Глава 6 лечение увеитов

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ

Оптимальная терапия увеитов должна быть направ­лена на сохранение нормальной структуры тканей глаза и его функциональной способности. Достижение этой конечной цели может осуществляться при эффективном воздействии на воспалительные стимулы и иммунопато­логические реакции глаза.

277

k активной фазе воспалительного процесса бактери­альной этиологии необходимы немедленное использова­ние антибиотиков широкого спектра действия и соот­ветствующий выбор метода их введения, как системно­го, так и местного, в ткани глаза. Следует присоеди­ниться к мнению ряда авторов, считающих, что наибо­лее эффективное действие антибиотики оказывают при их введении в субтеноновое или ретробульбарное про­странство. Выбор метода локальной терапии должен зависеть от преимущественной локализации инфекцион­ного процесса. При воспалении переднего сегмента глаза целесообразно сочетание инсталляций антибиоти­ков и введения их под конъюнктиву. Поражение цили-арного тела и периферии сетчатки следует лечить анти­биотиками, вводя их в субтеноновое пространство. К заднему полюсу глаза, средней периферии глазного дна и зрительному нерву антибиотики и другие лекар­ственные средства нужно подводить через ретробуль­барное пространство.

В ряде исследований при сравнении концентрации в тканях глаза антибиотиков, вводимых парентерально, субконъюнктивально и ретробульбарно, было показано, что при последнем способе они появляются в стекло­видном теле быстрее и в большей концентрации [Агоп-son $., Elliott J. П., 1972; Abel R. et al., 1976, и др.].

Таким образом, обеспечиваются два условия, имею­щих кардинальное значение для наибольшего воздейст­вия на бактериальные факторы: 1) максимальное общее количество препарата, достигающего места воспали­тельной реакции, и 2) эффективное подавление инфек­ционного агента. При наличии признаков сопутствующе­го системного воспалительного процесса местное вве­дение антимикробных препаратов следует сочетать с па­рентеральным.

При активном воспалительном процессе рекоменду­ется как можно быстрее вводить большие дозы препа­рата, пропорционально уменьшая их по мере наступ­ления субактивной фазы в течение заболевания. Тера­пия заканчивается при отсутствии признаков инфек­ции.

В случаях хронического течения инфекционного про­цесса с наличием структурных изменений лечение анти­биотиками проводят прерывистыми курсами с интерва­лами, во время которых осуществляют наблюдение, что­бы не пропустить начало рецидива.

278

Выбор селективных антибиотиков для лечения вос­палительных процессов глаза сопряжен с трудностями выявления микробного фактора в каждом случае ин­фекционного заболевания глаза. Естественно, что наибо­лее точный выбор антибиотика возможен при изоляции возбудителя из влаги передней камеры или стекловид­ного тела с исследованием чувствительности к препара­ту. Однако это связано с известными трудностями н по­этому далеко не всегда выполнимо. Следует подбирать антибиотик достаточно широкого спектра действия, об­ладающий способностью хорошо проходить через барь­ер кровь — водянистая влага при системном введе­нии.

R. Abel и соавт. (1979) располагают антибиотики по степени прохождения их в ткани глаза следующим образом. Хорошо проходят через барьер кровь—водянис­тая влага ампициллин, гентамицин, линкомицин, то-бромицин. Средняя степень прохождения барьера отме­чается у эритромицина, канамицина, метициллина, иео-мнцина, пенициллина. Плохо проникают через барьер оксациллин, тетрациклин. По нашим данным, эффектив­но действующим антибиотиком при инфекционных про­цессах в увеальном тракте является препарат амино-гликозидного ряда гентамицин. Это показано в ряде исследований. Так, М. Вагга и соавт. (1979) проведено сравнительное изучение содержания пенициллина, це-фамандола и гентамицпна в тканях глаза при их суб-коиыонктивальном введении. Концентрация гентамицина в радужной оболочке и в сетчатке оказалась значи­тельно выше, чем других антибиотиков.

В последние 10—15 лет осуществлены многочислен­ные эксперименты на кроликах с иитракамеральным и интравитреалыгым введением антибиотиков и антибио­тиков с кортикостероидами при бактериальных эндо-фтальмитах с экссудатом в стекловидном теле. Они по­казали высокую эффективность этого метода лечения. При системном введении антибиотиков концентрация их в стекловидном теле относительно низкая. Это обус­ловлено затрудненным прохождением их через гемато-ретинальиый барьер, что объясняется отчасти наличи­ем плотно соединяющихся комплексов клеток ретиналь-ного пигментного эпителия, а также тесной связью эн-дотелиальных клеток, формирующих стенку капилляров сетчатки. Естественны попытки создать высокую кон­центрацию антибиотика в стекловидном теле, минуя ге-

т

маторетинальный барьер. Наиболее эффективными ока­зались антибиотики ряда аминогликозидов (гентами-цин, канамицин, тобромицин, аминацин).

Дозы антибиотиков устанавливались в эксперименте на кроликах и обезьянах. Так, интравитреальная инъ­екция до 500 мг гентамицина не вызывала токсических реакций, но большая доза препарата приводила к об­разованию катаракты и дегенерации сетчатки. Введение гентамицина в стекловидное тело давало выраженный положительный эффект, наблюдавшийся в течение 72 ч. Канамицин также не оказался токсичным для сетчатки и хрусталика при интравитреальном введении в дозе меньше 500 мг.

При экспериментальных исследованиях отмечена вы­сокая эффективность тобромицина, вдвое превышающая таковую гентамицина. Тобромицин не оказывал токсиче­ского действия в дозах меньше 500 мг. Интравитреаль-ное введение 10 мг метициллина, 1 мг оксациллина, 8 мг карбенициллина также было нетоксичным для тканей глаза.

В лечении увеитов большое значение имеет приме­нение кортикостероидов как один из видов неспецифи­ческой терапии. Кортикостероиды угнетают освобожде­ние гидролитических энзимов из воспалительных кле­ток, вызывают инволюцию зрелых лимфоцитов, снижая тем самым клеточную гиперчувствительность, и способ­ствуют уменьшению проницаемости капилляров.

Кортикостероиды, особенно в случае местного при­менения, показаны при каждой воспалительной реак­ции, достаточно выраженной, чтобы привести к струк­турным нарушениям. Обычно кортикостероиды комби­нируют с антибиотиками. При активном воспалении следует начинать лечение с массивного применения ан­тибиотиков широкого спектра действия, а через сут­ки — дополнительно местное или системное введение кортикостероидов. Основным методом использования кортикостероидов мы считаем их местное введение, ко­торое, как и для антибиотиков, может быть дифферен­цировано в зависимости от преимущественной локали­зации процесса: при переднем увейте в субтеноновое пространство, при хориоретинитах ретробульбарно.

При определении токсичности интравитреально вве­денного дексаметазона экспериментально установлено, что доза 400 мг не оказывала токсического действия на структуры глаза.

280

Техника интравитреального введения препаратов следующая. Производят ретробульбарную анестезию. Ас­систент пинцетом фиксирует верхнюю и нижнюю прямые мышцы. В 5 мм от лимба производят разрез конъюнк­тивы в верхне- или нижнетемпоральном квадранте гла­за. Затем нож Цейглера через склеру в 5,5 мм позади лимба вводят в среднюю часть полости стекловидного тела. Через образовавшееся отверстие в склеру вводят иглу со шприцем по направлению, в котором вводился нож, и инъецируют 0,1 мл смеси антибиотика с декса-зоном.

За последнее время при бактериальных эндофталь-митах в ранние сроки после развития процесса {48 ч) стали осуществлять переднюю витреоэктомию с одно­временным введением соответствующих антибиотиков и дексаметазона. Описаны хорошие исходы: количество экссудата в стекловидном теле значительно уменьша­лось уже через 72 ч.

В настоящее время в глазной практике наиболее эффективными являются раствор дексазона и ампуль-ный препарат триамцинолона ацетонида «Кенолог». По­следний обладает пролонгированным действием, поэто­му может вводиться один раз в неделю. При массивных инфекциях, сопровождающихся выраженной экссуда-тивной реакцией, местное применение кортикостерои­дов можно сочетать с их системным введением.

Осложнениями при местном использовании корти­костероидов считаются увеличение микробной проли­ферации, внутрисосудистая коагуляция, глаукома, ка­таракта и экстраокулярное системное действие. Микроб­ная пролиферация в большинстве случаев может быть предотвращена одновременным использованием анти­биотика широкого спектра действия. Интраваскулярная коагуляция встречается при длительном применении стероидов и приводит преимущественно к первичному или вторичному ишемическому некрозу роговой обо­лочки.

Это осложнение может быть значительно ослаблено при субконъюнктивальном введении гепарина.

Кортикостероидная глаукома является установлен­ным синдромом, возникающим как в здоровых, так и больных глазах. Чаще она развивается в ответ на длительную локальную кортикостероидную терапию. В этих случаях необходимо назначить ингибиторы кар-боангидразы и снизить дозу кортикостероидов вплоть

281

Таблица 22 Способы введения кортикостероидов в глаз

ДО их полной отмены, если внутриглазное давление не нормализуется. Кортикостероидная катаракта также от­носится к осложнениям терапии. По данным литерату­ры, имеет место усиление катарактогенеза после дли­тельного лечения кортнкостероидами. Однако, по наб­людениям S. Aronson и J. H. Elliott (1972), у всех боль­ных до введения кортикостероидов имелись начальные проявления катаракты.

Системные осложнения заключаются в проявлении пшерадреналкортицизма (синдром Ицепко—Кушинга). Они включают задержку жидкости, увеличение воспри­имчивости к инфекции, изъязвления в желудочно-кишеч­ном тракте, остеопороз и даже спонтанные переломы, психозы. При локальной кортикостероидной терапии мы ни разу не наблюдали таких осложнений.

Иммунодепрессивная терапия может быть примене­ на в тех случаях, когда максимальная локальная и об­ щая кортикостероидная терапия неэффективны или дли­ тельное лечение кортикостероидами в высоких дозах нежелательно. Иммунодепрессивными препаратами на­ зывают вещества, подавляющие реакции иммуни­ тета. ^J

Согласно результатам исследований, при воспалении в глазу часто имеют место аутоиммунные реакции, воз­никающие вследствие высвобождения содержащихся в сосудистой оболочке глаза специфических антигенов. Б нормальных условиях эти антигены находятся в свя­занном состоянии и специфических реакций не вызы­вают.

