3. Крайне ограниченные, повторяющиеся и стереотипные паттерны поведения, интересы и виды занятий, характеризующиеся, покрайней мере, одним из следующих проявлений:

(а) Постоянное предпочтение и полная поглощенность одним или несколькими стереотипными и ограниченными интересами, патологическими по интенсивности и сосредоточенности

(б) Неизменное следование специфическим и нефункциональным ритуалам, либо выполнение однообразных рутинных действий

(в) Стереотипные и повторяющиеся моторные маннеризмы (в частности, вращение или хлопки руками или пальцами либо сложные телодвижения)

(г) Постоянный интерес к определенным деталям или предметам.

Главные характеристики аутизма

Несмотря на полувековую историю исследова ний, среди ученых до сих пор не прекращаются спо ры о том, какие признаки аутизма являются главны ми. Поскольку аутизм представляет собой редкое расстройство, имеющее разнообразные формы про явления, он довольно трудно поддается изучению. Сложности исследования аутизма вызваны также взаимосвязанным характером социального, когни тивного, речевого и эмоционального развития в пер вые годы жизни ребенка. Нарушения любой из этих функций отражаются и на всех остальных областях функционирования. В частности, проблемы в сфере социального развития влекут за собой отставание в речевом развитии, и наоборот.

Аутизм представляет собой не отдельное наруше ние, а, скорее, включает в себя несколько расстройств, влияющих на развитие социального взаимодействия, а также на эмоциональное, речевое и когнитивное раз витие (Romanczyk, Weiner, Lockshin & Ekdahl, 1999). Поэтому при рассмотрении различных характеристик аутизма мы должны иметь в виду, что все они являют ся взаимосвязанными, а не проявляются изолирован но друг от друга (Klinger & Dawson, 1996).

Нарушения социального взаимодействия

Дети, страдающие аутизмом, испытывают значи тельные трудности в общении с другими людьми, даже если их интеллектуальные способности превы шают средний уровень (Grossman, Carter, Volkmar, 1997). C самого раннего возраста у них проявляют ся проблемы, связанные с формированием навыков, оказывающих решающее влияние на социальное развитие, таких как подражание, ориентация на со циальные стимулы, концентрация внимания вместе с другими людьми на одних и тех же объектах, рас познавание эмоциональных состояний окружающих людей, а также участие в играх, требующих работы воображения (makebelieve рlay: «представь, что...»). В более старшем возрасте они редко первыми идут на контакт с окружающими и по большей части не реагируют на их эмоциональные проявления.

У таких детей слабо выражена социальная на правленность собственного поведения, а также вос приимчивость к социальным аспектам поведения других людей, они редко делятся своими пережива ниями и эмоциями с окружающими. У детей, стра дающих аутизмом, также наблюдаются проблемы с узнаванием лиц (Klin et al., 1999). Кроме того, им сложно интегрировать социальные, коммуникатив ные и эмоциональные аспекты собственного поведе ния, что требуется, например в случае, когда нужно поздороваться с входящим в комнату знакомым че ловеком. Дети, страдающие аутизмом, не восприни мают окружающих как социальных партнеров. Это нередко приводит к тому, что они начинают отно ситься к другим людям, как к предметам, а их дей ствия часто оказываются направленными не на че ловека в целом, а на отдельные части его тела, как это происходит, когда ребенок направляет свою агрессию только на руку удерживающего его чело века (Carr & Kemр, 1989; Рhillips, Gomez, Baron Cohen, Laa & Riviere, 1995).

