Планирование лечения
После клинического обследования начинается этап планирования операции, выбора временных и окончательных протетических конструкций. Внимание к деталям на данном этапе лечения обеспечивает экономию времени в ходе последующих клинических приемов. Первый шаг заключается в проектировании будущей ортопедической конструкции. Если данный этап осуществляется с помощью программного обеспечения CAD/CAM (фото 1), то файл проекта нужно обязательно сохранить в формате, совместимом с программным обеспечением, используемым для планирования самой процедуры имплантации.
Фото 1. Формирование реставраций с помощью программного обеспечения.
При использовании восковой репродукции, ее следует отсканировать с помощью лабораторного или врачебного CAD/CAM сканера и снова сохранить в совместимом формате файла. После того как Вы определились с проектом ортопедической конструкции, нужно переходить к оценке реформата КЛКТ сканирования в программном обеспечении, адаптированном к планированию процедуры имплантации. Один из наиболее важных моментов данного этапа – провести трассировку нижнего альвеолярного нерва, чтобы предупредить возможность его ятрогенного повреждения (фото 2).
Фото 2. КЛКТ-снимок с трассировкой нижнего альвеолярного нерва.
После этого производят импорт файла протетической составляющей в программное обеспечение по планированию имплантологического этапа лечения. Сопоставление изображений проводят с использованием реперных ориентиров таким образом, чтобы данные графические наборы данных максимально совпадали. В качестве подобных ориентиров нежелательно использовать штучные коронки или большие реставрации, поскольку последние провоцируют возникновение артефактов на КЛКТ реформате, что в дальнейшем приведет к неточностям при сопоставлении изображений. После импорта изображений точность соответствия определяется пользователем, который может принять предложенный вариант интегрирования данных или сбросить его, и начать процедуру заново. С использованием данного подхода оптимальная позиция имплантата определяется не только анатомическими условиями беззубой области, но и особенностями протетической составляющей. Параллельно определяется размер реставрации и имплантата (длина, диаметр, ангуляция, уровень установки). После того как программа самостоятельно спозиционирует имплантат, пользователь вручную может откорректировать позицию, изменить параметры длины, ширины, а также уровня установки инфраоссальной конструкции.
Диаметр и длина имплантата
Важной частью процесса планирования лечения является выбор оптимальных параметров диаметра и длины имплантатов для каждой специфичной области адентии. В области нижних резцов и боковых резцов верхней челюсти могут быть использованы имплантаты диаметром 3,0 - 3,5 мм, для центральных верхних резцов, клыков и премоляров обеих челюстей – диметром 4,3-4,5-мм. Для замещения моляров, как правило, используют имплантаты с большим диаметром – 5,0-6,0 мм.
Кроме того, на выбор оптимального диаметра также влияет тип присутствующей костной ткани, который зависит от ее плотности и взаимоотношения кортикальной и трабекулярной составляющих. Классификация согласно данным параметрам предусматривает 4 возможных типа качества костной ткани резидуального гребня. Кортикальная часть кости отвечает за первичную механическую стабильность имплантата, в то время как губчатая обеспечивает кровоснабжение, необходимое для успешной остеоинтеграции. Диаметр имплантата должен обеспечивать его бикортикальную стабильность посредством контакта как с вестибулярной, так и с язычной кортикальными пластинками, при этом должно сохраняться расстояние до соседних зубов, как минимум, в 1,5 мм. Программное обеспечение самостоятельно формирует 1,5-милимметровую «зону безопасности» вокруг имплантата, таким образом, помогая врачу-стоматологу определиться с нужным диаметром и оптимальной пространственной позицией инфраструктуры. Доказательно достаточная длина имплантата составляет приблизительно 13 мм. На нижней челюсти при этом следует помнить о правиле 2 мм – необходимом минимальном расстоянии от вершины винта до области нижнего альвеолярного нерва, что минимизирует риск возникновения парестезии. На верхней челюсти для обеспечения адекватных параметров первичной стабильности в качестве опорных зон могут быть использованы дно гайморовой пазухи и дно носовой полости. Имплантат не должен проникать в данные анатомические структуры глубже, чем на 2 мм, если, конечно, речь не идет об установке имплантата в задней области нижней челюсти с запланированным проведением процедуры синус-лифтинга. Не менее важным фактором является также ангуляция инфраконструкции, которая в большей мере определяет ее пространственную позицию в кости и будущее соотношение с протетической составляющей.