1.3.Психические расстройства при эпилепсии

Психические расстройства при эпилепсии проявляются изменениями личности больного и разнообразными психопатологическими расстройствами.

Изменения личности настолько специфичны, что по ним можно установить диагноз. Изменения личности больных определяют термином «эпилептический характер».

Для больного характерны эксплозивные черты: раздражительность, мелочная придирчивость, нетерпеливость, недовольство, обидчивость, выраженные в различной степени. Легко возникают вспышки гнева, иногда ярости, сопровождаемые грубостью, ссорами, агрессией.

Больные склонны к упрямству, не терпят противоречий, убеждены в своей правоте. Вместе с тем отмечаются диаметрально противоположные черты характера: робость, застенчивость, неуверенность, а также склонность к самоуничижению, преувеличенная любезность, доходящая до льстивости и подобострастия, почтительность и ласковость в обращении, стремление не просто согласиться, а подчеркнуть свое согласие с мнением собеседника или восхищение им — так называемая дефензивность.

Настроение больных эпилепсией подвержено колебаниям — от угрюмо-пониженного с чувством раздражения, неприязни и безнадежности до повышенно-беспечного или возбужденного.

Мышление больных эпилепсией имеет ряд специфических черт. У них отмечаются заторможенность мыслей, трудность или невозможность сосредоточить внимание, снижение работоспособности.

Характерны «застревание» на деталях, невозможность выделить главное, трудность перехода от одних представлений к другим. Дать краткий ответ они не в состоянии. Речь больных часто бедна словами, постоянно сопровождается возвратами к уже сказанному, может быть певучей, сопровождаться патетическими интонациями. Она нередко пестрит витиеватыми банальными выражениями, уменьшительными словами, определениями, содержащими субъективную аффективную оценку. При склонности к религиозности применяются слова, которыми пользуются верующие (божественная номенклатура).

У больных эпилепсией собственное «Я» и болезнь занимают первое место, затем идут родственники и знакомые, которых они «оценивают» всегда положительно, а также повседневные бытовые вопросы. Если больной не находится в состоянии раздражения, то медицинский персонал, а также лечение, уход он оценивает как хорошие. Об этом больной сообщает собеседнику доверительным тоном.

Нередко больной отводит врача в сторону и с таинственным видом сообщает ему какой-нибудь пустяк. Такая доверительность сопровождается непринужденностью и панибратством по отношению к собеседнику.

Больные эпилепсией высоко оценивают все то, что относится к понятию «справедливость», например правдолюбие, законность, верность слову, совестливость, и подчеркивают наличие этих качеств у себя. Они всегда поборники порядка, особенно в мелочах. Понимание других людей, в частности их интересов, у больных снижено. По их мнению, все должны испытывать по отношению к чему-либо те же чувства, что и у них. У одних больных выражены детскость и незрелость суждений, у других — рассудительность, склонность к увещеваниям, стремление примирить, т.е. качества, свойственные лицам, много видевшим и пережившим. Такие больные уже в молодости производят впечатление «маленьких стариков».

Отношение больных эпилепсией к своей болезни (как впрочем, и ко всему прочему) определяется настроением. Однако чаще они поглощены своим состоянием.

Больные считают отправления организма чрезвычайно важными и без конца о них говорят.

Обычно они прилежно лечатся, верят в успех лечения и выздоровления (эпилептический оптимизм). В немалой степени эпилептическим оптимизмом объясняется тот факт, что больные охотно берут на себя обязательства, которых они не в состоянии выполнить.

Вместе с тем многим больным свойственны астенические и истерические формы реагирования — вплоть до истерических припадков

Больные быстро утомляют собеседника обстоятельностью, назойливостью, копанием в мелочах, что позволило сформулировать основное качество их психики — вязкость.

Существуют наблюдения, что наиболее выраженные и типичные изменения личности свойственны больным с височной эпилепсией.

Существует немалое число больных, у которых в течение жизни отмечались лишь единичные припадки, например малые. Однако изменения личности у таких больных имеют типичные эпилептические черты.

