It четырем аллергенам; 3 — наличие очагов хронической инфекции- Темные

СТЧМНнОСЯ Сольные С рецидивами, светлые — больные без рецидивов.

лечения. Очаговые реакции с использованием аллерго-метрии [Шпак Н. И., 1978], а также разработанный А. Ф. Калибердиной (1982) метод экспресс-диагностики с одновременным введением разведений токсоплазмина под конъюнктиву больного глаза и внутрикожно, осно­ванные на выявлении местной гиперчувствительности глаза по сравнению с кожной, практически безопасны и высокочувствительны в диагностике офтальмотоксо-плазмоза. По данным Л. А. Кацнельсона и соавт. (1978), очаговые реакции на токсоплазмин положитель­ны у 22—33.8% больных.

Иммунопатология рецидивов. Рецидивы токсоплаз-моза отмечаются у 41,2% больных при наблюдении в течение 3 лет и могут возникать через 10—20 лет после начала увеита. Двусторонние поражения отмечаются у 44,8% больных [Калнбсрдина А. Ф., 1980; Зайцева Н. С и др., 1982].

Изучение соотношений клинических и иммунологи­ческих данных, приведенных на рис. 25, позволило установить, что частота рецидивов ниже при показате­лях блаеттрансформации более 5% в периоде ремис­сии. Для рецидивов характерен уровень РФА-антител

126

1 :80 и выше и у 25% больных показатели РБТ выше 5%, что согласуется с данными о повышении титров антител и усилении бластообразования в период обост­рения по сравнению с клинической ремиссией (р<0,01) (рис. 26). Повышение показателей РБТ может быть использовано в клинике для определения активизации инфекции и выявления угнетения иммунитета.

Таким образом, приведенные данные позволяют го­ворить о значении РБТ в прогнозе и диагностике реци­дивов. Показатели РБТ 5—10% прогностически благо­приятны. Они отражают нормальное функционирование специфического клеточного иммунитета. Высокие пока­затели РБТ (более 10%) на фоне высоких титров ан­тител могут быть связаны с активацией инфекции, а при длительном их обнаружении — с реакциями гипер-чувствитслыюсти (специфическая аллергия).

Установлено достоверное повышение частоты реци­дивов у больиых с полиаллергией к 2- 4 аллергенам по сравнению с группой больных, у которых рецидивов не наблюдается. Различия в частоте рецидивов при обна­ружении очагов хронической инфекции недостоверны (рис. 27). Полиаллергия отмечена у 31,8% больных с

127

рецидивами и в 10 раз реже у больных токсоплазмозом без рецидивов. Это указывает на нарушение реактив­ности у 7з больных с рецидивами. «Суперчувствитель­ность» лимфоцитов при этом отмечена не только к ток-соплазмину, но и туберкулину, стрептококку и вирусу герпеса, что говорит о глубоком нарушении реактив­ности.

Изучение динамики реакций в межрецидивный пе­риод, при обострении увеита и в процессе лечения по­зволило выявить три формы иммунного ответа на обострение инфекции:

1. Одновременное усиление реакций клеточного и гуморального иммунитета, что отражает, как мы пола­ гаем, нормальную реактивность больного.

2. Волнообразная динамика реакций гуморального иммунитета на фоне угнетения реакции бластообразо- вания, т. е. развитие инфекции на фоне недостаточности специфического клеточного иммунитета.

3. Диссоциация клеточного и гуморального имму­ нитета: в одних случаях преобладание гиперчувстви­ тельности замедленного типа с усилением РБТ с ток- соплазмином на фоне снижения или стабилизации тит­ ров антител, в других — высокие титры гуморальных антител при резком снижении РБТ (гиперчувствитель­ ность немедленного типа).

Необходимо подчеркнуть, что при одновременном участии реакций Т- и В-иммунитета рецидивы увеита отмечались в 2 раза реже.

Угнетение клеточного иммунитета, как и диссоциа­цию реакций и полиаллергию, можно рассматривать как проявления иммунопатологии. Эти состояния не яв­ляются стабильными. Они отражают фазу иммуногене­за, и в ходе иммунного процесса или лечения может наблюдаться изменение иммунных реакций.

Как правило, во время лечения титры антител и показатели реакции бластообразования снижаются. Но имеется определенная взаимосвязь между титрами антител и РБТ. Титр антител ниже 1 :40 сопровождает­ся усилением бластообразования, т. е. в организме по­стоянно осуществляются иммунологический контроль инфекции и взаимодействие реакций Т- и В-лимфоци-тов. Специальный анализ показал, что необходим опре­деленный уровень клеточного и гуморального иммуни­тета, защищающий глаз от обострения увеита. Так, при постановке очаговой реакции у больных с разными

128

Таблица 12

Частота н характер очаговых реакций в зависимости от исходного уровня специфических РФА-антител и РБТ при токсоплазмозном

увейте

Примечание. (+), (+ + ), ( +++) — степень интенсивности реакции; (—)—реакция не выявлена. В числителе — число больных с положительной очаговой реакцией, в знаменателе — число обследованных Сольных.

типами иммунных реакций установлено, что на фоне титров 1 :40 и умеренных показателей РБТ (2,4—5,1%) благоприятно оказывается дополнительное введение токсоплазмина внутрикожно, что приводит к клиниче­скому улучшению увеита. При высоких титрах антител поступление токсоплазмина внутрикожно сопровож­дается обострением увеита (табл. 12, рис. 28). Эти дан­ные показывают, что на основании результатов иммуно­логического обследования можно прогнозировать эф­фект очаговой реакции. Наиболее часто очаговые реак­ции были выявлены у больных с угнетением клеточного иммунитета.

В связи с этим особое значение приобретает оценка иммунологического статуса больного как в реакциях in vitro, так и с помощью внутрикожных и очаговых реакций с титрованием токсоплазмина — аллергомет-рии, разработанной для диагностики и проведения ги-посенсибилизации [Шпак Н. И., 1978; Кацнельсон Л. А., Калибердина А. Ф., 1980]. Оценка индивидуальной чув­ствительности является основой для выбора пороговой дозы токсоплазмина для проведения гипосенсибилиза-ции.

129

9—1603

Таблица 13 Характеристика патогенетических форм врожденного и приобретенного токсоплазмоза глаз и направления терапии

Рецидив, связан­ный с вторичны­ми нарушениями сосудов и мета­болизма тканей глаза — «неспе­цифический» ре­цидив

«Иеспецифиче-

ский> рецидив вследствие со­путствующей провоцирующей вирусной и дру­гой инфекции, бактериальной полиаллергии, аутоаллергии, других факторов

Рис. 28. Частота очаговых реакций с обострением и лечебным эф­фектом на введение токсоплазнина в зависимости от титров антител и интенсивности реакций бласттрапсформации у больных токсоплаз-мозными увеитами.

1 — РФА С токсонлазмой. титры антител 1 : 20, I : 40, 1 : 80 н выше; 2 — интен­сивность РБТ с токсоплазмином 1—5% и выше. Светлые столбики — очаговая реакция с лечебным эффектом, заштрихованные — очаговая реакция с эффек­том обострения.

Таким образом, основными проявлениями иммуно­патологии при токсоплазмозе глаз служат: 1) угнетение клеточного и гуморального специфического иммунитета; 2) усиление РГЗТ (специфическая аллергия); 3) поли­аллергия к токсоплазмилу, бактериальным антигенам и герпесу, аутоаллергия.

В клинике нарушения иммунитета проявляются ре­цидивирующим и хроническим течением увеита, двусто­ронним поражением.

