11. Суперинфекция. Коинфекция. Микст-инфекция. Нозопаразитизм.

Инфекция-сложный комплекс взаимодействия возбудит и макроорг-ма.Есть острая инфекция (непродож пребыв возб-ля,формирование невоприимчив к повт зараж) и хроническая форма (длит пребывание, ремиссии,рецидивы и обострения патологического процесса.

Повт заболевание в результатае заражения ТЕМ ЖЕ микроорг-РЕИНФЕКЦИЯ,

если зараж наступает до ликвидации первичной болезни– СУПЕРИНФЕКЦИЯ.

Если инфекц.б-нь вызвана одним МО-моноинфекция, одновременно несколько – МИКСТ-ИНФ-Я,СМЕШАННАЯ инф..КО-ИНФЕКЦИЯ– вторичная инф,когда к уже развившейся инф присоед.новая, при наруш норм ном симбиоза микрофлоры Þактивизация усл-патог флоры. НОЗОПАРАЗИТИЗМ-паразитирование МО в орг-ме, напр, сальмонеллы, при этом МО выделяется, но внешне чел здоров

12. Принципы лечения инфекционных больных.

«Инфекционные болезни и эпидемиология». В.И. Покровский, Г.С. Пак, В.И. Брико, 2007

Общие принципы лечения инфекционных больных в амбулаторных и стационарных условиях остаются едиными.

Режим определяет лечащий врач исходя из тяжести заболевания, сроков инфекционного процесса, выраженности патологии тех или иных органов и систем, а также возможности развития осложнений.

Режим I – строго постельный. Больному запрещено садиться и тем более вставать; уход за ним, кормление и все медицинские манипуляции осуществляют при положении больного в постели (брюшной и сыпной тифы и др).

Режим II — полупостельный (палатный). Возможно самостоятельное посещение больным туалета, процедурного кабинета, питание в палате, но большую часть времени рекомендовано проводить в постели.

Режим III — общий. Больному разрешено самостоятельно обслуживать себя, посещать столовую.

Уход за инфекционными больными способствует их выздоровлению, профилактике осложнений, помогает предотвратить заражение окружающих. Очень важно сохранение ровного, спокойного тона в общении с больными. Следует помнить, что раздражительность и грубость пациента могут быть вызваны не только низким уровнем культуры и моральных принципов, но и своеобразной реакцией на окружающее, сдвигами в психоэмоциональном состоянии, обусловленными длительным и тяжёлым инфекционным заболеванием.

Питание больных осуществляют с учётом специфики развития инфекционного заболевания. Питание должно быть достаточно калорийным и восполнять все потребности организма в пищевых продуктах, жидкости, витаминах и солях. Инфекционных больных и выздоравливающих кормят не реже 4 раз в день (завтрак, обед, полдник и ужин) в строго определённое время. Тяжелобольным пищу дают небольшими порциями 6—8 раз в день. В целом питание инфекционных больных осуществляют с применением определённых видов диет, соответствующих выявленной патологии.

При лихорадочных состояниях и, особенно, при дегидратации инфекционные больные нередко нуждаются в обильном питье (до 2—3 л/сут). Рекомендуют минеральные воды, чай с лимоном, морсы (клюквенный, черносмородиновый и др.), разнообразные фруктовые и ягодные соки. При дегидратации и деминерализации назначают пероральное и внутривенное введение полиионных кристаллоидных изотонических растворов.

Комплексное медикаментозное лечение инфекционных больных предусматривает учёт этиологии и патогенеза заболевания, тщательный анализ индивидуального состояния больного, его возраста и иммунологических особенностей, периода и тяжести инфекционной болезни, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

Одно из важнейших направлений комплексного лечения инфекционных больных – этиотропная терапия, т.е. воздействие на возбудителя заболевания. При её проведении применяют антибиотики и химиопрепараты.

При выборе препарата важно использовать следующие постулаты:

1. возбудитель должен быть чувствительным к применяемому средству;

2. концентрация химиопрепарата (антибиотика) в очаге инфекции должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя (бактерицидное или бактериостатическое);

3. препарат должен вводиться таким методом и с таким интервалом, чтобы в очаге инфекции поддерживалась необходимая его концентрация;

4. отрицательное воздействие препарата на макроорганизм должно быть меньше его целебного эффекта;

5. препарат следует вводить столь длительно, сколько требуется для полного подавления жизнедеятельности возбудителя;

6. нельзя в процессе лечения понижать дозу вводимого препарата, несмотря на кажущееся достижение терапевтического эффекта.

Основные принципы этиотропной терапии сведены к выделению и идентификации возбудителя инфекционного заболевания, изучению его чувствительности к лекарственным средствам, выбору активного и наименее токсичного этиотропного препарата (или нескольких препаратов при комбинированном лечении), определению его оптимальных доз, метода и длительности применения с учётом возможных побочных явлений.

