Глава 4. Диагностика увеитов

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Клиническая диагностика увситов основывается на идентификации клинических и морфологических при­знаков, появляющихся в течение воспалительной реак­ции увеалыюго тракта. Они заключаются в анатомиче­ской локализации, наличии активного воспаления и его выраженности, степени структурных изменений и уча­стия патогенетических механизмов. Анализ этих при­знаков воспаления, возникающих в разных отделах увеального тракта, дает возможность диагностировать увеит и определить преимущественную локализацию.

С клинической точки зрения можно говорить только о преимущественной локализации воспаления, так как отдельные части увеального тракта не могут реагиро­вать на воспалительный процесс сепаратно. При остром ирите, например, имеются цилиарные симптомы, в той или иной степени в процесс вовлекается передняя часть хорпоидеи, а также стекловидное тело. Понимание этих особенностей распространения воспалительного процес­са при первичном поражении разных отделов увеаль­ного тракта, по-видимому, оправдывает использование таких терминов, как «передний» и «задний» увеит. Од­нако с целью описания преимущественной локализации заболевания нельзя отказываться от терминов «ирит», «иридоциклит» и «хориоидит».

При переднем увейте развивается характерный симитомокомплекс, включающий следующие клиниче­ские признаки. Появляются воспалительные клетки во влаге передней камеры глаза или ее общее помутнение, включая образование гипоииона, роговичные преципи­таты, хрусталиковые преципитаты, гиперемия и отек стромы радужной оболочки, узелки радужной оболоч­ки, отложение фибрина и вторичная глаукома. К субъ­ективным симптомам переднего увеита относятся фото-

158

фобия, боль, повышенное слезоотделение и понижение остроты зрения.

Боль в глазу — наиболее выраженный симптом пе­реднего увеита. Известно, что глаз в основном иннер-вирустся от тройничного нерва. Боль при воспалитель­ном процессе характеризуется как острая спазматиче­ская цилнарная невралгия, усиливающаяся в острой стадии, когда при отеке и гиперемии тканей нервные окончания стимулируют выделение токсических суб­станций в высокой концентрации. В поздних фазах переднего увеита болевые приступы могут возникать вследствие механической ирритации, вызываемой сине-хиями.

Боль в глазу обычно иррадиирует по всем направ­лениям разветвлений тройничного нерва: в область зу­бов, щеки, носа, виска и лба. Часто она ассоциируется с фотофобией и слезотечением, что также связано с тригеминальной ирритацией. К местным болевым ощу­щениям может присоединяться генерализованная голов­ная боль. Болевая реакция наиболее выражена при иридоциклитах герпетической этиологии и при вторич­ной глаукоме.

Гиперемия радужной оболочки является типичным симптомом переднего увеита и основным из классиче­ских признаков воспаления (dolor, tumor, rubor). Наи­более очевидным признаком следует считать перикор-нсальную цилиарную инъекцию, выражающуюся в су­щественном расширении эписклеральных сосудов в об­ласти лимба. Нередко конъюнктивальные сосуды также гиперсмированы.

В острых случаях гиперемия приводит к образова­нию пстсхиальных геморрагии. Кровоизлияния могут не только локализоваться на поверхности конъюнктивы, но и в некоторых случаях приводить к образованию гифемы, что иногда называют геморрагическим притом.

Экссудативная реакция при переднем увейте обычно всегда определяется. Это происходит в связи с дила-тацией сосудистой сети радужной оболочки и цилиар-ного тела и повышением ее проницаемости. Радужная оболочка, имеющая губчатую структуру, при отеке утолщается и теряет правильность архитектоники. Од­новременно с этим активная гиперемия изменяет цвет радужки. Проходя через ткани, экссудат распростра­няется в переднюю камеру глаза. Количество воспали­тельных клеток в передней камере и степень ее помут-

159

нения соответствуют выраженности воспалительного процесса. Следует отметить, что при отсутствии воспа­ления переднего сегмента глаза воспалительные клетки во влаге передней камеры не определяются. При легкой форме воспаления биомикроскопически при увеличении более х16 можно видеть относительно небольшое коли­чество клеток, в среднем около 50. Одновременно от­мечаются тонкие клеточные помутнения в передних слоях стекловидного тела. Значительно больше клеток при воспалении средней интенсивности {более 50 в по­ле зрения). Одновременно увеличивается количество клеточных элементов в передних слоях стекловидного тела. Воспаление высокой интенсивности сопровождает­ся помутнением влаги передней камеры с множеством воспалительных клеток и иногда образованием гипо-пиона.

Консистенция гипопиона зависит от количества фиб­рина. Как правило, он белого или желтого цвета, но если содержание фибрина большое, гипопион принимает серый цвет. При сокращении нити фибрина он умень­шается и может исчезнуть в течение нескольких дней. Однако чаще гипопион увеличивается, заполняя перед­нюю камеру вязким гноем, который склеивается с ра­дужной оболочкой и хрусталиком. В наиболее острых случаях переднего увеита с выраженным некрозом тка­ни гипопион трудно дифференцировать от гнойно ин­фильтрированной радужной оболочки.

Воспалительные клетки определяются при биомикро­скопическом исследовании в виде мелких гранул бело­ватого цвета. Среди них могут быть лимфоциты, гистио­циты, моноциты, полиморфно-нуклеарные лейкоциты и плазмоциты. Роговичные преципитаты являются клеточ­ными скоплениями, осаждающимися на эндотелии ро­говой оболочки.

Иногда, особенно при мягких формах циклита, пре­ципитаты как бы рассыпаются на задней поверхности роговицы, но могут и скапливаться в виде отдельных островков. Чаще в результате конвекционного переме­щения они откладываются в центральной или нижней части роговицы (линия Эрлиха — Тюрка).

Преципитаты могут быть точечными или грануляр­ными, фибриноидными и хлопкообразными (жирными), иногда пластическими. Последние имеют вид как бы кусков пасты, распластанной на задней поверхности роговицы. Вначале преципитаты серовато-белые, затем

160

становятся пигментированными из-за отложения увсаль-пого меланина, а через некоторое время теряют округ­лый контур и превращаются в плоские, как бы смор­щенные, с зубчатыми краями. Дифференциация свежих преципитатов при активном циклите и старых преципи­татов, оставшихся после стихания воспалительного про­цесса, важна для суждения о клиническом течении.

Иногда характер преципитатов отражает гистологи­ческую картину воспалительной реакции. Например, большие конгломераты клеточных скоплений, имеющих «жирную» поверхность, обычно выявляются при хрони­ческих гранулематозных воспалениях.

При переднем увейте может наблюдаться фибри­нозная экссудация. Присутствие фибрина в низкой концентрации выражается в образовании нлазмоидной камерной влаги. Выраженная фибриноидная экссуда­ция характерна для «пластического» ирита; воспали­тельные клетки при этом как бы подвешены на фибрин-ных сгустках.

В случаях иодострого или хронического воспаления с относительно низкой вирулентностью инфекционного возбудителя на радужной оболочке могут появляться скопления экссудативных и клеточных отложений, на­зываемых узелками и содержащих эиителиондные клет­ки и лимфоциты. Такие узелки были впервые описаны L. Коерре (1917) и Bussaka (1932). Вначале их свя­зывали с туберкулезным поражением, но затем их об­наружили при передних увеитах другой этиологии и поэтому стали считать неспецифическими. Это полупро­зрачные сероватые глыбки, множественные (в случаях туберкулеза) или единичные.

Узелки Кепие располагаются на крае зрачка. В ти­пичном виде они похожи на белые эффлоресценции, растущие через край зрачка к задней поверхности ра­дужной оболочки. Они возникают относительно рано в процессе воспаления и, исчезая, приводят к образова­нию сииехий.

Мезодермальные узелки Буссака появляются на пе­редней поверхности радужки примерно в средней зоне се и достигают в диаметре 2 мм. Они могут сохранять­ся в течение нескольких месяцев, превращаясь затем в конгломераты, которые впоследствии организуются, васкуляризуются или подвергаются гиалиновой дегене­рации. При локализации у корня радужки узелки при­водят к формированию передних синехий, которые мо-

И—1603 161

гут облитсрировать угол передней камеры и приводить к развитию вторичной глаукомы.