На основе проведенного анализа в целях обоснова­ния диагностики и патогенетической терапии можно выделить три основные патогенетические формы оф-тальмотоксоплазмоза и его рецидивов: 1) инфекционно-токенческую форму, при которой клиника заболевания связана с репродукцией возбудителя в тканях глаза и интенсивностью иммунного ответа; 2) инфекциопно-ал-лергическую форму, развивающуюся на фоне аллерги-зации тканей глаза антигеном возбудителя и общей специфической и неспецифической полиаллергии (ауто-аллергии); 3) последствия и осложнения офтальмоток-соплазмоза — вялотекущий инфекционно-аллергический процесс на фоне угнетения иммунитета и глубокого на-

132

Таблица 14

Характер рецидивов врожденного и приобретенного токсоплазмоза глаз

Характер рецидива

Патогенетическая

форма токсопляз-

моза

Клинические и иммунологиче­ские признаки

Инфекционно-ток-сическая, инфек-

циопно-аллерги-ческая

«Истинный» реци­див. Обострение

латентной, хпо-нической инфек­ции

Активация старого очага и появление новых очагов в глазу, активация внетлаз-ных очагов. Подъем тит­ров гуморальных антител, усиление специфической бласттрапсформации, оча-гопые реакции положи­тельные

Инфекционно-ал-лергическая и аутоаллергиче-екая

Обострение увеита после острой сопутствующей ин­фекции (грипп и др.). ак­тивации очагов эндоген­ной инфекции, переохлаж­дения без появления но­вых очагоп. Подъем тит­ров антител к токсоплаз-ме не выявляется. Воз­можно усиление РБТ к токсоплазмину и тубер­кулину, стрептококку, гер­песу (параллергия). Оча­говые реакции с токсо­плазмином положитель­ные или отрицательные

Последствия и ос­ложнения

Нарушение микроциркуля-цин, новообразование со­судов, геморрагии, проли­ферация, дистрофии, ре­активное воспаление сет­чатки, увеального тракта. Возможны сопутствую­щие очаги эндогенной ин­фекции. Подъем титров антител и сенсибилизации лимфоцитов к токсоплаз­мину не выявляется (ста­билизация показателей). Очагопые реакции отри­цательные

рушения метаболизма ткани сетчатки и увеального тракта с формированием тяжелых постувеальных осложнений (табл. 13, 14).

Исходя из этих представлений, терапию офтальмо-токсоплазмоза следует проводить с учетом главного

133

фактора патогенеза. В первом случае необходимо воз­действие на возбудителя и иммунопатологические спе­цифические реакции, во втором — специфическая и не­специфическая гипосенсибилизация, выявление различ­ных источников сенсибилизации, характера нарушений иммунитета и их коррекция, воздействие на вторичные изменения в тканях, в третьем — лечение последствий и осложнений болезни. При выявлении нарушений им­мунитета показаны средства иммунотропного воздей­ствия и иммунная реабилитация с целью предупреж­дения рецидивов.

УВЕИТЫ ПРИ ИНФЕКЦИОННОЙ ПОЛИАЛЛЕРГИИ И ТКАНЕВОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ

В настоящее время отмечается значительный инте­рес к исследованию роли ассоциированных бактериаль­ных и вирусных инфекций в развитии и течении увеи-тов. В связи с этим особого внимания заслуживают во­просы сенсибилизации к наиболее распространенным возбудителям, перенстирующнм в организме практиче­ски всю жизнь. При нарушении механизмов защиты они способны вызывать состояние хронической сенси­билизации, создающей сложный иммунологический фон, определяющий повышенную чувствительность орга­низма к различным воздействиям внешней и внутрен­ней среды, что способствует заболеванию увеитом. Од­новременное комплексное обследование больных увеи-гами, доноров и лиц с невоспалительной патологией глаз показало, что антитела и лимфоциты, сенсибили­зированные к бактериальным антигенам, вирусу герпе­са и антигенам увеарстинальной ткани у больных увеи-тами определяются чаще, чем в контрольной группе, а смешанная сенсибилизация и высокие титры антител отмечены исключительно у больных увеитами.

Антитела к увеальной ткани обнаружены при разной этиологии увеита — туберкулезе, токсоплазмозе, вирус­ной, стрептококковой и стафилококковой инфекции, особенно часто при ревматизме, гетерохромном увейте и болезни Бехтерева. Антитела к стрептококку чаще выявлялись у больных склеритами, ретиноваскулитами и увеитами на фоне системных заболеваний. У 15,9% больных увеитами и 31,6% больных хориоретинитамИ отмечалась смешанная аллергия к 2, 3 и более аллер-

134

генам, выраженная, как правило, в неодинаковой сте­пени.

У больных с системными и синдромными заболева­ниями установлены снижение реактивности к туберку­лину и более выраженная сенсибилизация к стрепто­кокку. Только у 50% больных одновременно выявлены антитела и сенсибилизация лимфоцитов. У остальных определялся положительный ответ в одной из реакций клеточного или гуморального иммунитета.

Наиболее часто при передних и генерализованных увеитах определялась сенсибилизация к туберкулину и стрептококку, при задних — к токсоплазмину и тубер­кулину, а также к сочетанию токсоплазмина с тубер­кулином, стрептококком и герпесом, туберкулина со стрептококком, стафилококком и герпесом. Всего сен­сибилизация к герпесу выявлена у 22,5% больных хо-риоретинитами.

Выраженной сенсибилизации к стрептококку и стафилококку и больных хориоретинитами не обнару­жено.

При иммунологическом исследовании 156 больных хориоретинитами различной этиологии на наличие сен­сибилизации одновременно к антигенам герпеса, тубер­кулина, токсоплазмина, стафилококка и стрептококка нами совместно с Н. С. Гонтуар, Е. Б. Розановой и Л. Е. Теплинской у 13% больных хориоретинитами неизвестной этиологии выявлена выраженная моносен­сибилизация к герпесу, что позволяет связать хориоре-тинит с герпесвирусной инфекцией у этой группы боль-пых. В 21,7% случаев отмечена смешанная герпестубер-кулезная сенсибилизация.

У больных с полиаллергией, как правило, наблюда­лись более тяжелое хроническое течение увситов, ослож­нения (экссудативпая отслойка сетчатки, фиброз стек­ловидного тела, пролиферирующий хорноретинит, вто­ричная глаукома и др.); лечение было недостаточно эффективным.

На основании комплексного анализа у части боль­ных (4,25—6,4%) установлена смешанная туберкулез-ио-токсоплазмозная инфекция [Теплинская Л. Е., Ка-■чибердина А. Ф., 1980; Рысаева А. Г., 1982].

Для микст-инфекций характерны двустороннее пора­жение, тяжелое течение с частыми рецидивами, плен­чатые помутнения в стекловидном теле, гемофтальм, новообразование сосудов в радужке, сетчатке, стекло-

135

видном теле, осложненная катаракта [Кацнельсон Л. А., Калибердина А. Ф., 1981].

Обобщая имеющиеся материалы, мы склонны счи­тать, что в основе патогенеза некоторых увеитов не­установленной этиологии лежит инфекционно-аллерги-ческий процесс, который формируется на фоне полиал­лергии к широко распространенным бактериям (мико-бактерии туберкулеза, стрептококк, стафилококк) и ви­русу герпеса. Если ведущее значение приобретает ме­ханизм аутоаллергии, развиваются хронические формы «аутоиммунного» увеита. Можно полагать, что извест­ные старые агенты формируют новый вид офтальмопа-тологин у лиц с нарушениями функций иммунной си­стемы и нейрогормональной регуляции, под воздей­ствием провоцирующих факторов внешней среды («старые агенты —новая патология»).

УВЕИТЫ ПРИ СИСТЕМНЫХ И СИНДРОМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Системные заболевания в настоящее время связы­вают с наличием генных дефектов в иммунной системе и антигенов гистосовместимости, определяющих пред­расположение к болезни. Генетически обусловленные, а также приобретенные нарушения иммунитета у челове­ка способствуют отклонениям от нормального реагиро­вания на воздействие различных экзогенных и эндоген­ных факторов, что приводит к развитию аутоиммунных и других патологических состояний.