У лиц пожилого возраста доза многих антибиотиков уменьшается и интервалы между введениями удлиняются. Необходима осторожность назначения некоторых макролидов, рифампицина, левомицетина больным с нарушением почечной функции. Необходимо учитывать и основной очаг инфекции. Так, при менингитах требуются антибиотики и дозы, позволяющие создать в очаге мягких мозговых оболочек и ликворе необходимые концентрации. При бактериальных эндокардитах бактерии часто находятся в глубине фибриновых сгустков, куда не проникает плазма. Поэтому лечение бактериальных эндокардитов должно проводиться длительно препаратами, создающими в крови высокие концентрации.

Крайне важна своевременность проведения лечения, часто его начинают сразу после взятия материала для микробиологического исследования, ещё до выделения возбудителя.

Препараты группы пенициллина обладают бактерицидным действием в отношении кокков (менингококковая инфекция, пневмония, рожа), а также возбудителей дифтерии, лептоспирозов, сибирской язвы, листериоза. Пенициллины, устойчивые к кислотам и действию бета-лактамаз, используют для перорального применения.

Цефалоспорины I—IV поколений отличает выраженное бактерицидное действие в отношении грамположительных (стафилококков и пневмококков), а также большинства грамотрицательных бактерий. Препараты малотоксичны, но вместе с тем иногда могут вызывать нежелательные проявления в виде аллергических и диспептических реакций, геморрагического синдрома, флебитов (при парентеральном введении).

Широким спектром антимикробного действия обладают карбапенемы (имипенем, меропенем), относящиеся к антибиотикам резерва.

Тетрациклины, левомицетин, рифампицин применяют в лечении иерсиниозов, риккетсиозов (сыпного тифа, болезни Брилла—Цинссера, Ку-лихорадки и др.), боррелиозов, брюшного тифа и паратифов, бруцеллёза, легионеллёза, а также хламидиозов и микоплазмозов.

При устойчивости возбудителей к пенициллину, левомицетину и тетрациклинам применяют аминогликозиды 2-3 поколений — гентамицин, тобрамицин, сизомицин (II поколение), нетилмицин, амикацин (III поколение) и другие, однако их спектр действия не захватывает анаэробную флору, а токсичность значительно выше, в связи с чем в настоящее время назначать препараты I поколения внутрь запрещено. Аминогликозиды активны в отношении грамотрицательной флоры, стафилококков, синегнойной палочки (препараты II – III поколений).

При кокковых инфекциях, а также коклюше, дифтерии и кампилобактериозе назначают макролиды (эритромицин, олеандомицин и др.). Одним из лучших полусинтетических макролидов по своим фармакологическим свойствам признан азитромицин.

В случаях грибковых заболеваний активны противогрибковые антибиотики — нистатин, дифлюкан, микосептин и др.

Следует помнить, что широкое и необоснованное применение антибиотиков, проведение длительных курсов антибиотикотерапии могут вызвать нежелательные последствия: развитие сенсибилизации с аллергическими реакциями, дисбиозы (дисбактериозы), снижение активности иммунной системы, нарастание устойчивости патогенных штаммов микроорганизмов и многие другие.

Фторхинолоны находят всё более широкое применение в случаях тяжёлых форм кишечных бактериальных инфекций (брюшного тифа, иерсиниозов), микоплазмозов и хламидиозов.

Нитрофурановые производные (фуразолидон, фурадонин, фурагин и др.) эффективны в лечении многих бактериальных и протозойных заболеваний, в том числе вызванных устойчивой к антибиотикам флорой. Они нашли применение в терапии лямблиоза, трихомоноза, амебиаза.

Специфические антипаразитарные средства различной химической природы и механизмов действия используют в лечении протозойных заболеваний (малярии, лейшманиозов, амебиаза) и гельминтозов.

В практику лечения инфекционных заболеваний всё шире внедряют противовирусные препараты. Их применяют в этиотропной терапии и профилактике гриппа (амантадин, римантадин), герпетической инфекции (ацикловир и др.), вирусных гепатитов (рибавирин), ВИЧ-инфекции (азидотимидин). Однако клиническая эффективность указанных препаратов во многих случаях остаётся недостаточно высокой.

В лечении инфекционных болезней используют также препараты специфической иммунотерапии — иммунные сыворотки, иммуноглобулины и гамма-глобулины, плазму иммунизированных доноров.