Гиперемия радужной оболочки является основным признаком переднего увеита. Она вызывается дилата-цией мелких сосудов, заполняющихся красными кровя­ными тельцами и полиморфно-нуклеарными лейкоци­тами. Последние проходят через стенку сосуда и окру­жают его как муфтой.

Во многих случаях пиемии, а также в некоторых случаях экзогенной инфекции в просвете сосудов видны бактериальные тромбы. При этом просвет сосудов мо­жет блокироваться фибрином и гнойными клетками, что частично нарушает циркуляцию крови.

Вторичное повышение внутриглазного давления до­вольно типично для воспаления переднего сегмента глаза. Это происходит в связи с блокадой каналов тра-бекулярного оттока воспалительным детритом. Рубце-вые изменения в переднем сегменте глаза приводят к образованию периферических передних или задних си-нехий (иридокапсуляриые сращения). Периферические передние синехии легко видны при гониоскоиическом исследовании. Задние синехии могут сопровождаться вторичными фиброваскулярными мембранами, которые растут по капсуле хрусталика или в стекловидное тело. При secclusio pupillae, которое приводит к развитию фиброваскулярной мембраны в области зрачка, ток жидкости в передней камере блокируется и образуется бомбированная радужка.

При дифференциации переднего уцента (иридоцик-лита) от острого конъюнктивита и острого приступа глаукомы можно использовать известные клинические симптомы (табл. 15).

Неоваскуляризация радужной оболочки (rubeosis iridis) может быть поздним проявлением воспаления переднего сегмента глаза. Ее стимулирует нарушение кислородного обмена, приводящее к гипоксии ткани. Гипотония, возникающая на различных этапах разви­тия воспалительного процесса, является результатом снижения секреции водянистой влаги вследствие изме­нения структуры цилиарного тела.

Длительное воспаление переднего сегмента глаза вызывает нарушение барьера кровь— подянистая вла­га, что сопровождается легкой воспалительной реак­цией с наличием небольшого количества клеток во вла­ге передней камеры. Такая реакция, как показал опыт

162

[Aronson S., Elliott I. H., 1972], не может быть устра­нена даже максимальной противовоспалительной тера­пией.

При патологии заднего сегмента глаза также можно выделить наиболее типичные клинические признаки. Субъективные симптомы заднего увеита (хориоидит) проявляются понижением остроты зрения, особенно значительным при локализации фокуса в центральной зоне глазного дна. Типично появление фотопсии, мета-морфопсии, макропсии или мнкропсии. В начале забо­левания или при распространении его на периферию ирритация палочек и колбочек приводит к ощущению больным вспышек света в соответствующем поражению лекторе поля зрения. При периферической локализации воспаления эти симптомы могут быть единственными. При вовлечении в процесс центральной и нарацентраль-ной зон сетчатки развивается метаморфопсия. Если зрительные клетки отдаляются друг от друга, зритель-

П* 1§3

ный образ уменьшается н появляется микропсия.

При сближении зрительных клеток друг с другом воз­никает противоположный феномен — макроисия.

Рис. 34. Клеточные реакции

стекловидного тела. 1 — слаОая интенсивность воспале­ния (клеточная реакция 1 + ); 2 — средняя интенсивность воспаления (клеточная реакция 2+1; 3— высо­кая интенсивность воспаления (кле­точная реакция 3+).

Важное значение имеет биомикроскопическое ис­следование клеточной ин­фильтрации стекловидного тела (рис. 34). Клетки (по внешнему виду и составу аналогичные описанным выше) могут определяться в ретролентальном про­странстве, а также в перед­них и задних отделах стек­ловидного тела. На наличие клеточного экссудата ука­зывает диффузное помутне­ние стекловидного тела или присутствие групп клеток. Клетки остаются в стекло­видном теле длительное время после того, как ак­тивный воспалительный про­цесс заканчивается. Слабая интенсивность воспаления сопровождается небольшим количеством клеток в стек­ловидном теле. При средней, интенсивности воспаления в

стекловидном теле много клеток, при высокой наблю­дается диффузное клеточно-экссудативное помутнение стекловидного тела, затрудняющее офтальмоскопию.

В период острого воспаления могут возникать гемор­рагии из-за вторичного вовлечения в процесс кровснос-j ных сосудов. По локализации они бывают витреальные! ретинальные или хориоидальныс.

В клинике поражения заднего сегмента глаза раз­личают такие формы, как хориоидит, хориоретшшт и ретинохориоидит. Дифференцировать каждую из этия форм иногда трудно. Активный воспалительный фокуа определяется в виде рыхлого белого экссудативнога очага, слегка проминирующего и имеющего неправильн

ные, как бы размытые края. В формировании хориои-дального очага принимают участие аккумуляция вос­палительного экссудата, деструкция вышележащего пигментного эпителия и отек сетчатки из-за фильтра­ции токсической экссудативной жидкости из хориоидси через мембрану Бруха. В зоне хориоидальиого очага до вовлечения в процесс сетчатки ее сосуды не изме­няются. Эта фаза развития хориоидита может быть названа экссудативной. После того как активная фаза хориоидита заканчивается, начинается стадия атрофии. Очаг становится четко отграниченным, в нем появляются белые пятна фиброзной ткани, так как экссудат орга­низуется вследствие фибропластической активности хо-риоидеи. Сама хориоидальная ткань истончается, атро­фируется и иногда исчезает, вследствие чего в этой зоне может быть видна склера. Происходит пролифера­ция пигментных клеток, и отложения пигмента скап­ливаются на атрофических участках очага. Окончатель­ный результат такого развития процесса — образование рубца.

При фокальном хориоидитс сетчатка относительно слабо включается в процесс и стекловидное тело в зо­не, соответствующей воспалительному очагу, не всегда содержит воспалительные клетки. Лишь на поздних этапах в некоторых случаях развивается экссудативная ограниченная отслойка сетчатки.

Воспалительный фокус в хориоидее в начальном периоде может быть замаскирован отслойкой пигмент­ного эпителия. Представление о ней, связанное с именем D. Gass, сыграло существенную роль в диагностике со­судистых и воспалительных процессов глазного дна. Офтальмоскопически отслойка пигментного эпите-лия определяется в виде промипирующего участка круглой или овальной формы, имеющего более темный цвет, чем окружающая сетчатка. В зоне отслойки пиг­ментного эпителия сетчатка сохраняет прозрачность (рис. 35). В некоторых случаях на задней се поверх­ности видны сероватые или желтоватые преципитаты. Патогенез отслойки пигментного эпителия в значитель­ной мерс зависит от локального нарушения гемоцирку-тяции в хориокаииллярном слое. Вследствие этого увеличивается пермеабелыюсть (проницаемость) хо-риоидальных сосудов, что приводит к ослаблению связи между мембраной Бруха и слоем пигментного эпителия, вызывая отслойку последнего. Механизм образования

165

Рис. 35. Серозно-геморрагическая отслойка пигментного эпителия. Флюоресцентная ангиограмма, артериовенозная фаза.

отслойки пигментного эпителия одинаков для воспали­тельных и дистрофических процессов, а также для центральной серозной хориопатии.

Хлопкообразные очаги сетчатки {мягкий экссудат) при офтальмоскопии выявляются в виде белых, как бы «пушистых» пятен. Они возникают в результате микро­инфаркта ретинальных артериол, что приводит к ло­кальному отеку аксон-цилиндров слоя нервных воло­кон. Патогенез их стал понятен после флюоресцеин-ангиографических исследований, показавших связь хлоп-кообразного пятна с окклюзированиой артериолой. По­явление их при воспалении заднего сегмента глаза свидетельствует о вторичном поражении сосудистой системы сетчатки.

Твердый экссудат сетчатки бывает фокальным или диффузным и располагается в глубоких ее слоях, имеет четкие края и со временем принимает желтую окраску. Процессы фагоцитоза иногда приводят к исчезновению очагов твердого экссудата в течение 2—3 мес. Пери-васкулярный экссудат, встречающийся При васкулитах

166

сетчатки и симулирующий муфты сосудов сетчатки, может приводить к облитерации сосуда.

Воспалительные изменения глазного дна вызывают структурные нарушения стекловидного тела, сетчатки и сосудистой оболочки. Так, рубцевание стекловидного тела приводит к его фибропластической организации с образованием сосудов, пленок, циклнтических мембран и диффузной конденсации. Все эти изменения не яв­ляются специфичными для инфекционного воспаления. Они могут наблюдаться при различных системных за­болеваниях и аномалиях развития, давая ту же самую клиническую картину.

