Муковисцидоз.

Муковисцидоз (МВ) — генетическое, аутосомно-рецессивное моногенное заболевание, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора МВ. Характеризуется нарушением секреции экзокринных желез жизненно важных органов с поражением, прежде всего, дыхательного и желудочно-кишечного трактов, тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом. Особенность клинических проявлений болезни заключается в приступообразном коклюшеподобном кашле с вязкой мокротой, вследствие чего иногда путают с бронхиальной астмой. Дифференциальная диагностика: наличие кишечного синдрома (нейтральный жир в стуле), прогрессирующая дыхательная недостаточность, изменения на рентгенограммах и положительный потовый тест.

Бронхолегочная дисплазия.

Хроническое заболевание, развивающееся вследствие поражения легких при проведении жестких режимов искусственной вентиляции легких с высокими концентрациями кислорода, главным образом у недоношенных детей. В основе заболевания лежат нарушение архитектоники легочной ткани и, часто, бронхиальная гиперреактивность. Клинически проявляется гипоксемией, дыхательной недостаточностью, симптомами бронхиальной обструкции; рентгенологически обычно выявляются грубые изменения в виде фиброза, кист, изменений прозрачности легочной ткани, деформаций бронхов. Диагностика осуществляется на основании анамнестических, клинических и рентгенологических данных. .( И. К. Волков. Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдромв у детей./Лечащий врач 2008г-№3.)

Таким образом, БС нередко сопровождает легочные и внелегочные патологические процессы. Дифференциальная диагностика при этих состояниях включает ряд нозологических форм. При затяжном течении БС, а также при повторных эпизодах обструкции больной должен быть обследован в специализированном пульмонологическом стационаре и наблюдаться там в дальнейшем

1.4 Лечение синдрома бронхиальной обструкции.

Лечение БОС прежде всего должно быть направлено на устранение причины заболевания, которое привело к развитию бронхиальной обструкции.( Brugman S.M., Larsen G.L., 2004; Каганова М.А., 1999).

Лечение БОС при ОРВИ у детей раннего возраста должно включать мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов, бронхолитической и противовоспалительной терапии.(Казначеева Л.Ф., 2013;. Чучалин А. Г., 2007).

Улучшение дренажной функции бронхов включает в себя:

1) активную оральную регидратацию;

2)использование отхаркивающих и муколитических препаратов;

3)массаж;

4)постуральный дренаж;

5)дыхательную гимнастику.

Общепризнано, что аэрозоли являются наиболее оптимальным способом введения лекарственных средств в дыхательные пути. Для ингаляционной терапии используются небулайзеры и дозированные аэрозоли со спейсером и лицевой маской( аэрочамбер, бебихалер).

Принципом действия небулайзера является генерирование и распыление частиц аэрозоля размером в среднем 5мкм, что позволяет им проникать во все отделы бронхиального дерева. Основной целью небулайзерной терапии является доставка терапевтической дозы требуемого препарата в аэрозольной форме за короткий период времени, обычно за 5-10 минут. К ее преимуществам относятся: легко выполнимая техника ингаляции, возможность доставки более высокой дозы ингалируемого вещества и обеспечение его проникновения в плохо вентилируемые участки бронхов. Лечение при помощи небулайзера рекомендуется для проведения муколитической, бронхолитической и противовоспалительной терапии у детей младшего возраста и у пациентов с тяжелым течением бронхообструкции.

Программа муколитической и отхаркивающей терапии должна способствовать восстановлению у больного адекватного мукоцилиарного клиренса. У детей с бронхообструкцией при наличии малопродуктивного кашля с вязкой мокротой целесообразно сочетать ингаляционный (через небулайзер) и пероральный пути введения муколитиков, наилучшими из которых являются препараты амброксола (амбробене, лазолван, амброгексал и др.). Эти препараты обладают выраженным муколитическим эффектом, не усиливают бронхообструкцию, практически не вызывают аллергических реакций.     Для устранение мукостаза применяют различные группы препаратов-муколитиков и кинезитерапию (откашливание, дренаж и дыхательную гимнастику) . (Симонова О. И., Горинова Ю. В., Бакрадзе М. Д., 2014).

Неферментные муколитики представлены тремя группа- ми: N-ацетилцистеины, амброксолы и карбоцистеины. Ферментный муколитик дорназа альфа применяют при муковисцидозе. Очень хорошей муколитической активностью обладает 2–7% гипертонический раствор поваренной соли (NaCl), который используют в виде небулайзерных ингаляций (Таточенко В. К., 2012).

Всем пациентам с БОС исключаются противокашлевые препараты. Назначение комбинированных препаратов, содержащих эфедрин (бронхолитин, солутан), целесообразно только в редких случаях гиперпродукции обильного жидкого бронхиального секрета, так как эфедрин обладает выраженным “подсушивающим” эффектом.(Н.А. Геппе, 2009; Busse W.W., Gern J.E., 2007).  

