Вестибулярная атаксия
Вестибулярную атаксию выявляют с помощью пробы Ромберга и исследования походки пациента (предлагают ему пройти по прямой линии с открытыми, а затем с закрытыми глазами). При односторонней периферической вестибулярной патологии наблюдают неустойчивость при стоянии и ходьбе по прямой с отклонением в сторону поражённого лабиринта. Для вестибулярной атаксии характерно изменение выраженности атаксии при резких изменениях положения головы и поворотах взора. Также про водят указательную пробу: просят обследуемого поднять руку над головой, а затем опустить её, стараясь попасть указательным пальцем в указательный палец врача. Палец врача может перемещаться в различных направлениях.
Сначала пациент выполняет тест с открытыми глазами, затем предлагают ему выполнить пробу, закрыв глаза. Больной с вестибулярной атаксией промахивается обеими руками в сторону медленного компонента нистагма.
IX и х пары . Языкоглоточный и блуждающий нервы (м. Glossopharyngeus и n. Va gus)
Двигательная ветвь языкоглоточного нерва иннервирует шилоглоточную мышцу (m. stylopharyngeus) . Вегетативные пара симпатические секреторные ветви идут к ушному ганглию, который в свою очередь посылает волокна к околоушной слюнной железе. Чувствительные волокна языкоглоточного нерва снабжают заднюю треть языка, мягкое нёбо. глотку. кожу наружного уха. слизистую оболочку среднего уха (в том числе внутреннюю поверхность барабанной перепонки) и евстахиевой трубы; висцеральные сенсорные афференты несут импульсы от каротидного синуса; вкусовые волокна про водят чувство вкуса от задней трети языка (рис. 1-13) .
Рис. 1-13. Проводники вкусовой чувствительности: 1 - клетки таламуса; 2 - узел тройничного нерва; 3 - промежуточный нерв; 4 - надгортанник; 5 - клетки нижнего узла блуждающего нерва; 6 - клетки нижнего узла языкоглоточного нерва; 7 - клетка узла коленца; 8 - вкусовое ядро (пuсl. tractus solitarii nn. intermedii, glossopharingei еt vagi); 9 - бульботаламический тракт; 10 - парагиппокампова извилина и крючок.
Блуждающий нерв иннервирует поперечнополосатые мышцы глотки (кроме шилоглоточной мышцы). мягкого нёба (кроме снабжаемой тройничным нервом мышцы, натягивающей нёбную занавеску), языка (m. palato glossus) , гортани, голосовых связок и надгортанника. Вегетативные ветви идут к гладким мышцам и железам глотки, гортани, внутренних органов грудной и брюшной полости. Висцеральные сенсорные афференты про водят импульсы от гортани, трахеи, пищевода, внутренних органов грудной и брюшной полости, от барорецепторов дуги аорты и хеморецепторов аорты. Чувствительные волокна блуждающего нерва иннервируют кожу наружной поверхности ушной раковины и наружного слухового прохода, часть наружной поверхности барабанной перепонки, глотку, гортань, твёрдую мозговую оболочку задней черепной ямки. Языкоглоточный и блуждающий нервы имеют несколько общих ядер в продолговатом мозге и проходят близко друг от друга, их функции трудно разделить (рис. 1 - 14), поэтому их исследуют одновременно.
Рис. 1-14. Ход центральных двигательных нейронов к ядрам IX, Х и XII пар Ч Н : 1 - пирамидные клетки нижней части прецентральной извилины (зона языка, гортани ) ; 2 - корково-ядерный путь; 3 - шилоглоточная мышца; 4 - двойное ядро; 5 - мышцы надгортанника; 6 - мышцы мягкого нёба и мышцы-констрикторы глотки; 7 - возвратный гортанный нерв; 8 - голосовые мышцы ; 9 - мышца языка; 10 - ядро подъязычного нерва.
При сборе анамнеза выясняют, нет ли у пациента проблем с глотанием, речью (голосом) .
Голос. Обращают внимание на чёткость речи, тембр и звучность голоса. При нарушении функции голосовых связок голос становится хриплым и слабым (вплоть до афонии). Из-за нарушения функции мягкого нёба, недостаточно прикрывающего вход в полость носоглотки во время фонации, возникает гнусавый оттенок голоса (назолалия) . Нарушение функции мышц гортани (поражение блуждающего нерва) сказывается на произношении высоких звуков (и-и-и), требующем сближения голосовых связок. Для того чтобы исключить слабость мимических мышц (VII пара) и мышц языка (ХII пара) как возможную причину нарушения речи, пациенту предлагают произнести губные (п-п-п, ми-ми-ми) и переднеязычные (ла-ла-ла) звуки или слоги, их включающие. Гнусавость голоса выявляется при произношении слогов, имеющих в своём составе гортанные звуки (га-га-га, кай-кай-кай). Больному предлагают также форсированно покашлять.
Пациент с острым односторонним параличом голосовых связок не способен произнести звук "и-и-и" или форсированно кашлять.
Нёбная занавеска. Мягкое нёбо осматривают, когда обследуемый произносит звуки "а-а-а" И "э-э-э". Оценивают, насколько полно, сильно и симметрично поднимается мягкое нёбо при фонации; не отклоняется ли в сторону язычок нёбной занавески. При одностороннем парезе мышц мягкого нёба нёбная занавеска при фонации отстаёт на стороне поражения и перетягивается здоровыми мышцами в противоположную парезу сторону; язычок при этом отклоняется в здоровую сторону.
Нёбный и глоточный рефлексы. Деревянным шпателем или полоской (трубкой) бумаги осторожно прикасаются к слизистой оболочке мягкого нёба поочерёдно с двух сторон. Нормальный ответ заключается в подтягивании нёбной занавески вверх. Затем дотрагиваются до задней стенки глотки, также справа и слева. Прикосновение вызывает глотательные, иногда рвотные движения. Рефлекторный ответ выражен в различной степени (у пожилых лиц может отсутствовать) , однако в норме он всегда симметричный. Отсутствие или снижение рефлексов на одной стороне указывает на периферическое поражение IX и Х пар ЧН.