1.4 Лечение синдрома бронхиальной обструкции

Лечение БОС прежде всего должно быть направлено на устранение причины заболевания, которое привело к развитию бронхиальной обструкции.

Лечение БОС при ОРВИ у детей раннего возраста должно включать мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов, бронхолитической и противовоспалительной терапии.

Улучшение дренажной функции бронхов включает в себя:

1) активную оральную регидратацию;

2)использование отхаркивающих и муколитических препаратов;

3)массаж;

4)постуральный дренаж;

5)дыхательную гимнастику.

В качестве питья лучше использовать щелочную минеральную воду, дополнительный суточный объем жидкости составляет около 50 мл/кг/сут.

Общепризнано, что аэрозоли являются наиболее оптимальным способом введения лекарственных средств в дыхательные пути. Для ингаляционной терапии используются небулайзеры и дозированные аэрозоли со спейсером и лицевой маской( аэрочамбер, бебихалер).

Спейсер представляет собой камеру, которая удерживает аэрозоль и исключает необходимость координации вдоха с нажатием ингалятора.

Принципом действия небулайзера является генерирование и распыление частиц аэрозоля размером в среднем 5мкм, что позволяет им проникать во все отделы бронхиального дерева.

Основной целью небулайзерной терапии является доставка терапевтической дозы требуемого препарата в аэрозольной форме за короткий период времени, обычно за 5-10 минут. К ее преимуществам относятся: легко выполнимая техника ингаляции, возможность доставки более высокой дозы ингалируемого вещества и обеспечение его проникновения в плохо вентилируемые участки бронхов.

У детей раннего возраста необходимо использовать маску соотв. размера, с 3х лет лучше использовать мундштук, т к при применении маски у старших детей снижает дозу ингалируемого вещества за счет его оседания на носоглотке.

Лечение при помощи небулайзера рекомендуется для проведения муколитической, бронхолитической и противовоспалительной терапии у детей младшего возраста и у пациентов с тяжелым течением бронхообструкции.

Программа муколитической и отхаркивающей терапии должна способствовать восстановлению у больного адекватного мукоцилиарного клиренса. У детей с бронхообструкцией при наличии малопродуктивного кашля с вязкой мокротой целесообразно сочетать ингаляционный (через небулайзер) и пероральный пути введения муколитиков, наилучшими из которых являются препараты амброксола (амбробене, лазолван, амброгексал и др.). Эти препараты обладают выраженным муколитическим эффектом, не усиливают бронхообструкцию, практически не вызывают аллергических реакций.    

Для устранение мукостаза применяют различные группы препаратов-муколитиков и кинезитерапию (откашливание, дренаж и дыхательную гимнастику) . (Симонова О. И., Горинова Ю. В., Бакрадзе М. Д., 2014).

Неферментные муколитики представлены тремя группа- ми: N-ацетилцистеины, амброксолы и карбоцистеины. Ферментный муколитик дорназа альфа применяют при муковисцидозе. Очень хорошей муколитической активностью обладает 2–7% гипертонический раствор поваренной соли (NaCl), который используют в виде небулайзерных ингаляций (Таточенко В. К., 2012).

Всем пациентам с БОС исключаются противокашлевые препараты. Назначение комбинированных препаратов, содержащих эфедрин (бронхолитин, солутан), целесообразно только в редких случаях гиперпродукции обильного жидкого бронхиального секрета, так как эфедрин обладает выраженным “подсушивающим” эффектом. При выраженной секреции можно также рекомендовать препараты на основе карбоцистеина, обладающие мукорегуляторным действием.

   В качестве бронхолитической терапии у детей с бронхиальной обструкцией инфекционного генеза используют ₂-агонисты короткого действия, антихолинергические препараты, теофиллины короткого действия и их сочетание. Предпочтение следует отдать ингаляционным формам введения препаратов.     Препаратами выбора для уменьшения острой бронхообструкции являются ₂-агонисты короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол). При ингаляционном применении они дают быстрый (через 5–10 мин) бронходилатирующий эффект, их назначают 3–4 раза в сутки. Препараты этой группы высокоселективны, следовательно, имеют минимальные побочные эффекты.     В комплексной терапии БОС у детей раннего возраста в настоящее время часто используется комбинированный препарат “Беродуал”, сочетающий 2 механизма действия: стимуляцию ₂-адренорецепторов и блокаду М-холинорецепторов. Беродуал содержит ипратропиум бромид и фенотерол, действие которых в этой комбинации синергично. Наилучшим способом доставки препарата является небулайзер, разовая доза у детей до 5 лет в среднем составляет 1 капля на 1 кг массы тела 3–4 раза в сутки. В камере небулайзера препарат разбавляют 2–3 мл физиологического раствора.

