Глава 9 конечности как функциональная единица
Давайте не ампутировать остеопатию, перерезая возможности плодотворной работы на уровне конечностей. В мануальной терапии костно-суставная система конечностей является в общем упущенным, возможно из-за того, что рассматривается неважной функциональной единицей, менее существенным, чем позвоночник, голова или висцера. Однако если мы недооцениваем остеопатическую важность конечностей, мы будем лечить только суставы конечностей для сглаживания симптомов, не замечая их как возможную сторону наиболее эффективного лечения всего организма.
Дайте нам повторить настоятельно, что первичное поражение - одна из высоких степеней тканевого сопротивления; единственная, и часто скрытая, которая частично или тотально запрещает функционирование субъекта. Однако тканевое сопротивление не является симптомом, который должен ориентировать наш остеопатический диагноз, но повод для полного и объективного исследования всех структур организма, включая верхние и нижние конечности в поиске первичного поражения.
Не все функциональные единицы тела имеют одинаковую биомеханическую важность; однако по нашей оценке 20-30% первичных поражений находятся в конечностях. И если мы добавляем к этому те состояния, которые относятся к внутрикостным линиям усиления и артериям верхних и нижних конечностей, мы найдем первичное поражение в географической территории конечностей в более чем 40% всех случаев. Это значительное количество! Итак, давайте работать с конечностями, не отсылая на кромку остеопатии.
Рис.23. Общий тест давлением на колени
ОБЩЕЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ КОНЕЧНОСТЕЙ
Как мы уже говорили много раз неважно, почему больной приходит на консультацию, систематическое и методическое обследование должно быть проведено полностью. В виду того, что обследование возможных сотен поражений остео-артикулярной системы могло быть долгим, мы вынесли предварительную серию сегментарного общего теста обеих сторон тела пациента. Для верхней конечности мы проводим тест кистей и запястья; предплечья; локтей; рук и плечевого пояса. Для нижних конечностей – тазо-бедренные суставы, бедра, колени, голени, лодыжки и стопы.
Эти общие тесты могут быть проведены равно как и тесты давления и тракции. Для удобства мы предпочитаем, если возможно обследование больного лежа навзничь с тестированием верхних конечностей тракцией и нижних конечностей с вытянутыми голенями для тракции, или согнутыми под углом 90* для прессового теста. После выполнения, эти общие тесты требуют только 20-30 секунд, будет позволено определение всех артикулярных и костных поражений конечностей.
Общее обследование верхних и нижних конечностей позволяет нам ясно просмотреть остеопатическое строение пациента на этом уровне. Это дает нам количество и точную локализацию всех индивидуальных поражений в данной функциональной единице и нам остается лишь сбалансировать их друг с другом для определения наибольшего сопротивления тканей: доминантное поражение конечности. После завершения обследования больного эта доминантное поражение конечности будет сбалансировано с доминантой семи других функциональных единиц организма в порядке поиска первичного поражения организма.
Если первичное поражение найдено в конечности, мы должны провести детальное обследование по следующему протоколу для этой суставной или костной единицы. Как мы уже видели, нормализация первичного поражения приведет к освобождению всех зависимых вторичных поражений в цепи нарушений, неважно, находятся ли они в данной конечности или в другом месте.
Рис.24.Общий тест тракцией за колени
ИНДИВИДУАЛЬНОЕ СУСТАВНОЕ ПОРАЖЕНИЕ
Прежде чем лечить индивидуальное суставное поражение мы должны анализировать все ее параметры ограничения подвижности, сумму всего, что создает достаточное фасциальное натяжение для фиксации сустава.
Каждый индивидуальный модуль является комплексной сущностью, состоящей из множества пунктов подчиненного сустава с исключением бедра, который имеет тазобедренный сустав. Чтобы найти точку максимальной фиксации поражения, мы будем действовать по пути зуума (zoom) линзы камеры, и довести до конца специфические тесты всех параметров модуля.
Например, с индивидуальным поражением правого плеча или доминантой, нам нужно 4 субединиц и 2 длинных костей для анализа:
Реберно-грудино-ключичное соединение (6 тестов, все рассмотрены в главе 8);
Костные сегменты ключицы (7 тестов, глава 9);
Акромиально-ключичное сочленение (9 тестов, глава 8);
Костные сегменты оси лопатки (5 тестов, глава 9);
Лопаточно-грудное соединение (5 тестов, глава 9);
Лопаточно-плечевое соединение (6 тестов, глава 9).
