Способность к обобщениям и абстрагированию

Способность к сравнению, обобщению, абстрагированию, формированию суждений, планированию относится к так называемым "исполнительным" психическим функциям человека, связанным с произвольной регуляцией всех других сфер психической деятельности и поведения. Различные нарушения исполнительных функций (например, импульсивность, ограниченность абстрактного мышления и др.) в мягкой форме возможны и у здоровых лиц, поэтому основное значение в диагностике придают не определению типа расстройств исполнительных функций, а оценке их выраженности. В неврологической практике при меняют лишь самые простые тесты для оценки исполнительных функций. При обследовании важно получить информацию о преморбидных особенностях больного. Пациенту предлагают объяснить смысл нескольких известных метафор и поговорок "золотые руки", "не плюй в колодец" , "тише едешь - дальше будешь" , "волчий аппетит" , "пчела за данью полевой летит из кельи восковой" И т.п.), найти сходство и различия между объектами (яблоко и апельсин, лошадь и собака, река и канал и т.д.).

Речь

При беседе с пациентом анализируют, как он понимает обращённую к нему речь (сенсорная часть речи) и воспроизводит её (моторная часть речи) . Расстройства речи составляют одну из сложных проблем клинической неврологии, её исследуют не только неврологи, но и нейропсихологи, логопеды. Ниже рассматриваются лишь основные вопросы речевых расстройств, помогающие топической диагностике.

Речь может страдать относительно изолированно от других высших мозговых функций при очаговых поражен иях головного мозга либо одновременно с другими нарушениями в когнитивной сфере при деменциях. Афазия - нарушение уже сформировавшейся речи, которое возникает при очаговых поражениях коры и прилежащей подкорковой области доминантного полушария (левого у правшей) и представляет собой системное расстройство различных форм речевой деятельности при сохранности элементарных форм слуха и движений речевого аппарата (то есть без пареза речевой мускулатуры - язычных, гортанных, дыхательных мышц).

Классическая моторная афазия (афазия Брока) возникает при поражении задних отделов нижней лобной извилины доминантного полушария, а сенсорная афазия (афазия Вернике) - при поражении средних и задних отделов верхней височной извилины доминантного полушария (рис. 1-1) . При моторной афазии нарушаются все виды устной речи (спонтанная речь, повторение, автоматизированная речь), а также письмо, но понимание устной и письменной речи относительно сохранно. При сенсорной афазии Вернике страдает как понимание устной и письменной речи, так и собственная устная и письменная речь пациента.

Рис. 1-1 . наружная поверхность левого полушария мозга с основными извилинами.

В неврологической практике речевые расстройства диагностируют при оценке спонтанной и автоматизированной речи, повторения, называния объектов, понимания речи, чтения и письма. Эти исследования проводят у больных с нарушениями речи. При обследовании больного важно определить доминантность его полушарий, то есть выяснить, правшой или левшой он является. Здесь можно упомянуть, что, по данным нейрофизиологов, левое полушарие обеспечивает функции абстрактного мышления, речи, логические и аналитические функции, опосредованные словом. Люди, у которых превалируют функции левого полушария (праворукие), тяготеют к теории, целеустремлённы, способны прогнозировать события, двигатель но активны. У пациентов с функциональным доминированием правого полушария головного мозга (леворуких) преобладают конкретное мышление, медлительность и неразговорчивость, склонность к созерцательности и воспоминаниям, эмоциональная окраска речи, музыкальный слух. Для уточнения доминантности полушария используют следующие тесты: определение доминирующего глаза при бинокулярном зрении, складывание кистей в замок, определение силы сжатия в кулак динамометром, складывание рук на груди ("поза Наполеона" ), аплодирования, толчковой ноги и др. У праворуких доминирующий глаз правый, большой палец правой руки при складывании кистей в замок оказывается сверху, правая кисть сильнее, она же более активна при аплодировании, при складывании рук на груди сверху оказывается правое предплечье, правая нога толчковая, а у леворуких всё наоборот. Нередко наблюдают сближение функциональных возможностей правой и левой руки (амбидекстрия) .