Дети, страдающие аутизмом, обнаруживают так же проблемы, связанные с сонаправленным социальным вниманием (joint social attention), то есть способностью направить внимание другого челове ка на объект общего интереса (G. Dawson, Meltzoff, Osterling, Rinaldi & Brown, 1998). Способность под держивать сонаправленное социальное внимание, которая вырабатывается у нормальных детей к 12–15месячному возрасту, требует настройки с дру гим человеком на единую волну. В этом случае ре бенок направляет внимание другого человека на объект: он указывает на него пальцем, смотрит, про тягивает его взрослому, вызывая у него общий ин терес. Хотя ребенок, страдающий аутизмом, может принести другому человеку интересующий его пред мет или указать на него, он, как правило, делает это только в тех случаях, когда хочет, чтобы другой че ловек чтото для него сделал; при этом он не стре мится установить с ним контакт и найти с ним об щий интерес, чтобы получить удовольствие от само го процесса общения.

Больные аутизмом дети также отличаются не обычными способами переработки социальной инфор мации. В раннем возрасте они испытывают большие, по сравнению с другими детьми, трудности при ими тации телодвижений, в отличие от имитации с помо щью игрушек (toy actions) (I. M. Smith & Bryson, 1994; Stone, Ousley & Littleford, 1997), а также при ориента ции на социальные стимулы, в отличие от ориентации на другие виды стимулов (G. Dawson, 1996).

Разглядывая человеческое лицо, они нередко об ращают внимание на отдельные его части, скажем на рот или нос, не рассматривая черты лица в целом (Boucher & Lewis, 1992). Аутичные дети, в отличие от нормальных, отдают предпочтение неречевым звукам (Klin, 1999).

Вопреки распространенному ранее мнению о том, что больные аутизмом дети вообще не способны на проявление родственных чувств к своим близким и не могут отличить собственных родителей от других людей, результаты исследований свидетельствуют об обратном (Dissanayake & Sigman, 2000). Боль шинство детей, страдающих аутизмом, более вос приимчивы по отношению к своим близким, чем по отношению к незнакомым людям. В присутствии знакомых их поведение приобретает большую соци альную направленность, они скучают, если близких нет рядом, чего не происходит при общении с незна комыми им людьми. (Sigman & Mundy, 1989). Кро ме того, учитывая, что таким детям свойственно де зориентированное и неупорядоченное поведение с характерными персеверациями, можно говорить о том, что они проявляют, хотя и менее выраженные, но сравнимые с контрольной группой нормальных детей, признаки тесной привязанности к своей ма тери (Caррs, Sigman, & Mundy, 1994). Они предпо читают общество матери обществу незнакомого чело века, прибегают к ее помощи при изучении окружа ющего мира и быстрее успокаиваются в материнских объятиях.

Таким образом, мы не можем утверждать, что дети, страдающие аутизмом, совершенно неспособ ны к формированию привязанности к другим лю дям. Скорее, можно говорить о том, что при аутиз ме возникает дифицит тех навыков, которые позволя ют понимать социальную информацию и реагировать на нее (Rogers, Ozonoff, & MaslinCole, 1993). Как показано на фотографиях, помещенных во врезке 10.1,страдающий аутизмом ребенок замечает, когда мать уходит из комнаты, и ищет ее, что свидетель ствует о наличии привязанности. Однако, в отличие от нормального ребенка, он вряд ли понимает суть происходящего и не знает, что нужно делать для того, чтобы мать вернулась. Именно поэтому наблю дателю может показаться, что ребенок лишен чув ства привязанности к матери.

Помимо проблем социального характера дети, страдающие аутизмом, испытывают трудности в распознавании эмоций по человеческим телодвиже ниям, жестам, выражению лица и голосу. Дети до школьного возраста, страдающие аутизмом, не заме чают и не концентрируют свое внимание на эмоци ональных сигналах, подаваемых другими людьми: они не могут сказать о человеке, доволен он, печа лен, заинтересован или раздражен. В отличие от нормальных дошкольников (mental age), они могут сгруппировать изображения людей по типу голов ных уборов, которые те носят, а не по эмоциональ ным выражениям их лиц (Weeks & Hobson, 1987).

