28

Ситуационная задача № 1.

С емейный врач осматривает на дому 6-ми месячного ребенка, который, со слов матери, 8 часов назад стал резко беспокойным, кричит, тужится, сучит ножками, вначале заболевания приступы сменялись «светлыми промежутками», появилась повторная рвота и на пеленках после стула - темная кровь. Из анамнеза врач выяснил, что мама впервые дала ребенку овощное пюре. При осмотре пальпация живота безболезненна, мышечного напряжения нет, в правом подреберье определяется овальной формы образование, в правой подвздошной области – запустевание.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Определите тактику врача

Эталон ответа:

1. На основании типичного анамнеза и клинической картины (введение

прикорма, внезапное острое начало, приступообразное беспокойство со

«светлыми промежутками», повторная рвота, стул в виде темной крови,

опухолевидное образование в правой половине живота и симптом Dance)

можно заподозрить инвагинацию кишечника 2. Срочная госпитализация в детский хирургический стационар для

проведения пневмодезинвагинации.

Ситуационная задача № 2.

У ребенка 8-ми лет после нарушения диеты появились приступообразные боли в животе, многократная рвота с примесью желчи, отсутствие стула в течении суток. Ребенок 6 месяцев назад перенес оперативное вмешательство по поводу гангренозного аппендицита. При осмотре состояние ребенка средней тяжести, находится в коленно-локтевом положении, язык сухой, обложен. Живот ассиметричен, вздут в верхней половине, болезненность в области послеоперационного рубца, аускультативно – перистальтика усилена. На обзорной рентгенограмме брюшной полости имеются единичные разнодиаметровые чаши Клойбера.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Определите тактику лечения. Эталон ответа:

3. 1. На основании жалоб, анамнеза, клинической и рентгенологической

картины можно думать о поздней спаечной непроходимости кишечника.

2. Лечение начинают с консервативных мероприятий: декомпрессия желудка назогастральным зондом, проведение инфузионной терапии с

коррекцией калия, стимуляция перистальтики прозерином, очистительная

клизма 1% р-ром NaCl, перидуральная анестезия. При отсутствии эффекта в течении 6 часов показано хирургическое вмешательство –

устранение спаечной непроходимости. Лечение. Попытку консервативной операции спаечной непроходимости проводят в основном в ранние сроки — при подозрении на обтурационную форму в течение 2—3 ч с момента поступления больного в стационар. Комплекс консервативной терапии заключается в следующем: промывают желудок, производят пресакральную или паранефральную новокаиновые блокады, внутривенно вводят 40 % раствор глюкозы, 10 % раствор натрия хлорида, 0,25 % раствор -новокаина; внутримышечно—1% раствор димеколина, подкожно — раствор атропина и промедола в возрастных дозировках. Спустя 15—20 мин ставят сифонную клизму 1 % раствором натрия хлорида в количестве приблизительно 7—10 л в зависимости от возраста ребенка. Признаками восстановления проходимости будет отхождение газов и кала, уменьшение боли и улучшение общего состояния больного. Параллельно с консервативными мероприятиями налаживают внутривенные капельные вливания 10 % раствора глюкозы, гемодеза, реополиглюкина, плазмы и пр. При подозрении на странгуляционную непроходимость гипертонические растворы, возбуждающие перистальтику кишечника, не вводят. Назначают антибиотики. Операция заключается в восстановлении кишечной проходимости путем простого разъединения спаек, если это возможно. Иногда приходится накладывать обходной анастомоз, производить резекцию участка кишки. Более сложные операции, препятствующие повторному возникновению спаечной непроходимости, проводят в холодном периоде, после санаторно-курортных курсов терапии спаечной болезни, если они оказываются неэффективными и у ребенка повторяются симптомы спаечной непроходимости. Дети со спаечной непроходимостью находятся на постоянном учете у хирургов.

Ситуационная задача № 3.

У новорожденного мальчика, родившегося с весом 2800, через 2 часа после рождения появилась рвота с примесью желчи. Живот вздут в эпигастральной области, мягкий. Меконий бесцветный, отошел после клизмы.