Интеллектуальные способности больных со временем ухудшаются. Слабоумие возникает у 61% больных с началом эпилепсии в детстве и у 24% при дебюте заболевания в старших возрастных группа[6,С.35]

Острые формы психозов:

- Эпилептические расстройства настроения (дисфории) — наиболее частый вид психического расстройства, который можно обнаружить в каждом случае эпилепсии. В одних случаях отмечаются тоска, сопровождаемая болевыми ощущениями в груди, тревога или беспричинный страх, сочетающиеся со злобностью, подозрительностью, напряженностью и готовностью к разрушительным действиям. Больные в этих состояниях нередко жалуются на мучительные мысли, от которых не могут отделаться; чаще всего о самоубийстве или убийстве близких. Другие больные периодически становятся тихими, грустными, малоподвижными. Они жалуются на трудность сосредоточиться, невозможность осмыслить вопросы, обращенные к ним, отдать себе отчет в происходящем вокруг. Дисфории могут сопровождаться состояниями неглубокого помрачения сознания, проявляющимися растерянностью и частичной амнезией периода измененного настроения. Помимо агрессивных действий, направленных против себя или окружающих, в периоды дисфорий возникают запойное пьянство (дипсомания), неудержимое стремление к бродяжничеству, воровству, поджогам , сексуальные эксцессы.

- Сумеречные помрачения сознания — самая частая форма расстройства сознания при эпилепсии, определяется дезориентировкой в месте, времени, собственной личности, сопровождается неправильным поведением. Речь или отсутствует, или бессвязная. Вступить в разговор с больным невозможно. Расстройства исчезают постепенно. Воспоминания о данном болезненном эпизоде полностью отсутствуют. Сумеречное помрачение сознания может сопровождаться бредом, галлюцинациями, измененным аффектом. 

-Эпилептический ступор чаще всего развивается в течение таких эпилептических психозов, как сумеречное помрачение сознания, эпилептический онейроид, глубокие формы дисфорий, а также после больших припадков. Значительно реже отмечается его спонтанное возникновение. Двигательные нарушения при ступоре имеют различную глубину — от незначительной речевой и двигательной заторможенности, из которой больного можно вывести обычными формами словесного обращения, до полной обездвиженности. Заторможенность не достигает обычно глубоких степеней, например ступора с оцепенением, и может сменяться состояниями рече-двигательного возбуждения с импульсивными агрессивными действиями. В послеприпадочных состояниях и при простой форме сумеречного помрачения сознания ступорозные состояния исчерпываются преимущественно обездвиженностью. В остальных случаях можно встретить разнообразные психопатологические расстройства, свойственные той форме психоза, в течение которой развился ступор. Продолжительность ступорозных состояний — от нескольких часов и дней до нескольких недель. Амнезия может быть полной или частичной.

- Эпилептические бредовые психозы протекают остро и хронически. Острый эпилептический параноид возникает чаще всего на фоне дисфории, иногда является резидуальным бредом и, наконец, может развиться спонтанно. Характеризуется тревожно-боязливым или тревожно-злобным настроением и малосистематизированным, бедным по фабуле бредом с тематикой преследования, отравления, нанесения физического или материального вреда. В ряде случаев встречается ипохондрический бред. Реже острые параноиды сопровождаются повышенным экстатическим аффектом и бредовыми идеями религиозно-мегаломанического содержания. Бред исчезает обычно с нормализацией настроения, но склонен к повторным возникновениям. Затяжные бредовые эпилептические психозы могут развиваться по типу параноидного бреда. Бред в этих случаях имеет тенденцию к регредиентности. У ряда больных хроническое бредовое состояние возникает в течение рецидивирующих острых параноидов. В редких случаях при эпилепсии хронические бредовые психозы возникают как бы первично и протекают с постепенным усложнением клинической картины

 - Эпилептические особые состояния — группа психических расстройств, объединяемых такими признаками, как кратковременность (от нескольких секунд и минут до нескольких часов), частое появление легкой степени помрачения сознания с аллопсихической дезориентировкой, в то время как самосознание больных остается малоизмененным или неизмененным, отсутствие полной амнезии. При эпилептических особых состояниях с постоянством отмечаются аффективные расстройства — тревога, страх, повышенно экстатическое настроение, а также расстройства восприятия времени, пространства, оптико-вестибулярные нарушения. К особым состояниям относят различные формы ауры, сноподобные состояния, деперсонализационно-дереализационные расстройства, состояния уже виденного и пережитого (или диаметрально противоположные им расстройства), катаплектоподобные и некоторые другие расстройства.

