Глава 7. Спинальная единица

Общее обследование

Спинальная единица первая функциональная единица нашего обследования. Ради удобства больной обычно обследуется в сидячем комфортном положении, оставляя позвоночник в положении суставной нейтральности. Если обстоятельства требуют, пациент может обследоваться стоя или лежа ничком.

Через спинальную единицу мы проверяем затылочно-вертебро-тазовую ось и задний отдел (поперечно-реберный сустав). Даже если первичное поражение расположено где-нибудь по телу, мы часто лечим повреждение вертебрального сегмента как доминируещее поражение или часть работы симптоматического прицеливания. Мы заключаем, что читатели уже знакомы с анатомией и биомеханикой спины, и не нужно повторять важность мануальной терапии. Так, нам нужно сразу идти дальше для описания, как мы тестируем поражения на этом уровне.

Первая вещь, что мы делаем - это мобилизация каждого вертебрального сегмента, один за другим, начиная от затылка до копчика. Общий тест (описан в главе 5) выносит со всеми имеющими отношение поясничными сегментами под фасциальное сопротивление и остеоартикулярное натяжение. Мы выключаем все активные и пассивные мобилизации спинного мозга так, чтобы не изменить или сместить существующее сопротивление. Другие общие тесты переменно следуют очень просто от головы до ягодиц в следующем порядке:

Затылочноатлантовое сочленение

Затылок тестируется путем приложения тракции на атлант (верхняя элевация), прикладывая оба больших пальца под чешую затылочной кости. Как и все симметричные тесты, мы прикладываем давление, подчеркивая правое и левое движения в конечной точке натяжения. Если мы чувствуем блок – явное сопротивление под одним из пальцев – фиксацию не будем ограничивать.

Атланто-аксиллярное сочленение

Атлант тестируется комбинируя задне-переднее давление на латеральный массив и тракцию (верхняя элевация) к аксису (осевой позвонок). Тканевой барьер, который манифестируется справа или слева показывает фиксацию на первом шейном позвонке.

Типичное позвоночное сочленение

Начиная со С-2 и вниз, включая С-5, мы тестируем подвижность каждого позвонка путем приложения мягкого давления на остистые отростки. Этот аккуратный общий тест незамедлительно показывает наличие повреждения, который отмечается маркером.

Оба больших пальца следуют друг за другом вниз, переменно нажимая остистые отростки. Когда палец встречает барьер, мы знаем – там позвоночная фиксация; в норме остистые отростки не дают болезненного ощущения сопротивления. Для аккуратного теста нужно придерживаться, соблюдать ось позвоночника. Давление должно быть приложено в направлении сзади вперед и с легким косо-верхним уклоном, зависящим от уровня позвоночника и ее изгиба. Все движения должны быть гармоничными и эргономичными.

Рис.16. Общий тест С-7, левая рука производит пресс на остистый отросток.

Крестец

Как мы упоминали в обзоре эмбриологии (глава 1), крестец должен рассматриваться как слияние 5 позвонков. Однако мы тестируем крестец не как единое целое, а сегментарно от S-1 до S-5 по той же схеме, что и другие позвонки. Это может быть удивительным, что каждый крестцовый позвонок ведет себя как функциональный уровень с относительно независимой биомеханической сущностью, но так и работает. Более того, повреждение одного сегмента намного значительнее, чем в целом всего крестца.

Мы индивидуально тестируем каждый уровень крестца путем приложения давления на бугристость, который обозначается по срединному гребешку (костное сращение остистых отростков S1-5). На уровне S-5 срединный гребень имеет бифуркацию остистых рогов, которые ограничивают крестцовую расщелину; прессовый тест прикладывается прямо на эти крестцовые рожки. Также как и при тестировании других позвонков, все нарушения каждого сегмента обозначаются маркером.

Копчик

Это подкожная кость, легко доступная от верхней части ягодичной складки. При тестировании с правой руки, пальцы распростерты, мы легко поднимаем ягодицы пациента (кто сидит) так, чтобы дистальная фаланга третьего пальца была в контакте с каудальным концом копчика. Отсюда мы прикладываем легкое давление вверх к оси копчика. Затем давлению добавляем компонент правой и левой девиации. Мы настаиваем, чтобы копчик тестировался (исправлялся) очень нежно снаружи, через белье без проникновения в прямую кишку. Это позволяет нам подходить к копчику без исключения всех больных, независимо от возраста, пола и культуры. Как часть любого общего обследования мы должны систематически тестировать копчик. Повреждения этого маленького образования часты и имеют большие последствия.

