Общий осмотр неврологического больного

Объём обследования тех или иных систем организма определяют в индивидуальном порядке в процессе сбора анамнеза, тем не менее существует обязательный стандартный оптимум неврологического обследования пациента. Объективное обследование начинают с общего осмотра и оценки сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, эндокринной, мочевыделительной, опорно-двигательной системы. Перед обследованием пациент должен раздеться (оставляют только детали "пляжного костюма" - трусы, плавки).

• При осмотре кожных покровов обращают внимание на их цвет, тургор, температуру и влажность, наличие невусов и пятен, состояние волосяного покрова, наличие рубцов, складок кожи, следов от инъекций.

• Определяют тип телосложения (астеник, гиперстеник, нормастеник), выраженность и распределение подкожного жирового слоя (ожирение, похудание).

• При осмотре головы обращают внимание на её форму, размеры, симметричность. Пальпаторно оценивают состояние височных артерий (уплотнение, болезненность, пульсацию), покровов черепа (наличие припухлостей, ссадин, болезненности), состояние глазных яблок (экзофтальм, периорбитальная синева - симптом "очков" или "глаз енота"), выделение ликвора или крови из ушей или носа. Перкутируя скуловые кости и свод черепа, выясняют наличие болезненности (локальная возможна при травме черепа, а диффузная бывает и при функциональных нарушениях нервной системы).

• Исследование шеи начинают с оценки положения головы (наклон, ротация), затем проверяют подвижность головы и шеи (при травме позвоночника следует воздержаться от исследования подвижности шейного отдела до получения спондилограммы). Пальпируют сонные артерии, щитовидную железу, шейные лимфатические узлы и мышцы (для выявления мышечных уплотнений, триггерных болевых зон). Про водят аускультацию (лучше стетоскопом) сонных артерий (ниже угла нижней челюсти, то есть в области деления общей сонной артерии на внутреннюю и наружную), подключичных артерий (в надключичной области). Следует учитывать, что шум на шею может иррадиировать из области сердца при стенозе аорты или её коарктации. Оценивают тонус затылочных мышц (важно дифференцировать ригидность затылочных мышц при менингите от повышения мышечного тонуса при паркинсонизме), наличие симптома Лермитта (ощущение внезапного прохождения электрического тока при наклоне головы, которое возможно при рассеянном склерозе, грыже межпозвонкового диска или опухоли спинного мозга), симптома Нери.

• При исследовании грудной клетки необходимо пальпировать сердечный толчок, провести аускультацию области сердца.

• Пальпируют органы брюшной полости (желудок, печень, селезёнку, кишечник и др.).

• При осмотре позвоночника (грудного и поясничного отдела) обращают внимание на волосяной покров (гипертрихоз области поясницы часто сочетается со spina bifida l_v или S_I), наличие кифоза, сколиоза, деформации грудной клетки, состояние лопаток, расширение подкожных вен в пояснично-крестцовом ромбе. Оценивают подвижность поясничного отдела позвоночника при наклонах во все стороны (объективно боковые наклоны можно оценивать по амплитуде скольжения выпрямленных рук по наружной поверхности бёдер).

Пальпаторно оценивают напряжение и болезненность мышц спины, проводят перкуссию остистых отростков всех грудных и поясничных позвонков. Локальная болезненность возможна при грыже межпозвонкового диска, эпидурите, опухоли позвоночника (первичной, метастатической).

Оценка неврологического статуса

Неврологическое обследование проводят, последовательно оценивая состояние высших мозговых функций, черепных нервов (ЧН), двигательной функции (произвольные движения, координация, непроизвольные движения), чувствительность, менингеальный синдром, вегетативно-трофические функции.

Исследование высших мозговых функций

При сборе анамнеза оценивают настроение пациента, уровень внимания, быстроту и адекватность ответов на вопросы, его поведение, манеру одеваться. Если пациент быстро понимает суть вопросов, формулирует чёткие ответы, фокусирует внимание на обсуждаемой теме, не отвлекается на второстепенные моменты, то психическую деятельность такого пациента оценивают как нормальную и тестирования когнитивных функций не про водят. Вместе с тем если больной замедлен, с трудом подбирает слова, не вполне адекватен в своих суждениях и поведении, неряшлив в одежде, апатичен, безразличен или агрессивен, негативно относится к медицинскому осмотру, необходимо углублённое исследование когнитивных функций. Задача врача заключается в проведении дифференциальной диагностики между нарушениями высших мозговых функций (афазия, апраксия и т.п.) и психическими расстройствами. Важно оценить изменение когнитивных функций за время болезни, сравнивая их с преморбидным состоянием. Необходимо последовательно изучить состояние сознания, ориентацию, внимание, память, счёт, способность к обобщениям и абстрагированию, речь, праксис, гнозис.

Сознание

Важными характеристиками сохранного сознания принято считать способность человека адекватно реагировать на внешние стимулы, сохранность ориентировки в окружающей ситуации, месте, времени и собственной личности. Сознание оценивают с точки зрения уровня его активации и содержания. Следовательно, нарушения сознания могут касаться как его уровня, так и содержания.

Уровень сознания оценивают по степени бодрствования пациента и сохранности реакций на внешние стимулы. Различают ясное сознание (нормальный уровень сознания), состояние угнетения (выключения) сознания и состояние помрачения сознания .

• Сознание считают ясным, если больной бодрствует, его глаза открыты, он концентрирует внимание, понимает вопросы и адекватно отвечает на них, полностью ориентируется в собственной личности (правильно называет имя, возраст, свой семейный и социальный статус), в окружающей ситуации (знает или может догадаться, где сейчас находится), в месте (правильно называет город, лечебное учреждение) и во времени (называет год, месяц, число, день недели, время суток) .

