НЕФРОЛОГИЯ
Почки принимают участие в процессах метаболизма белков, углеводов и липидов. Осуществляют секреторную функцию: продуцируют ряд биологически активных веществ (эритропоэтин, ренин, про-стогландины и т.д.). Основная функция – выделительная: почки выводят из организма растворенные в воде соли, вредные продукты обмена веществ (в основном продукты белкового распада – азотистые вещества). При лечении патологии почек все мероприятия должны быть направлены на максимальное восстановление функции почек.
I. Методы обследования пациентов с заболеваниями
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Общие сведения. При опросе пациента с заболеваниями мочевыделительной системы необходимо, помимо паспортной части, обратить особое внимание на:
- наследственность;
- наличие очагов хронической инфекции (хр.тонзиллит, хр.гайморит, перенесенные ангины и их
частоту, туберкулез);
- перенесенные заболевания, в том числе детские инфекции;
- профессиональную вредность (контакт с химическими веществами):
- травмы и ранения в области почек и т.д.
Симптомы, характерные для заболеваний мочевыделительной системы.
Наиболее характерными симптомами являются отеки, расстройство мочеотделения и мочеиспус-кания, изменения состава мочи, повышение артериального давления.
1. Отеки. При патологии почек отеки чаще всего появляются утром на лице. При более выраженном отечном синдроме они обнаруживаются на ногах (преимущественно на голенях). Скопление жидкос-ти во всей подкожной жировой клетчатке называется анасаркой; жидкость может скапливаться в по-лостях: в грудной – гидроторакс, в брюшной – асцит.
Олигурия – диурез менее 500 мл/сутки.
Анурия – резкое снижение диуреза (менее 200 мл/сутки) или полное его отсутствие.
Полиурия – значительное увеличение диуреза (более 2000 мл/сутки).
Поллакиурия – учащенное и обильное мочеиспускание.
Никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным.
2. Дизурические явления - болезненное и учащенное мочеиспускание – обычно связано с воспале-нием мочевыводящих путей (цистит, уретрит, простатит) либо с мочекаменной болезнью. Часто пов-торяющаяся дизурия – характерный признак туберкулеза мочеполовой системы.
3. Изменение состава мочи - выявляют в лаборатории при исследовании мочи:
Макрогематурия – видимая кровь в моче; моча цвета «мясных помоев»;
Микрогематурия – увеличение количества эритроцитов;
Лейкоцитурия – увеличение количества лейкоцитов; (пиурия - большое количество лейкоцитов –
моча мутная с хлопьями, при отстаивании не становится прозрачной);
Протеинурия – выделение с мочой белка;
Цилиндрурия – выделение с мочой цилиндров (белковых слепков дистальных почечных канальцев);
Бактериурия – выделение с мочой микробной флоры (чаще E.Coli);
Соли – выделение с мочой солей: уратов, фосфатов, оксалатов.
4. Повышение артериального давления – гипертонический синдром (обусловлен с нарушением выработки ренинангиотензина). Характерно повышение диастолического давления выше 90 мм рт.ст.
5. Боли в поясничной области - обусловлены перерастяжением почечной капсулы или обструкцией мочеточников. Перерастяжение капсулы почек вызывается воспалительным процессом, отеком (гид-ронефроз), скоплением крови в под капсулой (гематома). Обструкция мочеточника может быть вызвана сгустком крови, конкрементами.
Сильные приступообразные боли в области поясницы характерны для мочекаменной болезни.
Боли в пояснице, возникающие в момент мочеиспускания говорят о пузырно-мочеточниковом рефлюксе.
6. Лихорадка может быть признаком инфекции (острый или хр.пиелонефрит и пр.), опухоли почки, туберкулеза почки.
7. Болезненность при пальпации и поколачивании (симптом Пастернацкого) в области почек.
Дополнительные методы исследований в нефрологии:
1. Исследования мочи: - общий анализ
- посев мочи на ВК
- проба Зимницкого
- проба Реберга
- проба по Нечипоренко
- суточный диурез
2. Контрастная урография
3. Радиоизотопная ренография
4. УЗИ
5. Компьютерная томография
6. Биопсия почки
7. Биохимия крови
II. ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Это острое диффузное воспаление почек, развивающееся на иммунной основе, которое первично локализуется в клубочках. В дальнейшем в процесс вовлекается канальцевый отдел нефрона.
Острый гломерулонефрит может быть первичным (как самостоятельное заболевания) и вторичным, развившимся на фоне другого заболевания (как осложнение: диффузных заболеваний соединительной ткани, ангины).
Этиология. В 90 % развитию острого гломерулонефрита предшествует инфекционный процесс (чаще стрептококковой природы). Это могут быть ангина, обострение хр.тонзиллита, ОРВИ, грипп, пневмония и др. Также причиной возникновения этой патологии может стать вакцинация, сыворо-точная болезнь.
Способствующие факторы. В основном это резкое переохлаждение тела и даже без явного наличия инфекции.
Клиническая картина. Между инфекцией и первыми проявлениями проходит 10 – 12, а иногда до 30 дней.
