮІІ мойын омыртқасының сүйір өсіндісіне сәйкес.

Б. Алдыңғы жағынан бұғана үсті шұңқырынан 3 см жоғары.

Өкпенің төменгі жиегінің шекарасы.

Топографиялық сызықтар	Оң жақ	Сол жақ
1. төс маңы сызығы	VI-қабырға	VI-қабырға
2. бұғана орта сызығы	VI-қабырға аралық	VI-қабырға аралық
3. алдыңғы қолтық асты	VII-қабырға аралық	VІI-қабырға аралық
4. ортаңғы қолтық асты	VIIІ-қабырға аралық	VIII-қабырға аралық
5. артқы қолтық асты	IX-қабырға аралық	IX-қабырға аралық
6. жауырын сызығы	X-қабырға аралық	X-қабырға аралық
7. омыртқа маңы сызығы	XI-кеуде омыртқасы- ның сүйір өсіндісі	XI-кеуде омыртқасының сүйір өсіндісі

Жүрек қантамыр жүйесі бойынша.

Жүрек және ірі қан тамырларды қарау: жүрек бүкірі жоқ, патологиялық пульсация анықталмайды.

Пальпация:

Жүрек ұшы түрткісі бұғана орта сызығынан 1см ішке қарай, сол жақта V қабырға аралықта анықталады. Ауданы 1.5 см, орташа күшті,биіктігі орташа, резистентті.

Перкуссия:

Жүректің салыстырмалы шекарасы:

Оң жақ – ІV қабырға аралығында төстен 1см сыртқа орналасқан.

Сол жақ шекарасы – V қабырға аралығында бұғана орта сызығынан 1см ішке орналасқан.

Жоғарғы шекарасы – ІІІ қабырға аралығына сәйкес келеді.

Жүректің шынайы тұйық шекарасы:

Оң жақ – ІV қабырға аралығында төстен 1см ішке орналасқан.

Сол жақ шекарасы – V қабырға аралығында бұғана орта сызығынан 2см ішке орналасқан.

Жоғарғы шекарасы – ІV қабырға аралығына сәйкес келеді.

Тамыр шоғырының ені 5см.

Аускультация: Жүрек тондары жақсы  естіледі. Жүректің жиырылу жиілігі 78 рет минутына. “Бөдене ырғағы”, “шоқырқақ ырғағы” жоқ. Артериалды қан қысымы сол жақта да, оң жақта да 110/70 мм.сын. бағ.

Ас қорыту жүйесі. Ас қорыту жүйесі бойынша шағымдары жоқ. Науқастың тәбеті төмендеген, дәм сезуі, жұтынуы жақсы.

Қарау: Тілі: таза, түбіне қарай ақ жабынмен жабылған. Еріннің, ұрттың, таңдайдың, аранның шырышты қабаттары өзгермеген, түсі ақшыл қызғылт. Бадамша бездері өзгермеген. Іш пішіні оваль тәрізді, симметриялы. Іш тыныс алу актісіне қатысады. Терісі таза. Жарықты томпаюлар жоқ, операциядан қалған тыртықтар жоқ.

Пальпация:

Іштің беткей пальпациясы кезінде ауырсыну сезімі жоқ, іші жұмсақ, ішкі ағзалар ұлғаймаған, тері асты липомалар пальпацияланбайды, жарықтық тесіктер жоқ.

Іштің терең пальпациясы:

	Соқыр ішек	Өрлеуші	Көлденең	Төмендеуші	Сигма әрізді
Орналасуы	Оң жақ мықын аймағы	Ішің тік бұлшықетінен 1 см сыртқа	пальпацияланбайды	Ішің тік бұлшықетінен 2 см сыртқа	Сол жақ мықын аймағы
Диаметрі	4 см	2 см	пальпацияланбайды	2 см	3 см
Ауырсыну	-	-	-	-	-
Беткейі	тегіс	тегіс	пальпацияланбайды	тегіс	тегіс
Пішіні	Цилинд	Цилинд	пальпацияланбайды	Цилинд	Цилин
Консистенциясы	жұмсақ	жұмсақтау	пальпацияланбайды	жұмсақтау	Тығыз
Қозғалысы	+	+	+	+	+
Құрылдауы	+	-	-	-	-

Перкуссия: Асқазанның төменгі шекарасы алдыңғы ортаңғы сызық бойымен кіндіктен 4 см жоғары. Мендель симптомы теріс.

Бауыр перкуссиясы: Курлов әдісі бойынша: оң жақ орта бұғана сызығы бойымен 9см, алдыңғы ортаңғы сызық бойымен 8см , сол жақ доға сызығы бойымен 7см.

Бауыр пальпациясы: ауырсынусыз, шеті үшкірленген, беті тегіс, жұмсақ консистенциясы..

Өт қабы пальпациясы: Кер, Ортнер, Френикус симптомдары теріс.

Көкбауыр пальпацияланбайды. Перкуторлы: ұзындығы - 7 см, ені - 5 см.

Ұйқы безі: Де - Жарден нүктесі, Шоффар нүктесі, Мейо Робсон нүктелерінде айқын ауырсыну сезімі.

Нәжісі: науқастың айтуы бойынша нәжісі тәулігіне 1-2 рет, дұрыс формалы.

Зәр шығару жүйесі.

Бел аймағын жалпы қараған кезде: мықын аймағында, бел тұсында қызарулар, ісінулер жоқ. Ұрғылау симптомы: Пастернацкий симптомы оң және сол жақтан да резко положительный.

Пальпаторлы: ауырсыну сезімі екі жақтанда. Перифериялық ісінулер бар. Екі аяқтың тізеден төмен қарай існуі, ісіну сипаты: ісінген жерді басқанда іздер қалу, тығыздығы жұмсақ болуы. Зәр шығару: жиі, ауырсынумен.

Эндокринді жүйе. Қалқанша безі жалпы қарағанда көрінбейді, ұлғаймаған, ауырсынусыз.

Жүйке жүйесі. Дәм және иіс сезуі сақталған. Есту және вестибулярлы аппараттары өзгеріссіз. Мимикалық бұлшықетері қалыпты, жұтынуы еркін, сөйлесуі бұзылмаған. Науқастың жүруі қалыпты жағдайдағыдай. Гиперкинездер жоқ, қалтырау болмайды, рефлекстері сақталған. Беткей және терең сезімталығы сақталған. Менингиальді симптомдар теріс.

Болжам диагноз және оны негіздеу: Науқастың шағымдарына сүйене отырып: - Белдегі ауырсыну синдромы - екі жақ бел аймағындағы қатты ауру сезіміне, ауырсыну сипаты шаншып, тез қимылдап жүрген кезде , бүйректі пальпациялау барысында ауырсыну сезімінің күшейе түсуі, ауру сезімінің кейде іштің төмен жағына берілуі. Пастернацкий симптомы оң және сол жақтан да - резко положительный.

- Интоксикациялық синдром - дене температурасының тұрақты түрде түспей 39 С – қа дейін көтерілуі, дене температурасының көтерілуіне байланысты қалтырау, жалпы әлсіздік.

- Ісіктік синдром - аяқтарының тізеден төмен қарай ісінуіне, ісіну сипаты: ісінген жерді басқанда іздер қалу, тығыздығы жұмсақ болуы, таңертеңгілік беттің ісінуі.

- Зәрлік синдром - зәрдің ауырсынумен жиі шығуы, зәрдің ет жуындысы секілді болуы.

Клиникада айқын көрінуіне байланысты интоксикациялық және бел аймағындағы ауырсыну синдромын негізгі синдром деп алдым.