Основным «пусковым» фактором, индуцирующим патологический процесс при ревматизме, является ин­фекция, вызванная fi-гемолитическим стрептококком, при других системных заболеваниях — различными ви­русными и бактериальными возбудителями, недостаточ­но идентифицированными, нередко обусловливающими развитие непрерывного процесса по механизму аутоал­лергии и отложение иммунных комплексов в тканях. При этом поражение глаз может быть обусловлено на­личием перекрестно-реагирующих антигенов в структу­ре тканей глаза, суставов, мозга, почек и других орга­нов, что рассмотрено нами в разделах, посвященных экспериментальной и клинической иммунопатологии.

При этих заболеваниях выявлены общие черты на­рушения иммунитета — угнетение Т-системы, Т-суирес-соров при гиперактивности В-лимфоцитов.

136

Характерно обнаружение ревматоидного фактора, антинуклеарных антител к ДНК — РНК, аутоантител к различным компонентам ткани, гипергаммаглобулине-мия, гипериммупоглобулинемня А, изменения уровня комплемента в сыворотке.

В связи с проблемой иммунотерапии опухолей, тя­желых рецидивирующих увеитов и системных заболе­ваний представляют интерес новые данные о содержа­нии интерферона при различной патологии. Отмечено, что при аутоиммунных заболеваниях интерферон со­держится в сыворотке у 50% больных системной крас­ной волчанкой и ревматоидным артритом, у 60%—со склеродермией и у 27% с синдромом Шегрсна. Интер­ферон не обнаружен при саркоидозс, злокачественной миастении, рецидивирующем афтозном стоматите. Он редко определяется в сыворотке здоровых лиц (у 2 из 64 человек). Предполагают, что интерферон корриги­рует отдельные иммунологические отклонения, кото­рые имеют место при системных заболеваниях [Hooks J. S. et al., 1981]. Наличие интерферона взаи­мосвязано с титрами антител к ДНК и отсутствием СЗ компонента комплемента.

В клиническом плане общими признаками являются двусторонность поражения глаз, генерализованный, тя­желый, рецидивирующий характер увеита, высокая час­тота постуве-альных осложнений, наличие разнообраз­ных внеглазных поражений слизистых оболочек, кожи, опорно-двигательного аппарата, мозга, сердца, почек и других органов, а также разнообразных нарушений Т- и В-иммуиитета.

Приведенные данные характеризуют определенную общность поражений глаз при системных и синдромных заболеваниях.

Иммунобиохимические нарушения. Нами вместе с А. Г. Рысаевой, О. С. Слеповой, Т. В. Муравьевой и участием сотрудников лаборатории возрастной патофи­зиологии II Московского медицинского института им. Н. И. Пирогова (Е. И. Ковалевский, В. С. Фаустов) в 1976—1980 гг. было проведено комплексное изучение состояния клеточного и гуморального иммунитета и впервые изучены соотношения этих показателей с уров­нями противовоспалительных гормонов гидрокортизона и провоспалительного гормона кортикостсрона, а также серотонина и адреналина в плазме крови больных. Ре­зультаты были обобщены в работе Н. С. Зайцевой и

137

соавт. (1980), а также в кандидатской диссертации А. Г. Рысаевой (1982). Иммунологические и биохими­ческие исследования проведены в динамике лечения 155 больных увситами при системных и синдромных за­болеваниях — болезни Бехчета, синдроме Фогта — Коянаги —Харады, саркоидозе, диффузных заболева­ниях соединительной ткани (ревматизм, юношеский ревматоидный артрит), ревматоидном артрите у взрос­лых, синдроме Рейтера и болезни Бехтерева. Контроль­ные группы составляли 220 больных увеитами без си­стемных поражений и 57 здоровых доноров.

Исследования проводили в динамике комплексного лечения с применением глюкокортикоидов местно и внутрь, цитостатиков (циклофосфамид, хлорбутил и ме-татрексат), стимулятора Т-супрсссоров, адъюванга клеточного иммунитета левамизола. Лечение включало местное (схема № 1), местное и общее применение стероидов (схема № 2), местную и общую стероидную терапию, цитостатики и левамизол (схема Kb 3).

На основании иммунологических данных нами услов­но выделены 3 состояния иммунологической реактив­ности: 1) снижение реактивности — угнетение клеточ­ного и гуморального иммунитета («иммунодефицит») с очень низкими показателями реакций РБТ и РМП, сни­жением РБТ на ФГА по сравнению с донорами; 2) нор­мальная реактивность — умеренно выраженные реакции иммунитета; 3) повышение реактивности — высокие по­казатели клеточного и гуморального иммунитета, а так­же повышение уровня иммуноглобулинов A, G, М.

Установлено, что у ²/з больных упеитами при систем­ных заболеваниях достоверно чаще определяются сни­жение показателей клеточного иммунитета к вирусным и бактериальным антигенам и повышение частоты дис-иммуноглобулинемии по сравнению с донорами и боль­ными иоеттравматическими увеитами (р<0,001) (рис.29).

Наиболее частым отклонением иммунитета от нормы является снижение показателей клеточного иммунитета (до 78,4+6,4% больных), а также диссоциация показа­телей клеточного и гуморального иммунитета (от 33,3+ ±11,7 до 50,3+_7Д% больных). Состояние аллергии клеточного и гуморального типа обычно имело место у больных ревматизмом, ревматоидным артритом, бо­лезнью Бехтерева. Гинерчувствитсльность немедленного типа чаще определялась при ревматизме, болезни Бех-

138

Рнс. 29. Показатели клеточного и гуморального иммунитета у боль­ных увеитамн при системных заболеваниях, увеитах неясной этиоло­гии и у доноров.

I — увситы при системных и синдромных заболеваниях; 2 — увенты неясной этиологии; 3 — доноры. Верхние столбики — процент больных с порышеннем реакции, нижние — процент больных с понижением реакции, светлые — РБТ ч бактериальными и вирусными антигенами, столйики с сеткой — РБТ с ФГА. заштрихованные — антитела к бактериальным и увеарешналыюму анти­генам, темные — днсиммумоглоЛулинемин.

терева и болезни Бехчета. При синдроме Фогта — Коя­наги— Харады угнетение клеточного иммунитета отме­чалось у 57,7+9,4%, дисбаланс клеточного и гумораль­ного иммунитета — у 37,4±9,2% больных. При этом у 42,8—57,9% больных системными заболеваниями отме­чено угнетение РБТ на митоген ФГА, что отражает по­нижение не только специфической, но и неспецифиче­ской функциональной активности лимфоцитов (рис. 30). Кроме того, выявлено достоверное увеличение частоты обнаружения высоких уровней IgA в сыворотке у 23,9+. ±4,3% больных, что указывает на активный синтез моноклональных иммуноглобулинов А и М. У лиц с

139

Рис. 30. Процент больных увеитами со снижением функциональной активно­сти лимфоцитов на ФГА.

1 — увенты прн системных и

синдромных заболеваниях (155 человек); 2 — инфек­ционные увенты (250 чело­век) ; 3 — увенты неясной этиологии (70 человек).

другими формами увсита содержание igA возрастает значительно реже (р<0,01). Уровень IgM был повышен у 8,3±2,8% этих больных, а из числа больных увеита­ми неясной этиологии—только у 2,3% (р<0,05). Уро­вень IgG колебался в пределах возрастной нормы. Днс-иммуиоглобулинемия выявлена у 56,6±6,8% больных (рис. 31). При особо тяжелом течении увеита отмечался дисбаланс клеточного и гуморального иммунитета — снижение клеточных реакций при резком повышении уровня гуморальных противоинфекционных и иротиво-тканевых антител.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что у больных увеитами при системных заболева­ниях определяются следующие основные формы имму­нопатологии: угнетение клеточного иммунитета, дисба­ланс клеточного и гуморального иммунитета и усиле­ние синтеза моноклонального иммуноглобулина Л. У больных ревматическими увеитами наиболее часто обнаруживались противострептококковыс и увеарети-нальные антитела, очаговые реакции на внутрикожпос введение стрептококка (у 19 из 22 больных), что при­влекает особое внимание и позволяет предположить зна­чение стрептококковой инфекции и роль аутоаллергии в патогенезе этих форм увситов при системных заболе­ваниях.

