34. Пищевые токсикоинфекции, вызванные условно-патогенными бактериями.

ПТИ – полиэтиологическая группа острых кишечных отравлений, возникающих после поедания контаминированных условно-патогенными возбудителями продуктов. Кто тут для нас опасен?

1. Enterobacteriaceae: Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter, Hafnia, Proteus etc

2. Micrococcaceae: Staphilococcus

3. Bacillaceae: Clostridium: Bacillus (e.g. B. Cereus)

4. Pseudomonaceae: Pseudomonas (e.g. aeruginosa)

5. Vibrionaceae: Vibrio: НАГ – вибрионы (неагглютинирующие)

Почти все живут в норме в наших кишочках, а также размножаются в еде.

Эпидемиология

Источники – больные, носители, почва, вода. Антропонозы (стафиллококкоз) и сапронозы - водные (НАГ, эдвардсиеллез) и почвенные (клостридии, цереус, клебсиеллы)

Механизм фекально-оральный, путь –пищевой.

Факторы передачи очень разнообразны. ПТИ – «болезнь грязной пищи», протей и клостридии любят холодец, а цереус – бульончики и мясо.

Вспышки носят групповой, взрывной характер, болеют 90-100% отведавших неземное лакомство. Естественная восприимчивость высокая. Профилактика – санитарно-гигиенический мониторинг.

Патогенез

Инфицирующая доза – 10⁵ – 10⁶ микробчиков в 1г еды. Важна их вирулентность и токсигенность (у нас же ТОКСИКОинфекция). Бактерии дохнут – высвобождают эндотоксин – продукция цитокинов – активация гипоталамуса – лихорадка, изменения сосудистого тонуса и микроциркуляции. При долгой рвоте может быть гипохлоремический алкалоз. Энтерит вызывают протей, цереус, энтеробактер, вибрио. Микст – инфекции чаще дают колиты.

Если это стафилококк, то могут срабатывать и энтеротоксины A, B, C1, C2, D, E.

Клиника

Инкубируется 2ч-1 сут, стафилококки – до 30 минут (!!!), острый период 12ч – 5 сут.

Классификация:

1. По распостраненности поражения: 1.1 гастритический вариант

   2. гастроэнтеритический

   3. гастроэнтероколитический

2. По тяжести: легкое, среднее, тяжелое

3. По осложнениям: осл и не осл.

В начале: боль в животе, тошнота, озноб, лихорадка, жидкий стул, обложенный белым язык, рвота (иногда с желчью). Диарея. При колите – боль схваткообразная в н/о слева. Чаще отделы ЖКТ вовлекаются последовательно. Лихорадка – у 60% больных, до 40 градусов, до 4 дней. Возможны симптомы обезвоживания. Поражение почек до ОПН, отягчение всей хрони, глухость сердечных тонов (офигенно важный симптом…) и т.д.

Теперь об особенностях наших маленьких друзей:

• Стафилококки: сами мрут при 80 град., а энтеротоксины выживают 1-2 ч при 100 град. Энтеротоксин устойчив к нашим ферментам, а зараженная еда выглядит как обычная. Обычно все идет хорошо, но у старых и больных может осложниться псевдомембранозным колитом и сепсисом, ИТШ. Инкуб период 30 мин – 4-6ч.

• Клостридии: чаще из почвы и испражнений, мы их съедаем в основном с разным мясом. Их токсины нарушают всасывание в кишечнике и повреждают сосудистую стенку везде. Инкуб период 2-24 ч. Есть варианты тяжелого течения:

• Острейший гастроэнтероколит: диарея до 20 р/сут, примесь слизи и крови, тяжелая интоксикация

• Холероподобное течение – то же самое но с обезвоживанием

• Некрозы в тонкой кишке, перитонит, стул в виде мясных помоев.

• Цереоз: легко течет

• Клебсиеллез: доминирует острый гастроэнтероколит, диарея до 3 сут, течет среднетяжело

• Протеоз: легко течет

• Стрептококкоз: легко течет

Осложнения

1. ИТШ

2. Регионарные нарушения кровообращения (ИМ, мезентериальный тромбоз, ОНМК)

3. Пневмония

4. ОПН

Диагностика

Клиника + анамнез про еду

Что в стандарте обследования?