Анализ рандомизированных исследований терапии обструкции у детей до 2 лет показывает, что комбинация ипратропиума бромида и β2-агонистов уменьшала необходимость в дополнительном лечении по сравнению с монотерапией β2-агонистом, но не отличалась по сатурации кислород(Everard M.L., Bara A., Kurian M., Elliott T.M., Ducharme F., 2002).

В международных рекомендациях (GINA 2009 г.) отмечается, что использование комбинации β2-агониста и антихолинергического препарата ипратропиума бромида сопровождается более низкой частотой госпитализации и более выраженным увеличением ПСВ и ОФВ1, чем каждого препарата в отдельности (уровень доказательности В).

Теофиллины короткого действия (эуфиллин) в нашей стране до настоящего времени, к сожалению, являются основными препаратами для купирования бронхообструкции. Причинами этого являются низкая стоимость препарата, его довольно высокая эффективность, простота использования и недостаточная информированность врачей. Основным серьезным обстоятельством, ограничивающим использование эуфиллина, является его небольшая “терапевтическая широта” (близость терапевтической и токсической концентраций), что требует обязательного его определения в плазме крови. Эуфиллин, обладая бронхолитической и в определенной мере противовоспалительной активностью, имеет большое количество побочных эффектов нежелательных эффектов со стороны пищеварительной системы (основными симптомами являются тошнота, рвота, диарея), сердечно-сосудистой системы (риск развития аритмии), центральной нервной системы (бессонница, тремор рук, возбуждение, судороги) и метаболическими нарушениями. У больных, принимающих антибиотики – макролиды, фторхинолоны, или переносящих респираторную инфекцию, наблюдается замедление клиренса эуфиллина, что может вызвать развитие осложнений даже при стандартном дозировании препарата. В настоящее время эуфиллин принято относить к препаратам второй очереди и назначать при недостаточной эффективности ₂-агонистов короткого действия и М-холинолитиков. Детям назначают эуфиллин перорально в дозе 5–10 мг/кг в сутки, разделенной на 4 приема. При тяжелой бронхообструкции эуфиллин назначают внутривенно капельно (в физиологическом растворе или растворе глюкозы) в суточной дозе до 16–18 мг/кг, разделенной на 4 введения. Внутримышечно эуфиллин детям вводить не рекомендуется, так как болезненные инъекции могут усилить бронхообструкцию.

Применение антигистаминных препаратов у детей с острой респираторной инфекцией оправдано, если ОРЗ сопровождается появлением или усилением любых аллергических проявлений, а также у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями в стадии ремиссии. (Куличенко Т. В., 2006).    Однако применение антигистаминных препаратов I поколения (димедрол, хлоропирамин, клемастин и др.) у детей с БОС ограничено, так как, воздействуя на М-холинорецепторы, они обладают выраженным “подсушивающим” действием, что не оправдано при наличии у больных густого и вязкого бронхиального секрета. У детей старше года возможно назначение препаратов II поколения (лоратадин, цетиризин), не влияющих на вязкость мокроты, что более предпочтительно при наличии бронхообструкции.

   Антигистаминные препараты мембраностабилизирующего механизма действия (кетотифен) обладают профилактическим действием на развитие бронхоспазма, однако эффект этот выражен очень незначительно. В настоящее время эти препараты рекомендуются детям с рецидивами БОС только при наличии у них атопического дерматита или другого аллергического заболевания.