Из всех этих тестов (описание которых занимает много места здесь) многие будут позитивные. Многие будут ссылаться к одному из параметров ограничения, что вместе добавлены в общую фиксацию плеча. Балансировка разных точек блока друг с другом позволяет нам найти наиболее важную единицу; например, поражение передней головки плеча. После установления правильного остеопатического диагноза лечение упрощается: специфическая регуляция, используя отскок выводит непосредственно заднюю головку плеча, который фиксирует переднюю в порядке освобождения всего плеча.
Такой же протокол специфического теста и нормализации общего поражения, используя отскок, будет применен, по необходимости, к следующим суставным модулям.
Кисть / запястье
Этот модуль, состоящий из 29 костных фрагментов и связанный в многосуставную цепь, представляет многочисленные возможности для поражения. Анализ этих сложных суставов, вдобавок к классическим тестам минорных движений каждого элемента, должен включать межкостный тест метакарпальной зоны и специфическпий тест, имеющий отношение к открытию и закрытию запястья. Так можно обнаружить латеральное поражение, которое часто обнаруживается при ревматическом полиартрите или синдроме карпального канала.
Локоть
Это по большому счету недооцененный сустав в мануальной терапии, потому что доминантное поражение на этом уровне может быть локальным и бессимптомным, а также то, что практики не фокусируют внимание на эту зону. Однако, это очень важный сустав, который систематически интегрируется в протокол нашего обследования в нужном направлении, помогая сделать аккуратный диагноз.
Этот сложный сустав имеет одну синовиальную полость, три отдельных соединения (плече-локтевой, луче-плечевой и проксимальный луче-локтевой), однако в порядке их обследования должны быть проведены множество специфических тестов.
Плечо
Плечи часто являются местоположением разнородных травматических и дегенеративных состояний для которых остеопатическое вмешательство кажется обязательным, даже существенным. По функциональной анатомии этот модуль включает грудино-ключичный сустав, акромион и ключицу, лопаточно-грудной плечевого пояса и лопаточно-плечевой сустав. Несколько моментов должны быть отмечены:
Грудино-ключично-реберное сочленение - ключевое соединение в этимологии и остеопатии, тестируется индивидуально при обследовании передней грудной клетки (глава 8).
Акромио-ключичное соединение остается очень важным для анализа, т.к. множество небольших движений происходят здесь, и он играет важную роль в функциях плечевого пояса.
Клювовидный отросток с многочисленным связочным и мышечным соединением является решающим фокусом для многих фиксаций лопатки, также это костный ориентир, где могут быть произведены большинство тестов лопаточно-грудной зоны.
Лопаточно-плечевое соединение часто имеет следующие нарушения положений: переднее, верхнее, или внутренняя ротация головки плеча. Мы также находим ударные поражения, следующие после падения, когда кто-то толкает в плечо, или втягивающаяся капсула и диастазное поражение при нестабильности плеча.
Тазо-бедренный сустав
Этот сустав часто является не очень хорошо понимаемым объектом, хотя он представляет собой простой сустав сферического типа. Однако частота прогрессивного артрита должна заставить нас обратить на нее внимание. Ограничения подвижности при внутренней или наружной ротации (миотензивные) в общем являются адаптацией и поэтому они нуждаются в небольшой коррекции. Принципиальными нарушениями головки бедра часто являются вывих, выпячивание и смещение кпереди. И нам следует знать эти частные поражения, чтобы знать, как их тестировать и регулировать с хорошим результатом. В конечном итоге, обтураторная мембрана (наружный щит) в контексте тазобедренного сустава требует специфического обследования.
Колено
Коленный сустав очень часто становится на сторону первичного поражения, поскольку мы используем его слишком часто в повседневной жизни, и это правда, приводящая к нам наших пациентов. Так, мы используем 25 специфических тестов для детального анализа всех трех суставов: феморо-тибиального, феморо-пателлярного и тибиа-фибулярного (обсуждение возможных межкостных поражений на этом уровне приводится в главе 10).
Мы настаиваем, что проблемы здоровья тысяч пациентов разрешаются после излечения колена. Очень часто поражения колена первичны, но не имеют клинических симптомов.
Стопа / лодыжки
В архитектуре прямоходящего человека стопа является базой нашей статической структуры, когда мы стоим, и базой динамической структуры, когда мы ходим. Как и Римская церковь поддерживается кирпичиками, все остеопатичсекие поражения (ОП) одного элемента ведут к нарушению всего тела.
Также как и позвоночник, стопа обеспечивает треножную поддержку и фундаментально существенна для нашего положения. Также как и череп, стопа состоит из внутреннего, наружного и поперечного свода систем, на которых мышцы и подошвенный апоневроз представляют стержневой узел.