Кроме этого аутичные дети отличаются от нор мальных также в выражении собственных эмоцио нальных состояний. Эти выражения часто характе ризуются ограниченным и непроизвольным исполь зованием экспрессивных жестов и эксцентричной, невнятной или непроизвольной мимикой. Таким образом, дети, больные аутизмом, не только обраба тывают, но и передают эмоциональную информацию необычными способами. Пока мы не знаем, отлича ются ли также их эмоциональные переживания от переживаний, испытываемых другими детьми (Attword, Frith & Hermelin, 1988; Loveland et al., 1994; Macdonald.

Дети, страдающие аутизмом, испытывают серьез ные нарушения, связанные с речью и общением, кото рые проявляются уже в раннем возрасте и сохраняют ся в течение всей жизни. Еще до того как ребенок на учится говорить, он имеет в своем распоряжении богатый арсенал средств для сообщения другим людям о своих потребностях, интересах и чувствах. К этим средствам относятся мимика, вокализации и жесты. Одним из первых признаков нарушений речи у детей, страдающих аутизмом, является неполное (inconsis tency) использование доречевых средств коммуника ции (рreverbal communications). Например, страдаю щий аутизмом ребенок может показать на чучело жи вотного, до которого он хочет, но не может дотянуться. Тем самым он демонстрирует способность использо вать протоимперативные жесты (рrotoimрerative gestures) — жесты или вокализации, служащие для сообщения о своих нуждах. Однако этот ребенок, ско рее всего, не будет использовать протодекларативных жестов (рrotodeclarative gestures) — жестов или во кализаций, служащих для привлечения визуального внимания других людей к объектам общего интереса.

Основной целью использования протодеклара тивных жестов является вовлечение других людей в процесс взаимодействия; так например, малыш, начинающий ходить, энергично показывает на соба ку, чтобы привлечь внимание матери к удивитель ному существу, которое он увидел.

Использование протодекларативных жестов пред полагает умение вызывать и поддерживать общенап равленное социальное внимание, а также способность понимать то, о чем думают другие люди — навыки, отсутствующие у детей, страдающих аутизмом. Кро ме того, в их арсенале коммуникативных средств от сутствуют и другие декларативные жесты, в частно сти, показательный жест (showing gesture), который нормальные дети используют, показывая другим объект своего интереса или новый для них предмет (например крем для бритья: см. врезку 10.2).

Почти половина детей, страдающих аутизмом, так и не овладевают осмысленной речью. В их число так же входит небольшой процент детей, которые начина ют говорить, но затем регрессируют в своем развитии, что происходит обычно между 12м и 30м месяцем. Аутичные дети, частично или полностью не овладев шие речью, не используют жесты в целях коммуника ции. Вместо них возникают примитивные формы ком муникации: ребенок тащит мать за руку в нужном ему направлении, приносит матери апельсин, чтобы она его почистила, или коробку, чтобы она ее открыла. Дети, страдающие аутизмом, могут использовать ин струментальные жесты (instrumental gestures) для того, чтобы ктонибудь немедленно для них чтото сде лал, однако они не используют экспресиивных жестов (exрressive gestures) для передачи своих чувств (U.Frith, 1989). Эти два типа жестов показаны на рис.10.1.

Если у детей, страдающих аутизмом, развивает ся речь, они начинают разговаривать не позже пя тилетнего возраста. Почти у всех больных наблюда ется отставание в речевом развитии, наиболее ярко проявляющееся в использовании качественно не полноценных форм коммуникации. Наиболее замет ной чертой является дефицит речевого общения (social chatter), который выражается в неумении ис пользовать речь с целью социальной коммуникации. Родители и учителя описывают речь таких детей как бессмысленную, бессвязную, неадекватную и слабо соотнесенную с ситуацией, в которой они находятся.

Cемінарське 6. Синдром гіперактивності з дефіцитом уваги.