При показателях сатурации менее 92% в обязательном порядке необходимо подключить кислородотерапию. Инфекционное воспаление лечат антибактериальными препаратами по строгим показаниям и в особых случаях (при острых состояниях, например, при пневмонии). При хроническом бронхите на фоне врожденных болезней органов дыхания антибиотики назначают при обострении процесса, а при муковисцидозе — и с профилактической целью ( Симонова О. И., 2013.; Симонова О. И., Горинова Ю. В., 2014; Симонова О. И., Горинова Ю. В., Бакрадзе М. Д., 2014.; Таточенко В. К. , 2012).

Тяжелое течение приступа бронхообструкции требует проведения оксигенации вдыхаемого воздуха, а иногда – искусственной вентиляции легких. В тяжелых случаях бронхообструкции больные нуждаются в обязательной госпитализации [БелевскийА.С., 2001;)        В терапии респираторных инфекций, в том числе протекающих с бронхообструкцией, в настоящее время важное место отводится фенспириду, противовоспалительное действие которого направлено на все фазы воспалительного процесса и эффективно главным образом в отношении слизистой оболочки дыхательных путей.  Противовоспалительные средства, воздействуя на ранние этапы развития респираторной инфекции, оказывают патогенетически обусловленный терапевтический эффект (Середа Е.В. и др.,2001)..

Высокая эффективность фенспирида у детей с БОС на фоне ОРЗ была продемонстрирована многочисленными клиническими исследованиями. Так, сравнительное открытое исследование клинической эффективности фенспирида у 35 детей возрасте от 6 мес до 3 лет с обструктивным бронхитом продемонстрировало высокую эффективность и безопасность препаратам(Коровина Н.А., 2001).

Тяжелое течение бронхиальной обструкции у больных острым обструктивным бронхитом или бронхиолитом иногда требует назначения топических или системных кортикостероидов. У детей раннего возраста наилучшем является ингаляционное (через небулайзер) введение пульмикорта. Продолжительность терапии ингаляционными кортикостероидами (ИКС) определяется характером заболевания, длительностью и тяжестью течения БОС, эффектом от проводимой терапии. При остром обструктивном бронхите с тяжелой бронхиальной обструкцией необходимость в терапии ИКС обычно составляет 5–7 дней. Возможно использование Беродуала с ингаляционным кортикостероидом (будесонид) в одной ингаляции через небулайзер в период обострения и в сочетании с амброксолом со 2-3-го дня обострения, что даёт более быстрое купирование брохообструкции в связи с улучшением бронхиальной проходимости из-за более быстрого отхождения мокроты, отхаркивающего эффекта препарата, ускоряющего мукоцилиарный клиренс, уменьшающего вязкость мокроты, а также не сопровождается побочными действиями или ухудшением состояния детей.( Н.А. Геппе, Л.С. Старостина, В.С. Малышев, Т. 2006)

Группа часто болеющих детей характеризуется нарушениями иммунной системы по типу вторичного иммунодефицита. Согласно современным представлениям удетей, больных хроническими бронхообструктивными заболеваниями, регистрируется дисбаланс клеточного звена иммунитета, проявляющийся дефицитом зрелых Т- и Т-активных лимфоцитов, Т-хелперов, увеличением концентрации цитотоксических лимфоцитов. Повышенная концентрация В-лимфоцитов сопровождается дефицитом иммуноглобулинов класса А и М. С нарастанием тяжести течения болезни повышается индекс аллергического воспаления. В связи с этим возникает необходимость использовать в комплексном лечение средства, повышающие общую сопротивляемость организма, в том числе иммунотропные препараты.( О.Е. Немыкина, И.В. Бодрова, Л.М. Кара, О.Н. Лобачева, О.Л. Планина, С.Н. Таргонский, О.Н. Мухина, М.Г. Шарыпова, 2014г.)

Комплексная терапия свключением всхему противовирусного препарата с иммуномодулирующим действием Реаферон-ЕС-Липинт (интерферон альфа-2b) обладает высокой терапевтической эффективностью в группе детей с хроническим бронхообструктивным синдромом.

 Иммунокоррекция бронхообструктивных состояний индуктором IFN Ридостином позволяет сбалансировать взаимоотношения между основными факторами противовирусной защиты, а значит, предотвратить формирование гиперреактивности трахеобронхиального дерева, что обуславливает целесообразность включения препарата в алгоритм терапии вирус-индуцированной одышки(Л. А. Безрукова, М. В. Старикович, Ю. Б. Белан, 2016г). 