  В качестве бронхолитической терапии у детей с бронхиальной обструкцией используют b₂-агонисты короткого действия, антихолинергические препараты, теофиллины короткого действия и их сочетание.(Цыбулькин Э.К., 2007).     Препаратами выбора для уменьшения острой бронхообструкции являются ₂-агонисты короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол). При ингаляционном применении они дают быстрый (через 5–10 мин) бронходилатирующий эффект, их назначают 3–4 раза в сутки. Препараты этой группы высокоселективны, следовательно, имеют минимальные побочные эффекты.(Зайцева О.В, 2005; Nielsen K.G., Bisgaard H., 2001; Stelmach I, Gorski P, Jerzynska J, Stelmach W, Majak P, Kuna P., 2002).     Анализ рандомизированных исследований терапии обструкции у детей до 2 лет показывает, что комбинация ипратропиума бромида и β2-агонистов уменьшала необходимость в дополнительном лечении по сравнению с монотерапией β2-агонистом, но не отличалась по сатурации кислород(Everard M.L., Bara A., Kurian M., Elliott T.M., Ducharme F., 2002).

В международных рекомендациях (GINA 2009 г.) отмечается, что использование комбинации β2-агониста и антихолинергического препарата ипратропиума бромида сопровождается более низкой частотой госпитализации и более выраженным увеличением ПСВ и ОФВ1, чем каждого препарата в отдельности. Учитывая характер течения БОС у детей с ХЗЛ и необходимость длительного применения бронходилятаторов, целесообразным можно считать использование препаратов пролонгированного действия, и в первую очередь форадила (формотерол). Сообщается о его высокой эффективности у детей с бронхиальной астмой, хроническом бронхите и ХОБЛ. ( Геппе Н. А., 2002; Лукина О. Ф., 2002; Княжеская Н. П., 2001; Калманова Е. Н., Айсанов З. Р., 2003).

Теофиллины короткого действия (эуфиллин), обладая бронхолитической и, в определенной мере, противовоспалительной активностью, имеют большое количество побочных эффектов. Основным серьезным обстоятельством, ограничивающим использование эуфиллина, является близость терапевтической и токсической концентраций препарата, что требует обязательного определения его содержания в плазме крови.( Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 2008). Европейским респираторным обществом рекомендуется использование препаратов теофиллина только при мониторировании его сывороточной концентрации, которая не коррелирует с введенной дозой препарата. ( Iramain R., López-Herce J., Coronel J., 2011). В настоящее время эуфиллин принято относить к препаратам второй очереди и назначать при недостаточной эффективности b2-агонистов короткого действия и М-холинолитиков.( Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 2008).

Применение антигистаминных препаратов у детей с острой респираторной инфекцией оправдано, если ОРЗ сопровождается появлением или усилением любых аллергических проявлений, а также у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями в стадии ремиссии. (Куличенко Т. В., 2006).     Применение антигистаминных препаратов I поколения (димедрол, хлоропирамин, клемастин и др.) у детей с БОС ограничено, так как, воздействуя на М-холинорецепторы, они обладают выраженным “подсушивающим” действием, что не оправдано при наличии у больных густого и вязкого бронхиального секрета. У детей старше года возможно назначение препаратов II поколения (лоратадин, цетиризин), не влияющих на вязкость мокроты, что более предпочтительно при наличии бронхообструкции. (Маянский Д.Н., 2008).

При хроническом бронхите на фоне врожденных болезней органов дыхания антибиотики назначают при обострении процесса, а при муковисцидозе — и с профилактической целью ( Симонова О. И., 2013.; Симонова О. И., Горинова Ю. В., 2014; Симонова О. И., Горинова Ю. В., Бакрадзе М. Д., 2014.; Таточенко В. К. , 2012).

При показателях сатурации менее 92% в обязательном порядке необходимо подключить кислородотерапию.(Цыбульский Э.К.).

Тяжелое течение приступа бронхообструкции требует проведения оксигенации вдыхаемого воздуха, а иногда – искусственной вентиляции легких. В тяжелых случаях бронхообструкции больные нуждаются в обязательной госпитализации [БелевскийА.С., 2001;)     В терапии респираторных инфекций, в том числе протекающих с бронхообструкцией, в настоящее время важное место отводится фенспириду, противовоспалительное действие которого направлено на все фазы воспалительного процесса и эффективно главным образом в отношении слизистой оболочки дыхательных путей.  Противовоспалительные средства, воздействуя на ранние этапы развития респираторной инфекции, оказывают патогенетически обусловленный терапевтический эффект (Середа Е.В. и др.,2001)..

Высокая эффективность фенспирида у детей с БОС на фоне ОРЗ была продемонстрирована многочисленными клиническими исследованиями. Так, сравнительное открытое исследование клинической эффективности фенспирида у 35 детей возрасте от 6 мес до 3 лет с обструктивным бронхитом продемонстрировало высокую эффективность и безопасность препаратам(Коровина Н.А., 2001).