Изучение гормонального фона дало возможность выявить закономерность снижения в крови уровня сво­бодного гидрокортизона. Особенно низкие показатели наблюдались при синдроме Фогта — Коянаги — Харады, ревматизме, юношеском ревматоидном артрите и бо­лезни Бехчета с одновременным повышением уровня свободного и особенно связанного кортикостерона. Со­держание последнего по сравнению с донорами в остром

140

Рис. 31. Процент больных с изменением уровня IgA и IgM в сыво­ротке больных увеитами.

1 — при системных и синдромных заболеваниях; 2— прн фокальной инфекции и инфицировании организма; 3 —при у вентах неясной этиологии. Верхние стол­бики — процент больных с повышением уровня иммуноглобулинов, нижние — процент больных с понижением уровня иммуноглобулинов, заштрихованные — диснммукоглобулинемня, темные — изменение уровня IgG, светлые — измене­ние уровня IgA. столбики е сеткой — изменение уровня IgM.

периоде увеита было наиболее повышено при ревма­тизме (в 9 раз), болезни Бехчета (в 4 раза), саркоидозе и синдроме Фогта — Коянаги — Харады (в 3 раза). Отмечалось также значительное увеличение содержа­ния адреналина (в 3 раза), серотонина (в 8—10 раз). В период ремиссии увеита уровни кортикостерона В и В[ и биогенных аминов также были повышены, но в меньшей степени по сравнению с группой больных в острой стадии заболевания.

Угнетение клеточного и гуморального иммунитета, особенно у лиц со снижением РБТ на ФГА, наиболее часто сопровождалось заметным снижением уровней

141

Рис. 32. Соотношение иммунологических показателей и содержания

стероидных гормонов в крови больных увеитами при системных и

синдромных заболеваниях.

F — гидрокортизон свободный; Fi — гидрокортизон связанный; В — кортикостс-роп свободный; В| — кортнкостсрон связанный; 1 — увеиты при ревматизме, 10РЛ, болеэпн Бехтерева, синдроме Рейтера; 2 — при болезни Бехчста. Стол-бикн с сеткой — уровень гормонов у больных исследуемой группы; светлые — уровень гормонов у больных со снижением РБТ на ФГА; темные — уровень гормонов у больных с повышением содержания IgA в сыворотке. Среднее содержание гормонов в процентах по отношению к содержанию их у доноров, принятому за 100%.

свободного гидрокортизона (F) и увеличением запасов свободного и белково-связанного гормона воспаления — кортикостерона (В и В|), т. е. имеется определенная взаимосвязь иммунологического и гормонального ста­туса (рис. 32). При нормальных и повышенных пока­зателях гуморального иммунитета отмечалась тенден­ция к нормализации уровня гидрокортизона и кортико-стерона в плазме. В связи с этим можно считать, что

142

введение гидрокортизона при лечении больных на фо­не иммунодефицита является фактором заместитель­ной терапии, тем более необходимым, что в ранее про­веденных исследованиях В. С. Фаустов и соант. (1977, 1978) наблюдали снижение содержания глюкокортикои-дов не только в крови, но и в тканях глаза при увеитах.

Изучение изменений в содержании гормонов у боль­ных с применением различных схем лечения показало, что в процессе лечения имело место некоторое увеличе­ние уровней гидрокортизона F и Fi, особенно выражен­ное в период клинической ремиссии после применения стероидов, цитостатиков и левамизола (схема № 3) без заметного снижения уровня связанного кортикостерона. В то же время у больных, которые получали кортико-стсроиды только местно (схема № 1), наблюдался де­фицит гормонов F и Fi. У больных увеитами при си­стемных заболеваниях повышались уровни кортикостс-рона и серотонина на фоне лечения и сохранялась «го­товность» к рецидиву увеита. В ходе терапии отмеча­лось снижение содержания биогенных аминов, в том числе адреналина в 2—3 раза, но нормализации не на­ступало. Наибольшая тенденция к нормализации из­учаемых показателей выявлена при комплексном лече­нии стероидами, иммунодспрессантами и иммуностиму­лятором лсвамизолом. Отмечены повышение уровня гидрокортизона, тенденция к снижению уровней корти­костерона и серотонина, но полной нормализации по­казателей не было достигнуто.

Нами совместно с Л. А. Кацпельсоном, А. Г. Ры-сасвой и О. С. Слеповой проведен анализ изменения остроты зрения в динамике заболевания у больных с различным состоянием иммунологической реактивности независимо от метода лечения (рис. 33). Установлено, что прогностически наиболее неблагоприятной в отно­шении тяжести и исхода увеита является диссоциация клеточного и гуморального иммунитета (2). У этих больных наблюдаются наиболее тяжелые двусторонние генерализованные увеиты. Острота зрения 1,0 отмеча­лась реже, чем в других группах (только у 2,7+1,9% больных), в то время как снижение зрения и слепота в исходе лечения —достоверно чаще (36,9+5,5 и 13,6+ ±4,0% соответственно). Прогностически наиболее бла­гоприятно усиление реакций клеточного и гуморального иммунитета (1), отражающее активную иммунную реакцию на воздействие патогенного фактора. У этих

ИЗ

Рис. 33. Процент больных с изменениями остроты зрения в динамике увентов на фоне системных и синдромных заболеваний при различ­ном состоянии иммунологической реактивности.

1 _ повышение клеточного И гуморального иммунитета; 2— понижение кле­точного и повышение гуморального иммунитета (дисбаланс); 3 —понижение клеточного к гуморального иммунитета (иммунодефицит); 4—реакции имму­нитета без отклонений. Верхние столбики — повышение остроты зрения, ниж­ние — понижение остроты зрения, светлые — изменение остроты зрения, за­штрихованные — острота зрения 1.0, темные — слепота.

больных чаще регистрировалось хорошее состояние зрения {повышение остроты зрения у 60,0± 15,0% боль­ных, в том числе до 1,0 у 20,0+12,6%). Слепота прак­тически не встречалась.

При ослаблении клеточного и гуморального имму­нитета (3) благоприятное течение увеита отмечено у 48,3±8,9%, снижение зрения — у 19,4±7,2% больных, что соответствует больным с состоянием аллергии. Сле­пота наблюдалась у 6,4±4,3% больных. Важно под­черкнуть, что в случаях, когда существенные отклоне­ния изучаемых показателей не были выявлены (4), преобладание стабилизации остроты зрения на одном уровне обнаруживалось достоверно чаще, чем в других группах (у 42,8±18,7%). Неожиданным явился и тот факт, что слепота у этих больных имела место также часто как и при диссоциации клеточного и гуморального иммунитета, а повышение остроты зрения —реже, чем в других группах.

Значительное изменение иммунологического статуса выявлено также у детей с ревматоидными >вентами.

При обобщении совместных с А. В. Хватовой, В. Ф. Краюшкиной и О. С. Слеповой исследований мы' пришли к выводу, что в иммунологическом статусе де­тей с ревматоидными увеитами главными особенностями являются: 1) дисбаланс клеточного и гуморального им­мунитета но отношению к широко распространенным инфекционным антигенам — стрептококку, стафилокок­ку, туберкулину; 2) гипоиммуноглобулинемия G и А; последняя особенно выражена при тяжелом увейте у маленьких девочек (IgA<HOpMbi у 74%); 3) высокая частота обнаружения антинуклеарных антител (87%) и ревматоидного фактора (90%) при всех клинических формах ревматоидного увеита; 4) постепенное нара­стание в ходе заболевания частоты обнаружения ан­тител к увеа и хрусталику, особенно при суставных формах увеита.