Рубцевание сетчатки обычно имеет фокальный ха­рактер, иногда в виде круглых атрофических очагов, типичных для офтальмотоксоплазмоза. При поражениях такого рода в сетчатке уменьшается глиальная ткань. Возникают круглые, как бы штампованные очаги, в центре которых просвечивает склера. Они бывают окру­жены по периферии грубым пигментом.

Диффузное рубцевание сетчатки может вызывать сморщивание внутренней пограничной мембраны, соче­тающееся с конденсацией стекловидного тела. Возни­кает картина так называемой целлофановой сетчатки. Надо отметить, что морфогенез таких эпиретинальных мембран еще не раскрыт, но несомненно, что они могут быть связаны с воспалительным процессом. В поздних фазах развития эпиретинальная мембрана покрывается звездообразными фиксированными складками, появ­ляются разрывы и регматогенная отслойка сетчатки. Рубцевание сосудистой оболочки при разрешении вос­палительного процесса приводит к хориоидальной ги-пер- или депигментации. В субретинальном простран­стве могут образовываться участки плотной коллагено-вой ткани, источником которой, видимо, являются ге­моррагии с их последующей организацией. Ее большие пучки могут быть видны в субретинальном простран­стве в поздней стадии послевоспалительной дистро­фии.

Истинная неоваскуляризация, по-видимому, не встре­чается в сетчатке. Согласно морфологическим исследо­ваниям В. Aronson (1972), то, что клинически опреде­ляется как неоваскуляризация сетчатки, в действитель­ности является дилатацией капилляров.

Эпиретинальная неоваскуляризация происходит из поверхностных капилляров сетчатки, которые прора-

167

стают через внутреннюю пограничную мембрану и про-лнферируют в стекловидное тело. Они отличаются по-розностью и высокой пермеабельностью.

Нежная, тонкая неоваскуляризация, проходящая че­рез зубчатую линию, встречается при периферических увеитах. Она распространяется на характерные для этого процесса снежкообразные экссудативные наложе­ния в плоской части цилиарного тела.

Увеальную неоваскуляризацию трудно определить при обычном офтальмоскопическом осмотре. Оконча­тельное суждение можно составить только на основа­нии флюоресцеин-ангиографического исследования. В ранней стадии ангиограммы видно веерообразное распределение контрастированных капилляров. Сосу­дистые ветви могут быть изолированными, но в боль­шинстве случаев группируются н обширные сосудистые поля, к которым подходят приводящие сосуды. Область неоваскуляризации имеет прогрессирующий кран, со­стоящий из плотно прилежащих друг к другу капилля­ров. На флюоресцентной ангнограиме край зоны хо-риоидальной неоваскуляризации характеризуется резко выраженной гнперфлюоресценцией, которая связана со специфической активностью роста этой области. В позд­ней фазе ангиограммы вся зона хориоидальной неовас­куляризации диффузно контрастируется флюоресцеи-ном. Новообразованные сосуды являются источником повторных геморрагии.

Пигментные изменения в сетчатке, появляющиеся и течение воспалительного процесса, могут заключаться в образовании пигментных «манжет» вокруг сосудов и пигментных пятен в стекловидном теле или макулярной зоне. Депигментация ретипального пигментного эпите* лия может иметь место при локальных воспалительных процессах.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ И КРИТЕРИИ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Диагностика увеита —это комплексный процесс, включающий выявление: 1) причинного агента; 2) фак-j торов, провоцирующих и сопутствующих заболеванию; 3) нарушений иммунологической реактивности. При по­становке диагноза у больного увеитом важно получить ответ на следующие основные вопросы: 1) развивается ли увсит в связи с первичной острой вирусной или бак-'

168

гениальной инфекцией; 2) является ли увсит следствием обострения латентной, хронической вирусной или бак­териальной инфекции; 3) не страдает ли больной си­стемными заболеваниями, в первую очередь ревматиз­мом, ревматоидными артритами и другими пораже­ниями опорно-двигательного аппарата, сосудов, кропи, кожи, слизистых оболочек, мочеполовой системы, диа­бетом; 4) не имеет ли место генетическая предраспо­ложенность к иммунологическим конфликтам (семен­ная аллергия, пшерчуиствителыюсть к лекарственным препаратам, сывороткам, вакцинам, пищевым продук­там, астма, вазомоторный ринит, крапивница, отек Квинке).

При обследовании больного первостепенное значение имеют: 1) тщательный сбор анамнеза заболевания (пе­ренесенные инфекции, наличие очагов хронических ин­фекций и системных заболеваний), эпидемиологический анамнез (заболевания в окружении больного, контакты с животными), выявление наследственной или приобре­тенной аллергии, профессиональных вредностей, харак­тер предшествующего лечения и реакций на него; 2) всестороннее клиническое обследование состояния глаз и организма больного с применением современных методов.

При решении вопроса о направлении обследования клиницист-офтальмолог должен учитывать наиболее вероятную этиологию и возможные нарушения иммуни­тета при различных клинических формах увеитов (табл. 16).

В лаборатории вирусологии и иммунопатологии МНИИ глазных болезней им Гельмгольца применяется одновременное «перекрестное» исследование сыворотки и лимфоцитов больного в реакциях in vitro с набором бактериальных, вирусных и тканевых антигенов, что позволяет выявить активность антигенного воздействия различных инфекционных агентов, наличие тканевой сенсибилизации и судить о возможном этиологическом, сопутствующем или провоцирующем факторе увеита. Для дальнейшего уточнения этиологии на основании результатов исследования in vitro ставят виутрикожные и очаговые реакции по методикам, описанным в моно­графиях Н. И. Шпака (1978), М. А. Пенькова и соавт. (1979), в трудах МОНИКИ им. Владимирского (1974), методических указаниях ДАНИИ глазных болезней им. Гельмгольца (1976, 1980, 1982).

169

Таблица 16

Этнология и иммунопатология при различных клинических формах

увеита

Клиническая форма и проявления увеита

Кератоирит, керато-

иридоциклит Иридоциклит:

негранулематоз-

НЫН

гранулематозныи

Циклит, перифериче­ский увеит

Задний увеит; очаговый диссемин и ров эн­ный

Генерализованные, двусторонние увеи-ты с наличием рети-новаскулитов, тром­бозов, нейроретини-тов, отслойки сет­чатки, осложненной катаракты

Увеиты при синдром-ных заболеваниях: болезни Бехчета, синдроме Фогта — Коянаги — Харады, Рейтера, саркоидо-зе

Этиология

Герпес, туберкулез, стрептококк

Стрептококк, ревма­тизм, герпес, грипп А2, реже аденови­русы

Туберкулез, саркоидоз

Герпес

Токсоплазмоз

Туберкулез, токсо­плазмоз, герпес, грипп А2, цитомега-ловирус

Стрептококковая ин­ фекция при ревма­ тизме, ревма­ тоидных и других системных заболе­ ваниях, туберкулез, токсоплазмоз, гер­ пес, цитомегалови- рус, лекарственна я аллергия

Вирусное и бактери­альное инфициро­вание— «пусковые» факторы увеита.

Природа вирусов не установлена

Нарушения иммунитета

Угнетение специфиче­ского клеточного иммунитета. Дис­баланс клеточного (понижение) и гу­морального (повы­шение) иммунитета к бактериальным и вирусным антиге­нам. Вирусная, бак­териальная, токсо-плазмозная аллер­гия. Аутоаллергия, полиаллергия. Об­наружение антиге­нов вирусов в конь-юнктиве

Угнетение клеточного иммунитета, умень­шение Т-лимфоци-тов, дисбаланс кле­точного и гумо­рального иммуните­та. «Аутоаллергия»: антитела и сенсиби­лизация лимфоци­тов к увеаретиналь-ной, синовиальной ткани. Лнтннукле-арные антитела, ревматоидный фак­тор, гипернммуно-глобулпиемия А и М, снижение содер­жания IgG, дисим-муноглобулинемия, дефицит глкжокор-тикоидов в крови То же

Ниже представлены основные методы, которые целе­сообразно использовать в диагностике различных увеи-тов.