Стопа и лодыжки комплексно включают пяточно-берцовый сустав (голеностопный), сустав таранной кости и суставы стопы (23 отдельных сустава для 26 костей). Каждый раз при проблеме стопы мы должны знать, как специально анализировать все разные элементы. Здесь опять, эффективность остеопатического лечения зависит от точной диагностики.
ПОРАЖЕНИЯ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ
Только через день мы заметили, что правая и левая голень человека имеют разные степени фасциального натяжения; прессовый-тест прямо на среднюю часть кости дает нам мягкую и эластичную берцовую кость на одной стороне тела, когда как на другой стороне она ригидная и твердая. Был у нас другой случай ОП, не вовлеченный в ограничение подвижности сустава. Не подозревая, как далеко может завести нас этот случай, мы регулировали берцовую кость приемом отскока прямо на место костного сопротивления, и это дало незамедлительный и удивительный эффект в динамике ноги – такая же податливость на нормальной стороне.
Рис.25. Общий тест давлением на голень
Берцовая кость является единственной костью человека, испытывающей наибольший шок в течение жизни (даже если он не футболист). Однако, частота внутрикостных нарушений берцовой кости у новорожденного удивляет нас. Это больше похоже на то, что позиционное ограничение относится к фатальной позиции, оказывающее сильное влияние на кость в силу изгибающего характера и ведущее к дугообразному поражению.
Взволнованные этим мы решили систематически тестировать длинные кости всех наших пациентов. Трубчатые кости, как берцовая кость, склонны к внутрикостным поражениям. Мы нашли довольно много подобных поражений травматического или постурального характера. Во всех случаях ригидность длинных трубчатых костей имела серьезные последствия для механического статуса верхних и нижних сегментов.
Если внутрикостные фиксации являются фактором схематического поражения, проблемы конечностей не будут решены только посредством суставного подхода. Биомеханика суставных систем зависит от состояния скелета, которая является выражением фундаментального принципа традиционной остеопатии: структура управляет функцией.
По завершении баланс-теста и определения длинной трубчатой кости как доминанту или первичное поражение, мы должны точно установить параметры организации этого нарушения. Для анализа трубчатой кости мы должны сделать следующие тесты:
Внутреннее и наружное смычкование;
Переднее и заднее смычкование;
Внутренняя и наружная торция;
Декомпрессия (тракция по продольной оси).
Еще раз, если мы присутствуем при многочисленных ограничениях, мы должны балансировать их (в этом случае складываем) для поиска наиболее важного параметра фиксации: один, на котором мы будем действовать для обратного получения натуральной гибкости данного костного сегмента.
Лечение завершается отскоком, приложением регулирования прямо на зону тканевого сопротивления кости. Нормализация незамедлительно подтверждается общим тестом, который после процедуры негативный и индентичен тесту на здоровой стороне.
Все длинные кости конечностей, которые имеют фиксации, должны быть анализированы со схожим протоколом. Сюда входят ключицы, плечевые кости, лучевые и локтевые кости, плюсны, все идентичные и длинные кости, также ости лопаток и пяточных костей.
Рис.26. Специфический тест переднего натяжения правой голени
ПОРАЖЕНИЯ СУСТАВНЫХ ДИАСТАЗОВ
Это очень частный тип ОП, открытых нами и интегрированных в протокол МС много лет назад. Они отличаются от травматических диастазов, где есть суставные разделения с разрывом связок. Здесь мы говорим о функциональной стадии поражений, где сустав блокирован расходящейся позицией при сохранении анатомического единства. Фасциальное натяжение остается растянутым раздельно по суставной поверхности, и это со временем ведет к самопроизвольной реорганизации костей (переключение, способствующее к разворачиванию берцовых костей). Такое суставное расширение ведет к внутрикостным разрастаниям, которые становятся причиной полностью неизлечимого хронического суставного растяжения. Проблема суставного расширения затем становится проблемой внутрикостных разрастаний, перерождения тканей старых растяжений, которые уже никогда не возвращают полностью нормальную функцию.
Как и в суставных диастазах, эти внутрикостные разрастания соответствуют поперечным внутрикостным линиям силы от поражения: происходит компрессирующее вклинение костных фрагментов друг в друга.
Положительный пресс-тест является знаком диастазного поражения (и внутрикостного разрастающегося поражения, который приходит со временем). Тест напряжения для суставного диастаза вызывает вклинение костных фрагментов друг в друга. Положительный тест, другими словами, ригидность суставного поперечника, показывает обнаруживает недостаточное суставное схождение с или без внутрикостного разрастания, связанного с этим.