По данным А. Г. Рысасвой и О. С. Слеповой (1982), при юношеском ревматоидном артрите у */i больных происходит угнетение клеточного и гуморального им­мунитета, а у 74 больных процесс развивается на фоне аллергии клеточного или гуморального типа.

Можно считать, что в основе патогенеза ревматоид­ных увеитов лежит нарушение реагирования на различ­ные инфекционные антигены с развитием инфекционно-аллергического и аутоаллергического увеита по типу гуморальной гиперчувствительности и аутоаллергии на фоне недостаточности клеточного иммунитета.

Вместе с тем у детей при периферических увеитах, системная природа которых не установлена, отмечены: 1) высокая частота снижения уровней IgM и IgA в крови (гипоиммуноглобулинемия); 2) гиперчувстви­тельность гуморального типа с резким повышением антител к бактериальным антигенам — стрептококку, туберкулину, стафилококку; 3) высокая реактивность клеточного иммунитета к вирусу герпеса и туберкулину у больных с острым рецидивирующим течением (герпес-вирусная и герпестуберкулезная аллергия); 4) редкое обнаружение (10% случаев) и низкие титры ревма­тоидного фактора и антинуклеарных антител; 5) ауто-аллергические реакции (нарастание частоты обнару­жения гуморальных антител к увеа и хрусталику) при вялом течении заболевания.

Специально проведенный анализ соотношений имму­нологического фона и исходов увеитов у детей показал, что иммунологическими признаками неблагоприятного

144

Ю-1603

145

прогноза увеита и послеоперационных осложнений у детей с последствиями увеитов япляются: 1) диссоциа­ция клеточного и гуморального иммунитета, высокие титры гуморальных антител к стрептококку, стафило­кокку и антигенам увеальной ткани на фоне угнетения клеточного иммунитета к бактериальным антигенам и фытогем агглютинину; 2) гипоиммуноглобулинемия А, М, G; 3) сенсибилизация к вирусу герпеса и обнаруже­ние антигенов вируса герпеса и гриппа в соскобах конъюнктивы.

Таким образом, основными нарушениями иммуните­та и гнпофизарно-адреналовой системы у больных увеитами при системных и синдромных заболеваниях являются: 1) снижение активности Т-лимфоцитов при усилении В-нммунитета; 2) диссоциация клеточного и гуморального иммунитета: угнетение реакций клеточно­го иммунитета с бактериальными антигенами, снижение функциональном активности Т-лимфоцитов, усиление реакции гуморального иммунитета против различных антигенных компонентов тканей (противоткансвые ан­титела, антинуклеарные антитела против ДНК, РНК), ревматоидный фактор, LE-клстки, нарушение секретор­ной системы иммуноглобулинов, увеличение частоты гипериммуиоглобулинемии IgA и дисиммуноглобулине-мии; 3) гиперчувствительность к стрептококковой ин­фекции; 4) изменение комплемента в сыворотке; 5) де­фицит глюкокортикоидов при увеличении содержания кортикостсрона и серотонина в плазме крови, особенно у больных с угнетением клеточного иммунитета.

Изучение клинических и иммунологических соотно­шений показало, что наиболее тяжелые исходы увеитов, резкое снижение остроты зрения, поражение второго глаза, осложнения обнаруживаются у больных с угне­тением клеточного н дисбалансом клеточного и гумо­рального иммунитета и другими нарушениями иммун­ной и симпатико-адреналовой системы [Зайцева Н. С.

и др., 1983].

Ревматизм. В основе возникновения болезни лежат нарушение противострептококкового иммунитета к р-гемолитическому стрептококку группы А и другие иммунологические отклонения.

При морфологических исследованиях глаз у детей, умерших от ревматизма, установлено, что в оболочках глаз, содержимом орбиты и хиазме наблюдаются узел-копо-гранулсматозный воспалительный процесс и лим-

146

фоидная инфильтрация. Воспалительная инфильтрация распространяется из полости черепа по кровеносным и лимфатическим сосудам, выражены явления ^ндопе-риполиваскулита, флебита, лимфангита [ЗималонгГ. М., 1971].

Васкулиты вызываются отложением растворимых комплексов антиген — антитело в сосудистой стенке глаза, гломерул почек, кожи и их преципитацией под воздействием вазоактивных аминов. Нередко наблю­дается картина гипертензивной ретинопатии вследствие почечной гипертензии. Заболевание характеризуется различными иммунологическими нарушениями, в том числе наличием антител к ядерным, цитоплазматнче-ским и сывороточным протеинам, аптинуклеарных ан­тител (к ДНК и РНК). Положительный тест LE-клсток выявляет циркулирующие антитела к нуклеопротеинам как результат фагоцитоза ядерного материала. Опре­деляется положительный ревматоидный фактор, кото­рый представляет собой антитела к lgG. У больных с ревматоидным фактором реакция Кумбса положитель­ная. Клеточный иммунитет снижен. Характерны гипер-гаммаглобулииемия, увеличение содержания иммуногло­булинов А и Е, низкий титр комплемента в сыворотке.

Отмечены значительные и стойкие нарушения мета­болизма коллагена, протеиногликаноп и структурного гликопротсина, что, по-видимому, приводит к образова­нию чужеродных аутоантигенов, изменению активности ферментов, кининовой системы, антигенного состава белков сыворотки крови и другим нарушениям. Выявле­ны антитела к антигенам увеаретинальной ткани, си­новиальной мембраны и хряща [Thonar E. I. et al., 1976]. положительные РВТ с антигенами артерий и мышц [Hasclman В. С. et al., 1975].

Ревматоидные артриты. У больных, страдающих артритами и анкнлозирующимн спондилитами, чаше наблюдаются передние негранулсматозные увеиты 25% [Keys W, Kimura S. I., 1975; Amor В., 1976; Pachin-ger \V., Hod! S., 1979]. Юношеский ревматоидный арт­рит встречается в основном у детей в возрасте 2—6 лет и у взрослых 55—75 лет. Глазная симптоматика может быть первым признаком общего заболевания. Наиболее тяжелые поражения позвоночника, генерализованные увеиты с поражением роговицы, склеры и хрусталика у взрослых определяются как болезнь Бехтерева, у де­тей — как болезнь Стилла. Этих больных иногда дли-

Ifi* 147

тельное время лечат от туберкулеза. Поражение у мужчин чаще локализуется в позвоночнике. При рент­генологическом исследовании выявляются эпифизарный остеопороз, синовиты экссудативного, а позже пролифе-ративного типа с развитием затем артроза и деструк­тивного ревматоидного полиартрита. При легких фор­мах отмечается утренняя скованность суставов.

При заболеваниях глаз на почве ревматоидных арт­ритов главное значение придают генетическому пред­расположению, определяющему особенности реагиро­вания на различные факторы внутренней и внешней среды. У 55—90% из этих больных выявлено преобла­дание антигенов гистосовместимости HLA-B27, что значительно больше, чем в нормальных популяциях (4—8%) [Шпак Н. И. и др., 1979; Ваничкин А. А., 1982; Brewerton D., 1973; Amor В., 1976]. При исследовании антигенов у 211 человек в 12 семьях, имеющих заболе­вания глаз, выявлено, что у лиц с передним увеитом преобладали антигены HLA-B27 [Saari et al., 1977]. Среди «пусковых» факторов заболевания называют­ся различные вирусные и бактериальные инфекции — вирусы Коксаки ВЗ и А9, аденовирусы. Отмечено увели­чение титров антител к краснухе. Выделены вирус краснухи и хламидии из синовиальной жидкости, ши-геллы, энтеробактерии, грамотрицательные бактерии [Friedlaender M. Н., 1979].