С учетом этого производились исследования по изысканию препаратов, подавляющих иммуногенез. Им-мунодепрессивной активностью обладают глюкокорти-костероиды, но особенно сильной—цитостатические пре­параты (циклофосфан, азатиоприн, имураи и др.). При­менение иммунодепрессантов может оказывать угнета­ющее действие на кроветворение и вызывать лейкопе­нию, тромбоцитонению, анемию. Возможны активация вторичной инфекции и даже развитие септицемии.

Можно выделить следующие заболевания глаз, при которых показана иммунодепрессивная терапия: сим­патическая офтальмия, хронические панувеиты (в том числе болезнь Бехчета), склеромаляцня, комбинирован­ные воспалительные процессы организма и глаза (в том числе гранулематоз Вегенера, периферические увеи-ты).

282

Противопоказанием к иммуподепреесивной терапии являются иммунологическая недостаточность и наличие инфекционного очага в организме.

Токсическое побочное действие иммунодепрессантов в первую очередь может выражаться в признаках деп­рессии костного мозга. Во время лечения этими средст­вами необходимо еженедельно делать анализ крови,оп­ределяя количество кровяных пластинок.

Если во время лечения количество лейкоцитов ста­новится менее 4-10⁹/л (4000 в 1 мкл), терапия должна быть прекращена до тех пор, пока функции костного мозга не восстановятся.

Способы введения и дозы кортикостероидов и имму­нодепрессантов указаны в табл. 22 и 23.

При назначении иммунодеирессантов до начала и еженедельно во время лечения необходимо определять гематокрит, количество кровяных пластинок и лейкоци­тов. В случаях сопутствующего системного процесса до начала лечения исследуют состояние костного мозга. Иммунодспрессивную терапию надо проподить, пользу­ясь консультациями опытного врача-интерниста, и при достаточной информированности по этим вопросам оф­тальмолога.

283

Таблица 23 Иммунодепрессанты, применяемые в офтальмологии

Воспалительные процессы в увеальном тракте могут или сопровождаться, или приводить к развитию тром­боза в увеальной или ретинальной сосудистой системе, а также к ишемическим состояниям. Для предотвраще­ния и лечения таких осложнений полезен гепарин, об­ладающий многоплановым фармакологическим дейст­вием. Гепарин ингибирует полимеризацию фибриногена в фибрин, полимеризацию липопротеинов и липидов и оказывает антивоспалителыюе действие.

Мы предпочитаем локальное введение гепарина, под­водя его как можно ближе к зоне поражения. При ар­териальной и венозной недостаточности гепарин вводят в субтеноновое пространство или ретробульбарно по 0,75 мл (75 ЕД); всего назначают 5—10 инъекций.

Общие принципы терапии увеитов должны детали­зироваться в каждом случае заболевания. Нужно ис­пользовать максимально эффективные препараты в до­статочно высоких дозах.

Хирургическое лечение увеитов проводится при таких их осложнениях, как вторичная глаукома, катаракта и экссудативная отслойка сетчатки.

По данным А. Г. Рысасвой (1980), осложненные ка­таракты отмечались в 24,6% случаев при синдромных упеитах (болезнь Бехчета, синдром Фогта—Коянаги— Харады) и в 21,7% при ревматических и ревматоид­ных увеитах. Вторичная глаукома наблюдалась у 27,3 и 7,2%, вторичная отслойка сетчатки — у 28,6 и 3,6% больных соответственно.

При осложненной катаракте производят ее экстрак­цию, предварительно назначая больному кортикостеро-

иды. При этом, если больной получал поддерживающую дозу кортикостероидов, то за 7 дней до операции ее уве­личивают до 40 мг в сутки и постепенно снижают в по­слеоперационном периоде.

Вторичная глаукома — нередкое осложнение увеи­тов. Механизм ее возникновения зависит, как известно, от сращения края зрачка с передней поверхностью хру­сталика, что является результатом формирования кру­говых задних синехий. В этих случаях возникают так называемый зрачковый блок и нарушение в связи с этим оттока влаги передней камеры.

Патогенетически ориентированным вмешательством при этом осложнении является иридэктомия, которая создает дополнительный канал для оттока камерной влаги.

В ряде случаев операция полностью снимает яв­ления зрачкового блока и нормализует внутриглазное давление. В отделе патологии сетчатки МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца при вторичной (увеальной) глаукоме [Рысаева А. Г., 1982], предпочитают прово­дить операцию фильтрующей иридэктомии со склерэк-томией. При этом нормализация внутриглазного давле­ния оказывается более стойкой, так как не только уст­раняется зрачковый блок, но и создается дополнитель­ный путь оттока через угол передней камеры, где мо­гут образовываться передние синехии.

Вторичная (экссудативная) отслойка сетчатки — не­редкое осложнение увеита — локализуется преимущест­венно в заднем отделе глаза. Если терапия кортикосте-роидами (общая и местная в виде парабульбарных инъекций) не приводит к прилеганию сетчатки, необхо­дима операция. Экссудативные отслойки чаще всего без разрыва, поэтому операцией выбора при этом тяжелом осложнении, по нашим данным, следует считать цирк-ляж без выпускания субретннальной жидкости.

Определенное место в лечении увеитов (хориоре-тинитов) занимает лазеркоагуляцня. Она может быть применена при очаговых хориоретинитах токсоплазмоз-пой этиологии, пролиферативных изменениях вследст­вие хориоретинита, ангиитах и тромбозах вен сетчатки воспалительной этиологии. Кроме того, лазеркоагуля-ция показана при ряде осложнений увеита (дырчатые разрывы центральной зоны сетчатки, субретинальные неоваскулярные мембраны, экссудативная отслойка сетчатки, ретинадьная неоваскуляризация).

285

Методы лазеркоагуляции зависят от вида пораже­ния глазного дна. При очаговых хориоретииитах воз­можна барьерная коагуляция с нанесением коагулятов по краю очага. Цель коагуляции такого вида состоит в создании рубцового барьера, разрушающего токсоплаз-мозные цисты, что предупреждает реактивацию процес­са. Коагуляцию следует проводить в неактивной фазе воспаления. Мы осуществили такую коагуляцию у 11 больных с очаговым токсоплазмозным хориоретинитом. Во всех случаях достигнут эффект и прекратились ре­цидивы.

При ангиитах токсоплазмозной и туберкулезной этиологии лазеркоагуляция должна проводиться на ос­новании данных флюореецсинангиографического иссле­дования. Коагулируют зоны аневризм и новообразован­ных сосудов. Последние обычно локализуются по краю аваскуляриых зон, которые также должны подвергать­ся коагуляции. Одновременно лазеркоагуляцию прово­дят лишь в одном квадранте сетчатки; другие зоны можно коагулировать не раньше чем через 2 нед.

При тромбозах центральной вены сетчатки воспали­тельной этиологии мы проводим лазеркоагуляцию не ранее 3 мес после начала заболевания. Оптимальным методом является панретинальная лазеркоагуляция,при которой коагуляты наносят на всю поверхность сетчатой оболочки, за исключением макулярной области и зоны папиломакулярного пучка. Токсоплазмозные очаги в позднем периоде их развития часто сопровождаются образованием субретипальной иеоваскулярной мембра­ны, которая точно определяется при флюоресцентной ангиографии. Нсоваскулярпая мембрана относится к тяжелым и неблагоприятным в прогностическом отно­шении осложнениям. Единственный путь воздействия — ее тотальная лазеркоагуляция. Однако последняя воз­можна лишь в случаях экстрафовеальной локализации мембраны, т. е. когда край ее отстоит от фовеа не ме­нее чем на 7з диаметра диска (500 мкм), располагаясь таким образом вне бессосуднстой зоны.

В последнее время появились сообщения о возмож­ности коагуляции неоваскулярных мембран, лока­лизующихся центрально лазером на криптоне, мак­симальное повреждающее действие которого приходит­ся на слой пигментного эпителия сетчатки. Слой нейро-эпителия при этом относительно сохраняется.

Среди последствий хориоретинитов могут встречать-

286

ся дырчатые разрывы центральной зоны сетчатки. Обыч­но они не представляют диагностических затруднений при прямой офтальмоскопии или биомикроофтальмо-скопии. Определяется круглое отверстие в сетчатке, ок­руженное отечным валиком, видимо, представляющим собой своеобразную отслойку пигментного эпителия. Цель коагуляции состоит в создании барьера по окруж­ности дырчатого дефекта сетчатки, что должно пре­дотвратить возможность его распространения вплоть до возникновения отслойки сетчатой оболочки. Осуществ­ляют круговую коагуляцию сетчатки у границ бессосу­дистой зоны. Нами проведена аргоновая лазеркоагуля­ция при дырчатых дефектах центральной зоны сетчат­ки у 49 больных. Диаметр коагулята, как правило, составлял 50 мкм. Ни в одном случае мы не наблю­дали снижения зрения и дальнейшего развития про­цесса.

Лазеркоагуляция периферического рстиношизиса по­казана, если он имеет тенденцию к прогрессированию к заднему полюсу глаза. В этом случае лазеркоагуляция проводится с целью стабилизации процесса. Методика состоит в нанесении коагулятов по нижнему -краю ре-тииошизиса в пределах здоровой зоны сетчатки (барь­ерная коагуляция). В случаях, когда ретиношизис вы­сокий, проводится барраж — коагуляты наносятся на его поверхность. Интенсивность коагуляции должна быть такой, чтобы на наружном слое ретиношизиса про­являлись коагуляты белого цвета.