На фоне описанных изменений личности в одних случаях в связи с припадочными состояниями (перед их наступлением или после них), в других без видимой внешней причины при эпилепсии развертываются разнообразные психотические нарушения. Их характеризуют следующие общие признаки: как правило, внезапность начала и окончания, однотипность клинической картины (по типу «клише»), непродолжительность или транзиторность (от нескольких минут до нескольких дней).

Таблица №1.Анализ нарушений при эпилепсии.

Психическая активность:	Норма	Нарушения
-интенсивность протекания психических процессов, колеблющаяся со временем, меняющаяся с возрастом, зависящая от конституции, состояния организма, от скорости и темпа протекания нейрофизиологических процессов и уровня бодрствования сознания;-	1.Ориентировка в каждом новом задании. 2.Ориентировка на достижение конечной цели. 3.При выполнении заданий с высоким темпом (таблицы Шульте). В норме на одну таблице – 30-40 сек., 4. Эмоции сменяются в соответствии с успехом или неудачей в решении задач.	1.Замедленность протекания псих. процессов и их инертность. 2.Тугоподвижность (Пример, если больному в ходе патопсихологической диагностики, то сталкиваемся со следующими формами поведения: уточнение инструкции, переспрашивания инструкции.) 3. Актуализация мотива экспертизы, озабоченность собственной успешностью. 4.При выполнении заданий с высоким темпом (таблицы Шульте)., больной эпилепсией – 1-1,5 мин(предела нет). 4.Эмоциональная инертность- злопамятен, обиду и негативное переживание помнит долго .
Познавательные процессы : 1)память 2)мышление Изменения в личности: - Выраженность личностных особенностей у больных эпилепсией, по мнению большинства исследователей, зависит от длительности заболевания и тяжести ее проявлений.	1) Применение дополнительных средств (рисунков при запоминании) не повышает кривой запоминания. Показатели воспроизведения ниже при пиктограммах, чем без них. Их рисунки изобилуют деталями, с помощью которых больной старается максимально полно изобразить на рисунке то, что требовалось (слишком много деталей). 2)- Больные эпилепсией во многом полярны больным шизофренией, у них наблюдается инертность и замедленность; -характерна обстоятельность мышления, чрезмерная детализация суждений, определений и т.д. например, при классификации предметов больной разделяет предложенные картинки на очень мелкие и дробные группы. Характеризуются : 1) активностью — стремлении выйти за собственные пределы, расширить сферу деятельности, действовать за границами требований, ситуации и ролевых предписаний; 2) направленностью — устойчивой доминирующей системой мотивов-интересов, убеждений, идеалов, вкусов и пр., в которых проявляют себя потребности человека; 3) глубинными смысловыми структурами (по Л.С. Выготскому), обуславливающими ее сознание и поведение. Они относительно устойчивы к вербальным воздействиям и преобразуются в совместной групповой деятельности (принцип деятельного опосредования);	1) Низкая продуктивность первого воспроизведения; -Отсутствие нарастания количество воспроизведенных элементов по увеличению повторения – плато; -Не характерна истощаемость; Больной дополняет ряд своими собственными словами, если это доп. слово появилось, то оно повторяется в следующих воспроизведениях. 2) – снижение уровня выполнения мыслительных операций; -мышление становится вязким, с наклонностью к детализации; -нарастает своеобразное эпилептическое слабоумие; Больной теряет способность отделять главное, существенное от второстепенного, от мелких деталей, ему все кажется важным и нужным, он вязнет в мелочах, с большим трудом переключается с одной темы на другую При длительном течении заболевания появляются такие черты в характере больного, как злопамятность, мстительность, педантизм, эгоцентризм, инфантилизм. Появляются эпилептические психозы. Больной становится обидчивым и агрессивным, нарастает раздражительность.

Эти нарушения выявляются в патопсихологическом исследовании:

Патопсихологический синдром:

Ведущий синдром, образующий фактор - нарушение аналитико-синтетической деятельности мозга с резким нарушением динамики нервных процессов

1. Первичные нарушения:

-изменение динамики психических процессов (замедленность, инертность),

-сужение объема внимания, трудности его распределения,

-отсутствие гибкости, подвижности поведенческих программ,

-общее снижение когнитивных способностей.

2. Вторичные нарушения возникают как компенсация первичных дефектов:

-конфабуляции при запоминании,

-резонерство,

-комплекс личностных характеристик: угодливость, вежливость, педантизм.

3. Третичные нарушения:

- хроническая поведенческая и эмоциональная напряженность (ожидание отрицательной оценки),