Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Первый Московский Государственный Медицинский университет

им. И.М.Сеченова

Лечебный факультет

Очное отделение

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии

Учебно-исследовательская работа по оценке эффективности и безопасности применения лекарственных препаратов у курируемого больного

Студента Шевцова Дмитрия Сергеевича курса 6

группы 28

Преподаватель: Белякова Г.А.

Москва - 2017 г.

ФИО больного: Полякова Полина Борисовна.

Дата рождения: 25.10.1953 г.

Возраст: 63 года.

Профессия и место работы: пенсионерка.

Дата поступления в стационар: 25.12.2016 г.

Время поступления: 11.40.

Отделение: 10 т.о.

Кем направлен больной: скорая помощь 9 П-СТ 894890.

Жалобы при поступлении: на одышку, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, выраженные отеки ног, увеличение живота в объеме.

История настоящего заболевания: длительное время страдает гипертонической болезнью с максимальными значениями артериального давления 200\100 мм рт.ст. Адаптирована к АД 130\80 мм рт.ст. Дважды перенесла острый инфаркт миокарда (2007 и 2011 гг.). В 2007 года в связи со слабостью синусового узла (тахи-бради форма) установлен кардиостимулятор. После этого у больной диагностирована тяжелая недостаточность трикуспидального клапана, осложненная хронической недостаточностью кровообращения. По поводу декомпенсации сердечной деятельности неоднократно лечилась в стационарах. В марте 2013 года перенесла желудочно-кишечное кровотечение из язвы луковицы 12-перстной кишки (на фоне постоянного приема варфарина), произошла массивная кровопотеря, проводилось переливание эритроцитарной массы (больница имени С. П. Боткина). Предыдущая госпитализация в августе 2013 года (ГКБ №24 терапевтическое отделение) по поводу декомпенсации сердечной недостаточности (одышка, выраженные отеки ног, отечности передней брюшной стенки. На фоне проводимой терапии отеки ног практически исчезли. Отечность передней брюшной стенки, значительно уменьшилась одышка, возросла физическая активность.

Настоящая госпитализация также связана с нарастанием симптомов недостаточности кровообращения.

Перенесенные и хронические заболевания: детские инфекции, простудные заболевания, сахарный диабет 2 типа.

Операции и травмы: трепанопункция гайморовой пазухи, аппендэктомия, геморроидэктомия, холецистэктомия, имплантация водителя ритма.

Материально-бытовые условия: удовлетворительные.

Питание: нормальное.

Вредные привычки: отрицает.

Наследственность: не отягощена.

Проф. вредности: отрицает.

Гинекологические заболевания: кольпит, эрозия шейки матки, миома. Венерологические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: непереносимость новокаина.

Данные объективного обследования

Общее состояние: средней степени тяжести.

Положение тела: активное.

Телосложение: правильное.

Сознание: ясное.

Питание: повышенное.

Кожные покровы: бледно-розовые, сухие. Трофические изменения кожных покровов нижних конечностей. На передней поверхности левой голени - трофическая язва 2,5х4 см.

Цианоз: отсутствует.

Костно-мышечный аппарат: без видимой патологии.

Лимфоузлы: не увеличены.

Периферические отеки: массивные с обеих сторон.

Органы дыхания: дыхание через нос свободное. Число дыханий 22 в мин. Ритм правильный. В легких аускультативно дыхание ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, хрипов нет.

Органы кровообращения: область сердца визуально не изменена. Границы сердца расширены влево на 1 см. Тоны сердца приглушены. Систолический шум над мечевидным отростком и у левого края грудины. Ритм неправильный. ЧСС 65 уд в мин. Пульс 61 в 1 мин. АД справа 125\80 мм. рт.ст., слева 120\75 мм. рт.ст.

Пульсация периферических артерий удовлетворительных характеристик. Варикозное расширение вен голеней.

Органы мочевыведения: симптом поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Щитовидная железа: без видимой патологии.

Нервно-психическое состояние: сознание ясное, больная контактна, речь в норме, ориентация во времени, месте, собственной личности правильная. Запахи различает. Зрение снижено, слух снижен. Очаговая неврологическая и менингеальная симптоматика не выявлена. Отмечается эмоциональная лабильность.