2.3 Принципы лечения острой задержки мочи.

Тактика лечения определяется в зависимости от этиологии возникновения острой задержки мочи.

У больных с мочекаменной болезнью тактика лечения базируется на общих принципах, которые заключаются в растворении, разрушении, выведении, извлечении конкрементов из мочевых путей, восстановлении оптимальной проходимости мочевыводящих путей, устранении выявленных причин камнеобразования, санации мочевой системы с использованием различных лечебных средств. Используются разные способы лечения больных с нефролитиазом в зависимости от локализации, формы и величины камня, его химического состава, функционального состояния почек, степени нарушения уродинамики и других осложнений. Выделяют десять основных методов лечения больных с мочекаменной болезнью:

применение консервативных методов лечения, способствующих отхождению камней;

симптоматическое лечение, которое чаще всего применяют при почечной колике;

оперативное удаление камня или удаление почки с камнем;

лекарственный литолиз;

«местный» литолиз;

чрескожная нефростомия;

инструментальное удаление спустившихся в мочеточник камней;

чрескожное удаление камней почек путем экстракции или лито-лапаксии;

контактное уретероскопическое разрушение камней;

дистанционная ударно-волновая литотрипсия.

Консервативное лечение пациентов с мочекаменной болезнью подразумевает применение медикаментозных средств, способных растворить и вывести из мочевой системы выросшие кристаллы. Соли мочевой кислоты (ураты) формируются и растут лишь в кислой среде (рН <5,0); если мочу ощелочить, то ураты не смогут расти, и даже будут распадаться. Применение данного метода лечения требует длительно (2-3 мес) удерживать рН мочи не выше 7,0, ибо в противном случае на уратное ядро будут оседать фосфатные соли и рост конкремента продолжится. Для ускорения отхождения мелких камней почек (до 4-5 мм) используют препараты со спазмолитическим действием на мочеточник и диуретическим эффектом: сухой экстракт марены красильной по 0,5 г 3 раза в сутки, цистенал или панабин по 5 капель на сахаре 3 раза в сутки, олиметин или энатин по 1-2 капсулы 3-5 раз в сутки, ниерон по 30 капель 3 раза в сутки и др. Назначают также водные нагрузки (1,5-2,0 л теплого чая, выпиваемого за 20-30 мин) в сочетании со спазмолитиками и диуретиками - 20-40 мг фуросемида (лазикса).

Литолиз (или растворение камней почек) может быть нисходящим и восходящим. При нисходящем литолизе больной внутрь или парентерально принимает препараты, способствующие растворению камней. При восходящем литолизе эти препараты подводят непосредственно к камню, расположенному в почке, как путем катетеризации почечной лоханки специальными катетерами, так и через дренажную трубку, введенную в почку во время операции.

Инструментальные методы лечения. Для лечения больных с нефролитиазом широко применяются эндоскопические методы, которые позволяют под визуальным контролем без повреждения кожного покрова или с минимальной их травматизацией разрушить или удалить конкремент в мочевых путях.

В зависимости от пути введения инструмента в мочевые пути существуют два вида эндоскопического лечения пациентов с мочекаменной болезнью:

а) нефроскопический, когда после чрескожной пункции почки и дилатации образовавшегося свищевого хода в почечную лоханку вводят нефроскоп и под визуальным контролем дробят или удаляют камень;

б) уретероскопический, когда уретероскоп после предварительной дилатации устья вводят в мочеточник со стороны мочевого пузыря и далее проводят его ретроградно в почечную лоханку, удаляя или разрушая конкременты.

Оперативное лечение больных с нефролитиазом представляет рассечение стенку лоханки рассекают, пиелолитотомия может быть передней, нижней, задней и верхней. Чаще всего выполняют заднюю пиелолитотомию, так как по передней поверхности лоханки проходят магистральные почечные сосуды. Реже проводят пиелонефролитотомию или нефролитомию. При выраженной деструкции почки вследствие калькулезного пионефроза показана нефрэктомия.

Попадание различных инородных тел в мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.

Инородные тела в мочевом пузыре любого происхождения - показание к его удалению. При наличии в мочевом пузыре объектов, мигрировавших из околопузырной клетчатки (пули, осколки), которые (из-за их размеров) не проходят через уретру или могут вызвать серьезные ее повреждения, пациенту показано оперативное лечение. Обычно выполняют высокое сечение мочевого пузыря, ревизию его полости, удаление инородного тела с последующим ушиванием стенки наглухо. После операции мочевой пузырь дренируют по уретре трехходовым катетером для постоянного орошения его полости антисептическим раствором для подавления воспалительной реакции, обычной при инородных телах.

Удаляют инородное тело из мочеиспускательного канала в стационаре обычно с помощью операционного уретроцистоскопа. Под визуальным контролем захватывают инородное тело экстрактором «птичья лапа», в уретру вводят глицерин или вазелиновое масло и извлекают предмет. В редких случаях выполняют оперативное вмешательство - наружную уретеротомию.

При ДГПЖ применяют также консервативные методы лечения и оперативные. Консервативное лечение подразумевает применение таких препаратов, как ингибиторы 5а-редуктазы и α-адреноблокаторы по отдельности или совместно. Ингибиторы 5а-редуктазы способствуют уменьшению активности фермента 5а-редуктазы и тем самым препятствуют образованию из тестостерона его активного метаболита дигидротестостерона. Другое направление медикаментозного лечения больных ДГПЖ - назначение блокаторов а1-адренорецепторов. Эффект этих препаратов основан на способности снижать тонус гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря, заднего отдела мочеиспускательного канала и предстательной железы, приводя к уменьшению динамического компонента обструкции. Среди оперативных методов лечения больных с ДГПЖ наиболее распространены открытая аденомэктомия и ТУР предстательной железы.

Травмы мочевого пузыря. При непроникающих закрытых повреждениях мочевого пузыря лечение консервативное. При опасности возникновения полного разрыва назначают строгий постельный режим в течение 5-8 суток, холодные компрессы на живот, гемостатическую и противовоспалительную терапию, при необходимости - обезболивающие средства.

При затрудненном мочеиспускании или задержке мочи необходимо установить систему орошения мочевого пузыря антисептическим раствором на 5-8 суток.

При ранениях мочевого пузыря показано неотложное оперативное лечение. Характер оперативных вмешательств тот же, что и при закрытых повреждениях мочевого пузыря. Рану зашивают двухрядным швом, а пузырь дренируют наложением надлобкового свища. При внутрибрюшинном ранении мочевого пузыря выполняют лапаротомию, дренирование органов брюшной полости, ушивают рану мочевого пузыря с дренированием его через эпицистостому , при наличии перитонита дополнительно дренируют брюшную полость.