Диагностические критерии гиперкинетического расстройства и дефицита внимания (ГРДВ) согласно Руководству DSM(IV(TR)

Или (1), или (2)

1. Шесть (или более) из следующих симптомов невнимательности, сохраняющихся в течение, по меньшей мере, 6 месяцев; степень проявления симптомов нарушает адаптацию или не соответствует уровню развития:

Невнимательность

1. Часто не может сосредоточить пристальное внимание на деталях или совершает ошибки по невнимательности в школьныхзаданиях, на работе и в другой деятельности

2. Часто не может удерживать внимание во время работы или в игре

3. Часто не слушает то, что ему говорят

4. Часто не следует инструкциям или не может закончить школьное или рабочее задание или не может выполнить до концаповседневные домашние обязанности (не по причине оппозиционного поведения или непонимания инструкций)

5. Часто обнаруживает трудности с организацией труда и деятельности

6. Часто избегает, не любит или неохотно выполняет задания, которые требуют постоянного напряжения умственных усилий(например школьные или домашние задания )

7. Часто теряет вещи, необходимые для работы и другой деятельности (например — игрушки, школьные принадлежности,карандаши, книги или инструменты)

8. Часто отвлекается на внешние раздражители

9. Часто забывчив в повседневной деятельности

2. Шесть (или более) из следующих симптомов гиперактивностиFимпульсивности, сохраняющихся в течение, по меньшей мере, 6 месяцев; степень проявления симптомов нарушает адаптацию или не соответствует уровню развития:

Гиперактивность

1. Часто ерзает или двигает руками и ногами, когда сидит

2. Часто встает с места в классе или в других ситуациях, когда предполагается непрерывное сидение

3. Часто бежит или залезает кудаIнибудь в неподходящей ситуации (у подростков и взрослых может быть ограниченно субъективIным ощущением беспокойства)

4. Часто не может играть или проводить досуг тихо

5. Часто совершает свои действия «на ходу» или «как заведенный»

6. Часто слишком много говорит

Импульсивность

7. Часто начинает отвечать, не дослушав вопроса

8. Часто не может дождаться очереди

9. Часто прерывает других или мешает им (например, вмешивается в разговоры или игры)

Невнимательным детям очень трудно поддержи вать умственное напряжение во время работы или игры. Им тяжело сосредоточиваться на одной вещи или следовать заданиям и инструкциям. Играя в футбол, когда вся команда располагается на поле, ребенок с ГРДВ может бегать за кромкой поля по грязной луже. Эти дети автоматически обращают внимание на то, что им нравится, но у них возни кают значительные трудности, когда нужно скон центрировать внимание на новых или менее при ятных заданиях. Обычные жалобы по поводу не внимательности связаны с тем, что ребенок не слушает или не хочет слушать, не выполняет инст рукции, не заканчивает работу или задание. Другие общие жалобы возникают, когда ребенок не орга низован, не может сосредоточиваться, легко отвле кается и быстро теряет интерес к утомительным занятиям (Barkley, 1998b; Hinshaw, 1994a; Milich & Lorch, 1994).

Сказать, что ребенок страдает дефицитом внима ния, недостаточно, так как существует много раз ных его характеристик (Swanson, Posner et al., 1998; E.Taylor, 1995, Bjorklund, 1995):

• Объем внимания — количество информа ции, которую мы можем запомнить и переработать за короткий промежуток времени. Когда ктото объясняет вам дорогу или дает номер телефона, как много информации вы сможете быстро уловить и запомнить?

• Избирательное внимание — способность со средоточиваться на необходимых стимулах и не от влекаться на помехи (посторонние стимулы) окру жающей среды. Во время подготовки к тесту легко ли вы отвлекаетесь на голоса в соседней комнате?

• Отвлекаемость — общий термин для обозна чения дефицита избирательного внимания.

• Непрерывность внимания или бдительность — способность поддерживать сосредоточенность в те чение длительного времени или при усталости. Если вы устали и должны готовиться к тесту, сможете ли вы сохранить внимание, пока не прочитаете все, что нужно?