1. Кровь: лейкоцитоз влево, гемоконцентрация при обезвоживании

2. Моча: протеинурия

3. БХ: гипокалиемия, гипонатриемия

4. КЩС: метаб.ацидоз, иногда декомпенсированный

5. Бак.исследование крови, кала, рвотных масс

6. Серология в парных сыворотках: РА и РПГА с 7-8 дня, диагностический титр 1:200 и выше и рост титра в динамике

В идеале – выделить одного и того же микроба и из человека, и из еды.

Диф.диагноз

С диарейными инфекциями, со всякими острыми процессами в животе (аппендицит, холецистит, мезентериальный тромбоз), с атипичными пневмонями, гипертоническим кризом, декомпенсацией СД и вообще про это в руководстве 3 страницы, кажется мы об этом узнаем не сегодня. А то можно до дифдиагноза с трубной беременностью дожить. Ну и вообще об этом читайте 69 вопрос.

На инфекциях и отравлениях остановимся подробнее:

В отличие от ПТИ, при холере отсутствуют лихорадка и боли в животе; диарея предшествует рвоте; испражнения не имеют специфического запаха и быстро теряют каловый характер.

У больных острым шигеллёзом доминирует синдром интоксикации, обезвоживание наблюдают редко. Типична схваткообразная боль в нижних отделах живота, «ректальный плевок», тенезмы, спазм и болезненность сигмовидной кишки. Характерно быстрое прекращение рвоты.

При сальмонеллёзе более выражены признаки интоксикации и обезвоживания. Стул жидкий, обильный, часто зеленоватого цвета. Продолжительность лихорадки и диарейного синдрома — свыше 3 сут.

Ротавирусному гастроэнтериту свойственны острое начало, боль в эпигастральной области, рвота, понос, громкое урчание в животе, повышение температуры тела. Возможно сочетание с катаральным синдромом.

Эшерихиоз протекает в различных клинических вариантах и может напоминать холеру, сальмонеллёз, шигеллёз. Наиболее тяжёлое течение, нередко осложняющееся гемолитико-уремическим синдромом, свойственно энтерогеморрагической форме, вызванной кишечной палочкой 0-157. Окончательный диагноз в вышеперечисленных случаях возможен лишь после проведения бактериологического исследования.

При отравлениях химическими соединениями (дихлорэтан, фосфорорганические соединения) также возникают жидкий стул и рвота, однако этим симптомам предшествуют головокружение, головная боль, атаксия, психомоторное возбуждение. Клинические признаки возникают через несколько минут после приёма отравляющего вещества. Характерны потливость, гиперсаливация, бронхорея, брадипноэ, патологические типы дыхания. Возможно развитие комы. При отравлении дихлорэтаном вероятно развитие токсического гепатита (вплоть до острой дистрофии печени) и ОПН. При отравлениях суррогатами алкоголя, метиловым спиртом, ядовитыми грибами характерны более короткий, чем при ПТИ, инкубационный период и преобладание гастритического синдрома в начале болезни. Во всех этих случаях необходима консультация токсиколога. Ну что, кто что помнит из токсикологии? >__<

Лечение

Тяжелое, среднетяжелое течение и социально неустроенных госпиатлизируем. ЩД (стол 2,4,13 без молока, консервов, копченостей, острого и пряного, сырых овощей и фруктов). Начинаем с промывания желудка 2% р-м бикарбоната натрия или водой до чистых вод. Соматически осложненных не моем. Затем – регидратационная терапия (орально глюкосолан, регидрон или в/в)

Какие препараты?

• Вяжущие средства – порошок Кассирского (висмут)

• Смекта

• Сорбенты

• Индометацин (ингибирует секреторную диарею)

• Октреотид (эммм.. ну ок, он усиливает всасывание в тонкой кишке)

• Препараты кальция

• Пробиотики

• Ферменты

• При выраженной диарее – кишечные антисепики (интетрикс, интестопан)

Антибиотики назначаем при тяжёлом течении: лихорадка более двух дней, а также всяким ослабленным. Ампициллин, хлорамфеникол, фторхинолоны, цефтриаксон

35. ГЛПС.

Острая вирусная природно-очаг б-нь, протек с выс лихор, выраж общей интоксик, геморраг синдр и пораж-м почек в виде нефрозонефрита.

Этиол: вирусы сем. Bunyaviridae, род Hantaan, РНК-сод.