Учитывая, что различные по этиологии формы пе­редних увситов (иридоциклиты) могут начинаться с острой фазы, сопровождающейся выраженными субъек­тивными симптомами (см. выше) и воспалительной кар­тиной в переднем сегменте глаза высокой активности, следует отдельно остановиться па вопросе о неотлож­ной помощи при этих состояниях. Основным в неотлож­ном лечении острого переднего увеита является по воз­можности максимальное расширение зрачка. С этой целью назначают частые инсталляции 1% раствора ат­ропина сульфата (6—8 раз в сутки), атропиновую мазь па ночь, атропин в глазной лекарственной пленке 1— 2 раза в день. В случае плохой переносимости атропи­на с целью расширения зрачка можно использовать 0,2% раствор скополамина гидробромида. Инсталляции растворов атропина или скополамина можно комбиниро­вать с закапыванием 1—2% раствора адреналина тарт-

287

или 6,1% раствора адреналина гйдрохлорида. ЁслЙ не удается достигнуть быстрого максимального расшире­ния зрачка, можно закладывать за нижнее веко там­пон, смоченный адреналином, или, что еще эффектив­нее, вводить 0,2 мл 0,1% раствора адреналина суб-конъюнктивально.

Аналогичное действие оказывает синтетический ад-реномиметическнй препарат мезатон, являющийся сти­мулятором а-адренорецепторов. В отличие от адрена­лина мезатон дает более длительный эффект. Применя­ют 2,5% раствор как для инстилляций, так подконъюнк-тивально. Быстрое расширение зрачка приводит не только к разрыву образующихся задних синехий, но и к уменьшению болевого синдрома в глазу.

Назначение стероидных препаратов также входит в комплекс неотложной помощи. Последние вводят как путем инстилляций (0,1% раствор дексазона, 2,5% рас­твор суспензии гидрокортизона), так и субконъюнкти-вальных инъекций, инъекций в субтсноновое пространст­во или парабульбарных инъекций в количестве 0,5 мл. По нашим наблюдениям, наиболее эффективна пролон­гированная форма триамсинолон-ацетата — кенолог. Уменьшению кровенаполнения радужной оболочки по­могают пиявки, поставленные на висок со стороны боль­ного глаза. Это также способствует расширению зрач­ка мидриатиками. Как и при любом воспалительном процессе, полезное действие оказывают тепловые про­цедуры. В связи с этим сохраняют значение рекоменда­ции старых авторов относительно назначения согрева­тельных компрессоров на глаз, частого примене­ния припарок в виде прикладывания к глазу смоченных в горячей воде ватно-марлевых подушечек.

Можно рекомендовать также раннее назначение препаратов антипростагландинового ряда. Простаглан-дины являются группой биогенных физиологически ак­тивных веществ, содержащихся в различных органах и тканях. По химической структуре они относятся к классу жирных кислот, и в основе их строения нахо­дится простаноевая кислота. При воспалительных про­цессах в глазу образуется увеличенное количество про-стагландинов, поэтому препараты, ингибирующие син­тез простагландинов при острых воспалительных про­цессах глаза, имеют несомненное лечебное действие. К препаратам антипростагландинового ряда относятся индометацин (метиндол, индацин), ацетилсалици-

288

ловая кислота, бутадион и, по последним данным, бруфен. -rfHy-kiw^yiij

Наиболее активным из группы антипростагландино-вых препаратов является индометацин. Он обладает противовоспалительным действием, дает анальгезиру-ющий эффект. Индометацин уменьшает энергетическое обеспечение воспаления, нормализует капиллярную про­ницаемость, стабилизирует мембраны лизосом [Маш-ковский М. Д., 1977]. Назначают внутрь по 0,025 г 2— 3 раза в сутки. При применении препарата одновремен­но с кортикостероидами доза последних может быть уменьшена вплоть до полной замены их индометаци-ном. Индометацин может вызывать побочные явления в виде головной боли, головокружения, иногда сонли­вости, тошноты и рвоты. Противопоказан при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и других язвенных процессах в кишечнике и пищеводе, а также при бронхиальной астме.

Как отмечено выше, иногда передний увеит проте­кает с повышением внутриглазного давления. В этих случаях его необходимо дифференцировать от острого приступа глаукомы. При лечении переднего увеита с повышенным внутриглазным давлением сохраняются все принципы лечения острого переднего увеита с од­новременным назначением одного из препаратов, инги-бирующих карбонгидразу (диакарб, фонурит), по 1 таб­летке (0,125—0,25 г) 1—2 раза в день до нормализации офтальмотонуса. Одновременно в отличие от первичной глаукомы проводят инстилляцию мидриатиков. Эффек­тивным средством, снижающим внутриглазное давле­ние, является глицероаскорбат. Его также целесообраз­но назначать при увейте с повышенным давлением.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В СВЕТЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

Обобщая итоги изучения патогенеза увеитов, мож­но прийти к заключению, что увеиты возникают у лиц с нарушением иммунитета и проницаемости защитных барьеров глаза под влиянием различных эндогенных и экзогенных факторов. Увеит служит проявлением имму­нологического конфликта в тканях глаза и представля­ет собой реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типа, которые осуществляются Т- и В-системами иммунитета с участием комплемента. Спо-

289

13-1603

собность каждого больного к осуществлению необходи­мого комплекса защитных реакций, состояние симиа-тико-адреналовой системы и характер антигена, вы­звавшего иммунологический ответ, определяют клинику и исход увеита. Приобретенное или генетически обус­ловленное угнетение клеточного иммунитета, различ­ные диссоциации в системе защитных реакций, недоста­точность глюкокортикоидов, биогенных аминов, ненро-гормональных механизмов могут быть причиной чрез­мерных анафилактических и аутоаллергических реакций в глазу и хронического течения увеита. Повреждающий эффект иммунологического ответа и иммунных комплек­сов в тканях глаза связан с освобождением в ходе ре­акций фармакологически активных веществ — гистами-на, серотонина, простагландинов, различных лимфоки-иов, определяющих интенсивность и характер воспале­ния, наличие васкулопатий, пролиферативных процес­сов, явлений дисферментоза, глубокие нарушения мик­роциркуляции и метаболизма тканей глаза («эффектор-ное» звено иммунной реакции).

Исходя из этих представлений, основными путями терапевтического воздействия при увеитах следует считать: 1) подавление этиологического фактора; 2) ак­тивную противовоспалительную и иммунотропиую тера­пию, направленную на ограничение патогенного дейст­вия иммунологических реакций и их медиаторов в тка­нях глаза; 3) коррекцию системных нарушений Т- и В-иммунитета, нейрогормональных реакций, активности биогенных аминов и глюкокортикоидной функции над­почечников.

В клинике при лечении увеитов указанные подходы используют в основном эмпирически, без учета индиви­дуального иммунологического и гормонального фона, на котором развивается увеит, функционирования Т- и В-лимфоцитов. Знание этих нарушений важно для направ­ленной коррекции как в остром периоде увеита, так и для предупреждения хронического течения и рецидивов.

В практике лечения больных очень важно опреде­лить способность организма к осуществлению реак­ции Т- и В-иммунитета, поскольку достижения иммуно-фармакологии позволяют ставить вопрос об избиратель­ной коррекции отдельных звеньев иммунной системы путем применения препаратов направленного действия. Основные методы иммунологического исследования больных и оценка результатов представлены в разделе

290

лабораторной диагностики, и их использование вполне доступно в крупных стационарах при наличии кадров клиницистов-иммунологов.

В клинике можно выделить следующие направления иммунотерапии больных увеитами при аллергических, аутоиммунных заболеваниях и иммунодефиците.

1. Заместительная терапия при снижении активности гипофизарпо-адрсналовой системы, при не­ достаточности Т- и В-иммунитета (иммуноглобулины, глюкокортикоиды, лимфокины, интерферон).

2. Иммунодепрессивная терапия — не­ специфическое подавление функциональной гиперактив­ ности иммунной системы или ее отдельных звеньев (глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, антилимфоци- тарная сыворотка — АЛС и антилимфоцитарный глобу­ лин— АЛГ, облучение, антикомплементтарные воздей­ ствия, применение анти-IgG и анти-IgM) [Петров Р. В., Манько В. М., 19711.

3. И м м у и о с т и м у л я ц и я (специфическая или неспецифическая) функциональной активности иммун­ ной системы или ее отдельных звеньев — вакцины про­ тив герпеса, токсоплазм, БЦЖ и др., тимозин (тимо- рин), активаторы фагоцитоза, интерфероногены, лазер- стимуляция местной резистентности, стимуляция Т-су- прессоров (левамизол).

4. Специфическая и неспецифическая гипосенсибилизация (вакцины, бактериальные аллергены, антигистаминные и десенсибилизирующие препараты).

5. Фармакологическая коррекция (им- мунофармакология) — изыскание и применение химио- препаратов, корригирующих нарушения конкретных звеньев функционирования иммунной ситемы.

Главными путями регуляции иммуногенеза у боль­ных увеитами являются: иммунодепрессия, заместитель­ная терапия гормонами, регуляция адренергических и холинергнческих механизмов, иммуностимуляция, нор­мализация проницаемости ГОБ.

Направления терапии в остром и хроническом пери­оде увеита. В остром периоде увеита, особенно при ги-пертензии глаза, патогенетически обоснованы: 1) подав­ление репродукции п питотокенческого действия этио­логического агента в тканях глаза; 2) противовоспали­тельная и иммунотропная терапия: местная замести­тельная и иммунотропная терапия глюкокортикоидами,

19* 29|

местное и общее применение иммунодепрессаитов про­тив Т- и В-лимфоцитов, антипростагландинов (индоме-тацин, салицилаты, бутадион, парацетамол, фенилбута-зон, имидазол, метилурацил, метацил, интал); у боль­ных с острым отеком и некрозом, васкулопатнямн, внутрисосудистой коагуляцией, цитотоксическими реак­циями— антикомплемснтарньтх средств (гепарин в до­зе 5 ЕД/мл, динатриевая соль ЭДТА, натрия хромгли-кат, зимозан, аминокапроновая и трапексамовая кисло­ты, рибонуклеаза, трипсин), а также антикоагулянтов, антигистаминов, ингибиторов перскисного окисления, средств, предупреждающих рубцевание.