У детей с ГРДВ нет недостатка объема внимания. Они могут вспомнить столько же информации, сколько и другие дети (E.Taylor, 1995). Хотя все дети могут отвлекаться, основной дефицит внимания при ГРДВ не относится также к избирательному внима нию или отвлекаемости. Помещение детей с ГРДВ в пустую комнату, где им не на что отвлечься, не реша ет проблемы. Хотя по стилю своего поведения они могут быть более отвлекаемы, большинство посто ронних стимулов мешают детям с ГРДВ не более, чем остальным (Sergeant & Sholten, 1985). Из этого пра вила есть два возможных исключения. Первое: дети с ГРДВ отвлекаются больше других на очень яркие и привлекательные стимулы (Milich & Lorch, 1994). Второе: они больше других отвлекаются на посторон нюю информацию, присутствующую в задании, кото рое они выполняют. Например, игра с клавишами компьютера может быть более интересной, чем ин формация на экране.

Главный дефицит внимания при ГРДВ — недоста ток непрерывности внимания или бдительности (Douglas, 1972). Когда ребенку с ГРДВ дают неинте ресное или повторяющееся задание, выполнение этой работы с течением времени ухудшается (по сравне нию с другими детьми). Хотя никто не любит неин тересную работу, большинство из нас может делать ее, если надо. Дети с ГРДВ не могут настойчиво про должать выполнять такое задание, даже если хотят. Лучше всего у них получаются дела, где выбирают они: компьютерные игры, конструирование моделей аэропланов, а также те занятия, которые им интерес ны и не требуют поддержания внимания продолжи тельное время. К несчастью, в большинстве ситуаций для успешного завершения работы необходимо под держивать внимание, и многие ситуации не особен но интересны. Для оценки непрерывности внимания и импульсивности может использоваться тест непре рывного выполнения, описанный во врезке 5.2:

Факты, доказывающие дефицит устойчивого внима ния при ГРДВ, продолжают накапливаться (Douglas, 1999). Однако данные не всегда согласуются между собой, и, возможно, зависят от определений и мето дик, используемых для оценки этого конструкта (Hinshaw, 1994a). К примеру, вопреки тому, что мож но было бы ожидать при дефиците устойчивого вни мания, некоторые исследования выявили, что вы полнение заданий детьми с ГРДВ не становится со временем хуже, чем у других детей; недостатки вни мания проявлялись в равной мере как в заданиях, длящихся всего несколько секунд, так и в заданиях, длящихся 10 минут или 1 час (van der Meere, van Baal & Sergeant, 1989; van der Meere, 1996). Хотя недостаток непрерывности внимания не единствен ный симптом для ГРДВ (E.Taylor, 1995; Voeller, 1991), он остается одним из основных критериев этого расстройства (Douglas, 1999).

Гиперактивность. Ребенок с ГРДВ может напоми нать беспорядочно мечущегося по полю футболис та. Гиперактивность, или чрезмерно активное пове дение, принимает разнообразные формы. Дети с ГРДВ не способны сидеть неподвижно в течение все го урока. Они могут ерзать, извиваться, ползать, бес цельно бегать по классу, трогать все подряд или громко стучать карандашом. Родители и учителя описывают их как непоседливых и непрестанно бол тающих. Деятельность этих детей чрезмерно энер гична, интенсивна, неадекватна и бесцельна. Они крайне активны, но в отличие от других детей с вы соким уровнем энергии, не особо стремятся довести до конца свои действия.