Функциональное диастазное поражение часто ведет к гипермобильности сустава. Ввиду того, что диагностика диастаза становится трудным в течение общей оценки конечностей, то и результат будет негативным. Однако, тестирование суставного диастаза и ее медленной эволюции в внутрикостное поражение не включается в общее развитие суставов конечностей. Вместо этого мы ищем это в течение тестирования разных функциональных единиц - внутрикостные линии сжатия (глава 10).
Суставной диастаз и внутрикостные разрастающиеся поражения трудно поддаются коррекции с помощью классической техники. Худшим выбором мог бы быть толчковый тип манипуляции, который в противоположность к ее стремлению, часто увеличивает нестабильность диастаза. Цель заключается в сближении суставных поверхностей. К счастью, применение отдачи прямо против тканевого сопротивления позволяет нам очень просто уменьшить это поражение диастаза, как и внутрикостные разрастающиеся поражения.
В верхних и нижних конечностях мы находим следующие диастазные поражения суставов:
Дистальное радио-ульнарное сочленение;
Проксимальное радио-ульнарное сочленение;
Грудино-реберно-ключичное сочленение;
Акромиально-ключичное сочленение;
Дистальное тибиа-фибулярное сочленение (наиболее часто следует латеральному растяжению сустава);
Проксимальное тибиа-фибулярное сочленение.
На уровне таза мы также находим диастазные поражения крестцово-подвздошного сочленения и диастаз симфиза, часто у женщин после беременности.
Поражения диастазов - конечно одно из наиболее злокачественных поражений, т.к. они малознакомы, трудно понимаемы, сложны в подходе для обычной техники мануальной терапии. МС позволяет нам не только разместить эти типы ОП в крепкий кейс, но также обеспечить практиков удобной техникой диагностики (пресс-тест) и коррекции (отдача).
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ «НЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ»
Определенные индивидуальные суставные единицы могут показать один или более клинических симптомов (боль, функциональные затруднения и т.д.), иногда даже жесткие тесты натяжения будут негативными. Эта ситуация, на первый взгляд, не такая уж головоломка, она просто соотносится с вопросом гипермобильности спрашиваемого сегмента. Что бы ни было причиной, избыток движения в суставной структуре поражает суставную механику точно, сколько же фиксация той же структуры. Так, очевидно, все минорные мобилизации или сильные манипуляции гипермобильного сегмента будут только ухудшать проблему. В остеопатии нам следует никогда не лечить структуру, которая не фиксирована, даже если она причина привода больного на лечение и, даже если он настаивает. Мы не должна быть ослеплены симптомом, а нам нужно смотреть на причину. Обычно гипермобильность сегмента только компенсация одного или многих ограничений, расположенных в другом месте. Путем регулирования первичного или доминантного поражения, где он найден, мы будем быстро и эффективно устранять гипермобильность в суставной единице, не работая непосредственно с ней.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ «ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ»
В определенных случаях, когда минорные движения анализируются, костно-суставная единица с негативным общим тестом может привести к одному или большему числу параметров ограничения подвижности. Эта ситуация заметна при острых случаях и свежих состояниях, т.к. механизм повреждений еще не успевает запуститься. Например, при недавних растяжениях лодыжек или колена общий тест будет отрицательным. Растяжение, которое в стадии ограниченного воспаления не будет создавать достаточное фасциальное натяжение для блока суставной единицы. Однако, даже если они не достаточно важны для фиксации всего сегмента (и вместо этого участвовать в тотальном ОП), эти ограничения могут иметь достаточно болезненный эффект и нарушить местную биомеханику, и поэтому мы должны лечить их.
Лечение острых и свежих поражений следует двум разным протоколам: нормализация доминантного поражения конечностей функциональной единицы; и симптоматическое регулирование всех минорных поражений вовлеченного сегмента. Так, для острого растяжения правой лодыжки (для которого общий тест негативный) мы начинаем лечение с нейтрализации одного или нескольких доминантных поражений конечностей. Например, левое колено, затем правое бедро, так функциональная единица полностью будет нормализована. По достижении общего баланса мы можем фокусировать наше терапевтическое действие на растяжение регулированием всех незначительных нарушений области стопы и лодыжек (протокол такого лечения представлен в главе 15).
Это симптоматическое вмешательство, хотя оно стоит обособленно относительно индивидуальной единицы, будет оказывать быстрый эффект, который частично оценен в определенных обстоятельствах. Но как только машина скорой помощи ремонтирует никогда не замененные детали, необходимость прямого обращения симптомов временами никогда не будет причиной потери вида общей натуры остеопатического лечения.