В практике лечения увеитов особенно важен выбор метода интенсивной, экстренной терапии у больных с острым отечным и некротическим синдромом, васкуло-патиями. Первая фаза образования антител чувстви­тельна к действию гормонов и витаминному дефициту. В клинике методами экстренной терапии являются ме­стные введения глкжокортикоидов, адреналина, гепари­на, новокаина для инактивации гистамина, а также ак­тивное проведение осмотерапии, применение витаминов группы В (В_ь В₆, Bi₂), препаратов кальция и дегидра­тация. Гепарин дает противоотечиый эффект, являясь ингибитором гиалуронидазы и тромболитиком, наруша­ет взаимодействие лимфоцитов и макрофагов. В каче­стве противоаллергических мероприятий целесообразно применение антипростагландинов. В остром периоде по­казан новокаин и аскорбиновая кислота как антиокси-данты и инактиваторы гистаминоподобных веществ и продуктов перекисного окисления. При кератоувеитах патогенетически обосновано местное применение а-то-коферола, который подавляет свободнорадикальные процессы и сохраняет мембранные структуры роговицы, а также введение 5% раствора глюкозы, 5% раствора унитиола, 2% раствора новокаина для нормализации белкового и углеводного обмена, использование цистги-на и ЭДТА как ингибиторов коллагеназы.

При хронических процессах у больных с угнетением клеточного и нарушениями гуморального иммунитета важное значение имеет системная коррекция иммуноде­фицита, возникающего чаще как вторичный, реже пер­вичный (врожденный) дефицит отдельных звеньев им­мунной ситемы или комбинированный дефицит Т- и В-лимфоцитов. Больные с иммунодефицитом страдают частыми простудными, вирусными заболеваниями, име-

292

ют очаги хронической инфекции. Для лиц с дефектами иммунитета также характерна полисистемность пораже­ния: вовлечение в процесс глаз, кожи, слизистой обо­лочки урогенитального тракта, опорно-двигательного аппарата. При этом увеит, чаще двусторонний, имеет хроническое рецидивирующее течение с наличием гемор­рагического синдрома. При дефиците гуморального имму­нитета (синдром недостаточности антител) наиболее ха­рактерны пиогенные инфекции, склонные к генерализа­ции и рецидивированию, устойчивые к антибактериаль­ной терапии, повышение частоты ревматоидного поли­артрита и склеродермии. Клиническими признаками де­фицита клеточного иммунитета являются поражение ко­жи и слизистой оболочки вирусно-грибковой флорой, рецидивы увеита, лимфопения и диарея, Аутоиммунные и опухолевые процессы у больных с иммунодефицитом отмечаются значительно чаще.

Основные принципы терапии больных на фоне им­мунодефицита следующие.

1. Антибактериальная, противогрибковая, противови­ русная терапия с учетом чувствительности флоры в достаточно высокой дозе как фактор специфической и патогенетической терапии и профилактики диссемина- ции инфекции.

2. Пассивная заместительная терапия иммуноглобу­ линами (местная и общая) при недостаточности, гумо­ рального иммунитета, интерферонами, тимозипом, лсва- мизолом и кортикостероидами при угнетении клеточного иммунитета.

3. Стимуляция неспецифическогп клеточного имму­ нитета: применение интерфероногенов, натрия нуклеи- ната, вакцин, иммуномодуляторов и иммуностимулято­ ров (левамизол и др.). Мощная стимуляция — пироге- нотерапия — должна проводиться лишь у больных с наличием эндогенных стероидов в организме. Для усиле­ ния неспепифической реактивности, в том числе фаго­ цитоза, применяются левамизол. гепарин, гиалуроновая кислота, (лидаза, ронидоза), РНК, ДНК, натрия ну- кленнат, иитерфероногены (пирогенал, продипюзан, по- лудан), метилуоацил, биогенные стимуляторы в виде инъекции — ФиБС. экстракт плаценты, торфот, имплан­ тация взвеси плаценты и местно хонсурил, витамины группы В, С, инсуффляция закиси азота. Имеются пер­ вые положительные результаты применения тимозина (тимарина).

293

4. Стимуляция специфического иммунитета путем применения вакцинных препаратов. При угнетении и дисбалансе клеточного и гуморального иммунитета на фоне обострения бактериальной инфекции, нечувстви­ тельной к антибиотикам, при лечении больных эндоф- тальмитом может возникнуть необходимость в исполь­ зовании средств заместительной н стимулирующей им­ мунотерапии. В этих случаях, по данным Н. М. Шпак (1978), целесообразно применять: бактериофаг—частые инстиляции и инъекции под конъюнктиву и подкожно через день в дозе от 0,5 до 2 мл (0,5; 1,5; 2 мл) всего 4—5 раз; антифагин под конъюнктиву в дозе от 0,2 до 1 мл через день, всего 10 раз (повторение через 10 дней); антистафилококковый глобулин — на курс 3— 5 инъекций ретробульбарно по 0,5 мл через день; вак­ цинацию нативным стафилококковым анатоксином под­ кожно один раз в 10 дней в возрастающей дозе 0,5; 1 и 2 мл, всего 3 инъекции.

5. Активная реконструктивная иммунотерапия при первичных иммунодефицитах у детей — аутопересадка костного мозга, введение облученных эритроцитов, со­ держащих ферменты [Лопухин Ю. М. и др., 1979], еще не нашли применения при лечении врожденных и при­ обретенных увеитов.

При гипериммуноглобулинемии и ал­лергии показаны: 1) применение глюкокортикоидов и иммунодепрессантов (циклофосфамид, азатиоприн, метатрексат и др.); 2) специфическая и неспецифичес­кая гипосенсибилизация. При наличии выраженной ги­перчувствительности при инфекционных увеитах пока­зана специфическая гипосенсибилизация соответствую­щими аллергенами (туберкулин, аллергены стрепто­кокка, кишечной палочки, герпеса, токсоплазмин); 3) общее и местное применение препаратов патогенети­ческого и симптоматического действия в соответствии с

клиникой увеита.

Среди воздействий на аллергические (анафилакти­ческие) процессы и биохимические медиаторы иммун­ных реакций в период интенсивной терапии патогенети­чески обоснована регуляция процессов гидратации в роговице и других тканях, направленная на предупреж­дение снижения содержания Na⁺, Ca²+ и глюкозы и вы­хода К⁺ из клетки.

Важными компонентами лечебного комплекса, осо­бенно при непереносимости глюкокортикоидов, являют-

294

6я нестероидные противовоспалительные препараты, об­ладающие свойствами антипростагландинов: ацетилса­лициловая кислота в дозе 3—4 г, амидопирин — 1,5— 2 г, бутадион — 0,45—0,6 г, бруфен — 0,8—1,2 г, индо-метацин — 75—150 мг, вольтарен — 100—150 мг в день. Бруфен уступает по эффекту действия, но превос­ходит все препараты по переносимости. Бутадион и ин-дометацин могут вызывать головокружение, диспепси­ческие расстройства, ацетилсалициловая кислота — ульцерацию, задержку жидкости, нейтропению, микро­гематурию. Антипростагландиновым действием, кроме индометацина, обладают интал, имидазол, норадрена-лин, теофиллин, пропанол и др.

Однако необходимо иметь в виду, что препараты, действующие преимущественно на лимфоциты и на раз­витие гиперчувствительности замедленного типа (АЛС, азатиоприн), снижают сопротивляемость к туберкулез­ной инфекции, а препараты, влияющие в большей сте­пени на В-лимфоциты и антителообразование, такого эффекта не дают [Nozik P. A- et al., 1976; Norman Ph. S., 1978; Martenet A. C, 1979].

При комплексном лечении больных инфекционно-ал-лергическими увеитами, особенно системными и синд-ромными заболеваниями, необходимо назначать препа­раты, стимулирующие Т-иммунитет и функции макро­фагов и регулирующие нарушения обмена, вызванные недостаточностью и дисбалансом глюкокортикоидов.

При назначении лечения важно знать эффект дейст­вия препаратов на иммунные реакции.

Повышают иммунные реакции: дибазол, пентоксил, пирогенотерапия (лишь при наличии эндо­генных стероидов), адреналин, норадреналин, L-дофа, малые дозы глюкокортикоидов, соматотропный гормон, минералокортикоиды, в том числе ДОКСА (альдосте-рон), эстрогены, тестостерон, тимозин, лимфокины, ан-тисеротонины, антихолинэстеразы (эзерин, прозерин), рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза, вакцина БЦЖ, гамма-глобулины, гемотерапия, закись азота, витамины В₆, Bi2, А, С, аутопересадка костного мозга, пересадка вилочковой железы с грудиной новорожденных [De Сгее I., 1977]. Особое практическое значение имеют:

1. иммуностимуляторы специфического действия (вак­ цина против герпеса, БЦЖ в дозах для стимуляции);

2. левамизол (декарис) и другие стимуляторы функции макрофагов и Т-клеток; 3) индукторы интерферона —

295

Полиакриламид, препараты РНК и ДНК, дибазол, пй-рогеиал, полудан (поли А: У); 4) препараты, нормали­зующие баланс и утилизацию глюкокортикоидов, — натрия нуклеинат, никотинамид, витамин Bi₅, кокарбо-ксилаза; 5) лнпополисахариды, полианионы, стимули­рующие В-клетки.

Понижают иммунные реакции: ацетил-холин, парасимпатикомиметики, дефицит глюкокорти­коидов и АКДТ, большие дозы глюкокортикоидов, ган-глиоблокаторы (новокаин, снотворные), антибиотики — ингибиторы синтеза белка, иммунодепрессивные препа­раты — цнтостатики (АЛС, циклофосфамид, хлорамбу-цил, 6-меркаптопурин, азатиоприн),индометацин, интал, салицилаты, гепарин, трипсин, антигистамины, антипро-стагландины, АЛГ, ионизирующее излучение, охлажде­ние, введение специфического антигена, введение сыво­ротки с антителами к сенсибилизированным лимфоци­там, гемосорбция с применением иммуносорбентов для выведения аутоантигснов и антител из крови.

296

Препараты и другие воздействия, подавляющие Т- и В-системы иммунитета

В глазу возможны нарушения проницаемости ГОБ как в направлении кровь—глаз (повышение проницае­мости), так и в направлении глаз—кровь (понижение проницаемости), что сопровождается отечным синдро­мом.

