2. Для уточнения диагноза: пункция н/3 бедра, определение внутрикостного давления, бактериоскопия, бак. Посев содержимого. Ситуационная задача № 19.
В детскую больницу поступил ребенок 3-х лет. Накануне родители обратили внимание на изменение поведения ребенка: вялость, нарушение сна, беспокойство, повышение температуры до 38 ºС, многократную рвоту, жидкий стул. При осмотре состояние тяжелое, температура 38,3 ºС, язык сухой, при пальпации брюшной полости ребенок беспокойный, плачет, отталкивает руку врача. При осмотре через час во время сна обнаружено тестообразное напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах.
1.Ваш предположительный диагноз.
2.Определите дальнейшую тактику. Ответ: 1.Острый аппендицит, перитонит.
2. Оперативное лечение после предварительной подготовки.
Ситуационная задача № 20.
Ребенку 1 месяц, болен 3 недели. Заболевание началось со срыгивания, затем появилась рвота «фонтаном» створоженным молоком без примеси желчи 4-5 раз в сутки. Масса тела при рождении 3400, при осмотре вес 3600, ребенок беспокойный, крик слабый, в эпигастральной области заметна перистальтика желудка по типу «песочных часов».
1.Ваш предположительный диагноз.
2.Определите дальнейшую тактику.
Ответ:
1.Врожденный гипертрофический пилоростеноз.
2. Фиброгастроскопия. Оперативное лечение по Фреде-Веберу-Рамштедту. В настоящее время основным методом лечения пилоростеноза является оперативный. Всем детям была произведена пилоротомия на 2-3-й день после поступления в стационар. На 7-8-й день после операции все дети были выписаны домой в удовлетворительном состоянии. В первые сутки после операции ребенка кормили сцеженным грудным молоком по 10-20 мл через 2 часа, а при улучшении состояния переводили на кормление грудью. Объем питания постоянно увеличивался до возрастной нормы к 6-7-му дню после операции. При отсутствии или недостаточном количестве молока у матери производился индивидуальный подбор смеси для каждого ребенка, что является важной задачей выхаживания детей. В комплексе лечения использовались витамины, биопрепараты (бифидумбактерин, линекс), ферменты (абомин, мезим-форте, фестал и т. д.), которые применялись как до операции, так и после нее. До операции проводилась инфузионная терапия с включением растворов аминокислот, реополиглюкина, глюкозо-солевых растворов с добавлением препаратов кальция и витаминов. В первые дни после операции на желудке полностью обеспечить объем питания через рот не представлялось возможным. Поэтому проводилась инфузионная терапия растворами аминокислот, микроэлементов, витаминов, глюкозы с целью парентерального питания и коррекции метаболических нарушений. Учитывая выявленные нами воспалительные изменения со стороны пищевода и желудка, в комплекс лечения были включены препараты, защищающие слизистую (альмагель, фосфалюгель и др.). Вопрос о назначении антибактериальной терапии в послеоперационном периоде решался индивидуально.
Ситуационная задача № 21.
Ребенок 9 лет доставлен в клинику с кровавой рвотой, общее состояние тяжелое, отмечается выраженная бледность кожных покровов, пальпаторно – увеличение селезенки, стул дегтеобразный. Пульс частый слабого наполнения, АД 80/50. Во время фиброгастроскопии обнаружены расширенные вены пищевода.
1.Ваш предположительный диагноз.
2.Определите дальнейшую тактику.
Ответ: 1.Внепеченочная форма портальной гипертензии.
2. Тактика лечения: склерозирующая терапия, при отсутствии эффекта –перевязка вен пищевода.. Основным показанием к оперативному лечению ВПГ у детей были и остаются пищеводно-желудочные кровотечения, поскольку они являлись главной причиной гибели больных. Первоначально большое внимание уделялось паллиативным операциям, направленным на ликвидацию путей оттока через варикозные вены пищевода, сокращение объема портального кровообращения за счет спленэктомии, стимулировалось развитие естественных органных анастомозов. Увлечение этими операциями объяснялось, с одной стороны, недостаточной надежностью техники шунтирования вен портальной системы, а с другой — опасениями ухудшения функции печени и развитием явлений энцефалопатии, как это часто наблюдалось у больных с циррозом печени. Кроме того, спленэктомия способствовала ликвидации явлений гиперспленизма, которым также придавалось большое значение в генезе развития пищеводных кровотечений.