Тяжелое течение бронхиальной обструкции у больных острым обструктивным бронхитом или бронхиолитом требует назначения топических или системных кортикостероидов. Продолжительность терапии ингаляционными кортикостероидами (ИКС) определяется характером заболевания, длительностью и тяжестью течения БОС, эффектом от проводимой терапии. (Н.А. Геппе, Л.С. Старостина, В.С. Малышев, Т. 2006). Эффективность и безопасность ИГКС в терапии у детей во многом определяется способом доставки их непосредственно в дыхательные пути и техникой выполнения ингаляции(Жестков А. В., Светлова Г. Н., Косов А. И., 2008; Авдеев С. Н., 2011). В качестве средств доставки в настоящее время имеются дозирующие аэрозольные ингаляторы (ДАИ), ДАИ со спейсером и лицевой маской (аэрочэмбер, бебихалер), ДАИ, активируемые вдохом пациента, порошковые ингаляторы и небулайзеры. В настоящее время признано, что оптимальной системой доставки лекарственных препаратов в дыхательные пути при у детей раннего возраста является небулайзер.(С.В.Зайцева, О.В.Зайцева, С.Ю.Снитко, Э.Э.Локшина, 2013). Данные регламентирующих документов (Научно-практическая программа Союза педиатров России, 2002; Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 2012; Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2009)и результаты клинических наблюдений(С.В.Зайцева, О.В.Зайцева, С.Ю.Снитко, Э.Э.Локшина, 2013) свидетельствуют, что назначение современных ИКС является высокоэффективным и безопасным методом терапии бронхиальной обструкции тяжелого течения.

Необходимо отметить возрастные аспекты назначения ИГКС у детей. Так, у детей с 6-месячного возраста разрешен к применению в ингаляциях через компрессорный небулайзер препарат суспензия будесонида, с 12 месяцев — флутиказона пропионат через спейсер, беклометазона пропионат разрешен для использования в детской практике с 4 лет, циклесонид с 6 лет, а мометазона фуроат с 12-летнего возраста.

Группа часто болеющих детей характеризуется нарушениями иммунной системы по типу вторичного иммунодефицита. Согласно современным представлениям удетей, больных хроническими бронхообструктивными заболеваниями, регистрируется дисбаланс клеточного звена иммунитета, проявляющийся дефицитом зрелых Т- и Т-активных лимфоцитов, Т-хелперов, увеличением концентрации цитотоксических лимфоцитов. В связи с этим возникает необходимость использовать в комплексном лечение средства, повышающие общую сопротивляемость организма, в том числе иммунотропные препараты.( О.Е. Немыкина, И.В. Бодрова, Л.М. Кара, О.Н. Лобачева, О.Л. Планина, С.Н. Таргонский, О.Н. Мухина, М.Г. Шарыпова, 2014г.)  Иммунокоррекция бронхообструктивных состояний индуктором IFN Ридостином позволяет сбалансировать взаимоотношения между основными факторами противовирусной защиты, а значит, предотвратить формирование гиперреактивности трахеобронхиального дерева, что обуславливает целесообразность включения препарата в алгоритм терапии вирус-индуцированной одышки(Л. А. Безрукова, М. В. Старикович, Ю. Б. Белан, 2016г).  Несмотря на то, что макролидные антибиотики обладают определенным иммуномодулирующим эффектом, для коррекции иммунологических нарушений, связанных с персистирующей «атипичной» инфекцией у детей с БОС, можно использовать комбинацию антибактериальных и иммуномодулирующих препаратов. Наилучший эффект был достигнут при использовании рекомбинантного a2b интерферона в сочетании с антиоксидантами в свечах (Виферон) или синтетического иммуномодулятора Ликопид. Целесообразно назначать иммунотропный препарат через 5 дней от начала терапии на 10-14 дней ежедневно, а у детей с атопией продлить прерывистым курсом (через 2-3 раза в неделю) еще на 2 нед (Зайцева О.В., В.В.Малиновская, Т.Г.Орлова, Г.А.Самсыгина, 2000; 133.;Зайцева О.В., Т.А.Скирда, Г.А., 2000). 

Сопутствующие заболевания (отит, синусит, тонзиллит и др.) развиваются как осложнения на фоне ОРВИ. В таких случаях (32,6% — в 2008 г., 27,5% — в 2009 г., 32,3% — в 2010 г., 30,7% — в 2011 г.) оправдано назначение защищенных пенициллинов и цефалоспоринов, эффективных в отношении стрептококков, стафилококков и других представителей эндогенной микрофлоры, которая нередко активируется при заболеваниях вирусной и внутриклеточной этиологии, каким в основном и является острый и рецидивирующий обструктивный бронхит. (Катлуков В.К., Дудина Т.А., 1998).

Рационально подобранная патогенетическая и этиологическая терапия бронхообструкции позволит снизить риск развития тяжелых форм течения заболевания и его хронизации.(Казначеева Л.Ф., 2013).