По отношению к антибиотикам барьер мало прони­цаем. Через гематоэнцефалическиЙ барьер проходят салицилаты, уротропин, алкоголь, атропин, морфин, стрихнин, сульфаниламиды.

Среди факторов, повышающих проницаемость гема-точнцефалического и гематоофтальмического барьеров и способствующих заболеванию увеитом, следует ука­зать на попышение или, напротив, понижение темпера­туры тела, переохлаждение, бессонницу, утомление, нару­шение эндокринной функции яичников, беременность, заболевания щитовидной и паращитовидных желез, вдыхание СО₂, изменение осмотического давления кро­ви (при введении гипертонического раствора хлорида на­трия, 25% раствора глюкозы, уротропина, мочегонных, гиалуронилазы), наркоз, состояние шока, асфиксию, ди­атермию, рентгеновское и ультрафиолетовое облучение, факторы раздражения нервной системы, инфекции и инфекционную аллергию, очаги воспаления в мозге и глазу.

Кортикостероиды и гепарин, вегетотропные препара­ты (атропин), гаиглиоблокаторы (пентамин), адреноми-метики (мезатон) понижают проницаемость барьера.

Учитывая, что при аутоиммунных состояниях и ате­росклерозе отмечается гиперлипидемия, необходимо определять уровни холестерина и триглицеридов крови у больных увситами, особенно пожилого возраста. При выявлении гиперхолестеринемии показана диета с до­статочным содержанием белков, растительного жира и микроэлементов (злаковые, особенно пшено, бпбовые, томаты, баклажаны, кабачки, дыни, арбузы, ягоды), ограничением поваренной соли и повышенным количе­ством калия (картофель, свежие огурцы, курага, урюк), ограничением холестерина (желтки яиц, печень, икра, мозги). При повышении уровня триглицеридов следует ограничить потребление углеводов, в первую очередь сахара, рекомендовать больным продукты, спо­собствующие лучшему усвоению холестерина и сниже­нию его концентрации (метионин. рибофлавин, пиридок-син), а также коферменты-бнорегуляторы: липамил, липоевую кислоту, рибофлавин-мононуклеотид.

297

В практике наибольшая эффективность в ограниче­нии иммунологического конфликта при увеитах достиг­нута при использовании стероидов, антипростагланди-нов, антигистаминов и иммунодепрессаитов. Особенно важны своевременное применение иммунотропных пре­паратов в остром периоде увеитов и индивидуальная коррекция нарушений Т- и В-иммунитета при хрониче­ском течении заболевания. Подавление иммунологиче­ского конфликта в глазу, коррекция системных наруше­ний иммунитета и проницаемости ГОБ — ведущие принципы лечения больного увеитом. Применение сте­роидов внутрь, циклофосфамида, б-меркаптопурина, об­ладающих анти-IgM и анти-IgA эффектом, наиболее целесообразно при лечении увеитов на фоне системных синдромных заболеваний для угнетения гиперактивнос­ти В-системы лимфоцитов у больных с дисбалансом клеточного и гуморального иммунитета. При угнетении клеточного иммунитета (Т-эффекторы, Т-супрессоры, Т-хелперы) обосновано применение тимозина, интерфе-роногенов, а также левамизола. Последний показан и для стимуляции Т-супрессоров в лечении увеитов при си­стемных и синдромных заболеваниях, при которых мо­жет быть отмечена гипореактивность Т-супрессоров, по­давляющих избыточные иммунные реакции В-лимфоци-тов. Может оказаться целесообразным также примене­ние облучения, хотя этот вопрос требует специального изучения. Применение специфической гипосенсибилиза-ции при микробной и герпесвирусной аллергии у боль­ных увентами патогенетически обосновано при наличии гиперсенсибилизации.

Глюкокортикоиды и иммунодепрессанты. В регуляции иммунных процессов основная роль принадлежит сте­роидам, но пока нет четких обоснований для их приме­нения.

В офтальмологии глюкокортикоиды широко исполь­зуются при лечении инфекционных и аллергических воспалений глаз, кератопластике, некоторых видах опу­холей, симпатической офтальмии, посттравматических иридоциклитах. Введение глюкокортикоидов общим пу­тем наиболее целесообразно при относительной или аб­солютной недостаточности надпочечников. Они необхо­димы для проявления действия катехоламинов, «запус­ка» и регуляции иммунных реакций, особенно у лиц с недостаточностью симпатико-адреналовой системы [Бу­нин А. Я- Майчук Ю. Ф„ 1977; Каспаров А. А., 1978; 298

Майчук Ю. Ф., 1981, 1983; Nozik Я A. et al.₍ 1976; Nor­man Ph. S., 1978].

Благоприятные результаты стероидной терапии от­мечены у 87,3% больных увеитами, отсутствие эффек­та— у 9,5%, ухудшение— 2,8%, рецидивы —у 6% больных [Пенькоа М. А. и др., 1979].

Применение глюкокортикоидов у больных с тяжелы­ми формами увеита является фактором заместительной терапии, восполняющей их дефицит в тканях глаза и сыворотке крови, что необходимо для проявления по­давляющего действия кортикостероидов на гиперпро­дукцию Т-лимфоцитов-эффекторов, Вместе с тем на фо­не длительного лечения стероидами и иммунодепрессан-тами отмечается угнетение секреции надпочечников. В таких случаях могут возникать надпочечниковая и клеточная недостаточность глюкокортикоидов, наруше­ния системы регуляции («болезнь регуляции»). Мы по­лагаем, что у ряда больных увеатами с недостаточно­стью иммунитета целесообразно шире использовать безопасные методы стимуляции эндогенной секреции коры надпочечников и снмпатико-адреналовой систе­мы; 1) введение катехоламинов: L-ДОФА, норадренали-на, адреналина, мезатона, изадрина, эфедрина; 2) вве­дение малых доз глюкокортикоидов при недостаточнос­ти надпочечников; 3) физические методы — диатермию области надпочечников, иглорефлексотерапию; 4) вве­дение гормоностимулирующих препаратов, нормализу­ющих баланс и утилизацию глюкокортикоидов: витами­нов В], Во, Bj₂, Bis, аскорбиновой и фолиевой кислот, никотинамида, кокарбоксилазы, салицилатов, холииоли-тиков и адреномиметиков (эфедрин по 0,025—0,05 г), натрия нуклеината, солей калия (при ограничении со­лей натрия), холестеринсодержащее питание. АКЛТ в практике лечения увеитов не применялся; его можно назначать лишь у больных с сохранением функции надпочечников в процессе лечения глюкокортикои-

дами.

При длительном лечении глюкокортикоидами обос­нованы применение анаболических стероидов (неробол и др.), курс пирогенала в апирогенных дозах, введение

гамма-глобулина.

Иммунодепрессия и дефицит глюкокортикоидов и АКДТ нередко развиваются на фоне парасимпатикото-нии и сопровождаются гипотонией, гиподинамией, гипо­гликемией, гипоксией, ишемией сердца. Коррекция этих

299

нарушений включает мероприятия по активации симпа-тико-адреналовой системы.

При лечении глюкокортикоидами важно учитывать различия в чувствительности к ним Т- и В-лимфоцитов, а также формирование кортизонрезистентных популя­ций лимфоцитов в ходе первичной и обострения хрони­ческой инфекции [Ben Ezra D. et al., 1976J.

ИММУНОДЕПРЕССАНТЫ

В настоящее время имеются сведения о более чем 350 химических и биологических препаратах, обладаю­щих иммунодепрессивным действием при лечении ауто­иммунных, аллергических заболеваний и подавлении трансплантационного иммунитета. В практике получили распространение препараты пяти классов: 1) глкжокор-тикоиды — гидрокортизон, кортизон, преднизолон, ме-тилпреднизолон, дексаметазон, триамцинолон; 2) анти­метаболиты пуринового, пиримидинового и белкового синтеза—6-меркаптоиурин, азатиоприн (имуран), фто-рурацил, метотрексат; 3J алкилирующие агенты — цик-лофосфамид (эндоксан), хлорамбуцил, милеран; 4) ан­тибиотики — актиномицины С и D, хлорамфеникол, оливомицин; 5) биологические препараты — АЛС иАЛГ [Петров Р. В., Манько В. М., 1971; Kung I. et al., 1978].

Основные иммунологические эффек­ты иммунодепрессантов: 1) подавление клонов иммунокомпетентных клеток; 2) инактивация антигено-чувствительных клеток в циркуляции. Введение нммуно-депрессантов облегчает индукцию толерантности (.аре-активности). Антиметаболиты и циклофосфамид дейст­вуют преимущественно на В-лимфоциты, метотрексат и АЛГ — на Т-лимфоциты, понижают проницаемость ГОБ [Пеньков М. А., Шарлай В. Т, 1971]. Облучение подавляет главным образом Т-супрессоры и менее ак­тивно Т-эффекторы, Т-хелперы и В-лимфоциты.

Иммунодепрессанты наиболее эффективны при ком­бинированном применении с глюкокортикоидами и при лечении стероидорезистентных увеитов, особенно на фо­не системных заболеваний.