1. Поставьте предварительный диагноз. СТЕНОЗ, ИЛИ АТРЕЗИЯ DUODENUM.

2. Определите дополнительные исследования. ПАЛЬПАЦИЯ, И АУСКУЛЬТАЦИЯ,РЕНТГЕН ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ,УЗИ, ЧАСТО СОЧЕТАЕТСЯ С ДРУГИМИ ПОРОКАМИ( НАПРАВИМ НА КОНСУЛЬТ. К ГЕНЕТИКУ), ЛАПАРОСКОПИЯ, ФЭГДС.

3. Какова дальнейшая тактика. 1 СТАБИЛИЗАЦИЯ ВЭЛ. 2 АСПИРАЦИЯ ЖЕЛУДОЧНОГО И ДУОДЕН. СОДЕРЖИМОГО.3 НАЛОЖЕНИЕ ДУОДЕНОЕЮНО АНАСТАМОЗА,ИЛИ ГАСТРОЕЮНО АНАСТАМОЗА!

Эталон ответа:

На основании описанной клинической картины можно думать о высокой

врожденной кишечной непроходимости. Острая высокая врожденная кишечная непроходимость:

— основным симптомом служит рвота с примесью желчи, которая появляется в течение первых суток после рождения;

— обмечается отхождение мекония;

— потеря массы тела;

— вздутие живота в эпигастральной области и его западение в ниж­них отделах.

Острая низкая врожденная кишечная непроходимость:

— отсутствие мекония или его небольшое количество;

— рвота появляется с 2-3 сут;

— стремительное ухудшение состояния ребенка;

— живот увеличен в размерах, особенно в нижних отделах.

2. Для уточнения диагноза необходимо произвести обзорную

рентгенографию органов брюшной полости в вертикальном положении.

Характерной рентгенологической картиной является наличие 2-х уровней

жидкости в желудке и 12-перстной кишке. При высокой непроходимости в желудке и в двенадцатиперстной кишке видны два газовых пузыря с горизонтальными уровнями жидкости, выше и больше слева — в желудке, ниже и в середине — в растянутой двенадцатиперстной кишке. Разница расположения уровней как в передне-задней, так и в боковой проекции. В дистальных отделах кпшечника при полной врожденной непроходимости газа не бывает, при частичной — видны небольшие и немногочисленные пузыри газа.

3. Декомпрессия желудка постоянным зондом, транспортировка

новорожденного в хирургический стационар для проведения

оперативного лечения. Условия транспортировки – кювез с температурным режимом, введение инфузионных растворов,

симптоматическая терапия.

Ситуационная задача № 4.

Р ебенок родился доношенным, масса – 3150. На вторые сутки появилась рвота, с примесью желчи и кишечного содержимого, меконий не отходил. Живот вздут, видны перерастянутые петли кишок.

1. Поставьте предварительный диагноз. АТРЕЗИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ(СКОРЕЕ ВСЕГО С СФОРМИРОВАННЫМ АНУСОМ, ТАК КАК НЕОНАТОЛОГ НЕ ОПРЕДЕЛИЛ ЕГО ОТСУТСТВИЯ, И БЕЗ СВИЩЕЙ)

2. Определите дополнительные исследования. ОСМОТР ПРОМЕЖНОСТИ, УЗИ- ПРОМЕЖНОСТИ,RG-ГРАФИЯ ОРГ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, ВОЗМОЖНО ПАЛЬЦЕОЕ РЕКТОЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ,Я НЕ УВЕРЕН!

3. Какова лечебная тактика. В НАЧАЛЕ, В КРАТЧАЙШИЕ СРОКИ- КОЛОСТОМИЯ, ЗАТЕМ ЕТАПНАЯ ПЛАСТИКА ПРЯМОЙ КИШКИ,ИНАЛОЖЕНИЕ АНАСТАМОЗА КОНЕЦ В КОНЕЦ!

Эталон ответа: 1.На основании описанной клинической картины можно думать о

низкой врожденной кишечной непроходимости.