В большинстве случаев острый гломерулонефрит протекает с малым количеством признаков (моно-симптомный вариант течения). Больные не предъявляют жалоб или жалобы выражены не значительно. Отеков нет, может отмечаться лишь припухлость под глазами; артериальное давление нормальное либо повышено незначительно и сохраняется недолго. Отмечаются лишь изменения мочи.
Классическая картина заболевания характеризуется быстрым появлением отеков( макрогематурии (моча цвета «мясных помоев»), протеинурии и циклическим характером течения.
В начале пациент предъявляет жалобы на резкую головную боль, бурно нарастающие отеки, умень-шение количества выделяемой мочи и «кровавый» ее характер. Больного беспокоят общая слабость, потеря аппетита, тошнота, а иногда и рвота. Возможны боли в пояснице и дизурические явления.
Артериальное давление повышается нерезко: 160-180/90-100 мм рт.ст.
При осмотре обращают на себя внимание резко выраженные отеки, вплоть до развития анасарки, иногда – только асцита или гидроторакса.
Очень редко обнаруживают признаки остроразвивающейся недостаточности кровообращения в виде одышки, умеренного расширения размеров сердца, глухости его тонов, застойных хрипов в нижних отделах легких, увеличения печени.
Диагноз острого гломерулонефрита ставиться на основании исследований мочи: гематурия, про-теинурия, цилиндрурия, реже лейкоцитурия. Проба Реберга: снижение клубочковой фильтрации и повышение канальцевой реабсорбции, нормализующиеся по мере выздоровления. В крови может быть анемия. При осложненном течении начинает меняться содержание мочевины и креатинина.
Лечение и уход. Пациенту назначают строгий постельный режим, который необходимо соблюдать до ликвидации отеков и нормализации артериального давления (в среднем 3 – 4 недели). Помещение, где находится больной не должно подвергаться охлаждению. Однако палату необходимо проветривать. Пребывание в постели дает равномерное прогревание тела, что приводит к уменьшению спазм сосудов и снижению артериального давления, а также к увеличению клубочковой фильтрации и соответст-венно диуреза. В стационаре пациент находится 4 – 8 недель.
Диета включает в себя ограничение жидкости и поваренной соли в зависимости от выраженности клинической симптоматики. При развернутом варианте клинического течения заболевания – в первые два дня полный голод и ограничение жидкости до количества равного диурезу. На 3-й день назна-чают диету богатую солями калия (картофель, рис, курага и др. – диета № 7а); при необходимости кормление больного должно осуществляться медицинским персоналом. Медицинская сестра должна следить за количеством выпитой больным жидкости за сутки: оно не должно на 300 -500 мл превы-шать диурез предыдущих суток. Через 3 – 4 дня больного переводят на диету № 7б – 7, содержащую сниженное количество белка (до 60 г в сутки), а из белковых продуктов назначают творог; поварен-ную соль дают в количестве 3 – 5 г в сутки. Подобную диету больной должен соблюдать до исчезно-вения всех внепочечных симптомов и существенного улучшения состава мочи.
Если развитию острого гломерулонефрита предшествовал воспалительный процесс показано лече-ние антибиотиками (пенициллин или его аналоги – внутримышечно). Инъекции следует выполнять тщательно, учитывая отеки и соблюдая асептику (возможное развитие абсцессов).
При задержке жидкости, повышении артериального давления и появления симптомов сердечной недостаточности назначают симптоматическое лечение: салуретики – до ликвидации отеков и арте-риальной гипертензии по 1 табл. натощак. При значительных отеках – лазикс внутривенно. При отсутствии отеков, но сохраняющейся гипертензии – гипотензивные средства – допегит, клофелин.
При затянувшемся течении назначают кортикостероидные гормоны (преднизолон 60 90 мг в сутки с постепенным снижением дозы) на протяжении 4 – 8 недель, а также цитостатики. При значительном снижении диуреза и выраженных отеках вводят гепарин в подкожную клетчатку живота.
Применяются физиотерапевтические методы воздействия: диатермия на область почек (снижает артериальное давление, способствует уменьшению отеков)
После выписки из стационара пациент подлежит амбулаторному лечению на протяжении 4 месяцев (с момента заболевания). Пристального внимания заслуживают пациенты получавшие кортикосте-роиды и цитостатики из-за возможных осложнений в результате приема этих препаратов.
Прогноз. Полное выздоровление отмечается в 60 – 70 %. При затянувшемся течении возможен пере-ход в хроническую форму.
Профилактика. Пациентов, перенесших острый гломерулонефрит, ставят на диспансерный учет
(при неявке на обследование медицинская сестра активно вызывает больного) с целью наблюдения и предупреждения развития хронической формы. Им запрещаются работа в холодных и сырых помеще-ниях, тяжелый физический труд. Женщинам не рекомендуется беременеть в течение 3 лет после заболевания. Положительный эффект дает санаторно-курортное лечение в районах с сухим теплым климатом
К первичной профилактике относят:
- эффективное лечение очаговой инфекции;
- необходимость избегать переохлаждения организма;
- раннее выявление патологии почек (врожденная патология);
- индивидуальный подход при назначении вакцинации и иммунизации.
Осложнения – острая почечная недостаточность, эклампсия, переход в хронический гломерулонефрит.