Наиболее благоприятные результаты получены в ле­чении ранних стадий увеитов антифолиевыми препара­тами хлорамбуцилом, циклофосфамидом, метотрекса-том, 6-меркаптопурином, хуже при лечении азатиопри-ном (имуран) [Aoki К., Sugiura S., 1976]. При приме-

300

нении комплексного местного и общего лечения глюко-кортпкоидамн и иммунодепрессантами (циклофосфа­мид, азатиоприн) в сочетании со стимуляцией клеточ­ного иммунитета и Т-супрессоров лсвамизолом (Л. А. Кацнельсон, И. С. Зайцева, А. Г. Рысаева, О. С. Слепова) у больных увеитом при болезни Бехче-та, синдроме Фогта—Коянаги—Харады, ревматизме, ревматоидном артрите и саркоидозе в ходе лечения от­мечалась тенденция к нормализации реакции клеточно­го иммунитета (РБТ с ФГА). Вместе с тем четкого сни­жения уровня IgA у больных с гипериммуноглобулине-мией не достигнуто. При лечении больных с гиперим-муноглобулинемией А необходимо подключение имму-нодепрессантов, более активно подавляющих В-лимфо-ннты. Эффект местного применения фторурацила и цик-лофосфамида в клинике подтвержден М. А. Пеньковым и В. Р. Шарлай (1975). Иммунология открывает прин­ципиально новые подходы к лечению увеитов. Лечение стероидами местно и внутрь, иммунодепрессаптами и левамизолом больных увеитами при системных заболе­ваниях на основе индивидуальной коррекции наруше­ний иммунитета (рис. 49) позволило получить клини­ческое выздоровление у 87% больных и снизить число рецидивов в 2'/г раза (А. Г. Рысаева, 1982). Местное применение глюкокортикоидов и левамизола внутрь це­лесообразно в отсутствие выраженных отклонений им­мунологических реакций. Системное применение глюко­кортикоидов и иммунодепрессантов обосновано у боль-пых увеитами на фоне системных нарушений при дефи­ците глюкокортикоидов в крови, угнетении функцио­нальной активности лимфоцитов (РБТ с ФГА) и нали­чии гипериммуноглобулинемии А и М. Имеются осно­вания предполагать, что при этом необходима стиму­ляция Т-супрессоров с помощью левамизола, а также регуляция эндогенной выработки стероидных гормонов для налаживания саморегуляции иммунных процессов в организме и предупреждения гормональной зависи­мости, синдрома «отмены» и «болезни регуляции». Опыт показал, что применение иммуностимуляторов у лиц с угнетением неспецифического и специфического иммунитета (левамизол, интерфероиогены и др.) при комплексном лечении патогенетически оправдано и не­обходимо [Зайцева Н. С. и др., 1980; Шатилова Т. И., 1981; De Сгее I., 1977]. Перспективно изучение приме­нения стимуляции антигеном в комплексе с иммунодеп-

301

Рис. 49. Процент больных с изменениями остроты зрения в динамике лечения увеитов по различным схемам при системных и синдромных заболеваниях в зависимости от состояния иммунологической реак­тивности (219 человек).

а — стероиды место; б — стероиды местно и внутрь; в — стероиды местно и внутрь + цнтостатнкн; г — стероиды местно и внутрь + леаамнзол; 1 — реак-цни иммунитета без отклонений; 2 — повышение реакций клеточного и гумо­рального иммунитета; 3 — понижение клеточного и гуморального нммуншета (дефицит); 4 — понижение клеточного и повышение гуморального иммунитета (дисбаланс). Светлые участки — повышение остроты зрения, заштрихован­ные — острота зрении без изменения, темные — снижение остроты зрения.

рессантами при стероидорезистентных формах увеитов в клинике, что в эксперименте способствует повышению чувствительности к глюкокортикоидам. Направленная регуляция иммунных и других нарушений нейрогормо-нального гомеостаза, а не просто лечение «приступа» увеита является основой предупреждения рецидивов и хронического течения увеита.

В заключение приводим основные принципы лечения больных увеитами.

1. В остром периоде — местное применение интен­сивной заместительной, противовоспалительной, имму-нодеирессивиой и симптоматической терапии с исполь­зованием методов этиотропного лечения после выясне­ния этиологии увеита.

302

2. Выбор методов лечения после купирования острой стадии увеита должен определяться этиологией, клини­ кой увеита, а также иммунологической реактивностью больного. Состояние гиперчувствительности или, напро­ тив, угнетение или дисбаланс иммунитета обусловлива­ ет приниципиально различную тактику ведения боль­ ного.

3. Профилактика хронического течения и рецидивов увеита должна быть основана на комплексной оценке клинических, иммунологических, эпидемиологических данных, сведений о наличии системных заболеваний и семейного предрасположения, учете вредных факторов внешней среды. Вместе с тем следует признать, что не­ смотря на определенные достижения, проблема лечения увеитов еще далека от решения. У ряда больных не уда­ ется избежать тяжелых исходов и существенно повли­ ять на рецидивы болезни и хронизацию увеита. Это обусловлено трудностями этиологической диагностики и несвоевременным началом эффективной терапии, а также недостаточной разработанностью патогенетиче­ ски направленных методов лечения. Иммунологический подход к проблеме увеитов и поражений сетчатки от­ крывает новые возможности в диагностике, лечении и предупреждении тяжелых исходов заболевания, но предстоит еще многое сделать как для изучения основ патологии, так и для разработки эффективных методов

лечения.

Обобщая итоги исследований, проведенных в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца и обсужде­ния основных направлений в лечении глазных заболева­ний на симпозиумах в США (1979—1981), посвящен­ных проблемам инфекции, иммунологии н иммунопато­логии глаз, кроме указанных выше методов и подходов к иммунотерапии, в дальнейшем необходимо изучить

следующие вопросы:

1. Использование моноклинальных антител и антиге­ нов, которые могут нейтрализовать соответствующие антигены и противовоспалительные субстанции, для контроля воспаления без диффузной депрессии иммун­ ной системы, воздействие S-антигена и других антиге­ нов сетчатки при аутоиммунных ретиноувеитах.

2. Применение нестероидных агентов — антипроста- гландинов, антигистамннов, антисеротониновых препа­ ратов и других активных средств против медиаторов

воспаления.

303

3. Применение неспецифических иммуномодулято- ров — левамизола, вакцины БЦЖ, специфических им­ муноглобулинов против супрессоров. препаратов, сти­ мулирующих Т- и В-лимфоциты, фагоцитоз, угнетаю­ щих Т-супрессоры, трансферфактора, тимозина и др.

4. Использование вакцин против герпеса в форме гликопротеидов с воздействием их на нервные ганглии, в которых персистирует вирус.

5. Изучение синергического эффекта антивирусных средств, интерферона, интерфероногенов, иммуногло­ булинов, их взаимодействия со стероидами, антибиоти­ ками.

6. Повышение концентрации и пролонгирование дей­ ствия препаратов с применением липосом.

7. В свете новых данных об иммунологии и био­ химии увеитов представляется практически важным изучить воздействия, направленные на нормализацию гликолиза в тканях глаза, включая применение корти- костероидов, адреналина и серотонина, а у больных увеитами при системных поражениях — антисеротони- новых препаратов.

Программа будущих исследований должна строить­ся на фундаменте иммунологии и биохимии. Только си­стемный подход может обеспечить ее успешное завер­шение— создание эффективной системы профилактики и лечения поражений увеального тракта и сетчатки, а также предупреждения тяжелых исходов. Вместе с тем важно подчеркнуть, что указанные выше подходы мо­гут быть плодотворными в клинике только в тех случа­ях, когда их разработка и применение основываются на изучении индивидуальной реактивности больного.

Некоторые аспекты терапии вирусных увеитов. Ле­чение вирусных увеитов должно быть основано на уче­те активности инфекции и состояния специфической и неспецифической реактивности больного.

Изучение иммунопатогепеза офтальмогерпеса позво­лило выявить три основные формы иммунопатологии у больных тяжелыми увеитами и кератоувеитами и опре­делить основные направления коррекции этих наруше­ний.

Наиболее распространенной формой иммунопато­логии является угнетение специфического и неспецифи­ческого иммунитета, что нередко сопровождается дли­тельной персистенцией вируса в тканях глаза. Реже от­мечается состояние вирусной аллергии, а также сме-304

шанной тканевой, вирусно-бактериальной аллергии и аутоаллергии.

В практике при лечении герпеса роговицы основное место занимает противовирусная химиотерапия: назна­чение ИДУ (керецид), теброфена, флорепаля, бромури-дина, аденин-арабинозида, бопафтопа, применение ин­терферона и интерфероногенов, а также специфической вакцины для профилактики рецидивов герпеса [Май-чук Ю. Ф„ 1975—1981; Каспаров А. А., 1978].

А. А. Каспаров (1981) различает три направления в лечении тяжелых форм офтальмогерпеса: 1) приме­нение индукторов интерферона; 2) противорецидивная иммунотерапия; 3) комбинированное применение мето­дов микрохирургии и противовирусных средств. Подан­ным этого автора, высокоэффективна лечебная керато­пластика с использованием клея (до 80% положитель­ных результатов).

В лечении герпетического иридоциклита А. А. Кас­паров и 3. С. Попова (1978) использовали субконъюнк-тивально интерфероногены полудан (поли А : У) в дозе 50—100 мкг и пирогенал по 25—50 МПД (5—20 инъек­ций на курс). Некоторым больным пирогепал вводили внутримышечно, начиная с 25 МПД и постепенно уве­личивая дозу до 150—250 МПД. Общее число инъекций 15—25. Одновременно проводили инстилляции мидриа-тиков и кортикостероидов 2—4 раза в день, перивазаль-ные новокаиновые блокады.

Указанная терапия привела к выздоровлению 55% больных, частичный эффект наблюдался у 30% боль­ных. В 15% случаев улучшения не было. При частич­ном эффекте и безуспешности интерфероногенотерапии применяли переливание плазмы крови, назначали внутрь нестерондные противовоспалительные средства (индометацин, метиндол), проводили физиотерапевти­ческие процедуры (электрофорез, диадинамические то­ки). Л. С. Луцкер и О. В. Ржечицкая (1975) использо­вали электрофорез гидрокортизона, лидазы, гепарина, алое, новокаина, витамина В_ь адреналина, атропина, хлорида кальция. При вялотекущих иридоциклитах ав­торы применяли интерфероногены в комбинации с кор-тикостероидами (субконъюнктивально) и цитостатика-ми (имуран или б-меркаптопурин внутрь в течение 17г— 3 мес). Успех был достигнут у 4 из 7 больных. При тя­желых кератоувеитах и иридоциклитах А. А. Каспаров (1981) вводил интерферон в переднюю камеру глаза,

305

20-1603

20*

а затем осуществлял поддерживающие инъекции полу­дана под конъюнктиву. Отмечено купирование процес­са у 27 из 40 больных.