Таз

Крестцово-подвздошное сочленение обследуется с использованием двух общих тестов. Первый тест заключается в использовании задне-переднего давления на задне-верхнюю ость крыла подвздошной кости (PSIS). Это симметричный тест: выполняется одновременно справа и слева, проводится задне-переднее давление с пальцами на подвздошных костях относительно крестца. Сопротивление указывает ту же сторону блока, где имеется задне-подвздошное повреждение.

Второй общий тест крестцово-подвздошного сочленения требует приложения передне-заднего давления на передне-верхнюю (ASIS). Этот тест выполняется симметрично справа и слева, средние пальцы обеих кистей фиксируются на ASIS и давят на илеум в заднем направлении. Сопротивление передне-подвздошного повреждения отражается на стороне ограничения.

Эти два теста мы систематически добавляем для тестирования оси крестца, компрессионный тест для всех трех ее поперечных осей. Это может показать любые повреждения вплоть до диастаза илео-сакральной зоны, что часто ассоциируется с внутрикостным вдавленным повреждением крестца (обсуждается ниже в главе). Мы тестируем, прикладывая сходящееся и симметричное давление с 2 пальцами на обе стороны PSIS, сразу же сзади вставления средней ягодичной мышцы. Давление, прикладываемое на уровне S-1 для верхней поперечной оси, на уровне S-2 для средней поперечной оси, на уровне S-3 для нижней оси.

Рис.17. общий пресс-тест на заднюю верхнюю ость подвздошной кости.

Три межкостные линии силы гребня крестца

Хотя они не явно принадлежат к позвоночной единице, наши исследования костно-суставной части позвоночника включают их к данной структуре.

Используя компрессию, мы тестируем наружную подвздошную линию, безымянную линию и гребень крестца. Повреждение по межкостной линии усиления крестца будет патогенетическим, с эффектом местного провала, так же как и на расстоянии. Этот тип повреждений, классически игнорируемых, является одним из важных открытий, сделанных нами в течение нескольких последних лет (глава 10).

Мы также мобилизуем каждое ребро, не только обследуя движения вдоха и выдоха, но и небольшие движения костовертебрального соединений. Типичное ребро соединяется двумя разными путями: головкой к двум соответствующим позвонкам, и отростком с аналогичным поперечным отростком. Для тестирования повреждения мы комбинируем задне-переднее давление на реберном углу (дистракция косто-трансверсального сочленения) с латеральной тракцией, следующей оси шейки ребра (дистракция косто-вертебрального сочленения). Мы успешно обследуем каждую пару ребер от 1-го по 12-ое, осторожно относительно угла ребра (ребра ориентируются более кзади и ниже, как мы продвигаемся вниз по грудной клетке).

Практически на 1, 11 и 12 ребрах, которые соединяются с одним позвонком (вместо двух), нет фундаментальной необходимости менять тест. Все диагностические ограничения на уровне задней грудной клетки будут считаться серьезными и как и те, которые на позвонках и тазу, и должны помечаться демографическим карандашом.

По окончании обследования задней половины мы начинаем с остистых отростков и используем баланс-тест для сравнения всех разных позвоночных фиксаций, чтобы определить какой из них серьезный. Хотя баланс-тест может быть проведен в разном порядке с одинаковым результатом, обычно мы начинаем с балансировки верхней и нижней наиболее беспокоящих поражений. Мы двигаемся дальше при устранении одной из ограничений, продолжая балансировать со следующим уровнем. Таким образом, путем выключения мы определяем доминантное поражение.

Таким путем, мы продолжаем балансировать фиксации таза по отношению к задней грудной клетке. Мы заканчиваем балансировку доминантного поражения позвоночника с тазовым и реберным для определения конечной доминанты затылочно-позвоночно-тазовой зоны.

По обнаружении последней, обследование продолжается и переходит на другую функциональную единицу (см. на следующих главах).

ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ

В норме лечение заканчивается в изначальном положении пациента: сидя спиной к доктору. Когда мы должны действовать на позвоночных, тазовых или реберных повреждениях, вне зависимости от ее вида (первичное, доминантное или симптоматическое), то мы выполняем процедуру в одной манере: специфический тест, регулирование (отдача) и подтверждение.