I. Вирусные увеиты. Обнаружение антигенов виру­сов герпеса, цитомсгаловируса, гриппа, парагриппа, аденовирусов в соскобах конъюнктивы больного мето­дом флюоресцирующих антител (МФА); выявление ан­тител к герпесу, гриппу, аденовирусам в слезной жид­кости в РПГА; определение нарастания титра антител В сыворотке в реакции связывания комплемента (РСК) и в РПГА; РБТ с антигеном герпеса и цитомегаловиру-са; очаговая реакция на внутрикожное введение герпе­тической вакцины.

И. Туберкулезные увеиты. Определение антител в сыворотке к туберкулину методом нефелометрии (РМП) и в РПГА; выявление сенсибилизации лимфоцитов в реакции блаеттрансформации (РБТ); очаговые реак­ции на внутрнкожное введение туберкулина или мето­дом электрофореза; экспресс-диагностика (одновремен­ное введение туберкулина под конъюнктиву и внутри-кожно).

III. Стрептококковые и стафилококковые увеиты.

Определение антител и сенсибилизация лимфоцитов к стрептококку, стафилококку в РМП и РБТ; очаговые реакции на внутрикожное введение аллергенов.

IV. Токсоплазмозные увеиты. Определение антител к токсоплазме в реакции флюоресцирующих антител (РФА) или РСК; выявление сенсибилизации лимфоци­ тов к токсоплазмину в РБТ; очаговые реакции па внут­ рикожное введение токсоплазмина и экспрессдиагности- ка (одновременное введение токсоплазмина под конъюнктиву и внутрикожно).

V. Смешанные бактериальные и вирус-бактериальные увеиты. Перекрестное иммунологическое обследование в РБТ, РМП, РФА, МФА с набором антигенов — бак­ териальных, вирусных, тканевых, лекарственных.

VI. «Аутоиммунные» увеиты, аутоаллергические реакции. Обнаружение антител и сенсибилизации лим­ фоцитов к антигенам тканей глаза {роговице, увеа, сетчатке, хрусталику), лекарственным препаратам, в РМП, РПГА, РТМЛ; выявление гипериммуноглобулине- мии (G, А, М) и угнетения клеточного иммунитета в РБТ с ФГА и бактериальными антигенами; определе­ ние антинуклеарных антител и ревматоидного фактора;

171

Таблица 18

правильному выбору методов этиотропного и патогене­тически направленного лечения и контроля терапии.

Оптимальными сроками обследования больного яв­ляются острый период заболевания до лечения и начало клинической ремиссии, поскольку в ходе заболевания и лечения показатели иммунологических реакций изме­няются. .Материалами для иммунологического исследо­вания являются сыворотка и лейкоциты крови, слезная жидкость, соскобы конъюнктивы, в некоторых слу­чаях— влага передней камеры, ткани глаза больного.

Целесообразно одновременно брать материалы для 2—3 реакций и проводить исследования в дина­мике.

Антигены для реакций используются стандартные пли изготовленные в МНИ И глазных болезней им. Гельмгольца: а) бактериальные антигены: альтту-беркулин Коха (АТК) с активностью 1000 ЕД в 0,1 мл (Горьковский институт эпидемиологии и микробиоло­гии) и РРД—очищенный белковый препарат туберку­лина с активностью 5 туберкулезных единиц (ТЕ) в 0,1 мл (Ленинградский институт вакцин и сывороток); антигены гемолитического стрептококка, стафилококка и кишечной палочки с активностью 4 кожные дозы в 0,1 мл (Казанский НИИ эпидемиологии и микробиоло­гии); б) токсоплазмин (Институт эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи); в) вирус­ные антигены: антиген герпеса, для внутрикожных и очаговых реакций (Институт вирусологии им. Д. И. Ива­новского и Одесский институт вакцин и сывороток); для других реакций антигены герпеса, цитомегаловиру-са и гриппа готовятся в лаборатори-и, согласно технике, описанной Т. В. Муравьевой с соавт. (1978); г) антиге­ны тканей глаза готовят по методике, предложенной Л. А. Людоговской (1973) и О. С. Слеповой (1980); д) лизат аутоэритроцитов изготовляется по методике, описанной Н. Н. Клемпарской и А. С. Смирновой (1971); е) антигены лекарственных препаратов гото­вятся способом, изложенным Уанье (1943) и Л. А. Лю­договской, Г. Я- Семеновой (1973).

Сыворотки для реакции: а) для определения имму­ноглобулинов (Институт эпидемиологии и микробиоло­гии им. Н. Ф. Гамален); б) флюоресцирующие сыво­ротки: противогерпетическая, приготовленная по методике, описанной Т. В. Муравьевой (1968), и вы­пускаемая Свердловским НИИ вирусных инфекций

174

|Близнюк В. В., 1979], противоаденовирусиая к типам 3, 5, 7, противогриппозная сыворотка и типам А₂, В, противопарагринпозная сыворотка к типам 1, 2, 3 (Кау­насское предприятие бактериологических препаратов), противотоксоплазмозная сыворотка (Институт эпиде­миологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи).

Метод нефелометрии (реакция микропреципита­ции—РМП) с одновременным использованием антиге­нов туберкулина, стрептококка, лекарственных препа­ратов и др. впервые введен в офтальмологическую практику нами совместно с Л. А. Людоговской. Поло­жительная реакция свидетельствует о содержании в сыворотке больного преципитирующих антител к соот­ветствующему антигену. Диагностическое значение имеет реакция -\—|-.

Снижение уровней антител может быть обусловлено фазой заболевания, проводимым лечением, угнетением гуморального ответа или другими причинами. Слабо-положителъные реакции могут быть обнаружены у 7,5— 28% доноров. Отрицательные результаты реакций с ис­следуемым антигеном связаны с отсутствием антител к нему или с угнетением иммунитета у обеледуемого больного и не всегда могут полностью исключить пред­полагаемую этиологию.

Выраженные положительные реакции ( ++) указы­вают на активно действующий фактор этиопатогенеза. Однако обнаружение антител в высоких титрах не всег­да свидетельствует об этиологии увеита. Они могут от­ражать также активность «провоцирующего» агента, способствующего развитию увеита, или адъювантный (параллергическнй) «подскок» антител. Например, у больных синдромными и системными заболеваниями, при герпетических кератоувеитах и других увеитах не­туберкулезной этиологии могут обнаруживаться высо­кие титры антител к туберкулину, связанные с адъю-вантными реакциями, развивающимися по типу «резо­нанса». В этих случаях повторное исследование через 2 нед позволяет решить вопрос о транзиторном харак­тере реакции на туберкулин и исключить туберкулез­ную этиологию увеита.

В реакции нефелометрии нередко обнаруживаются одновременно антитела к туберкулину, стрептококку, стафилококку или антигенам тканей и лекарственным препаратам. Эти данные могут указывать на наруше­ние реактивности, смешанную инфекцию, явления тка-

175

новой или лекарственной сенсибилизации гуморального типа. В этих случаях целесообразно обследование больного в РБТ с теми же антигенами и ФГА, а также выявление очагов хронических инфекций, системных за­болевании и их лечение. При оценке специфичности реакций важно учитывать, что слабоположительные реакции с бактериальными и тканевыми антигенами мо­гут быть обнаружены у практически здоровых лиц.

Количественное определение иммуноглобулинов G, А. М. В сыворотке крови, слезной жидкости и дру­гих биологических жидкостях глаза содержание имму­ноглобулинов А, М, G определяют с помощью метода радиальной иммунодиффузии (Манчипи) с использо­ванием стандартных сывороток с известным содержа­нием Ig.

В офтальмологии впервые методика и критерии оценки реакций разработаны Т. В. Муравьевой и Л. А. Людоговской (1974).

При расчете показателей реакций руководствовались критериями для здоровых люден, представленными Л. А. Малинной, К. Л. Шахапиной (1975) и Т. В. Фо­киной (1978).

В норме отмечаются широкие отклонения содержа­ния Ig от среднего уровня. Т. В. Муравьевой составле­на шкала уровней Ig с учетом индивидуальных колеба­ний, которая позволяет в клинике определять, снижено или повышено содержание Ig в сыворотке крови.