• Спонтанную речь начинают исследовать при знакомстве с больным, задавая ему вопросы: "Как Вас зовут?" , "Кем вы работаете?" , "Что Вас беспокоит?" и др. Необходимо обратить внимание на следующие расстройства.

- Изменения скорости и ритма речи, что проявляется в замедлении, прерывистости речи либо, напротив, в её ускорении и трудностях остановки.

- Нарушения мелодичности речи (диспросодия): она может быть монотонной, невыразительной либо приобретает "псевдоиностранный" акцент.

- Подавление речи (полное отсутствие речевой продукции и попыток к речевому общению).

- Наличие автоматизмов (словесных эмболов) - часто, непроизвольно и неадекватно употребляемых простых слов или выражений (восклицания, приветствия, имена и т.д.), наиболее устойчивых к устранению.

- Персеверации "застревание" , повторение произнесённого уже слога или слова, возникающее при попытке вербального общения).

- Затруднения в подборе слов при назывании предметов. Речь пациента нерешительна, изобилует паузами, содержит много описательных фраз и слов заместительного характера (типа "ну, как это там ... " ) .

- Парафазии, т о есть ошибки в произнесении слов. Выделяют фонетические парафазии (неадекватная продукция фонем языка из-за упрощения артикулярных движений: например, вместо слова "магазин" больной произносит "зизимин" ) ; литеральные парафазии (замена одних звуков другими, близкими по звучанию или месту возникновения, например "кочка" - "почка" ; вербальные парафазии (замена одного слова в предложении другим, напоминающим его по смыслу).

- Неологизмы (лингвистические образования, используемые больным как слова, хотя в языке, на котором он разговаривает, таких слов нет).

- Аграмматизмы и параграмматизмы. Аграмматизмы - нарушение правил грамматики в предложении. Слова в предложении не согласуются друг с другом, синтаксические структуры (вспомогательные слова, союзы и др.) сокращаются и упрощаются, однако общий смысл передаваемого сообщения остаётся понятным. При параграмматизмах слова в предложении формально согласуются правильно, синтаксических структур достаточно, однако общий смысл предложения не отражает реальных взаимосвязей вещей и событий (например, "Сено сушит крестьян в июне" , в результате понять передаваемую информацию невозможно.

- Эхолалия (спонтанное повторение произнесённых врачом слов или их сочетаний).

• Для оценки автоматизированной речи пациенту предлагают сосчитать от одного до десяти, перечислить дни недели, месяцы и т.п.

• Чтобы оценить способность к повторению речи, больного просят повторить вслед за врачом гласные и согласные звуки ( "a", "о", "и", "у" , "б", "д", "к", "с" и т.д.), оппозиционные фонемы (губные - б/п, переднеязычные - т/д, з/с) , слова ("дом" , "окно" , "кошка"; "стон", "слон"; "полковник" , "поклонник " , "половник" ; "кораблекрушение", "кооператив" и т.п.) , серии слов " "дом, лес, дуб" ; "карандаш, хлеб, дерево " ) , фразы " "Девочка пьёт чай" ; "Мальчик играет" ) , скороговорки ("На дворе трава, на траве дрова" ) .

• Способность к называнию объектов оценивают после того, как пациент назовёт демонстрируемые ему предметы (часы, ручка, камертон, фонарик, лист бумаги, части тела).

• Для оценки понимания устной речи применяют следующие тесты.

- Понимание смысла слов: называют предмет (молоточек, окно, дверь) и просят больного указать его в помещении или на картинке.

- Понимание устных инструкций: просят пациента выполнить последовательно одно-, двух - и трёхкомпонентные задания ("Покажите мне Вашу левую руку" , "Поднимите левую руку и прикоснитесь пальцами этой руки к правому уху" , "Поднимите левую руку, прикоснитесь пальцами этой руки к правому уху, одновременно высуньте язык" ). Инструкции не следует подкреплять мимикой и жестами. Оценивают правильность выполнения команд. Если у обследуемого возникают затруднения, повторяют инструкции, сопровождая их мимикой и жестами.