Интересно, что в начале 1980х был короткий пе риод, когда отвергалась идея о том, что гиперактив ность принадлежит к основным признакам ГРДВ. Это было связано с растущим интересом к дефици ту внимания и с тем, что, как было выявлено, дети с ГРДВ гиперактивны не везде и не всегда. Гиперак тивность наблюдалась в основном тогда, когда ситу ация требовала от ребенка торможения двигатель ной активности — например, утихнуть или сидеть неподвижно, согласно жестким правилам, предъяв ляемым в классе. Как оказалось, взгляды на гипер активность как на признак, являющийся не основным для ГРДВ, были необоснованными. Они исходили из относительно упрощенных измерений двигательной активности, например «ерзанья на стуле» или общей двигательной активности. При более сложной запи си движений тела было выявлено, что на самом деле дети с ГРДВ демонстрируют более высокую двига тельную активность (Porrino et al., 1983; Teicher, Ito, Glod & Barber, 1996) даже когда спят. Однако наи большие различия действительно определяются в ситуациях, требующих от ребенка торможения дви гательной активности.

Импульсивность. Кажется, что импульсивные дети не способны сдержать свои немедленные реак ции или подумать, прежде чем сделать. Они могут разобрать на части дорогие часы, не представляя, как их потом собрать воедино. Им очень тяжело остано вить себя или отрегулировать свое поведение в со ответствии с требованиями ситуации или пожелани ями других. В результате они могут выпалить непо добающие комментарии или дать неверный ответ, не дослушав вопрос.

Кроме того, импульсивным детям сложно ждать своей очереди, и они реагируют слишком быстро или слишком часто. Они прерывают чужую беседу, мешают другим и впадают в состояние фрустрации, когда расстроены (M. A. Malone & Swanson, 1993). Помимо этого они не могут устоять перед искуша ющими их соблазнами (в данном контексте — силь ными стимулами) или отказаться от удовольствий (C. A. Anderson, Hinsaw & Simmel, 1994). Обычны ми являются мелкие неудачи типа пролитого чая или ушибов. Могут встречаться и более серьезные травмы и несчастные случаи, вызванные необдуман ным поведением (например безрассудной беготней на улице).

Симптомы импульсивности могут принимать разнообразные формы (Milich & Kramer, 1984):

• Когнитивная импульсивность — симптомы, отражающие дезорганизованность, поспешное мыш ление и предполагающие необходимость присмотра. Помните Джона, не взявшего в школу выполненное домашнее задание?

• Поведенческая импульсивность — симптомы, включающие выкрики в классе или действия без учета последствий. Дети с поведенческой импуль сивностью с трудом могут подавить свои реакции, когда ситуация просто взывает к ним сделать это. Например, девочка трогает электроплиту, чтобы убе диться, что она горячая, хотя она достаточно боль шая, чтобы понимать, что лучше этого не делать.

Когнитивная и поведенческая импульсивность предвосхищают появление проблем со школьной успеваемостью. Однако лишь поведенческая им пульсивность предшествует асоциальному поведе нию (J. L. White et al., 1994a) и поэтому может быть специфическим признаком повышенного риска, свя занного с оппозиционным поведением и другими поведенческими проблемами (Hinsaw, 1994).

Недавно были разработаны методы, позволяю щие точно оценивать когнитивные процессы, лежащие в основе ГРДВ.

Обобщая изложенное, можно сказать, что три главных признака ГРДВ — невнимательность, гипе рактивность и импульсивность — являются сложны ми характеристиками. В данный момент считается, что гиперактивностьимпульсивность — неотъемле мый признак ГРДВ. В противоположность невнима тельности, он позволяет отличить детей с ГРДВ от детей с другими расстройствами и от нормальных детей (Halperin, Matier, Bedi, Sharma & Newcorn, 1992; M. A. Roberts, 1990). Таким образом, гиперак тивность является специфичным маркером (харак терным признаком) ГРДВ, а невнимательность — нет. Дети с ГРДВ обнаруживают уникальное сочета ние симптомов, но не обязательно отличаются от других детей по всем типам и интенсивности прояв ления признаков невнимательности, гиперактивно сти и импульсивности (Barkley, 1996).