В остром периоде увеита, как правило, отмечаются увеличение содержания иммуноглобулинов всех клас­сов в слезной жидкости и сыворотке и снижение их уровней в период клинической ремиссии. У больных с хроническими и рецидивирующими герпетическими ке-ратоувеитами нередко отмечается снижение уровня IgA в слезной жидкости и реже в сыворотке крови.

Среди больных увеитами при ревматизме, ревма­тоидном артрите, саркондозе, синдроме Фогта — Коя-наги —Харады, болезни Бехчета выявлено увеличение числа больных (до 23,9%) с повышением содержания IgA и реже IgM в сыворотке.

176

Днсиммуиоглобулинемии выявляются у 56,6% боль­ных увеитами, страдающих системными и синдромными заболеваниями, у 34,14%—при йнфекцнонно-аллергиче­ских упситах, у 27,27%—при неясной этиологии, т. е. днеиммуноглобулинемия, представляющая моно- или поликлоналыюе изменение уровней Ig различных клас­сов в сыворотке кропи, является достаточно частым симптомом и имеет диагностическую ценность. При вы­явлении гипериммуноглобулинемии А и М у больных с ревматическими увеитами необходимо провести допол­нительное исследование на наличие стрептококковой инфекции и гиперчувствительности к антигенам уве а ре­тин ал ьной ткани РМП и РТМЛ для назначения проти-пострептококковой терапии и определения объема им-мунодепрессивной терапии.

Реакция блаеттрансформации (РБТ). Апробирована и введена в офтальмологическую практику нами со­вместно с Л. Е. Теплинской и О. С. Слсповой. Основана на способности малых лимфоцитов периферической крови трансформироваться в условиях in vitro в моло­дые бластные формы при воздействии специфического антигена, к которому у организма имеется' гиперчув­ствительность. Несенсибилизнроваяные лимфоциты этой способностью не обладают. РБТ с ФГА и другими ми-тогенами характеризует нсспецифическую функциональ­ную активность Т-лимфоцитов (рис. 36).

С помощью РБТ возможны: 1) этиологическая и дифференциальная диагностика вирусных и бактериаль­ных увеитов при использовании набора антигенов; 2) выявление моносенсибилизации и полиаллергии, что важно для поиска субклинических очагов внеглазной инфекции; 3) определение угнетения клеточного имму­нитета на специфические антигены (например, герпес, туберкулин) и на неспецифические митогены — ФГА и др. (выявление иммунодефицитного состояния), что важно для прогноза заболевания и выбора методов стимулирующей терапии.

У доноров реакции на туберкулин в разведении 1:200 отрицательные и полиаллергия, как правило, не выявляется. Отрицательные реакции, особенно при пер­вичном обследовании в остром периоде увеита, не должны расцениваться как указание на отсутствие ан­тигенной активности патогенного агента.

Следует учитывать, что способность лимфоцитов к бластобразованиго находится в зависимости от тяжс-

177

12—1603

Рис. 36. Реакция бласттрансформации лимфоцитов.

а — с туберкулином; б —с фнтогемагглютннином. 1 — бласты; 2 — ынтоз; 3 — лимфоциты малые; А — макрофаги. Окраска по Романовскому — Гнмзс XOfiO.

Сти воспаления в глазу: чем тяжелее заболевание, тем сильнее угнетение функциональной способности лимфо­цитов (в частности, при эндофтальмите, тяжелых фор­мах офтальмогерпеса).

Снижение интенсивности РБТ отмечается при лече­нии кортикостероидами, длительной антибиотикотера-пии, в остром периоде болезни в момент активации инфекции и нарастания титров гуморальных анти­тел.

Высокие показатели РБТ при хроническом рециди­вирующем увейте на фоне массивной антибиотикстера-пии могут свидетельствовать об отсутствии эффекта проводимой терапии и нарастании аллергии, смешанной сенсибилизации. Они указывают на необходимость из­менения тактики лечения, а в случаях длительной ги­перчувствительности служат показанием к проведению гипосенсибилизирующей вакцинотерапии. Наиболее ин­формативны РБТ с набором бактериальных и вирусных антигенов и ФГА при исследовании в динамике с ин­тервалом в 7—14 дней. Состояние иммунограммы в ди­намике заболевания позволяет с большей достовер­ностью судить о тенденциях изменения показателей, выявить состояние стойкой гиперсенсибилизации, полиаллергии или, напротив, иммунодефицита и слу­жить основанием для выбора методов корригирующей терапии. При этом диагностическое и прогностическое значение может иметь как усиление, так и угнетение реакции с антигеном.

Реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) разработана и введена в практику О. С. Слеповой (1975—1980). Принцип метода основан на феномене торможения миграции лейкоцитов (ТМЛ) из стеклян­ных капилляров под воздействием одного из медиато­ров клеточного иммунитета — «миграции ингнбирующе-го фактора» (МИФ), выделяемого лимфоцитами при контакте с сенсибилизирующим антигеном.

Проводится расчет миграционного индекса по срав­нению средней площади миграции с антигеном и без антигена. Реакция отрицательная (норма), если индекс миграции в пределах 0,8—1,2. Показатели миграции менее 0,8 в реакции с антигеном указывают на тормо­жение, более 1,2 — на стимуляцию миграции лейкоци­тов под воздействием антигена (рис. 37). Иногда ин­декс миграции выражают в процентах (больше 20% — реакция положительная).

12'

179

Рис. 37. Реакция торможения миграции лейкоцитов.

а—торможение миграции лспкоци-1ОВ из капилляра при добавлении туберкулина у больного туберкулез­ным увеитом (индекс миграции <0.8. реакция положительная): б — стимуляция миграции лейкоцитов из капилляра при добавлении антиге­на вируса герпеса у больного ре­цидивирующим кератоувентпм (ин­декс миграции 1,3, реакция положи­тельная); в — контроль. Нормаль­ная миграции лейкоцитов из капил­ляра при добавлении антигена ви­руса герпеса у донора (индекс миграции 1,0, реакция отрицатель­ная). Х4.

Рис. 38. Токсоплазмозный хориоретнннт.

Свечение токсоплазм при исследовании сыворотки больного в реакции флюо­ресцирующих антител (РФА). Титр акттел 1 : 40 (положительная реакция).

Х900.

Реакция РТМЛ с антигенами герпеса, туберкулина и тканей глаза положительна чаще в остром периоде инфекции и может быть использована для выявления активности инфекционного или аутоаллергического про­цесса. Стимуляция миграции с антигенами герпеса, ро­говицы и увеаретинальной ткани при тяжелых и реци­дивирующих увситах и при последствиях кератоувеитов прогностически неблагоприятна. При операциях пере­садки роговицы отторжение трансплантата достоверно чаще отмечается у больных с бельмами после керато­увеитов, у которых до операции наблюдалась стимуля­ция лейкоцитов в РТМЛ с антигеном роговицы [Илу-ридзе С. Л., 1979J.

Реакция пассивной гемагглютинации — РПГА. Раз­работана В. Л. Виноградовой (1977) и Г. И. Кричев-ской (1978). Применяется для определения противови­русных антител к вирусам герпеса и гриппа в слезной жидкости и сыворотке крови. В целях уточнения этио­логического диагноза одновременно определяют антиге-

180

пы вирусов гриппа и герпеса в соскобах конъюнктивы МФА. В 1983 г. О. С. Слеповой разработана РПГА для выявления антител к туберкулину и антигенам сетчатки.

Метод флюоресцирующих антител. Разработан и внедрен в практику Т. В. Муравьевой (1968). Метод предназначен для выявления антигенов вирусов в со­скобах конъюнктивы больных с конъюнктивитами, кера­титами и увеитами с целью этиологической и диффе­ренциальной диагностики заболеваний переднего и заднего отрезка глаз. В отдельных случаях с помощью МФА можно исследовать влагу передней камеры и ткани глаза,

В лаборатории МНИИ глазных болезней им. Гельм-гольца МФА успешно используется для диагностики герпетической, гриппозной, парагриппозной, аденовирус­ной и смешанной вирусной инфекции на основе моди­фицированной методики, позволяющей проводить одно­временное исследование больных в отношении 3—5 ви­русных антигенов.

181

Для титрования антител при диагностике токСО-плазмоза в реакции флюоресцирующих антител (РФА) непрямым методом применяются стандартные люмине-сцирующие сыворотки кролика против иммуноглобули­нов человека (рис. 38). Метод внедрен в практику Л. Е. Теплииской и А. Ф. Калибердиной (1978).