Отмечаются различные нарушения Т- и В-иммуни-тета: число Т-лимфоцитов снижено в остром периоде, число В-лимфоцитов нередко повышено [Ваничкин А. А., Шпак Н. И., 1982; Williams R. С. et al., 1976; Byrom N. A. et al., 1979]. Клеточный иммунитет снижен. Анергия кожи наблюдается у 20% больных. В то же время нередко определяются гуморальные аутоантите-ла к компонентам ткани, иммуноглобулинам, ядрам клеток, что может иметь диагностическое значение. Наиболее часто обнаруживаются антинуклеарные ан­титела у взрослых при хроническом иридоциклите (до 88%), реже —у детей (5—70%), в том числе из­редка при болезни Стилла [Schaller I. G. et al., 1974]. Случаи, когда определяется ревматоидный фактор, со­ставляют от 5—20 до 50—85% [Краюшкина В. Ф., 1982]. Противотканевые антитела к увеа, синовиальной мембране, хрящам суставов, мышечной ткани выяв­ляются у 15—23% больных [Зайцева Н. С. и др., 1982; Рысаева А. Г., 1982]. Антиген, общий с хрящом и пред-

148

стательной железой, обнаружен в цилиарном теле и радужке наряду с отложением в них Ig и СЗ компо­нента комплемента экстраваскулярно. Антиядерные, антимитохондриальные антитела выявляются редко. LE-клетки, морфологический феномен аутоагрессии про­тив ядерных клеток, встречаются у 8—10% больных. Определяются гнперглобулинемия, увеличение количе­ства аг-глобулина, снижение содержания альбумина сыворотки. Уровень комплемента без существенных от­клонений от нормы, иногда снижен. Наблюдаются уве­личение содержания железа и снижение количества меди в сыворотке крови [Weisbart R. H. et al., 1975; Thonar С. I., Sweet M. A., 1976].

Синдром Рейтера. Синдром относится к группе рев­матоидных заболеваний и в патогенезе имеет общие черты с негранулематозным передним увеитом. Урет­рит, иридоциклнт, артрит, иногда узелковый склерит и эписклерит сопровождаются поражением слизистой оболочки глаза и синовиальной оболочки суставов, ред­ко простатитом. Этиология неизвестна, но в настоящее время заболевание связывают с поражением хламндия-ми (группа пситтакоза, лимфогранулемы, трахомы) [Шаткин А. А. и др., 1980]. При довольно частом него­нококковом уретрите в соскобах уретры определяют хламидии у 85% больных, выявляются антитела к этим агентам [Amor В., 1976].

Имеются сообщения о роли микоплазмы и генетиче­ски обусловленного нарушения ответа к микобактериям, подобно болезни адъюванта у животных. При синдроме Рейтера, как и при ревматоидных артритах, частота обнаружения антигенов гистосовместимости HLA-B27 значительно выше, чем у здоровых лиц [Brewerton В. et al., 1973].

Определяются ревматоидный фактор, антинуклеар­ные антитела в 20—70% случаев, гипериммуноглобули-немия, повышение уровня а2-глобулина, снижение со­держания альбумина, ложноположитсльные реакции на сифилис у 5—10%, LE-клетки у 8—10% больных (Friedlaender M. Н., 1979].

Синдром Шегрена. Заболевание рассматривают как аутоиммунное с поражением слезных желез и слезных протоков за счет инфильтрации лимфоцитами с после­дующей атрофией и склерозом слезных желез, высыха­нием роговицы и конъюнктивы. Синдром Шегрена соче­тается с артритом. Характерны сухой кератоконъюнк-

149

тивит, увсит, ревматоидный артрит и другие наруше­ния соединительной ткани. Гистологически обнаружи­ваются лимфоидная инфильтрация слезных желез и облитерация их секреторных протоков, кератинизация эпителия конъюнктивы. «Сухой» глаз объясняет пато­логию роговицы, большинство больных страдают рев­матоидным артритом, и только у '/з поражение слезных путей и кератоконъюнктивит протекают без поражения суставов. Заболевание глаз отмечено у 80—90% боль­ных с синдромом Шегрена [Ю. А. Юдина, 1976].

Нарушен Т- и В-иммунитет. Число Т-лимфоцитов уменьшено у '/з больных. Наблюдаются угнетение Т-суп-рессоров и пролиферация В-лимфоцитов. Обнаружи­вается угнетение клеточного иммунитета: у '/г больных снижение неспецифической чувствительности кожи к ДНХБ (динитрохлорбензол) и угнетение лимфоцитов в тесте блаеттрансформации с ФГЛ [Carbone A., Fat-rucco J._f 1978]. Содержание ревматоидного фактора высокое у ³/₄ больных, особенно при сухом кератоконъ-юнктивите; антинуклеарные антитела определяются у 90% больных. Выявляются аутоантитела и положи­тельная РБТ к антигенам слюнной и слезной желез |Torok M., Kineses E., 1977], повышение содержания Ig, у- и а2-глобулина в сыворотке. LE-клетки опреде­ляются редко. Отмечено предрасположение к лимфо-иролиферативным процессам (лимфомы, исевдолнмфо-мы, лейкемия, макроглобулинемия, а также увеличение частоты латентных вирусных болезней [Friedlaen-der M. H., 1979].

Системная красная волчанка. Этиология неизвестна. Выявлены генетическое предрасположение, преоблада­ние антигенов HLA-B8, HLA-B7 и нарушение иммуноло­гического реагирования на различные факторы. Отме­чается системное поражение суставов, кожи, почек, лег­ких, сердца, центральной нервной системы, глаза, в том числе увеиты, васкулиты сетчатки. Синдром Шегрена выявлен у 5—10% больных системной красной волчан­кой. Нередко наблюдаются лекарственная аллергия и диссеминированные васкулиты, нефрит у 75% больных. У больных определяются депрессия Т-иммунитета, снижение содержания Т-супрессоров, повышение актив­ности В-иммунитета, уменьшение титра комплемента сыворотки, снижение уровня тимозина. Число Т-клеток уменьшено, В-клеток — остается в норме, нулевых клр-ток — увеличено. Выявлено увеличение спонтанной

150

наведенной блаеттрансформации лимфоцитов. LE-клет­ки в тканях и крови определяются у 75—80% больных. Они представляют собой нейтрофилы, содержащие го­могенные массы ДНК-ядер. Их образование связано с IgG-аутоантителами к ядрам клеток и представляет собой феномен аутоагрессии.

Определяются ревматоидный фактор, антитела к ядрам клеток и ДНК, эритроцитов, тромбоцитов и дру­гим компонентам клеток (митохондрии, рибосомы, ли-зосомы), органоспецифичсскис антитела к мышцам, пе­чени, почке, ткани суставов. Редукция Т-супрессоров ведет к образованию аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов, что в свою очередь подавляет Т-супрессоры и приводит к непрерывному циклу болез­ни [Coppeto J.₍ Lcssef S., 1977; Green G., Steinberg A. D., 1981], некрозу и разрыву артерий, инфарктам в слое нервных волокон сетчатки с образованием белых очаж­ков.

Склеродермия. Диффузная болезнь с вовлечением в процесс кожи и подкожной ткани; позже поражаются хрящи, часто — кишечный тракт, легкие, сердце, почки. Отмечены телеангиэктазии век, хемоз конъюнктивы, су­хой кератоконъюнктивит, приводящий к вторичному стенозу слезных точек и помутнению роговицы, атро­фия радужки, катаракта. Изредка наблюдаются отек зрительного нерва, гипертензивная ретинопатия, очаги по ходу сосудов сетчатки, неполная наружная офталь­моплегия, поражение мышц глаза.