- Понимание логико-грамматических структур: просят пациента выполнить ряд инструкций, содержащих конструкции родительного падежа, сравнительные и возвратные формы глаголов или пространственные наречия и предлоги: например, по казать карандашом ключ, ключом - карандаш; положить книгу под тетрадь, тетрадь под книгу; показать, какой предмет более, а какой менее светлый; разъяснить, о ком говорится в выражении "мамина дочка" и "дочкина мама", и т.д.

• Для оценки функции письма просят пациента (снабдив его ручкой и листом бумаги) написать своё имя и адрес, затем записать под диктовку несколько простых слов " "кот" , "дом " ) ; предложение ("Девочка И мальчик играют с собакой" ) и списать текст с напечатанного на бумаге образца. У пациентов с афазией в большинстве случаев страдает и письмо (то есть присутствует аграфия - утрата способности правильно писать при сохранении двигательной функции руки). Если пациент может писать, но не разговаривает, у него, скорее всего, мутизм, но не афазия. Мутизм может развиваться при самых разнообразных заболеваниях: при выраженной спастике, параличе голосовых связок, двустороннем поражении кортико-бульбарных трактов, а также возможен при психических заболеваниях (истерии, шизофрении).

• Для оценки чтения больному предлагают прочитать абзац из книги или газеты либо прочитать и выполнить написанную на бумаге инструкцию (например, "Подойдите К двери, постучите в неё три раза, вернитесь обратно" ) , оценивая затем правильность её выполнения.

Для неврологической диагностики большое значение имеет умение отличать моторную афазию от дизартрии, которая характерна для двусторонних поражений кортико-нуклеарных трактов или ядер ЧН бульбарной группы. При дизартрии больные говорят всё, но произносят слова плохо, особенно трудны для артикуляции речевые звуки "р", "л" , а также шипящие. Построение предложений и словарный запас не страдают. При моторной афазии нарушается построение фраз, слов, но в то же время артикуляция отдельных членораздельных звуков чёткая. Афазия отличается и от алалии - недоразвития всех форм речевой деятельности, проявляющегося нарушением речи в детском возрасте. Ниже суммированы наиболее важные признаки различных афатических расстройств.

• При моторной афазии больные в целом понимают чужую речь, но затрудняются в выборе слов для выражения своих мыслей и чувств. Их лексикон весьма беден, может ограничиваться лишь несколькими словами "слова эмболы" ) . При разговоре больные допускают ошибки - литеральные и вербальные парафазии, стараются их исправить и нередко сердятся на себя за то, что им не удаётся правильно говорить.

• Основные признаки сенсорной афазии включают затруднения при понимании чужой речи и плохой слуховой контроль собственной речи. Больные допускают много литеральных и вербальных парафазий (звуковых и словесных ошибок), не замечают их и сердятся на собеседника, который их не понимает.

При выраженных формах сенсорной афазии пациенты обычно многоречивы, но их высказывания малопонятны для окружающих "речевой салат" ) . Для выявления сенсорной афазии можно использовать опыт Мари (больному дают три листка бумаги и предлагают один из них бросить на пол, другой положить на кровать или стол, а третий вернуть врачу) или Геда (обследуемому предлагают положить большую монету в маленький стаканчик, а маленькую - в большой; опыт можно усложнить, поставив четыре разных стакана, столько же разных по размеру монет и предложив пациенту разместить их) .

• При очагах на стыке височной, теменной и затылочной доли может возникнуть один из вариантов сенсорной афазии - так называемая семантическая афазия, при которой больным непонятен не смысл отдельных слов, а грамматические и семантические связи между ними. Такие пациенты не могут, например, различить выражения "брат отца" и "отец брата" или "кошка съела мышь" и "кошка съедена мышью".

• Многие авторы выделяют ещё один вид афазии - амнестическую, при которой больные затрудняются назвать показываемые различные предметы, забывая их наименования, хотя в спонтанной речи могут пользоваться этими терминами. обычно таким больным помогает, если им подсказать первый слог слова, обозначающего название показываемого предмета. Амнестические речевые расстройства возможны при разных видах афазий, но всё же чаще всего они возникают при поражениях височной доли или теменно-затылочного отдела. Амнестическую афазию следует отличать от более широкого понятия - амнезии, то есть расстройства памяти на ранее выработанные представления и понятия.