Медицинское страхование граждан в Российской Федерации

Субъекты

правоотношений

Страховщик; Страхователь; Застрахованный

Правовые основы (отраслевые)

ФЗ «О медицинском страховании граждан в РФ»

Страховщики

Федеральный и территориальные фонды ОМС

Страховые медицинские организации, имеющие лицензию

Страхователи

Работодатели,

Органы исполнительной власти – за неработающее население (дети, инвалиды, пенсионеры, безработные)

Юридические лица, предприниматели без образования юридического лица, граждане

Застрахованный

Граждане РФ

Граждане

Вид договора

Индивидуальный

Коллективный, индивидуальный

Объект страхования -

имущественные

интересы

Связанные с причинением вреда жизни, здоровью граждан, оказанием им медицинских услуг (ФЗ «Об организации страхового дела», Ст.4)

Страховой риск

Связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг

Страховое покрытие

Базовая программа, на основе которой разрабатывается в субъектах территориальные программы: первичные медико-санитарная помощь, стационарное и восстановительное лечение

Амбулаторно-поликлиническое,

Стационарное,

Стоматология,

Санаторно-курортное лечение,

Страховой случай

Заболевание, вызывающее необходимость оказания медицинских услуг

Срок действия

До 1 года

Факторы,

определяющие размер

страховой премии (тарифа)

Тариф определяется Законом

Пол, возраст, наличие хронических заболеваний (медицинское освидетельствование), вредные привычки, профессия застрахованного и т.п.

Количество застрахованных,

Страховая сумма договора, порядок оплаты премии (единовременная, в рассрочку и т.п.), наличие дополнительных условий

Страховая сумма

Определяется Территориальной программой ОМС

Не ограничена,

Определяется исходя из желаний и финансовых возможностей страхователя

Дополнительные

гарантии

Консультации и лечение у ведущих специалистов,

Оплата расходов на косметическую операцию, протезирование,

Комфортные условия пребывания в стационаре

Страховая выплата

Исключительно натурально-вещественная: медицинские услуги

Субъекты

правоотношений

Страховщик; Страхователь; Застрахованный; Выгодоприобретатель

Страхователи

Граждане

Выгодоприобретатель

Граждане, обозначенные в договоре, если не указан - наследники

Организационная форма

Добровольное

Вид договора

Индивидуальный, коллективный

Объект страхования -

имущественные интересы

Связанные с причинением вреда жизни, здоровью граждан, оказанием им медицинских услуг (страхование от несчастных случаев и болезней, медицинское страхование) (ФЗ «Об организации страхового дела», ст.4)

Страховые риски

Смерть, острое заболевание, несчастный случай, утрата трудоспособности

Исключения,

кроме указанных

в статьях 963, 964

ГК РФ

Самоубийство или покушение на него, умышленное причинение застрахованным самому себе телесных повреждений, Травмы и смерть застрахованного, полученные в результате алкогольного, наркотического или токсического опьянения, обострение хронического заболевания

Страховое покрытие

Компенсационное – финансирование расходов самостоятельно, компенсация страховщиком - по возвращении; Сервисное – обращение в сервисную службу страховщика, организующей предоставление страховой защиты

Медицинские расходы (лечение и медикаменты), возникшие вследствие несчастного случая, острого заболевания (амбулаторное обслуживание, экстренная стоматология, диагностика, операции и т.п.) или смерти застрахованного, медицинская эвакуация (расходы по транспортировке пострадавшего застрахованного, на репатриацию), расходы, вызванные утратой или повреждением багажа, транспортного средства застрахованного

Факторы, определяющие размер страховой премии (тарифа)

Характеристика застрахованного: пол, возраст, наличие хронических заболеваний (медицинское освидетельствование), вредные привычки, профессия и т.п. Количество застрахованных,

Параметры договора: срок, страховая сумма, порядок оплаты премии (единовременная, в рассрочку и т.п.), наличие дополнительных условий

Страховой случай

Обращение в сервисную службу

за оказанием медицинской помощи при заболевании или телесных повреждениях в результате несчастного случая, в связи с попаданием в экстремальную ситуацию (смерть застрахованного, утрата багажа, личных документов, необходимость экстренного возврата на место постоянного проживания и т.д.)

Срок действия

На одну поездку, на календарный период до 1 года

Страховая сумма

Не ограничена, зависит от платежеспособности страхователя, Требования по минимальному покрытию (в отдельных странах)

Дополнительные

гарантии

Гражданская ответственность, Юридическая и административная помощь, Расходы на проезд и пребывание родственника в случае госпитализации застрахованного, Расходы на случай вынужденной отмены поездки