1. Укажите этиологию и патогенез развития гиперлипопротеи-

демии, обнаруженной у больной.

2. Каковы биохимические маркеры гиперхолестеринемия iIа типа?

3. Объясните с патогенетической точки зрения целесообразность трансплантации печени пациентам с семейной гиперхолестеринемией iIа типа. Ответ

1. Семейная гиперхолестеринемия IIа типа - моногенное, аутосомно-доминантное заболевание, вызванное дефектом гена, кодирующим структуру и функцию рецептора к апопротеидам В/Е. В основном мутации приводят: а) к прекращению синтеза рецептора, б) к нарушению миграции рецептора из эндоплазматического ретикулума в аппарат Гольджи; в) к изменению процесса связывания рецептора с ЛПНП; г) к нарушению кластеризации рецептора на клеточной мембран; д) к нарушению процесса отщепления ЛПНП в клетке и транспорта рецептора к мембране клетки. В любом случае у больных с гиперхолестеринемией IIа типа количество рецепторов к ЛПНП на мембранах гепатоцитов, макрофагов, фибробластов и других клеток значительно меньше, вплоть до полного отсутствия, чем у здоровых лиц. Поэтому значительная часть ЛПНП не может захватываться клетками, и они более длительное время циркулируют в кровотоке, подвергаясь модификации.

2. К основным патогномоничным биохимическим признакам гиперхолестеринемии IIа типа относятся: существенное увеличение содержания холестерина и ХС ЛПНП, нормальный уровень триглицеридов, отсутствие хиломикронов в плазме, взятой натощак.

3. В/Е рецепторы гепатоцитов донорской печени способны быстро нормализовать уровень холестерина.

Задача 2

Больной Л., 48 лет, в течение последних 2 лет лечится по поводу высокого артериального давления. Прием антигипертензивных препаратов не сопровождается существенным снижением АД. При дополнительном обследовании выявлено: общий холестерин - 9,8 ммоль/л, триглицериды - 2,9 ммоль/л, ХС ЛПВП - 0,5 ммоль/л, ХС ЛПНП – 6,2 ммоль/л. Специальное обследование в ангиохирургическом отделении позволило выявить атеросклероз левой почечной артерии (рисунок 82). Было принято решение о направлении больной на оперативное лечение.

1. И меются ли у больной нарушения липидного обмена?

2. Рассчитайте коэффициент атерогенности. Сделайте заключение.

3. Каковы основные звенья патогенеза на этапе инициации атеросклероза? Ответ

1. У больной имеются типовые нарушения липидного обмена – гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, вторичная дислипопротеиде-мия в пользу атерогенных липопротеидов.

2. Кхс = (9,8 ммоль/л – 0,5 ммоль/л) : 0,5 ммоль/л = 18,6

Учитывая, что коэффициент атерогенности больше 3,5, то у больного есть высокая степень риска возник­новения ишемической болезни сердца.

3. Этап инициации атеросклероза носит неспецифический характер. Основными звеньями патогенеза на этапе инициации являются – повреждение эндотелиальных клеток экзогенными или эндогенными патогенными факторами → активация синтеза и экспрессия на поверхности эндотелиоцитов молекул адгезии (селектинов, интегринов, суперсемейства иммуноглобулинов) и провоспалительных цитокинов (интерлейкины-1, 6, фактор некроза опухолей-альфа) → адгезия на эндотелиоцитах мононуклеаров (в основном моноцитов) и тромбоцитов → а) транспорт ЛП в субэндотелиальное пространство и их взаимодействие с молекулами гликозаминогликанов и их модификация (окисление, восстановление, ацетилирование, образование перекисей) → модифицированные ЛП становятся неузнаваемыми для рецепторов, ответственных за их захват и элиминацию из крови в печень → увеличение в крови ЛП, богатых холестерином и триглицеридами → увеличение атерогенного потенциала крови; б) проникновение мононукларов и тромбоцитов в субэндотелиальное пространставо → а) нарастание степени модификации ЛП и их поглощение макрофагами → б) образование отдельных пенистых клеток.