Широкому внедрению этой операции способствовало также одно из неправильных названий заболевания — тромбофлебитическая спленомегалия, из которого следовало, что для полного излечения достаточно удалить патологически измененную селезенку. В настоящее время показания к этим операциям сужены до минимума, поскольку они не предотвращают угрозу кровотечения, не ликвидируют венозный стаз в органах бассейна воротной вены и, напротив, способствуют прогрессированию вторичных изменений вен портальной системы. С другой стороны, современная техника сосудистого шва с использованием микрошовного материала позволяет анастомозировать даже вены небольшого диаметра и выбирать наиболее оптимальный вариант шунта. Все это расширяет возможности создания шунтов у детей раннего возраста, когда изменения магистральных вен еще минимальны.
Методов проведения портокавального шунтирования было предложено не меньше, чем паллиативных операций. В детской практике наиболее широкое распространение получили вначале довольно травматичные методы, такие как создание илиако- или кавомезентериального анастомоза конец в бок (пересекались обе подвздошные или нижняя полая вены), Н-образный кавомезентериальный анастомоз (в качестве вставки использовался участок внутренней яремной вены) и спленоренальный анастомоз конец в бок после удаления селезенки. В настоящее время наиболее оптимальным следует признать спленоренальный анастомоз бок в бок, однако хирург должен быть готов к любому варианту портокавального шунтирования, поскольку из-за частых сочетанных аномалий сосудов и органов брюшной полости иногда приходится прибегать к нестандартным методам. Такие операции должны проводиться в специализированных клиниках либо бригадой, располагающей достаточным опытом в хирургии портальной гипертензии, поскольку каждая неудача значительно затрудняет и ограничивает возможности дальнейшего радикального лечения этих больных.
Важным достоинством спленоренального анастомоза бок в бок является возможность во время операции, вне зависимости от размера сосудов, сразу создать анастомоз оптимального размера (около 8 мм в диаметре), который обеспечивает достаточный сброс портальной крови, не приводя к нарушению функции печени. В литературе приводятся лишь единичные сообщения о появлении симптомов энцефалопатии у этих больных при создании чрезмерно крупных анастомозов. При наложении анастомозов диаметром 8-10 мм таких осложнений не наблюдалось. С помощью портокавального шунтирования ликвидируются явления венозного и лимфатического стаза в органах желудочно-кишечного тракта, улучшается их функция, постепенно сокращается селезенка и ликвидируются явления гиперспленизма, уменьшается объем живота за счет ликвидации лимфостаза и отека брыжейки кишечника, сальника и забрюшинной клетчатки. В результате улучшается самочувствие детей и ликвидируется отставание их в росте и физическом развитии.
Наиболее оптимальным сроком проведения операций является возраст от 3 до 7 лет, однако при необходимости они могут выполняться и в годовалом возрасте.
Одной из наиболее важных проблем в лечении ВПГ является лечение острых пищеводно-желудочных кровотечений. Оно должно проводиться в отделениях реанимации или интенсивной терапии, желательно в стационарах, занимающихся этой проблемой. Однако при отсутствии возможности транспортировки больного лечение может проводиться в любом хирургическом отделении. До последних лет наиболее распространенными и достаточно эффективными были консервативные методы лечения таких больных. Основными правилами являются: катетеризация центральных вен, полное прекращение приема пищи, воды и лекарств через рот и поддержание естественной реакции защиты организма при кровотечениях — централизация кровообращения, при которой происходит падение портального давления.