Специфические тесты

Специфические тесты артикулярного сегмента для лечения позволяют нас определить разность степеней ограничения. Для типичного позвоночника существуют следующие тесты:

• Флексия и экстензия;

• Правый и левый наклон;

• Ротация вправо и влево;

• Латеральное смещение вправо и влево;

• Межпозвонковая декомпрессия;

• Линия усиления остистых отростков.

При наличии множества нарушений мы можем уменьшить количество, используя баланс-тест, оставляя один параметр как главный.

Регулирование

Мы не будем пересматривать лечение отдачей (глава 6). Но для напоминания скажем, регулирование применяется прямо к главному тканевому барьеру, найденному специфическим тестом.

Рис.18. регулирование отскоком Т-6 справа.

Подтверждение

Незамедлительная нейтрализация повреждения подтверждается повторением общего теста: приложение давления на остистые отростки. Тест должен вернуть норму. После освобождения доминантного повреждения позвоночной единицы мы должны подтвердить все позвоночные, тазовые и реберные нарушения, помеченные маркерами. Заметьте, что нормализация основного ограничения должна тотально или частично устранить все зависимые минорные нарушения.

Если остаются еще повреждения, то они должны сравниться баланс-тестом. Новая обнаруженная доминанта должна быть отрегулирована, или сбалансирована с доминантой другой функциональной единицы.

ЧАСТНЫЕ СИТУАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ПОЗВОНОЧНОЙ ЕДИНИЦЫ

Корригирующие движения, также и тесты, предшествующие им, должны быть тотально безболезненными и без различных противопоказаний. Это позволяет нам вторгаться даже в тяжелые случаи серьезного остеопороза, несращенные переломы, грыжи дисков, послеоперационные рубцы, с или без присутствия хирургических устройств и материалов, аномалий позвоночника и т.д.

Лечение позвоночника и задней половины грудной клетки всегда очень коротко, т.к. метод отдачи требует лишь нескольких секунд. Эффективность отдачи незамедлительна; пациент будет чувствовать себя лучше и результат будет конечным, если ОП полностью нормализуется.

Копчик

Как мы сказали прежде, повреждения здесь часты и их важность и серьезность не следует недооценивать. Если мы должны нормализировать копчик, то мы просим больного лечь на бок с приведенными ногами. В этой позе мы выполняем следующие специфические тесты, все они выполняются через белье:

• Флексия и экстензия;

• Правый и левый наклон;

• Ротация вправо и влево;

• Каудальная тракция (декомпрессия крестцово-копчикового сочленения);

• Сефалическое давление (межкостная линия усиления).

Рис.19. Регуляция отскоком леой латеральной флексии копчика большим пальцем правой кисти

Со временем мы должны специально протестировать один из 4 или 5 копчиковых позвонков, т.к. межкостные повреждения иногда находятся здесь. Мы должны помнить, что копчиковые позвонки постоянно срастаются после 14 лет, а средний крестцово-копчиковый симфиз остается подвижным у беременной женщины.

Как только точка максимального напряжения копчика локализуется, мы используем отдачу в обычной манере: прямо на нее. Копчик является чрезвычайно чувствительной зоной, но быстрая, комфортная и мгновенно эффективная техника отдачи чрезвычайно благоприятна.

Аномалии позвоночника

Позвоночные аномалии могут располагаться на различных уровнях, но статистически они обычны для люмбо-сакрального отдела. Диагностика обычно невозможна без рентгена, но мы не обращаем внимания на термин «медицинская аномалия», означающее что-то, не подлежащее лечению.

Опыт показывает, что после остеопатического регулирования большинство аномалий могут и не беспокоить пациентов. Все случаи spina bifida, асимметрия межостистых сочленений, поясничный синостоз S-1 или сакральный синостоз L-5 (односторонний или билатеральный, полный или неполный), позвоночные блоки, приобретенные или врожденные, спондилолистезы т.д. – мы используем те же приемы тканевого напряжения, что и для обследования нормального позвоночника. Регулирование отскоком позволяет нам устранить все суставные и межкостные повреждения любого спинального сегмента.