Очаговые реакции. Очаговые реакции на внутрикож-ное введение инфекционных аллергенов наиболее ценны при диагностике увеитов и сравнительно широко ис­пользуются в офтальмологической практике, хотя еди­ной методики их применения не имеется [Ченцова О. Б., Смирнова М. С, 1974; Шатилова Р. И., 1974; Шпак Н. И., 1978; Выренкова Т. Е., 1979; Каспа­ров А. А. и др., 1982]. Получила распространение диа­гностика туберкулезных, токсоплазмозных и герпетиче­ских заболеваний глаз с помощью очаговых реакций. Проводятся исследования по выявлению стрептококко­вой и стафилококковой этиологии, а также патологии, вызываемой кишечной палочкой.

Постановку реакций рекомендуется осуществлять в условиях стационара. Противопоказаниями к их про­ведению являются: активный глазной и внеглазной процесс, этиологию которого предполагается исследо­вать путем постановки проб с соответствующим аллер­геном, острое инфекционное интеркуррентное заболева­ние, онкологические заболевания, тяжелая степень сердечно-сосудистых нарушений, беременность, склон­ность к общим аллергическим реакциям. Относитель­ным противопоказанием служит ранний детский и пре­клонный возраст.

При выборе аллергена для проведения внутрикож-иых и очаговых реакций основываются на данных кли­ники, эпидемиологического и аллергологического анам­неза и результатах предварительного иммунологическо­го обследования in vitro. Для диагностики применяют различные аллергены: альттуберкулин Коха (АТК), препарат туберкулина (РРД), аллергены стрептококка, стафилококка, кишечной палочки, герпеса, токсоплаз-мин.

Оценка внутри кожных реакций должна проводиться параллельно с учетом очаговых реакций в глазу, что не всегда принимается во внимание офтальмологами. Реакцию учитывают через 20 мин, 24, 48 и 72 ч. При оценке реакции следует обращать основное внима­ние на наличие и выраженность инфильтрата (папулы),

182

так как гиперемия может быть неспецифической ответ­ной реакцией кожи,

Признаками очаговой реакции являются усиление воспалительных изменений в глазу в ответ на внутри-кожное введение соответствующего антигена, увеличе­ние слепого пятна при кампиметрии, изменение остроты и поля зрения, чувствительности сетчатки при электро­физиологическом исследовании. Вместе с тем у неко­торых больных отмечается обратный эффект: увеличе­ние остроты зрения, сглаживание клинических симпто­мов увеита, что также имеет диагностическое значе­ние.

Иногда при введении бактериальных аллергенов очаговые реакции возникают в клинически здоровом глазу или здоровый глаз реагирует на тот антиген, к которому больной глаз оставался нечувствительным. Может наблюдаться также смешанная сенсибилизация, когда, например, внутрикожное введение стрептококко­вого аллергена вызывает очаговую реакцию в больном глазу, последовательное введение туберкулина, а затем токсоплазмина обусловливает кратковременную реак­цию клинически спокойного глаза. В этих случаях не­обходимо тщательное клиническое исследование вто­рого глаза для выявления старых очагов или других признаков ранее перенесенного процесса. Имеются так­же наблюдения, показавшие, что очаговая реакция в больном глазу может возникать по отношению к двум аллергенам, например к туберкулину и токсоплазмину или туберкулину и стрептококку, что подтверждает возможность множественной сенсибилизации одного глаза.

Для купирования явлений обострения, связанных с очаговой реакцией, целесообразно использовать мест­ную и общую десенсибилизирующую терапию (анти-гистаминные препараты, глюконат кальция), нестеронд-ные противовоспалительные средства (индометацин, метиндол), у больных без изъязвления поверхности роговицы — местное применение (3—4 раза в день) инсталляций глюкокортикондов, а при герпетической этиологии — противовирусные средства (лейкоцитар­ный интерферон, интерфероногены).

Общие реакции на введение изучаемых аллергенов бывают, как правило, редкими и кратковременными и выражаются в появлении головной боли, болей в суста­вах, небольшом недомогании, повышении температуры

183

тела, по эти реакции без сочетания с очаговой не по­зволяют судить об этиологии заболевания глаз.

Отсутствие положительных результатов не дает оснований полностью исключить предполагаемую этио­логию заболевания. Так, у >/з больных туберкулезом глаз при внутрикожпом введении туберкулина' отме­чаются отрицательные реакции. Внутрикожпая реак­ция с антигеном герпеса имеет ценность только для диагностики первичного герпеса у детей. При отрица­тельных очаговых реакциях целесообразно исследова­ние лейкоцитов больного в РБТ и РТМЛ с антигенами герпеса, бактериальными и тканевыми антигенами для дальнейшего выяснения этиологии упеита.

Наши данные указывают на высокую способность больных увеитами к параллергическим реакциям, что, несомненно, должно учитываться при оценке очаговых реакций. Выбор аллергена для очаговой пробы целе­сообразно проводить после оценки реакции блаеттранс-формации с набором аллергенов in vitro, что безопасно для больного.

При состоянии гиперчувствитсльности могут опреде­ляться неспецифические впутрикожные и очаговые реакции при проведении пробы Манту. В случаях, ког­да по клиническим данным и на основании общего об­следования врач исключает возможность туберкулезной этиологии, а у больного имеется гиперчувствительность кожи и глаза к туберкулину, последнюю можно рас­сматривать как результат адъювантпой реакции при воздействии фактора, провоцирующего увеит (напри­мер, перенесенной вирусной инфекции).

Больному следует назначить десенсибилизирующую терапию, общеукрепляющее лечение, местно — глюко-кортикоиды и симптоматическое лечение и провести по­вторное иммунологическое исследование через 2—3 нед наблюдения. При снижении ответа на туберкулин предположение о сопутствующем характере реакции может считаться подтвержденным. При длительном об­наружении высоких реакций к туберкулину на фоне неспецифического лечения требуются поиски внеглаз-ных источников туберкулезной сенсибилизации и их

лечение.

Обобщенный анализ полученных нами результатов, приведенных на рис. 39, показал, что очаговые реак­ции на внутрикожное введение антигенов наиболее часто выявляются в отношении герпеса, токсоплазмина,

184

Рис. 39. Процент выявления очаговых реакций на инфекционные и неинфекционные антигены у больных увеитами.

1 — туберкулин; 2 — стрептококк; 3 — стафилококк; 4 — токсоплазмнн; 5 — гер­пес; 6 — немикробные аллергены. Светлые столбики — очаговые реакции при внутрнкожном введении аллергенов; темные—очаговые реакции при конъ-юнкптальной экс пресс-пробе, заштрихованный — очаговые реакции при элек­трофорезе туберкулина.

стрептококка, реже — туберкулина и стафилококка. При электрофорезе туберкулина частота выявления очаговых реакций возрастает до 32%. При дифферен­цированной конъюпктивалытой и внутрикожпой пробах с туберкулином и токсоплазмином очаговые реакции выявляются у 25 и 30% больных.

Эффективна иммунодиагностика туберкулеза глаз путем введения туберкулина электрофорезом через ко­жу век и сгнбательную поверхность предплечья по ме­тодике, предложенной О. Б. Немцовой, М. С. Смирно­вой (1974), с использованием разведений туберкулина в соответствии с тяжестью и активностью увсита. Успешно диагностируются бактериальные увеиты и оф-тальмотоксоплазмоз на основе аллергометрии внутри-кожной реакции по методике Н. И. Шпака (1977) с определением пороговой чувствительности для поста­новки очаговой реакции. Высокоэффективна экспресс-диагностика токсоплазмоза и туберкулеза глаз путем одновременного введения токсоплазмина или туберку­лина под конъюнктиву и внутрикожно по методике А. Ф. Калибердиной, Л. А. Кацнельсона, Н. С. Зайце­вой и Л. Е. Тешшиской (1980), диагностика туберкуле­за на основе применения градуированных реакций Пир­ке и Манту с наблюдением за очаговой реакцией в глазу [Выреикова Т. Е., 1979] и офтальмогерпеса — но методике А. А. Каспарова и соавт. (1980). Методика экспресс-диагностики подробно описана в разделе «Ту­беркулезные увеиты».