Адекватный контроль за кровопотерей осуществляется на основании данных артериального давления, пульса, величины гемоглобина и гематокрита, венозного давления и объема циркулирующей крови.
Особенности инфузионной терапии заключаются в том, что объем инфузионной терапии не должен превышать объема кровопотери. Восполнение физиологических потерь осуществляется на уровне 5-10% меньше необходимого. Очень важно из терапии исключить плазмозамещающие растворы типа полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза, желатиноля и других с целью предупреждения резкого повышения системного давления, так как портальное давление напрямую с ним связано. Резкое повышение системного давления приводит к усилению кровотечения. Базовыми препаратами для инфузионной терапии являются 5-10% растворы глюкозы, солевые растворы. Для коррекции белкового обмена и предупреждения гипоальбуминемии проводится переливание свежезамороженной плазмы и раствора альбумина. Коррекция анемии осуществляется эритроцитарной массой. Переливание делается дробными порциями или в виде медленной постоянной инфузии через параллельную систему.
Вторым важным моментом является введение препаратов, снижающих портальное давление. Наиболее известным среди них является раствор питуитрина, который вводится внутривенно в виде постоянной инфузии, из расчета 1 ЕД препарата на 1 кг массы больного в сутки на физиологическом растворе. 1/3 дозы вводится медленно струйно, а 2/3 — в виде постоянной инфузии. С этой же целью может быть использован и нитроглицерин, 1% раствор которого разводится 1:16 и вводится внутривенно со скоростью 1 мл/час. Каждые 4-6 часов необходимо делать очистительные клизмы для удаления крови из кишечника.
В терапию также включаются ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс), комплекс витаминов, антибиотики широкого спектра действия для предупреждения септических осложнений. Подавляющее большинство кровотечений после проведения лечения останавливается в течение 3-5 суток.
Кормление ребенка начинается только тогда, когда имеется полная уверенность в отсутствии кровотечения. В первые сутки ребенок получает только питье через рот, затем в течение 1-2 суток добавляют 5% манную кашу, после чего переводят на протертую пищу.
В отдельных случаях кровотечения могут носить очень агрессивный характер: с трудом удается компенсировать кровопотерю или после временной остановки оно вновь возобновляется. В этих случаях необходимо прибегать к оперативному лечению. Несмотря на тяжесть состояния таких детей, риск операции значительно меньше, чем продолжение консервативного лечения. При отсутствии условий для выполнения радикальной операции методом выбора может быть гастротомия с прошиванием вен подслизистого слоя кардиальной части желудка и пищевода в шахматном порядке. С этой целью делается поперечный разрез передней стенки кардиальной части желудка и затем викрилом или другим длительно рассасывающимся шовным материалом со стороны слизистой прошиваются вены задней стенки желудка вблизи места пищеводного отверстия. Вены в подслизистом слое желудка из-за множества складок слизистой плохо определяются или совсем не видны, поэтому при прошивании может возникнуть значительное кровотечение, которое ликвидируется повторными прошиваниями. Концы нитей лучше не срезать сразу, а собирать их вместе, тогда при легком потягивании за них происходит некоторое пролабирование слизистой пищевода, что облегчает задачу прошивания его вен.
Зонд Блекмора в детской практике практически не применяется из-за плохой переносимости его детьми, хотя в единичных случаях для временной стабилизации гомеостаза ребенка перед оперативным лечением применение таких зондов может быть полезным.
Желудочные кровотечения остаются довольно травматичными для ребенка, поскольку, несмотря на свои успехи, консервативная терапия не решает проблемы окончательного излечения.
Поэтому в последние годы все чаще в специализированных отделениях в первые часы и сутки после начала кровотечения проводят экстренное портокавальное шунтирование. По риску проведения операций и эффективности борьбы с острыми кровотечениями портосистемное шунтирование при ВПГ превосходит ранее применявшиеся методы лечения. Кроме того, портосистемное шунтирование оказалось менее травматичным для больного, поскольку оно позволяет избежать длительного голодания, анемии, гиповолемии и гиперкоагуляции, которые могут привести к значительному прогрессированию флебот-ромботических процессов в венах портальной системы и ограничить возможности проведения в дальнейшем радикальных декомпрессивных операций.