Выявляются гипергаммаглобулинемия, антинуклеар­ные антитела у 65% больных и ревматоидный фактор. Обнаружено отложение иммуноглобулинов и компле­мента в сосудах почек, а также положительные внутри-кожные реакции и РБТ на коллаген и ДНК, усиление спонтанной блаеттрансформации [Лебедев П. И., Род-зевич Г. В. и др., 1979; Friedlaender M. Н., 1979].

Рассеянный склероз. Увеит, хориондит, но чаще одно­сторонний неврит зрительного нерва при рассеянном склерозе рассматриваются как аутоиммунные заболе­вания. Причинным фактором является вирусная инфек­ция (вирус кори и др.). Вирусная инфекция приводит к дсмиелинизации и развитию аутоиммунных реакций к миелину. Увеит при рассеянном склерозе сопровож­дается поражением сосудов сетчатки, перифлебитом, ретиношизисом. Описаны периферические увеиты [Giles С, 1970; Dsiles L., 1975].

151

Неврит зрительного нерва отмечается у 40% боль­ных рассеянным склерозом, а у 15% больных идиопа-тнческим невритом зрительного нерва развивается рас­сеянный склероз. У больных рассеянным склерозом наблюдается повышение содержания HLA-3, HLA-B7, что не встречается при других видах неврита и в здо­ровых популяциях.

Вирус кори изолирован из мозга людей, умерших от рассеянного склероза. Антитела к этому возбудителю обнаружены в цереброспинальной жидкости и сыворот­ки крови. Однако развитие дсмиелинизирующей болез­ни связывают не только с вирусом кори, но и другими вирусами. Установлено повышение титров антител к вирусам вакцины, краснухи, простого герпеса, пара­гриппа 1. Увеличение содержания IgM в цереброспи­нальной жидкости (у 66—94% больных) и IgA (у 10— 30%) используется для диагностики. Выявлен дефект клеточного иммунитета к вирусу кори при повышении активности гуморального иммунитета. Лимфоциты боль­ных обладают розеткообразующей активностью против культур, зараженных вирусом. Отмечены повышение уровня блаеттрансформации лимфоцитов и торможение миграции к белку миелина у больных рассеянным склерозом и менее часто при неврите другой этиологии [Стукалов С. Е„ 1978].

Синдром полиартериитов. Аллергические васкулиты сетчатки. Синдром поражения средних и малых арте­рий объединяет различные формы диффузных васкули-тов. В основе их лежит гиперчувствительность к раз­личным антигенам, природа которых не всегда может быть идентифицирована [Ярыгин Н. Е., и др.,

1980].

В клинике поражений сосудов сетчатки и увеального тракта наибольшее значение имеют первичные васкули­ты типа болезни Ильса, а также вторичные, встречаю­щиеся при инфекционных увеитах и системных заболе­ваниях: 1) ангииты при гиперчувствителыюсти к лекар­ственным препаратам, сывороточным белкам, анафилак-тоидные пурпуры, при наследственных атониях —аллер­гическом рините, бронхиальной астме, дерматите, реак­циях на свет, тепло, травму, при холодовой гемоглоби-hvdhh- 2) васкулиты, связанные с поражением соеди-нйтепьной ткани: ревматоидным артритом, синдромом Шегрена, реже с системной красной волчанкой, склеро­дермией, полиомиозитом, дерматомиозитом; 3) васку-

152

литы при ревматизме, обусловленные патологическим ответом на гемолитическую р-стрептококковую инфек­цию; 4) гранулемагозные васкулиты, в том числе грану-лематоз Вегеиера, гигантоклеточный темпоральный ар­териит, синдром поражения аорты; 5) васкулиты, об­условленные другими заболеваниями (узловатая эрите­ма, сифилис, туберкулез, ретинально-эндотелиальные опухоли и др.).

У 10—20% больных отмечены глазные проявления болезни: поражение сосудов в конъюнктиве, склерит, склерокератит, иридоциклит, хориоидит, ретиноваску-лит, геморрагии в сетчатке, папиллит, экзофтальм, ни­стагм, поражение зрительного нерва, экссудативная отслойка сетчатки, гранулематоз Вегенсра с образова­нием псевдоопухолей орбиты [Straatsma В., 1957].

В сосудах наблюдаются инфильтрация нейтрофила-ми, эозинофилами, гранулематозный и некротический процесс с одновременным поражением сосудов кожи, почек, печени, легких, мозга, глаза. В основе патологи­ческого процесса лежат реакции немедленного типа, об­условленные антителами к гетерологичным антигенам сосудов, мышц, лекарственным препаратам [Wal­ker P. I. et al., 1973], микробным и вирусным антиге­нам (herpes zoster), с отложением иммунных комплек­сов в сосудах [Lie 1. F. et al, 1975; Fye К- et al, 1976].

Иммунодиагностика аллергических артериитов, включая синдром Вегенера («псевдоопухоли»), основы­вается на выявлении угнетения Т-иммунитета в ответ на внутрикожные пробы с антигенами стрептококка, туберкулина, снижении РБТ с ФГА и бактериальными антигенами, определении антинуклеарных антител, ко­торые нередко выявляются при темпоральном артерии­те, повышении уровня IgA и IgE в сыворотке, обнару­жении аутоантител к гладкой мышце, положительных РБТ с антигенами артерий, снижении или повышении уровня комплемента (СЗ) в сыворотке, увеличении со­держания а₂-глобулина, фибриногена в плазме и СОЭ [Hazelman В. С. et al, 1975].

Синдром Фогта—Коянаги — Харады. В настоящее время это заболевание рассматривают как аутоиммун­ное, при котором индуцирующий антиген относят к ме-ланоцитам. Предполагается роль вирусных инфекций как «пускового» повреждающего фактора. Выявленные в субретинальной жидкости вирусоподобные включения

153

Пока не идентифицированы [Morris R. W., Schlae-gelT.F., 1964].

Цереброспинальная жидкость пациентов при введе­нии в глаза животных вызывает увеит. Неврит зритель­ного нерва и увеит развиваются в эксперименте и при введении стекловидного тела в цереброспинальную жид­кость [Friedlaender М. Н., 1979; Uthoff D. et al., 1979].

Как и при других системных заболеваниях, отмечено увеличение частоты обнаружения антигенов HLA (B27, BW-229 и LD-WA) у больных по сравнению со здоро­выми лицами. Это даст основание высказать мнение, что болезнь Харады — меланоцитоспецифическая ауто­иммунная болезнь с некоторым генетическим предрас­положением, хотя в некоторых исследованиях роль HLA-антигенов не была подтверждена [Snyder D. А., Tessler H. К, 1980].

При синдроме Фогта — Коянаги — Харады несколько снижается содержание Т-лимфоцитов [Char D. H. et al., 1977]; функция Т-супрессоров без отклонений от нормы [Mimura V., 1979]. Выявлены клеточная гиперчувстви­тельность и антитела к меланину, увеальному антигену в РТМЛ и РБТ с бычьим увеальным антигеном подоб­но симпатической офтальмии [Hammer H., 1974; Мо-mocda S., 1977], клеточные реакции к основному мие-линовому протеину человека [Manor R. S. ct al., 1979], увеличение содержания IgD [Mimura V., 1979]. Уста­новлено изменение уровня комплемента — увеличение содержания СЗ компонента в остром периоде [Char D.H. ct al., 1977], а в некоторых случаях — его снижение, что связывают с нарушением иммунной системы [Diatalevi M. et al., 1975].

В церебральной жидкости обнаружено увеличение концентрации р₂-микроглобулина, который является субкомпонентом IILA-аптигенов и присутствует на по­верхности лейкоцитов человека. Истинная его функция неизвестна [Ohno S., 1978].

