1.2 Клиническая картина бронхообструктивного синдрома

К числу общих клинических симптомов и объективных признаков БОС относят:

- кашель; он может быть сухим, приступообразным, спастическим и малопродуктивным, а также влажным, навязчивым, с отхождением различного количества мокроты;

- шумное, свистящее дыхание, которое слышится на расстоянии;

- одышку (затруднение дыхания) в покое, проявляющуюся втяжением уступчивых мест грудной клетки — яремной ямки, межреберных промежутков, а также раздуванием крыльев носа у малышей;

- тахипноэ во сне и при физической нагрузке;

- сухие свистящие хрипы (на вдохе и выдохе; по всей поверхности легких или локально), выслушиваемые при аускультации;

- приступы удушья, иногда частые, рецидивирующие;

-приперкуссии коробочный оттенок звука;

- периодическое ухудшение самочувствия ребенка — появление резкого беспокойства, чувства страха, чувства нехватки воздуха.( Симонова О. И., Горинова Ю. В., Алексеева А. А., Томилова А. А.,2015;.)

Таблица 1. Оценка степени дыхательной недостаточности

Клиническая картина	I Степень ДН	II Степень ДН	III Степень ДН
Сознание	Сохранено, иногда возбуждение	Возбужденте	Угнетение, сопор
Физическая активность	Сохранена	Ограничена	Резко снижена, вынужденное положение
Частота дыхания	Нормальное или учащенное, до 30% от нормы	Выраженная экспираторная одышка, 40-50% от нормы	Резко выраженная одышка смешанного характера, более 50% от нормы или брадипное
Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры	Нерезко выражено	Выражено	Резко выражено
Кожные покровы	Бледные, при физической нагрузке цианоз носогубного треугольника, параорбитальный	Бледные, цианоз носогубного треугольника, параорбитальный	Серые, мраморные, диффузный цианоз
Частота пульса	Норма или увеличена	Увеличена	Резко увеличена или брадикардия
Газовые параметры крови*	PaO2 - 80-71 мм рт. ст., нормокапния, pH крови в пределах 7,39-7,36	pH менее 7,35, PaO2 - 70-61 мм рт. ст., PaCO2 - 31-40 мм рт. ст.	PaO2 - 60 мм рт. ст., PaCO2 - 41-50 мм рт. ст., pH до 7,2

Примечание: * - данные параметры определяются в условиях стационара.

1.3 Диагностика и дифференциальная диагностика синдрома бронхиальной обструкции

Чтобы установить диагноз заболевания, протекающего с БОС, необходимо изучить данные анамнеза, в том числе семейного, особенности клинического течения заболевания, результаты аллергологического и лабораторного обследования, также проводится оценка функций внешнего дыхания.( Савельев Б. П., Ширяева И. С., 2001;. Геппе Н.А., Селиверстова Н.А., Малышев В.С., Утюшева М.Г., Старостина Л.С., Озерская И.В. ,2008; Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика", 2012).

Изучение функций внешнего дыхания (ФВД) методами спирографии и пневмотахиметрии у пациентов первых лет жизни не проводится. Дети моложе 5-6 лет не способны выполнить технику форсированного выдоха, поэтому проведение данных высокоинформативных исследований у них невозможно.( Лукина О.Ф., 2002;Савельев Б. П., Ширяева И. С., 2001; В. Ф. Демин., 2011) В первые годы жизни ребенка проводят исследование периферического сопротивления дыхательных путей (техника прерывания потока) и бодиплетизмографию, позволяющие с определенной долей вероятности выявить и оценить обструктивные и рестриктивные изменения. Определенную помощь в дифференциальной диагностике у детей первых лет жизни могут оказать осциллометрия и бронхофонография. Однако до настоящего времени эти методы не нашли применения в широкой педиатрической практике.( Савельев Б. П., Ширяева И. С., 2001).

Впервые выявленный БОС легкого течения, развивающийся на фоне респираторной инфекции, не требует проведения дополнительных методов обследования(Казначеева Л.Ф., 2013).

При рецидивирующем течении БОС комплекс методов обследования должен включать:

- Общий анализ крови выявляет типичные изменения для неосложненной респираторно-вирусной инфекции (лейкопения, лимфоцитоз, увеличение СОЭ). Умеренная эозинофилия при обструктивном бронхите встречается несколько чаще, чем при бронхиолите, что связано с большим числом больных с аллергической предрасположенностью;

- серологические тесты (специфические иммуноглобулины классов М и G обязательно) на наличие хламидийной, микоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической и пневмоцистной инфекции. При отсутствии IgM и диагностических титрах IgG необходимо повторить исследование через 2-3 недели (парные сыворотки);

- серологические тесты на наличие гельминтозов (токсокароза, аскаридоза);

- аллергологическое обследование (уровень общего IgE, специфические IgE, кожные скарификационные пробы), другие иммунологические обследования проводятся после консультации иммунолога(Зайцева О.В., 2005; Kovacevic S., Nikolis S., 2008).

Бактериологические методы обследования и ПЦР-диагностика являются высокоинформативными только при заборе материала при проведении бронхоскопии, исследование мазков характеризует преимущественно флору верхних дыхательных путей.( Н. А. Геппе, 2009.; Panitch HB., 2005 )

При упорном сохранении обструктивного синдрома назначается ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца с обязательной доплер-ЭХО-кардиографией для исключения сердечной недостаточности у детей с легочной гипертензией на почве врожденных пороков сердца.( Зайцева О.В., 2005).

Рентгенография грудной клетки не является обязательным методом исследования у детей с БОС. Исследование проводят:

- при подозрении на осложненное течение БОС (например, наличие ателектаза);

- для исключения острой пневмонии; - при подозрении на инородное тело;

- при рецидивирующем течении БОС (если ранее рентгенография не проводилась).

По показаниям проводят бронхоскопию, бронхографию, сцинтиграфию, ангиопульмонографию, компьютерную томографию и др. Объем обследования определяется индивидуально в каждом конкретном случае

Диагностический алгоритм у ребенка с БОС предусматривает несколько этапов диагностики:

1.Установить наличие бронхиальной обструкции.

2.Установить этиологию заболевания, послужившего причиной развития БОС.

3.Привести дифференциальный диагноз с другими возможными причинами БОС.

4.Исключить причины синдрома "шумного" дыхания, не связанные с БОС.( Зайцева О. В., 2005; Казначеева Л.Ф., 2013).