Проведение портосистемного шунтирования на высоте кровотечения позволяет избежать не только рецидивов кровотечения, но и повторных оперативных вмешательств, что, естественно, сокращает стоимость лечения.
В заключение следует сказать, что ВПГ является заболеванием детского возраста, поскольку причиной его является аномалия развития воротной вены. В настоящее время уже разработаны достаточно надежные методы оперативного лечения этих больных, которые позволяют вылечить их до появления кровотечений, что снижает травматичность лечения, позволяет практически избежать летальности и инвалидизации этих больных.
Ситуационная задача № 22. У ребенка 7 лет диагностирован закрытый косой перелом правой большеберцовой кости в средней трети со смещением на 1/3 по ширине. Ось конечности правильная.
О
пределите
дальнейшую тактику.
Ответ: Проведение скелетного вытяжения
Ситуационная задача № 23.
Врача скорой помощи вызвали к ребенку 10-ти лет, пострадавшему в результате ДТП. При осмотре: мальчик без сознания, реакция зрачков на свет отсутствует, пульс 60 уд. в мин, нитевидный, напряженный, АД 80/10 мм рт. ст.. Имеет место кровотечение из носа и ликворея. Самостоятельное дыхание отсутствует.
1.Ваш предположительный диагноз.
2.Определите дальнейшую тактику. Ответ: 1. На основании объективных данных (кровотечение из носа и ликворея)
можно предположить перелом основания черепа, осложнившийся
травматической комой.
2. Последовательность дальнейших мероприятий:
-1. Освобождение дыхательных путей от механических препятствий;
-2. ИВЛ;
-3. Введение 10% глюкозы или р-ра полиглюкина для повышения АД;
-4. Введение диуретиков: 2% лазикса или 25% р-ра маннитола;
-5. Госпитализация в нейрохирургическое отделение для оказания
специализированной помощи
Ситуационная задача № 24.
В результате драки в школе мальчик 14 лет получил резаную рану правого плеча. Врач медпункта при осмотре раны отметил продолжающееся кровотечение кровью темно-вишневого цвета. Кровь течет непрерывной струей, при опущенной конечности кровотечение усиливается.
1.Ваш предположительный диагноз.
2.Определите дальнейшую тактику. Ответ: 1.Резаная рана правого плеча. Наружное венозное кровотечение.
2. Необходимо провести временную остановку кровотечения. Наиболее
простой и достаточно эффективный способ временной остановки
венозного кровотечения — наложение давящей повязки. Остановить венозное кровотечение лучше всего давящей повязкой. На кровоточащий участок накладывают чистую марлю, поверх нее — неразвернутый бинт или сложенную в несколько раз марлю, в крайнем случае — сложенный чистый носовой платок. Такая повязка прижимает зияющие концы поврежденных сосудов и останавливает кровотечение. Обильное кровотечение останавливают стерильной повязкой, поверх которой кладут плотный комок ваты, а затем туго бинтуют круговыми ходами бинта. Вместо ваты можно использовать неразмотанный стерильный бинт.
Наложение давящей повязки — единственный метод временной остановки кровотечения из ран, расположенных на туловище (например, в ягодичной области), на волосистой части головы.
Если под рукой нет давящей повязки, кровоточащее место надо сразу же прижать пальцами. Если оно находится на руке, иногда достаточно просто поднять руку. Но это — временные меры. Давящая повязка все равно понадобится. Наиболее удобен для этой цели индивидуальный пакет, который можно приобрести в аптеке или найти в дорожной аптечке водителя.
Ситуационная задача № 25.