Синдром Харады рассматривается как гиперчувстви­тельность к нервной ткани и антигену пигментного эпи­телия. Вирусная инфекция, природа которой остается неизвестной, может вызывать распад нервной ткани и аутоиммунную реакцию [Snyder D. A., Tessler Н. Н., 1980]. Другие исследователи придают значение имму­нологическим нарушениям, наследственно-генетическому предрасположению, на что указывает возможность бо­лезни в трех поколениях.

154

Болезнь Бехчета. Системное заболевание предполо­жительно вирусной этиологии, но природа вируса не установлена. Рассматривают как глазную реакцию Артюса на фоне иммунологического васкули-та. Рецидивирующий увеит, афтозный стоматит, афтоз-иос поражение гениталий в 37% случаев ассоциируются с поражением сосудов сетчатки и области лимба, в 38%— с артралгиями. У 13% больных наблюдается полиморфная эритема, у 11%—симптомы поражения нервов, у 8% —миалгии [Рысаева А. Г., 1982; Hloch-Michel E., Urganciogly, 1970; Chaiek Т., Fainaru M., 1975].

У японцев лейкоцитарные антигены гистосовмести-мости HLA-5 присутствуют у 75,6% больных по срав­нению с 13.9% п контрольной группе. Повышена часто­та HLA-B35 и HLA-B18 [Sugiura S., 1976].

Число Т-лимфодитов обычно снижено без особых отклонений от нормы содержания В-лимфоцитов. Вы­явлены положительные реакции блаеттрансформации с антигенами слизистой оболочки рта, гиперреактивность кожи с развитием у 37% больных пустул при уколах со стерильным гноем, увеличение числа тучных клеток, что, возможно, связано с нарушением регуляторных механизмов, которые контролируют Т-пролиферацию [Haim S. et al., 1976]. Встречается повышение чувстви­тельности лимфоцитов к орехам, помидорам и шокола­ду [Marquardt I. L. ct al., 1973]. Реакции клеточного и гуморального иммунитета с экстрактами нормальных тканей человека — слизистой оболочки рта, кожи, сет­чатки, увеа — могут быть отрицательными, но во влаге передней камеры глаза, стекловидном теле и синовиаль­ной жидкости обнаруживается фактор, подавляющий миграцию лейкоцитов и вызывающий блаеттрансформа-цию; наблюдается увеличение содержания IgM во влаге передней камеры глаза [Sugiura S. et al., 1976; Dernou-champs J. P., 1979]. Реакции положительны только в путологичной системе, т. с. строго специфичны для каждого больного. Периферические лейкоциты больного этой способностью не обладают. Данных об образова­нии антител в глазу к растворимым протеинам увеа и пигментному эпителию у больных на фоне лечения не получено [Martenet А. С, 1977]. Выявлены антитела к ретикулиновым волокнам у 20% и к митохондриям кле­ток у 10% больных [Firat T. et аГ, 1978]. Обнаружено увеличение активности С9 компонента комплемента

155

(СЗ в пределах нормы), увеличение содержания ревма­тоидного фактора, С-реактивного белка, титра анти-стрептолизина, повышение СОЭ [Djawari D., Horn-stein О. Р., 1980].

Группа крови О (I) у больных с болезнью Бехчета встречалась реже. Васкулопатии, тромбозы вен, воз­можно, связаны с физико-химическими изменениями поверхности эритроцитов [Ohno S., Aoki K-, 1976] и из­менениями активности гликолитических ферментов эритроцитов [Higuchi M., 1978].

Согласно обобщенным данным P. I. F. Dcrponchamps (1979), при обследовании 94 больных увеитами при си­стемных, синдромных и других заболеваниях у 45% во влаге передней камеры глаза выявлялось увеличение содержания иммунных комплексов, у 73%—в сыворотке крови. Специфические антитела в передней камере глаза определяются редко, обычно к хрусталику, увеа-ретинальной ткани. Нередко обнаруживается ревма­тоидный фактор. Образование аутоантител может спо­собствовать формированию комплексов антиген — анти­тело, что характеризует недостаточность иммунного ответа, неспособность больного к элиминации чужерод­ного антигена.

Саркоидоз (болезнь Бенье — Бека — Шауманна). Системная гранулеметозная болезнь неизвестной этио­логии с образованием эпителиоидных гранулем, подоб­ных туберкулезным.

При иридоциклитах, кератопатиях, хориоретинитах и васкулопатиях сетчатки, поражениях орбиты, зри­тельного нерва и слезного мешка у 80% больных сар-коидозом наблюдаются системные нарушения. Наибо­лее часто встречаются поражение околоушных и под­челюстных желез, лимфатических узлов в корне легких (70%), патология костной системы, печени и селезенки (50—60%), кожи и слизистых оболочек (10—20%) [Меркулов И. И., 1971]. Поражение глаз ^на фоне си­стемных нарушений выявляется в 25—50% случаев [Obenauf С. D. et al., 1978].

Среди этиологических агентов называют микобакте-рии туберкулеза, грибы, медленные вирусы, химические вещества (бериллий). Саркоидоз рассматривают также как проявление ретикулеза [Давыдовский И. В., Васи­ленко В. X., 1958].

Возможно, «пусковой» агент не является однознач­ным и основная причина лежит в особенностях реаги-

156

рования больного на чужеродные антигены и вредные воздействия. Данных о генетическом предрасположении к саркоидозу нет, но выявлены существенные наруше­ния иммунитета. Основными нарушениями являются: угнетение Т-иммунитета, редукция Т-клеток с увеличе­нием активности В-системы и развитием лимфопроли-феративных реакций [James G. G. et al., 1975; Cumis-key L. M. et al., 1976; Daniele R. P. et al., 1980].

Отмечаются снижение кожной чувствительности к ДНХБ и туберкулину, как и Р5Т с ФГА, высокая час­тота спонтанной блаеттрансформации вследствие ак­тивности лимфоклеток. Внутрикожное введение экстрак­та ткани селезенки вызывало развитие спсфицической гранулемы в коже в течение 6 нед (тест Квейма), на­блюдалось увеличение содержания лизоцима в сыворот­ке крови ([Weinberg R. S., Tessler Н. К, 1976].

Наряду с депрессией Т-системы вследствие дисба­ланса Т-хелпсров и Т-супрессоров отмечается актива­ция В-клеток: выявляется увеличение содержания им­муноглобулинов G, А, Е, М и иногда D, увеличение ко­личества протеинов в сыворотке у 14,7% больных. При клинической ремиссии происходит снижение уров­ня IgG и IgM, но содержание IgA остается повышен­ным.

Выявлено увеличение титров антител к вирусам про­стого герпеса, мононуклеоза, кори и краснухи, пара-миксовирусам [Byrne Т. В. et al., 1973]. Отмечено по­вышение активности комплемента и обнаружены им­мунные комплексы в сыворотке больных, гиперкальцие-мия —у 15% больных [Onenauf С. D. et al., 1978], а также увеличение содержания энзима ангиотензина, источником которого являются альвеолярные макрофа­ги и эпителиоидные клетки в гранулеме [Weinreb R. N., Kimura S., 1980], наблюдаются ложноположительные реакции на сифилис.

Основные направления иммунной коррекции и им­мунной реабилитации больных должны быть направ­лены на стимуляцию клеточного иммунитета, подавле­ние синтеза моноклональных IgA, коррекцию наруше­ний комплемента, дефицита глюкокортикоидов и недо­статочности коры надпочечников.

Таким образом, несмотря на различия клинической картины, имеются следующие общие черты увеитов при системных и синдромных заболеваниях: двусторонний и генерализованный характер поражения глаз, частые ре-

157

цидивы и хроническое течение, наличие разнообразных внеглазных системных поражений на фоне характерных нарушений иммунитета и гормонального статуса боль­ных.