В терапии рецидивирующего бронхообструктивного синдрома (как при обструктивном бронхите, так и при БА) вряд ли можно признать эффективными короткие курсы макролидов, зная об особенностях жизненного цикла хламидий и учитывая устойчивость элементарных телец к антибактериальным препаратам (даже при исчезновении хламидийного антигена). Однако длительное непрерывное лечение макролидами на протяжении нескольких месяцев, которое в ряде случаев практикуется некоторыми авторами при хронических формах хламидиоза, также вызывает возражения из-за проблемы формирования резистентности патогенов к антибактериальным препаратам. В настоящее время наиболее распространенными остаются 10-14-дневные курсы для лечения острой «атипичной» и ее реинфекции (Спичак Т.В., Катосова Л.К., Бобылев В.А., Пономаренко О.А., 2004; Esposito S, Bosis S, Faelli N, et al., 2005;

Zaitseva O.V., G.A.Samsigina, 1999).

Исключение составляет азитромицин, который при острой инфекции у детей, как правило, назначают на 3-5 дней. При персистирующей «атипичной» инфекции, сопровождающейся рецидивирующим бронхообстуктивным синдромом, наиболее оправданы пролонгированные курсы макролидов, «перекрывающие» 6-8 циклов развития хламидий, т.е. продолжительностью от 3 до 6 нед. Несмотря на то, что макролидные антибиотики обладают определенным иммуномодулирующим эффектом, для коррекции иммунологических нарушений, связанных с персистирующей «атипичной» инфекцией у детей с БОС, можно использовать комбинацию антибактериальных и иммуномодулирующих препаратов. Наилучший эффект был достигнут при использовании рекомбинантного a2b интерферона в сочетании с антиоксидантами в свечах (Виферон) или синтетического иммуномодулятора Ликопид. Целесообразно назначать иммунотропный препарат через 5 дней от начала терапии на 10-14 дней ежедневно, а у детей с атопией продлить прерывистым курсом (через 2-3 раза в неделю) еще на 2 нед (Зайцева О.В., В.В.Малиновская, Т.Г.Орлова, Г.А.Самсыгина, 2000; 133.;Зайцева О.В., Т.А.Скирда, Г.А., 2000). 

Рационально подобранная патогенетическая и этиологическая терапия ООБ позволит снизить риск развития тяжелых форм течения заболевания и его хронизации. В настоящее время не вызывает сомнений, что лечение БОС при ОРИ у детей должно проводиться с учетом этиологии заболевания и патогенеза формирования бронхиальной обструкции. Как известно, в генезе бронхиальной обструкции у детей преобладают воспалительный отек и гиперсекреция вязкой слизи. Поэтому патогенетическими и симптоматическими методами терапии БОС являются противовоспалительные, бронхолитические и муколитические препараты. Однако лечение, прежде всего, должно быть направлено на устранение причины заболевания, которое привело к развитию БОС, т. е. при наличии респираторной инфекции — на эрадикацию инфекционного возбудителя.

Сопутствующие заболевания (отит, синусит, тонзиллит и др.) развиваются как осложнения на фоне ОРИ. В таких случаях (32,6% — в 2008 г., 27,5% — в 2009 г., 32,3% — в 2010 г., 30,7% — в 2011 г.) оправдано назначение защищенных пенициллинов и цефалоспоринов, эффективных в отношении стрептококков, стафилококков и других представителей эндогенной микрофлоры, которая нередко активируется при заболеваниях вирусной и внутриклеточной этиологии, каким в основном и является ООБ, РОБ. Развитие таких заболеваний можно расценивать как осложнение, запущенность ОРВИ или «атипичной» инфекции. В 2009 г. наблюдается некоторое снижение случаев ООБ с сопутствующими заболеваниями (27,5% относительно 32,6% — в 2008 г. и 32,3% — в 2010 г.). Это явление связано с распространением в 2009 г. пандемии гриппа, более внимательным отношением к респираторным заболеваниям и, как следствие, снижением случаев их запущенности. При этом именно в 2009 г. зарегистрировано наибольшее количество случаев ООБ на фоне ОРВИ (29,9%).