Эпидемиология: Антропозооноз. Резервуар на терр России – грызуны и насекомояд жив. Выдел-ся во внеш среду с мочой, реже слюной и фекал грызунов. Механизм передачи от жив к челу возд-пылевой, алиментар, контакт. От больного чела не передается! Заболев-ть имеет сезонность: июнь-сент в связи с нараст числ-ти грызунов, октябрь-декабрь в связи с перех грызунов в жилища чела. Болеют чаще мужчины, т.к. у лесозаготовителей, охотников, полеводов. Городские жит при выездах на дачи, природу.

Иммунитет стойкий, повтор заб-я редко.

Патогенез: внедр-е через поврежден кожу, слиз обол, репликация в сист макрофагов, затем в кровь→вирусемия→интоксик. Вирус облад-т вазотроп действием: при поврежд сос ст развив-ся плазморея, привод к сниж ОЦК, повыш вязкости крови→наруш-е микроцирк и микротромбы. Повыш кап прониц-ти+ДВС→геморраг сыпь и кровотеч. Наиб изм-я в почках: при наруш микроцирк развив-ся отек почек, сдавл канн и трубочек→десквамативный нефроз. Наруш-е фильр, реабс→олигоанурия, протеинурия, азотемия, наруш бал электролитов и КЩС. Десквам эпит→забивает трубочки→обструктив гидронефроз. При адекват иммун реакции организма патол изм в почках регрессируют→полиурия, затем восстан ф-ции в теч 1-4 лет.

Клиника: ИП 4-49дн, чаще 2-3 нед.

Периоды:

1) лихорад (1-4 день болезни)=начало. Темп 38-40С, гол и мм боли, жажда, сухость во рту. Темп сниж-ся через неск дней литически, затем через неск дней может снова повыш (двугорбая кривая). Одутловатость лица, инъекция сос склер и конъюнктив, гиперемия зева. Со 2-3 дня на мягк небе появл-ся геморр энантема, затем петех сыпь в подмыш впад,на груди, лице (симпт манжетки, щипка – ломкость капилляров). Также круп кровоизл в склеру, возм нос, мат, ЖКТ кровотеч. Выраж относит брадикардия, АД понижено, вплоть до инф-токсич шока. Печень и селез увелич. Поколач по пояснице болезн. АОК: нормоцитоз или лейкопения со сдвигом влево, сниж тр/цитов.

2) олигурич пер (со 2-3- дня до 12). Сильн боли в поясн, рвота, усилив-ся геморрагич проявления. Моча 300-500 мл/сут. Брадикардия, гипотония, цианоз, учащ-е дых. Темпер сниж-ся, но сост б-х ухудшается. ОАК: нейтроф лейкоцитоз, плазмоцитоз. Биохимия: повыш креат, мочев, остат азота, гиперкалийемия. ОАМ: масси протеинурия (20-110 мг/л), гипоизостенурия, гематурия, цилиндрурия.

3) полиурич пер (с 9-13 дня по 20-24 д). Сост заметно улучш-ся, диурез до 5-8 л/сут, никтурия. Длит гипоизостенурия. 4) реконвалесц. Все это бывает легк, сред степени тяж, тяж форма. Смерть возм от инф-токсик шока, азотемич комы, эклампсии, разрыва поч капс (перкуссия почек оч осторожно!!!).

Диагн: клиника, эпид анамнез (контакт с грызунами, их фек). ОАК: лейкопения с послед лейкоцитозом, тр/ц пения. ОАМ: массив протеинурия, гипоизостенурия. Серология: ИФА, РИА с АГ вир Hantaan.

Диф Д-з: грипп, брюшной тиф, лептоспироз, энцефалит, о. пиелонефрит, хир зз-я: аппендицит, холецистит, панкреатит, прободная язва жел.

Лечение: госпит в инф стац, пост режим до нач реконвал, диета без огранич повар соли. Лихор пер: изотонич р-ры глюк, NaCl, аскорбинта, рутин (укрепляет сосуд стенку). Олигурия: огранич питья так, чт сут объем выпиваемой ж-ти не превышал кол-во выделяемой. При тяж формах – леч в блоке инт терапии ГК-ми, а/б шир спектра, гемодиализ и ультрафильтр крови. Профил: контроль за грызунами.