Тема 2. Послеоперационные осложнения после вмешательств на органах брюшной полости.

Нарушение сердечной деятельности в послеоперационном периоде,

профилактика и лечение.

Нарушения ритма сердца в послеоперационном периоде встре­чается редко, клинически проявляются в виде синусовой тахикар­дии, экстрасистолии, мерцательной аритмии, пароксизмальной тахи­кардии. Наибольшую опасность представляют мерцательная аритмия. пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков сердца. На­рушения ритма, как правило, возникают в первые 5 суток после опе­рации, что связано с максимальной выраженностью нарушений обме­на калия и симпато-адреналовой реакции в ближайшем послеопера­ционном периоде.

Для лечения синусовой тахикардии, мерцательной аритмии, экстрасистолии и пароксизмальной тахикардии назначают панангин, 1% раствор хлорида кальция, антиаритмические препараты (новокаин-амид, лидокаин, аймалин и др.). При отсутствии эффекта от медика­ментозного лечения у больных с мерцанием и трепетанием предсердий, а также с пароксизмальной тахикардией, необходимо решить вопрос о применении дефибрилляции сердца» показания к которой определяет кар­диолог.

Операционная травма, неустойчивость гемодинамики, гиповолемия, ведущая к снижению объема и скорости коронарного кровотока, арит­мии, наклонность к гиперкоагуляции - факторы, создающие во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде у больных с коронаросклерозом условия для тромбоза коронарных сосудов с последующим развитием некроза сердечной мышцы.

Инфаркт миокарда осложняет течение послеоперационного периода У 0,1-1,2% всех оперированных (Р.Н. Лебедева). Его частота резко возрастает (до 6-12% случаев) в группе больных, страдающих коро­нарной недостаточностью, при этом смертность достигает 25-40% (М.И. Лыткин и соавт., 1971).

Важным признаком инфаркта миокарда являются такие электрокар­диографические данные, как куполообразный подъем интервала Т высоко над изолинией (острый период), глубокий, остроконечный, отрицательный зубец Т (подострый период и период рубцевания). При трансмуральном инфаркте наблюдаются глубокий и уширенный зубец Q в грудных отведениях.

Лечение послеоперационного инфаркта миокарда включает борьбу с болью (таламонад, промедол, анальгин с димедролом), кардиогенным шоком (мезатон, кордиамин, эфедрин), сердечной и дыхательной недостаточностью (кислород, антибиотики - при угрозе пневмонии), гиперкоагуляционным синдромом (гепарин, стрептаза).

Операционные и послеоперационные кровотечения. Виды кровопотери, определение ее величины. Нарушения функций органов и систем при кровопотере. Возмещение кровопотери.

Внутреннее кровотечение относится к категории критических состояний, требующих от врача молниеносных, хладнокровных, решительных и осмысленных дей­ствий. Послеоперационные кровотечения возникают в 0,06% случаев вмешательств на органах брюшной полости, а после операций на желудке эта цифра возрастает до 0,14% (Н.П. Батян, 1982).

Среди всех видов послеоперационных осложнений внутреннее кро­вотечение занимает четвертое место (11,6%), уступая в количест­венном отношении воспалительным процессам (40,4%), непроходи­мости кишечника (26.7%), эвентерации (12,3%) (А.А. Кудла, 1970). Летальность достигает высоких цифр - от 17,2% до 50% (Н.П. Батян. 1982).

Кровотечение в свободную брюшную полость возникает чаще всего вследствие технических ошибок: недостаточного гемостаза, соскаль­зывания лигатур, незамеченного повреждения паренхиматозных орга­нов. Наряду с общими признаками кровотечения, особого внимания заслуживают местные: умеренные боли в животе, незначительное взду­тие, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, из­меняющегося при перемене положения тела; симптом Куленкампффа - сильная болезненность при перкуссии по мягкой брюшной стенке, «ваньки-встаньки» - в положении лежа сильные боли в надключичной области из-за раздражения излившейся кровью диафрагмальных нервов, в положении сидя усиление слабости, головокружение, тошнота.

Абсолютным диагностическим признаком внутрибрюшинного кровотечения следует считать нарастающее отделение жидкой крови из брюшной полости по дренажам в послеоперационном периоде; наличие этого симптома в комплексе с другими признаками достоверно под­тверждает диагноз.

Важным показателем, определяющим лечебную тактику при желудочно-кишечных кровотечениях, является оценка тяжести кровопотери. Мы в своей практике пользуемся 4^х степенной классификацией, предусматривающей лёгкую, среднюю, тяжёлую и крайне тяжёлую степени, общая характеристика которых приведена в таблице.