Необходимо подчеркнуть, что методы, применяемые

для оценки реакций в клинике, так же как Дозы и се­рии вводимых антигенов, оказывают влияние на резуль­таты. Необходимо продолжать стандартизацию и уни­фикацию методов диагностики, как и методов прогнози­рования очаговых реакций на основе исследования чув­ствительности лимфоцитов к различным аллергенам.

Исследование неспецифического иммунитета. Иссле­дования фагоцитарной активности макрофагов и лейко­цитов имеют важное значение в оценке естественной ре-знстентности, которая у больных увеитами нередко сни­жена [Л. Л. Кладова, Ю. Ф. Майчук, 1979].

Активность макрофагальной реакции важна, так как макрофаги не только участвуют в иммунном ответе, но н усиливают репаративную регенерацию благодаря сек­реции коллагеназы. При недостаточности макрофагов торможение литической функции может являться при­чиной неадекватного разрастания коллагена, склерози­рования ткани. В то же время стойкое раздражение макрофагов при хронической инфекции стимулирует выделение биологически активных веществ, поддержи­вающих воспаление. Длительная макрофагаль-ная реакция в отдаленные сроки от начала забо­левания может являться признаком хронического про­цесса.

Определение содержания Т- и В-лимфоцитов и ну­левых клеток-лимфоцитов, не относящихся к Т- и В-популяциям, методами розеткообразования с ба­раньими эритроцитами и частицами зимозана проподи-лось единичными исследователями при обследовании больных увеитами с системными и синдромными забо­леваниями [Керимова С. К., Муравьева Т. В., 1982], при офтальмогерпссе [Мальханов Б. Ф., 1982]. У боль­ных увеитами на фоне угнетения функциональной ак­тивности лимфоцитов и при уменьшении миграции стволовых клеток содержание Т-клеток может быть снижено по сравнению с нормой, при гнпериммуногло-булинемии А и М возможно увеличение содержания В-клеток.

ДИАГНОСТИКА УВЕИТОВ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Вирусные увеиты. 1. Обнаружение антигенов виру­сов в соскобах конъюнктивы и роговицы и антител к вирусам герпеса, гриппа в слезной жидкости (влаге

186

передней камеры) и сыворотке крови, нарастание их титров.

2. При хронических и рецидивирующих кератоувеи- тах и увситах целесообразно комплексное исследование в РБТ и РТМЛ с набором инфекционных и тканевых антигенов для установления вирусной и исключения другой этиологии, а также инфекционной, тканевой и лекарственной аллергии.

3. У больных с тяжелыми формами и частыми ре­ цидивами необходима оценка состояния неспецифиче- ского иммунитета (РБТ с ФГА) определение иммуно­ глобулинов Л, G и М в слезной жидкости и сыворотке крови для своевременного выявления нарушений имму­ нитета.

4. Очаговые реакции на внутрикожное введение противогерпетиче-ской вакцины, А. А. Каспаровым, О. С. Слеповой, Т. В. Муравьевой и Н. В. Белкиной с нашим участием разработан метод иммунодиагности­ ки герпетических увеитов, основанный на контроле очаговых реакций в глазу в ответ на внутрикожное введение противогерпетической вакцины и оценке се специфичности с помощью нарастания показателей РБТ и РТМЛ с антигеном герпеса при исследовании до и после введения вакцины. При герпетических хо- риоретинитах отмечено достоверное нарастание РБТ у 66,6+2,3% и РТМЛ у 60,0+1,6% больных при поло­ жительных очаговых пробах.

Туберкулезные увеиты. Туберкулезная этиология чаще выявляется у больных иридоциклитами, керато-иридоциклитами с осложненной катарактой, склерита­ми. Для задних увеитов характерен диссеминировап-ный хориоретинит.

При решении вопроса о туберкулезном генезе увеи-та необходимо учитывать следующие показатели.

1. Наличие контакта с больным туберкулезом.

2. Данные о перенесенных в прошлом заболеваниях других органов (легкие, железы, кожа, суставы).

3. Рентгенологические, особенно томографические, данные о поражении легких и других органов.

4. Обнаружение в сыворотке крови больных анти­ тел к туберкулину методом нефелометрии (РМП), пассивной гемагглютииации и сенсибилизации лимфо­ цитов в РБТ.

5. Усиление кожных и внутрикожных туберкулино­ вых реакций на фоне обострения глазного процесса.

187

6. Очаговые реакции на внутрикожное введение и электрофорез туберкулина, результаты экспресс-диагно­ стики.

7. Катамнсстические иммунологические наблюдения за эффектом специфической терапии: снижение титров антител и сенсибилизации лимфоцитов в процессе ле­ чения.

Отмечено, что у больных двусторонними увеитами чаще обнаруживаются нерезко выраженные реакции на туберкулин ( + ), что может рассматриваться как проявление снижения реактивности организма или от­сутствие активности возбудителя. Слабовыраженные реакции п этих случаях не могут исключить туберку­лезную природу увеита.

При относительно высоких титрах антител и сенси­билизации лимфоцитов в случаях, когда можно пред­полагать, что появление или усиление реакции к тубер­кулину обусловлено параллергией («резонансом») на фоне вирусной инфекции, следует повторить комплекс­ное обследование с набором антигенов через 2 нсд. При транзнторном характере реакций иммунологиче­ские показатели будут снижаться и проведение интен­сивной противотуберкулезной терапии не требуется.

Токсоплазмозные увеиты. Основные клинические формы увеитов, при которых больные подлежат иссле­дованию на токсонлазмоз: 1) очаговый и центральный хориоретинит без поражения зрительного нерва и мозга и в сочетании с таким поражением (кальцифи-каты в мозге), генерализованные увеиты; 2) различные проявления врожденной, внутриутробной патологии глаза у детей и взрослых (внутриутробные увенты, по­роки развития, дисплазни сетчатки, осложненная мио­пия, косоглазие); 3) реже передние увеиты, склериты, вторичная отслойка сетчатки, кератосклероувеиты, нейроретиниты и ретиниты, поражение желтого пятна неизвестной этнологии, вторичные дистрофии, повтор­ные кровоизлияния в стекловидное тело.

При диссеминированном хориоретините целесооб­разно исследование на смешанную туберкулезную и токсоплазмозную инфекцию, которая отмечена у 6,4% больных.

1. При выяснении анамнеза важно обратить внима­ние на контакт с животными (кошки, собаки, другие домашние животные, птицы), употребление в пищу или обработку сырого мяса.

188

Таблица 19

Частота обнаружения и средние показатели специфических реакций у 217 больных токсоплазмозными и туберкулезными

увеитами

Примечание. О — реакция не выявляется.

2. При тяжелых увеитах у детей необходимо обсле­ дование матерей, включая иммунологические исследо­ вания на токсоплазмоз, цитомегаловирус и другие ви­ русы, выяснение отягощепности акушерского анамнеза и хронических заболеваний, острых заболеваний в пе­ риод беременности.

3. Основными методами лабораторного исследова­ ния являются: определение антител к токсоплазме в РФА, РБТ с токсоплазмнном и другими антигенами.

4. В случае обнаружения титров антител и сенсиби­ лизации к токсоплазмину проведение внутрикожных и

189

Двусторонний и генерализован­ный характер поражения глаз, выраженный отечный и геморрагический синдром, поражение сосудов сетчатки, склеры, роговицы

Частые вирусные заболевания, очаги фокальной инфекции

Поражение суставов, позвоноч­ника, слизистых оболочек,

очаговых реакций. Высокоинформативна экспресс-про­ба с параллельным введением разведений токсоплазми-на под конъюнктиву и внутрикожно.

В табл. 19 представлены результаты иммунологиче­ского обследования больных увеитами токсоплазмозной и туберкулезной этиологии.

Увеиты при системных и синдромных заболеваниях. При этиологической диагностике очень важно обнару­жить общие системные нарушения путем внимательного опроса больного, так как больных с системными нару­шениями нередко безуспешно лечат от туберкулезного увента, а у 14—51,9% может встречаться «неполный синдром». При опросе выявляются утренняя скован­ность, гипертермия и воспаление суставов. Наблюдают­ся и другие проявления ревматизма, ревматоидных арт­ритов, поражение позвоночника в шейном и подвздош-но-крестцовом отделах, кожи, слизистых оболочек рта, мочеполового тракта, гломерулонефрит, диссеминирован-пые васкулиты, простатит, язва желудка, рассеянный склероз, энцефаломиелит, заболевания печени. Кроме увеитов, больные с гранулемой склеры, мышц, слезной железы и орбиты (псевдоопухоли орбиты) обязательно должны исследоваться в отношении признаков аутоал-лергии и других нарушений иммунитета.