Мы полагаем, что интерфероны и интерфероногены у лиц с нормальной реактивностью целесообразно при­менять непродолжительное время, так как в нормаль­ных условиях фаза интерфероногенеза непродолжитель­на и сменяется развитием специфического клеточного и гуморального иммунитета, что в совокупности и при­водит к ограничению репродукции вируса. У лиц с уг­нетением иммунитета к герпесу и «медленно стартую­щих» имеются основания для более активного лечения интерфероногенами, которые должны способствовать «запуску» реакций иммунитета.

Ни один из современных методов лечения острого офтальмогерпеса не оказывают существенного влияния па рецидивы. Они отмечаются у 50% больных, в том числе часто — у 20% больных. В последние годы нами совместно с группой, руководимой А. А. Каспаровым, разработаны иммунологические обоснования и методы применения противогерпетической вакцины с целью профилактики рецидивов [Каспаров А. А. и др., 1980].

В клинике достигнуты положительные результаты при использовании противогерпетической вакцины Ин­ститута вирусологии им. Д. И. Ивановского АМН СССР для профилактики рецидивов у больных с тяжелым те­чением офтальмогерпеса [Шубладзе А. К. и др., 1978].

По данным А. А. Каспарова и Ю. П. Чеглакова (1972—1975), число рецидивов у вакцинированных боль­ных снижается в 5 раз. В свете приведенных выше дан­ных о роли нарушений клеточного иммунитета при тя­желых герпетических кератоувеитах применение анти­генных воздействий с помощью специфической вакцины следует считать патогенетически обоснованным. Однако важно учитывать, что хроническое и рецидивирующее течение офтальмогерпеса может быть у больных с со­стоянием вирусной аллергии, так и с угнетением кле­точного и гуморального иммунитета по отношению к антигену герпеса, что должно учитываться при выборе схемы вакцинации.

Положительный результат отмечен при низких по­казателях РБТ и стимуляции миграции лейкоцитов в сочетании со средним уровнем гуморальных антител и низким содержанием IgA в слезной жидкости. После введения вакцины наблюдается усиление торможения

306

Миграции и специфической блаеттрансформации на фоне стабильных уровней нейтрализующих антител и повышения уровня IgA в слезной жидкости, который со­храняется в течение 6—12 мес.

Неблагоприятные результаты применения вакцины выявлены при высоких уровнях РБТ, торможении ми­грации лейкоцитов и высоких титрах нейтрализующих антител [Слепова О. С, 1980].

Основным механизмом действия противогерпетичес­кой вакцины являются стимуляция и регулирующее воздействие на специфический клеточный иммунитет и увеличение синтеза IgA в слезной жидкости.

Нам представляется обоснованным применение вак­цины не только для профилактики рецидивов, но и для стимуляции клеточного иммунитета у «медленно стар­тующих» лиц с затяжными кератоувеитами. Разрабо­танный патогенетический подход должен послужить ос­новой для совершенствования практики вакцинотера­пии при офтальмогерпесе.

По данным А. А. Каспарова (1981), вакцинотера­пию целесообразно сочетать с профилактическими ин-стилляциями интерферона и (или) иптерфероногенов (пирогенал, полудан) 2—3 раза в день в течение 4— 7 дней.

Rp. Pyrogenali I000 МПД Aq. dcstil. ad. 10,0 MDS. Глазные капли

Rp. Poludani 200 мкг Aq. destil. 5,0 MDS. Глазные капли

При наблюдении в течение 3—8 лет положительные результаты отмечены у 62% больных, частичный эф­фект с удлинением межрецидивных периодов и ослабле­нием клинических симптомов при обострениях — у 26% больных,

В патогенезе часто рецидивирующего герпеса можно выделить два основных фактора: I) иммунодефицит се­креторного IgA и угнетение клеточного иммунитета к антигену герпеса; 2) гиперсенсибилизацию организма к вирусу герпеса. В первом случае обоснованно примене­ние схем антигенной стимуляции, а во втором (при ви­русной аллергии) —специфическая десенсибилизация малыми дозами с использованием аллергометрической методики.

307

При внутрикожной пробе очаговые реакции в глазу наблюдаются у 10% больных, локальная реакция на слизистых и кожных покровах — у 30%, общая —у2% больных в течение 1—2 дней (температура тела 37— 37,4°С, озноб и др.). При наличии реакции сделать пе­рерыв в лечении на 3—7 дней. В дальнейшем следует применять разведения вакцины 1 :10 000, 1 :1000, 1 : : 100, 1 : 10 в объеме 0,1; 0,3; 0,5 мл и постепенно, в зависимости от реакции, переходить на обычные дозы.

Активная противовирусная терапия показана в ост­ром периоде кератоувеита и увеита при наличии ре­продукции вируса в тканях глаза и активации общей герпетической инфекции (вирусемия).

При хронических формах у больных с гиперсенсиби­лизацией к герпесу и при наличии бактериальной и тка­невой сенсибилизации, так же как при резком угнете­нии клеточного иммунитета, нередко отмечаются дли­тельная персистенция и репродукция вируса в тканях глаза. Этим больным также показана противовирусная терапия в сочетании с иммунотропным лечением глю-кокортикоидами, проведением курсов гипосенсибилиза-ции или, напротив, стимуляции специфического имму­нитета с помощью вакцины или неспецифических имму­ностимуляторов (индукторы интеферона — пирогенал, полудан, продигиозан), иммуномодуляторов (левамн-зол). Длительное обнаружение антигена герпеса в со-скобах конъюнктивы больных, которым проводилось активное местное противовирусное лечение, служит важным основанием для применения средств иммуно-тропной терапии. Вакцину при лечении герпеса целе­сообразно применять на основе аллергометрии.

При гиперсенсибилизации организма больше осно­ваний к применению курсов гипосенсибилизации и про­тивовирусной терапии, направленной на ограничение репродукции возбудителя, препаратов, стабилизирую­щих клеточные мембраны и ингибирующих выход лизо-сомальных ферментов с целью предупреждения быст­рого вовлечения тканей в патологический процесс — ви-тасика, токоферола и др. [Касавина Б. С, Май-чук Ю. Ф., 1980; Майчук Ю. Ф., 1981]. При интерферо-ногенотерапии необходимо иметь в виду, что образова­ние интерферона подавляют гипервитаминоз А, лейко-пенические агенты, кортикостероиды, длительное при­менение ИДУ, трипсин и другие протеолитические фер менты, охлаждение, т. е. эти факторы способствуют ре-

308

активации герпеса. Содержание интерферона снижено у новорожденных и детей до 3 лет, а также у стариков. В летний период содержание интерферона увеличивает­ся, особенно у лиц в возрасте 18—60 лет. Указанные данные необходимо учитывать и своевременно назна­чать курсы лечения интерфероногенами.

Как известно, глюкокортикоиды являются важным компонентом в лечении хронического офтальмогерпеса. Их применение противопоказано в период нарушения целостности эпителия при древовидном кератите и гео­графической язве ввиду возможного распространения процесса в глубокие ткани и прободения роговицы [Waring G. О., 1978]. Муравьевой Т. В. и Катарги-ной Л. А. (1976) установлено, что длительное местное применение гидрокортизона снижает содержание IgA в слезной жидкости и способствует реактивации вируса. Определение этих параметров может служить критерием обоснования и контроля терапии кератоувеитов с при­менением кортикостероидов. Поскольку в основе кли­нического синдрома вирусного кератоувеита и увеита лежит вирусаллергический, аллергический или аутоим­мунный процесс, применение глюкокортикоидов обос­новано при различных патогенетических формах оф­тальмогерпеса. В остром периоде при наличии гипер­чувствительности применение глюкокортикоидов явля­ется фактором противовоспалительной и иммунодепрес-сивной терапии. У лиц с признаками специфической ги­персенсибилизации («вирусная аллергия»), бактериаль­ной и тканевой аллергии, как и у лиц с угнетением клеточного иммунитета, у которых можно предполо­жить дефицит глюкокортикоидов и недостаточную функцию надпочечников, применение глюкокортикоидов может являться фактором заместительной терапии. Клинические наблюдения свидетельствуют об эффек­тивности введения глюкокортикоидов местно и внутрь при затяжных формах офтальмогерпеса. В случае, если у больных имеются данные о недостаточной выработке глюкокортикоидов в организме (гипотония, гиподина­мия, очаги хронических инфекций, частые простудные заболевания, различные проявления общей аллергии, снижение содержания гидрокортизона в крови), целесо­образно применять комплекс мероприятий, направлен­ных на стимуляцию резервных защитных сил, выработ­ку эндогенных стероидов и регуляцию витаминного ба­ланса.

309

При офтальмогерпесе, как и при вирусных увеитаХ другой этиологии, наряду с индивидуальной коррекцией защитных механизмов важно также исключение факто­ров, способствующих нарушению барьеров глаза, про­воцирующих заболевание увеитом. Среди последних наиболее часты переохлаждения, экзогенная вирусная инфекция, состояние острого и хронического стресса, травма и другие вредные воздействия внешней и внут­ренней среды.

Больные вирусным увеитом нуждаются в диспан­серном наблюдении и создании условий, способствую­щих сохранению гомеостаза и нормальному функцио­нированию защитных систем организма.

Исследования, проведенные нами совместно с X. П. Тохчиди и Т. В. Муравьевой (1982) _f показали, что содержание igA в здоровом глазу является важным показателем состояния секреторной системы организма. В случае, если в больном глазу при кератоирите имеет­ся дефицит IgA в слезной жидкости по сравнению с клинически здоровым глазом, применение стероидов опасно ввиду возможности дальнейшего снижения IgA, деэпителизации роговицы и прободения. В этих случа­ях имеются показания к заместительной терапии имму­ноглобулинами. При достижении более высокого уров­ня IgA в слезной жидкости больного глаза в дальней­шем можно применять стероиды местно. Вместе с тем, если уровень IgA в больном глазу в 2—3 раз превыша­ет уровень IgA в здоровом, необходимо вводить стерои­ды местно для угнетения гиперсенсибилизации. Иммуноглобулины в таких случаях противопока­заны.

Вопрос о лечении вирусных иридоциклитов и нейро-хориоретинитов с тяжелым течением представляет серь­езную и недостаточно изученную проблему.