М
ашиной
скорой помощи в приемное отделение был
доставлен ребенок 8-ми лет спустя 20 минут
после падения с высоты (3 м). При осмотре:
сознание отсутствует, больной не
реагирует на окружающую обстановку, на
вопросы не отвечает. При болевом
раздражении (покалывание иголкой)
появляются мимические движения. Реакция
на свет зрачков вялая, роговичные
рефлексы сохранены. Глотание не нарушено.
Имеется ссадины в левой височной области
и видимая деформация левого бедра. Пульс
- 75 уд в мин, напряжен.
1.Ваш предположительный диагноз.
2.Определите дальнейшую тактику. Ответ: 1.У ребенка имеется сочетанная черепно-мозговая и скелетная травма,
осложнившаяся сопорозным состоянием.
2. Последовательность мероприятий: рентгенограмма черепа в 2-х
проекциях и рентгенограмма левой бедренной кости в 2-х проекциях;
консультация нейрохирурга и травматолога; госпитализация в отделение
реанимации.
Ситуационная задача № 26.
У
новорожденного на вторые сутки после
рождения появились признаки дыхательной
недостаточности в виде одышки, цианоза.
Ребенок стал беспокойным. При осмотре
обращает на себя внимание отставание
левой половины грудной клетки в акте
дыхания. Аускультативно слева дыхание
не прослушивается, выслушиваются
перистальтические шумы. Перкуторно над
легкими слева - тимпанит. На обзорной
рентгенограмме вместо легочного рисунка
слева - ячеистые тени, средостение
смещено вправо. В динамике состояние
ребенка ухудшается, нарастает дыхательная
недостаточность.
1.Ваш предположительный диагноз.
2.Определите дальнейшую тактику. Ответ 1 Левосторонняя врожденная ложная диафрагмальная грыжа.
2. Показана интубация трахеи и проведение высокочастотной ИВЛ,
транспортировка больного в хирургический стационар ет:
Ситуационная задача № 27.
Мальчик 12 лет после ссоры с родителями сбежал из дома в зимнее время. Ночь провел в полуразрушенном здании, где его утром обнаружили. При поступлении в приемном покое выявлено: ребенок заторможен, на вопросы отвечает односложно с запаздыванием, дрожит, на кушетке лежит с приведенными и согнутыми к животу ногами и руками, t° тела – 34,5. Кожные покровы бледные, синюшные, холодные. Пальцы стоп белого цвета, при надавливании цвет не меняется, движения, болевая чувствительность отсутствует.
1.Ваш предположительный диагноз.
2.Определите дальнейшую тактику. Ответ: 1.На основании анамнеза (пребывание в течении ночи в холодном
полуразрушенном здании в зимнее время года), данных смотра – общее
охлаждение нарушений движений, отсутствие болевой и тактильной
чувствительности пальцев обеих стоп, следует предположить общее
ознобление, отморожение пальцев обеих стоп.
2. План оказания помощи:
а) госпитализация:
б) общее лечение – горячее питье, улучшение микроциркуляции
(в/в введение реополиглюкина, трентала, гепарина, никотиновой кислоты, 0,25
% новокаина), подогреты до 38-39 °С раствор Рингера, 5 % глюкоза.
в) местное лечение: наложение изоляционных повязок на обе стопы
и нижнюю треть голени.
Ситуационная задача № 28.
Мальчик 12 лет при нырянии ударился головой о дно водоема. При осмотре на берегу жалуется на боли в области шеи, при попытке движений боли резко усиливаются.
1.Ваш предположительный диагноз.
2.Определите дальнейшую тактику и правила транспортировки. Ответ: 1.Наиболее типичным повреждением при нырянии на мелком месте
является перелом шейного отдела позвоночника.
2. Пострадавшему показана иммобилизация шейного отдела позвоночника
воротником типа Шанца и транспортировка в лечебное учреждение в
горизонтальном положении с целью профилактики осложнений со
стороны спинного мозга.
Ситуационная задача № 29.
При осмотре новорожденной девочки врач обнаружила асимметрию кожных складок, ограничение отведения левого бедра, относительное укорочение левой ноги и симптом «щелчка» слева.