Наибольшее значение для диагностики нарушений иммунитета имеют:

1. выявление антител и сенсибилизации лимфоцитов к антигенам увеальной ткани, сетчатки, роговицы, хру­ сталика (в РМП, РПГА, РТМЛ);

2. выявление угнетения функциональной активности лимфоцитов на ФГА и лимфоцитарные мнтогены в РБТ, а также на разведения туберкулина 1:20, 1:200, 1 :2000;

3. выявление дисиммуноглобулинемии, гиперимму- ноглобулинемии А, реже М;

4. выявление дисбаланса клеточного (угнетение) и гуморального (повышение) иммунитета;

5. определение антинуклеарных антител, ревматоид­ ного фактора, повышения уровня р-липопротеидов в крови, которые являются аутоантигенами, увеличения содержания холестерина (источник образования сте­ роидных гормонов в организме), низкого или высокого титра комплемента, высокого цитоза в цереброспиналь­ ной жидкости, иммунных комплексов; нарушений в со­ держании Т- и В-лимфоцитов;

190

6. определение выделения с мочой гликозаминбглй- каиов и оксипролипа как основного компонента при распаде коллагена;

7. выявление стрептококковой инфекции у больных ревматическими увеитами, что важно для назначения противоинфекциошюй терапии;

8) рентгенографическое исследование крестцово- подвздошного, поясничного, грудного и шейного отде­ лов позвоночника, других суставов для выявления ран­ них признаков остеопороза, анкилозиругощего спонди­ лита, ревматоидного артрита {особенно у молодых мужчин), томография легких при саркоидозе.

При дефиците гуморального иммунитета, синдроме недостаточности антител наиболее типичны пиогешше инфекции, склонные к генерализации и рецидивам, устойчивые к антибактериальной терапии, полисистем­ность поражения организма. Поражения кожи и слизи­стых оболочек вирусно-грибковой флорой — типичные проявления дефицита клеточного иммунитета.

При селективном дефиците гуморальных антител у 30% больных выявляются признаки ревматоидного по­лиартрита и склеродермии, при гипоплазии лимфатиче­ской системы, лимфонении и диарее — комбинированные и селективные дефекты клеточного иммунитета. Ауто­иммунные процессы описаны у 10—12% больных с кле­точными и комбинированными формами иммуподефи-цитных состояний. Опухолевые заболевания при этом развиваются в 1000 раз чаще, чем в нормальной попу­ляции. Наиболее типичны злокачественные процессы лимфатической системы и лейкозы. Лабораторные и клинические признаки иммунопатологии у больных увеитами при системных и синдромных заболеваниях и их проявления представлены ниже.

Клинические признаки

В озможные проявления иммунопато­логии и методы исследования

Г иперсенсибилизация лимфоцитов (РБТ, РТМЛ) и высокие титры антител к бактериальным, ви­русным и тканевым антигенам, полиаллергия

Угнетение и дисбаланс клеточного и гуморального иммунитета к инфекционным и тканевым анти­генам. Снижение функциональ-

191

Изменения крови при иммунопатологии

Клинические признаки

Возможные проявлении иммунопато­логии и методы исследования

На основании этих данных клиницист-иммунолог может судить о наличии состояния иммунодефицита, аллергии клеточного и гуморального тина, дисбаланса клеточного и гуморального иммунитета.

В настоящее время врач па основании клинического анализа крови может в определенной степени судить о характере реактивности больного.

Оценка результатов иммунологического исследова­ния требует учета основных факторов, оказывающих влияние на исход реакции. Большая часть из них от­носится к патогенезу болезни, характеру реактивности больного и предшествующей терапии, а также связана с выбором адекватного метода и техники исследования.

Имеются определенные трудности в трактовке связи обнаруживаемых антител и антигенов с этиологией увеита, особенно в случаях смешанной бактериальной и вирусной инфекции и сенсибилизации, а также при наличии тканевой сенсибилизации («аутоаллергия»)^ У больных со смешанной инфекцией и параллергией необходимо выделение ведущего (первичного) этиоло-

102

гического агента и факторов, провоцирующих заболе­вание глаз и (или) сопутствующих ему. Например, у больных туберкулезным увеитом рецидивы заболева­ния могут быть обусловлены не только реактивацией специфического процесса, но и сопутствующими реак­циями при неблагоприятных условиях, при инфициро­вании другим возбудителем. Аутоаллергия при хрони­ческих увеитах в определенные периоды может стано­виться ведущим фактором заболевания при «пусковой» роли инфекционного агента.

Важно также помнить, что предшествующее лече­ние с применением иммунодепрессантов угнетает имму­ногенез и снижает число положительных реакций. В ряде случаев и слабоположительные реакции могут

193

13-1603

являться указанием на наличие скрыто протекающей эндогенной инфекции.

Последнее, что важно учитывать при постановке диагноза на основании данных иммунограммы: отрица­тельные результаты, полученные лишь одним методом и при однократном исследовании, не позволяют отверг­нуть предполагаемый клинический диагноз. У таких больных после тщательного анамнеза и выявления си­стемных проявлений болезни необходим дальнейший поиск этнологических, сопутстиующих и провоцирую­щих факторов с использованием других антигенов и методов иммунодиагностики, проведение повторных комплексных исследований с набором антигенов.

Для практических целей мы рекомендуем одновре­менное использование РМП, РПГА и РБТ с набором антигенов — туберкулина, стрептококка, стафилококка, токсоплазмипа, увеаретинальпой ткани. При подозре­нии на вирусную инфекцию показано определение ви­русных антигенов в соскобах конъюнктивы (цитомега-ловирус, вирус герпеса, гриппа А2, парагриппа, адено­вирусы) и определение противовирусных антител в слезной жидкости в РПГЛ, применение РБТ с антиге­ном герпеса, цитомегаловируса и др.

При рецидивирующем увейте и затяжном течении заболевания целесообразно проводить иммунологическое исследование, направленное па выявление не только инфекции, по и возможной тканевой сенсибилизации, лекарственной аллергии, а также угнетения и дисба­ланса клеточного и гуморального иммунитета, других проявлений иммунопатологии.

Исследование в реакциях in vitro следует осуще­ствлять до начала и по окончании лечения с целью контроля его эффективности. При полиаллергии и об­наружении антител к ряду антигенов необходимы по­вторные исследования через 7—14 дней для решения вопроса о траизиторном или стабильном характере иммунологической реакции. В случае кратковременного «подскока» содержания антител и сенсибилизации лим­фоцитов к туберкулину при остром увейте этнологиче­ская связь увсита с туберкулезной инфекцией может быть исключена, а иммунологическая «волна» объяс­няется адъюваптной реакцией. При стабильном харак­тере показателей иммунологических реакций с тубер­кулином необходимы поиски источников инфекции и сенсибилизации путем всестороннего клинического об-

следования больного. Реакции могут выполняться не только врачами, но и хорошо подготовленными лабо­рантами.

Выбор антигена для очаговых реакций целесообраз­но проводить после предварительного иммунологическо­го исследования in vitro.

Интерпретация результатов требует от врача и кли­нициста-иммунолога системного мышления с учетом сложных взаимоотношений причин и следствий, знания закономерностей иммунного ответа.

Комплексная иммунограмма больного увеитом имеет важное практическое значение и помогает клиницисту разобраться в природе патологического процесса, опре­делить направление дальнейшего диагностического об­следования и выбрать рациональный путь лечения. Им­мунологические исследования особенно важны при на­значении противоипфекциоппой, десенсибилизирующей, иммунодепрессивиой и иммуностимулирующей терапии, а также в качестве иммунологического контроля эффек­тивности проводимого лечения.

Наш опыт свидетельствует о том, что определенный уровень реакций клеточного и гуморального иммуните­та по отношению к этиологическому фактору прогно­стически благоприятен. В то же время угнетение кле­точного и дисбаланс клеточного и гуморального имму­нитета, так же как гиперсенсибилизация и полиаллер­гия, способствуют хроническому и рецидивирующему течению увеита.