В свете полученных нами данных о патогенезе уве-итов подход к разработке эффективных методов лече­ния должен основываться на учете нарушений иммуни­тета и патогенетической формы увеита у конкретного больного. Основные патогенетические направления в лечении вирусных увеитов заключаются в следу­ющем.

I. При первичном остром заболевании в первые 2— 3 нед проводится активная местная противовирусная, противовоспалительная и заместительная терапия, на­правленная на прерывание патогенного действия вируса

310

и воспаления ткани глаза (противовирусные химиопре-параты, интерфероны, антипростагландины, антигиста-мины, иммуноглобулины).

П. Тактика лечения в остром периоде инфекции в более поздние сроки зависит от иммунного статуса ор­ганизма. Лицам с недостаточностью иммунитета пока­зана иммунотерапия, направленная на стимуляцию ин-терфероногенеза и реакций специфического клеточного иммунитета, а также на коррекцию уровня IgA и про­тивовирусных антител в слезной жидкости больного глаза с учетом их уровня в здоровом глазу. Так, боль­ные тяжелыми кератоувеитами с более низким уровнем IgA в слезной жидкости больного глаза по сравнению со здоровым нуждаются в заместительной терапии им­муноглобулинами. Применение стероидов необоснова-но ввиду возможности дальнейшего снижения защитно­го IgA в слезной жидкости и чревато угрозой реактива­ции инфекции, деэпителизации роговицы, поражения стромы.

Больным с повышением уровня IgA в слезной жид­кости в 2 раза и более по сравнению со здоровым гла­зом показаны стероиды для ограничения чрезмерной воспалительной (иммунной) реакции в глазу.

При недостаточности клеточного иммунитета и дис­балансе следует назначать иммуностимуляторы и им-муномодуляторы — левамизол (декарис).

У больных вирусной и вирус-туберкулезной и бакте­риальной полиаллергией целесообразно проводить спе­цифическую и неспецифическую гипосенсибилизацию и лечение очагов хронической инфекции.

Применение иммунодепрессантов, в том числе стеро­идов, местно и внутрь при поражении увеального тракта показано с учетом уровня IgA в больном и здо­ровом глазу. При этом иммунотропные воздействия должны быть не только патогенетически направленны­ми, но также своевременными и проводиться п первые 2—3 нед заболевания во избежание диссеминации про­цесса и необратимых поражений тканей глаза.

Ш. При затяжном хроническом и рецидивирующем течении офтальмогерпеса обосновано применение про-тивогерпетической вакцины по аллергометрической ме­тодике, основанной на изучении индивидуальной реак­ции больного. Необходимы также коррекция других от­клонений иммунитета, лечение очагов внеглазной ин­фекции и сопутствующих заболеваний.

311

IV. Лечение вирусных нейрохориоретинитов, на наш взгляд, должно основываться на тех же принципах, особенно в случаях острого заболевания. При хрониче­ском развитии процесса по типу «медленных инфек­ций» при наличии признаков вирусного менингоэпцефа-лита, поражения нервных ганглиев, в которых перси-стнрует вирус, терапия должна быть направлена на по­давление вируса не только в глазу, но и в различных отделах нервной системы. Иммунозаместительная и иммунокорригирующая терапия проводится по показа­ниям.

Нам представляется перспективным применение в этих случаях вакцинотерапии, так как исследования ла­боратории института и группы, руководимой А. А. Кас-паровым, показали, что при «дистантном» внутрикож-ном введении герпетической вакцины отмечаются оча­говые реакции в глазу нередко с лечебным эффектом и, как свидетельствуют электрофизиологические иссле­дования Л. С. Чабровой, Е. Б. Розановой и И. В. Бел­киной, выявляются четкие изменения чувствительности нейроэпителия сетчатки. В случаях диссемииации про­цесса в сетчатке патогенетически обосновано дополни­тельное проведение локальной лазеркоагуляции или других физических воздействий, что, как полагают, вы­зывает местное повышение резистептности и может спо­собствовать ограничению инфекции. Разработка приве­денных методов требует специального изучения; эф­фективность их еще не может быть оценена.

В заключение следует подчеркнуть, что роль возбу­дителей «медленных инфекций» — вирусов группы гер­песа, кори, краснухи, лимфоцитарного хориоменингита и др. в патологии увеального тракта и сетчатки значи­тельно большая, чем принято думать. В комплексных исследованиях нами была показана роль вируса герпе­са простого при некоторых формах периферического увеита у детей, выявлено значение гиперсенсибилизации к вирусу герпеса у 13%, цнтомегаловирусу у 5,8% боль­ных хориоретинитами неизвестной этиологии, показана длительная персистенция вируса краснухи в хрустали­ке при врожденной катаракте у детей, значение цитоме-галовирусной инфекции при тяжелой патологии увеаль­ного тракта и сетчатки у детей. Впервые выявлена роль вируса ECHO 19 при увеитах у детей до 1 года, обладающего «увсатропностью» и вызывающего вну-трибольничные эпидемические вспышки.

312

Ёсе эти факты дают основание считать, что в насМ-ящес время наблюдается два важных новых, малоизу­ченных явления:

1. Известные вирусы, длительно персистирующие в тканях, способствуют развитию тяжелых форм патоло­ гии сетчатки и увеального тракта у лиц, имеющих де­ фекты иммунной защиты.

2. Происходит формирование новых свойств у из­ вестных возбудителей из группы энтсровирусов,которые проявляют особый тропизм к тканям глаза (эпидемиче­ ский увеит у детей, вызываемый ECHO 19, эпидемиче­ ский геморрагический конъюнктивит — энтеровирусом 70).

Это позволяет расширить представления об этиоло­гии клинических офтальмосиндромов и важно для раз­работки новых подходов к их лечению на основе про­тивовирусной и иммунотропной терапии.

Nicholson D., Wolchok E. Ocular toxoplasmosis in an adult releivtng Long-term corticosteroid therapy.— Arch. Ophthal., 1976, vol. 94, N 2, p. 248—265.

Nussenblott R. В., Gery L, BatUntine E. /. et al. Cellular immune res-ponsivcnoss of uveitis patients to retinal S. antigens. — Amer. J. Ophthal., 1980, vol. 89, N 2, p. 173—179.

Ohno S., Kimura S. Y., O'Connor G. R. et al. HLA antigens and uvei­tis. — Brit. J. Ophthal., 1977, vol. 61, p. 62—64.

Perkins E. S. Ocular toxoplasmosis. — Brit. J. Ophthal., 1973, vol. 57, N l,p. 1—17.

Rahi A. H., Garner A. Immunopathology of the eye. — In: Blackwel! scientific publications. Oxford, 1976, p. 155—203.

Rahi А. И. HLA and eye disease, — Brit. J. Ophthal., 1979, vol. 63, N 5, p. 283-292.

Saari K. M., Laitinert 0., Leirisalo M. et al. Ocular inflammation asso­ciated with versinia infection. — Amer. J. Ophthal., 1980, vol. 89, p. 84-86.

Snijder D. A., Tessler H. H. Vogt -Koyanagi- Harada Syndrome. — Amer. J. Ophthal., 1980, vol. 90, p. 69—75.

Sen D. K., Sarin G. S. Immunoglobulin concentrations in human tears in ocular diseases —Brit. J. Ophthal., 1979, vol. 63, p. 297—300.

Shimizu K. Fluorescein microangiography of the ocular fundus.— Bal­timore: Wilkons company, 1973.

Silversiein A. M. Ectopic antibody formation within the eye.— In: Im­munopathology of uveitis. Baltimore, 1964, p. 83—84.

Sorsby A. Modern Ophtholmoiogy, 1972. vol. 11.

Sugiura S. Vogt—Koyanagi—Harada disease. — Jap. J. Ophthal., 1978, vol. 22, N 1, p. 9-35.

Ticho U., Cole 1. A., SUverstein A. M. Immunopathologic uveitis in the mouse due to lymphocytic choriomeningitis virus. — Invest. Oph­thal., 1974, vol. 13, N 3, p. 229—230.

Torok M., Kineses E. Cellular immunitet beirn Sjogren syndrom. — Klin. МЫ. Augenheilk., 1977, Bd 170, N 5, S. 717—720.

Wacker W. R., Rao N., Marak G. E. Experimental sympathetic opthal-mia. — In: Immunology and Immunopathology of the eye .'Ed A. Silverstein. New York, 1979, p. 121—126.

Witmer R. Clinical implications of aqueous humor studies in uveitis.— Amer. J. Ophthal., 1978, vol. 86, N I, p. 39—45.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие Н. С. Зайцева ³

Глава 1. Этиология и эпидемиология увеитов. Н. С. Зайцева 6

Этиология и заболеваемость °

Слепота и инвалидность |*

Этиологическая и патогенетическая классификация . . о4

Глава 2. Патогенез увеитов. Н. С. Зайцева 38

Экспериментальная иммунология и иммунопатология . . 38

Клиническая иммунология и иммунопатология увеитов . il Нарушения кровообращения в сосудистом тракте глаза.

Л. А, Кацнельсон ⁹^

Глава 3. Иммунопатология увеитов различной этиологии.

Н. С. Зайцева ⁹&

Вирусные увеиты ™

Туберкулезные увеиты | J3

Стрептококковые и стафилококковые увеиты .... 119

Увеиты при токсоплазмозе 1*1

Увеиты при инфекционной полналлергии и тканевой сенси­ билизации )^

Увснты при системных и енндромных заболеваниях . . 136

Глава 4, Диагностика увеитов. Н. С. Зайцева .... 158 Общие принципы клинической диагностики. Л. А. Кацнель­ сон '*8

Основные методы и критерии иммунологической диагно­ стики 1™

Диагностика увеитов различной этиологии .... 186

Глава 5. Клиника увеитов различной этиологии. Л. А. Кац­ нельсон 195

Туберкулезные увеиты '™

Бруцеллезные увеиты 211

Токсоплазмозные увеиты 212

Увеиты при системных и енндромных заболеваниях . . 236

Глава 0. Лечение увеитов. Н. С- Зайцева 277

Общие принципы терапии. Л. А. Кацнельсон .... 277 Патогенетическая терапия в свете иммунологического ана­ лиза 2⁸⁹

Иммунодепрессанты 300

Список литературы 314