Иммунные сыворотки разделяют на антитоксические и антимикробные. Антитоксические сыворотки представлены противодифтерийной, противостолбнячной, противоботулинической и противогангренозной сыворотками различных типов. Они содержат специфические антитоксические AT, их применяют для нейтрализации свободно циркулирующих в крови токсинов возбудителей при соответствующих заболеваниях. Клинический эффект наиболее выражен в ранние сроки болезни, поскольку сыворотки не способны нейтрализовать токсины, уже связанные клетками и тканями. Противомикробные сыворотки содержат AT к патогенным возбудителям, в инфекционной практике их применяют редко (противосибиреязвенный глобулин).

В лечении многих инфекционных заболеваний (гриппа, кори, лептоспироза, герпетической инфекции, сибирской язвы и др.) нашли применение иммуноглобулины, имеющие высокую концентрацию AT, а также плазма иммунизированных доноров (антистафилококковая, антисинегнойная и др.).

Использование препаратов специфической иммунотерапии требует врачебного контроля и неукоснительного соблюдения правил, изложенных в инструкциях по их применению, поскольку в ряде случаев может привести к развитию осложнений — анафилактического шока, сывороточной болезни, двойной анафилактической реакции.

В лечении некоторых инфекций значимое место занимает неспецифическая иммунотерапия. В её арсенал входят нормальный человеческий иммуноглобулин, иммуностимуляторы и иммуносупрессоры. Их назначают для повышения неспецифической резистентности организма и регуляторного воздействия на иммунную систему. В лечении ряда вирусных инфекций (гриппа, вирусных энцефалитов, герпетической инфекции) применяют ИФН и стимуляторы их выработки.

Патогенетическая терапия направлена на коррекцию нарушений гомеостаза при инфекционном заболевании. Её методы и средства базируются на детальном изучении патогенетических механизмов — интоксикации, нарушений водно-электролитного обмена и КЩС, изменений реологических свойств крови, микроциркуляции, иммунного статуса и т.д.

Одно из основных направлений патогенетической терапии инфекционных болезней — применение препаратов, снижающих интоксикацию. Выраженными дезинтоксикационными свойствами обладают коллоидные растворы — гемодез, полидез, реополиглюкин, макродекс, желатиноль, альбумин и многие другие, вводимые внутривенно капельно в средних дозах от 200 до 400 мл. Менее выражен дезинтоксикационный эффект 5% или 10% раствора глюкозы, 0,9% раствора натрия хлорида.

При лечении ОКИ, сопровождающихся диареей, детоксикация может быть усилена при одновременном назначении внутривенных инфузий и перорального приёма нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацина) и энтеросорбентов (энтеродеза, полисорба, активированного угля и др.). Одновременно с детоксикацией для улучшения выделительной способности почек назначают салуретики (лазикс и др.). При тяжёлом течении инфекционных заболеваний применяют методы экстракорпоральной детоксикации — гемодиализ, гемосорбцию, плазмаферез, цитоферез.

Незаменимыми препаратами для коррекции дегидратации, КЩС, реологических и микроциркуляторных нарушений служат полиионные кристаллоидные изотонические растворы для внутривенных инфузий (Трисоль, Квартасоль, Лактасоль и др.) и глюкозо-солевые растворы для перорального применения (Регидрон, Оралит, Цитроглюкосолан). Их применение одновременно способствует снижению интоксикации, поскольку использование коллоидных растворов в условиях дегидратации противопоказано. Активность разнонаправленного действия указанной группы препаратов (регидратация и детоксикация) потенцируется при острых кишечных инфекциях одновременным назначением ингибиторов биосинтеза простаноидов (индометацина).

Для предотвращения выраженных проявлений воспаления и аллергии при многих инфекционных заболеваниях (энцефалитах, менингитах, инфекционном мононуклеозе, бруцеллёзе, трихинеллёзе и др.) назначают антигистаминные препараты и глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон и др.). Гормональные препараты особенно показаны в случаях ИТШ и развития острой недостаточности надпочечников (менингококковая инфекция, дифтерия), а также при анафилактическом шоке.

В коррекции дисбиоза нашли широкое применение пробиотики, т.е. бактериальные препараты, восстанавливающие и регулирующие микрофлору кишечника (колибактерин, бифидумбактерин, лактобактерин, бактисубтил и др.), и пребиотики (вещества немикробного происхождения).

В последние годы широко применяют трипсин, химотрипсин, фибринолизин, стрептодеказу, аминокапроновую кислоту, дезоксирибонуклеазу и др. Особое место занимают ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол и их аналоги), рекомендуемые при остром массивном некрозе печени (при тяжёлом и осложнённом течении острых вирусных гепатитов).

Обязательный компонент в лечении инфекционных больных — витаминотерапия. Назначение инфекционным больным витаминов С и группы В способствует нормализации обменных процессов, снижению интоксикации, оказывает положительное иммуномодулирующее действие.