• Синдромы угнетения (выключения) сознания включают оглушение, сопор и кому.

- Оглушение - самое лёгкое угнетение сознания. Пациент заторможен, сонлив, но его легко пробудить. Он доступен речевому контакту, однако вопросы приходится повторять по несколько раз, про износить их громче обычного. Больной открывает глаза в ответ на обращение к нему, отвечает на простые вопросы и выполняет простые инструкции, вместе с тем все его реакции односложны и замедленны, а ориентировка нарушена (первой нарушается ориентировка во времени, последней - в собственной личности). Снижен уровень внимания, то есть способность отбирать необходимую информацию и продуцировать в ответ связные, логически последовательные мысли и действия. Больной не может выполнить задание, требующее устойчивого внимания, например последовательно отнимать от ста по семь.

- Сопор характеризуется прекращением словесного контакта при сохранении реакции в виде открывания глаз на сильные внешние раздражители и наличии защитной координированной двигательной реакции на болевые, звуковые и другие раздражения.

- Кома - наиболее глубокое угнетение сознания, при котором невозможен словесный контакт с больным, глаза не открываются на афферентную стимуляцию, защитные реакции на болевые раздражители не координируются. Угасают как условные, так и безусловные рефлексы, за исключением дыхания и сердечной деятельности .

• Острые состояния спутанности и помрачения сознания сочетают в себе нарушения уровня сознания и его содержания, причём преобладает последний компонент. Термин "спутанность сознания" довольно расплывчат и в самых общих чертах предполагает нарушение возможности думать быстро и ясно.

Близкий к этому смысл вкладывается и в понятие "помрачение сознания". Общими для всех острых состояний спутанности и помрачения сознания являются затруднение восприятия окружающего и отсутствие адекватных реакций на внешние стимулы; нарушение ориентировки в месте и времени; нарушения мышления; нарушение памяти на период помрачения сознания.

При острых состояниях спутанности сознания пациент теряет способность мыслить с привычной ясностью И скоростью, концентрировать внимание и запоминать информацию. Наряду с этим нередко возникает продуктивная симптоматика (бред, слуховые и зрительные галлюцинации). В неврологической практике наблюдают следующие синдромы помрачения сознания: делириозный, аментивный, онейроидный, сумеречный (галлюцинаторнопараноидный и амбулаторные автоматизмы, трансы).

- Делириозный синдром наблюдают наиболее часто. Термином "делирий" принято обозначать вариант острой спутанности сознания, при котором у больного возникают ажитация (психомоторное возбуждение), выраженные эмоциональные расстройства (страх, тревога), расстройства восприятия и памяти (нарушения узнавания окружающих, дезориентировка в окружающем мире), устрашающие зрительные галлюцинации, дезорганизация мышления " "перескакивание" В разговоре с предмета на предмет, не относящиеся к делу высказывания), бессонница. Нередко отмечают снижение уровня сознания (например, трудности в поддержании состояния бодрствования во время исследования). Возможны вегетативные (лихорадка, тахикардия, артериальная гипертензия, потливость, гиперемия) и двигательные (тремор, миоклонии) расстройства. Делирий возникает при остром органическом поражен ии головного мозга самой разной этиологии.

Причинами могут быть внутричерепные патологические процессы, заболевания внутренних органов со вторичным поражением головного мозга (например, печёночная и уремическая энцефалопатия), эндокринопатии, нарушения обмена электролитов, приём или отмена определённых лекарственных препаратов или токсичных веществ (включая алкоголь).

- Аментивный синдром характеризуется бессвязным мышлением, непоследовательной бессвязной речью, двигательным беспокойством в пределах постели, грубой дезориентировкой в месте, времени и окружающей ситуации, тревогой и растерянностью, быстрой утомляемостью. Может возникать после черепно-мозговой травмы (ЧМТ) у пожилых и соматически ослабленных лиц, при энцефалитах, интоксикациях.

- Онейроидный (сновидный) синдром проявляется сценоподобными зрительно-наглядными фантастическими переживаниями с изменением представления о своей личности. Как правило, развивается при шизофрении, но в редких случаях бывает обусловлен и органическими заболеваниями головного мозга.

- Сумеречное помрачение сознания возникает внезапно, часто сопровождается галлюцинаторно-бредовыми переживаниями и интенсивным аффектом тоски, злобы, страха, иногда неистовым возбуждением. В ряде случаев поведение может быть внешне упорядоченным и адекватным. Синдром чаще всего наблюдают при эпилепсии, истерии.

• Синдромы снижения психической деятельности при сохранном уровне бодрствования включают деменцию и амнестические расстройства. Деменция (слабоумие) - синдром, проявляющийся утратой ранее приобретённых познавательных способностей и приводящий к нарушению социальной и профессиональной деятельности больного. В основе деменции лежит хроническое органическое поражение головного мозга, которое может быть вызвано различными заболеваниями. Наиболее частые причины деменции - первичнодегенеративные заболевания головного мозга (болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви, лобно-височная деменция, болезнь Паркинсона) и цереброваскулярная патология (сосудистая деменция). Важно исключить более редкие, но потенциально курабельные причины деменции (нормотензивная гидроцефалия, гипотиреоз). Деменцию необходимо отличать от состояний помрачения сознания. Острая спутанность сознания развивается остро или подостро (на протяжении часов-дней), тогда как деменция - хроническое, медленно прогрессирующее (в течение нескольких месяцев-лет) патологическое состояние.