Спондилолистез на уровне L-5 является причиной переднего скольжения тела позвонка относительно нижнего. Обычно он является следствием перелома тел позвонков и расхождения верхних суставных отростков от ложа задней арки (или скольжения задней суставной поверхности вследствие артрита). Цель регулирования – используя отскок не уменьшение смещения, а нейтрализация передней фиксации, которая является причиной или основой позиционного не равновесия. Остепатическое лечение часто улучшает функции сегмента.

На практике мы сможем достичь спондилолистез L-5 через брюшную полость – больной лежит на спине с приведенными ногами. Пальпаторно очень осторожно достигаем этой зоны. Чувствуем пульс артерии, обычно бифуркация на уровне L-4, часто смещается в сторону L-5. Техника отскока прикладывается на переднюю поверхность тела L-5, который сильно выдвигается ввиду спондилолистеза .

Регулирование направлено в заднем направлении, прямо на стол или чуть вверх, в сторону головы пациента.

Грыжа диска

Это хорошо знакомая дегенеративная патология межпозвонкового диска, в основном находится на уровне шейного или поясничного отделов. Это обычная причина невралгии из-за массы, давящей на дура матер или на нервный корешок. Нет счета серьезным неврологическим состояниям, требующим хирургического вмешательства, 80% случаев невралгии являются причиной дискорадикулопатии, хорошо поддающихся остеопатическому лечению. Мы не рекомендуем классическую вертебральную манипуляцию в случае грыжи диска, но рекомендуем использовать отдачу как лучший путь эффективного действия при этих типах повреждения.

Как обычно принято в процессе МС, мы сначала нормализуем ОП субъекта. Грыжа диска только присутствующий симптом и мы должны обследовать тело полностью, чтобы определить первичную причину. Однажды мы обнаружили полностью разбалансированное тело, что стало возможной и соответствующей симптоматической целью межпозвонкового соединения этого страдания. С грыжей диска мы часто находим компрессионное повреждение позвонковой триноги. Посредством отскока мы корректируем это повреждение с целью поднятия фиксированного позвонка от компрессированного диска. Специфическое регулирование приносит быстрое сглаживание ишиаза, круралгии и других болезненных состояний.

Шейный отросток

Шейные повреждения (исключая С-2 и С-7) являются часто адаптацией к другим нарушениям. Это довольно редко, когда мы действуем прямо на этот участок, исключая работу симптоматического нацеливания. С сидящим пациентом мы можем удобно провести все наши специфические тесты, используя одну руку, а другой - стабилизируя позвоночник снизу. Техника отскока завершается в той же позиции с одной технической разницей: после регулирования вторая рука должна незамедлительно стабилизировать шейный отдел позвоночника, тем самым, избегая эффекта хлыста.

Крестцово-подвздошный диастаз

Мы думаем, что повреждение известное как диастаз, назло всем литературным спорам крестцово-подвздошное сочленение остается игнорированным и непонятным. Крестцово-подвздошный диастаз в ощущении остеопата очень общее состояние: функциональное повреждение суставной поверхности вследствие полученной травмы или позиционного принудительного расхождения. Ее механизм похож на растяжение, где поверхность сустава развертывается без смещения костей. Затем сакроилиак функционирует при суставной неуравновешенности, который со временем дает суставную нестабильность при гипермобильности субъекта или внутрикостные расширенные повреждения крестца в плотном, сжатом субъекте.

Повреждения диастаза увеличиваются при классическом типе суставной манипуляции, которые, в любом случае, больной будет говорить, что они не держат. В самом деле, такой тип манипуляции обычно применяют для разблокировки суставной фасетки, как мы можем слышать при кряхтении, следующей за этим маневром. И это то, что не должно быть сделано. Этот тип повреждений всегда регулируется посредством компрессии для нейтрализации периферического напряжения, который разделяет сустав. Насколько нам известно, только отскок является техникой, которая может эффективно корригировать повреждение от диастаза. Отскок следует применять по латеральной стороне PSIS в направлении крестца и на том же уровне вовлеченной поперечной оси. Другая рука будет расположена на противоположной стороне, как противоупор для подвздошной кости.

Вот учебный случай. Больной А., 35 лет, направлен к нам лечащим хирургом, оперировался 8 месяцев назад по поводу грыжи диска на уровне L-5,S-1. больной жалуется на упорную люмбо-сакральную боль справа, даже после проведенной операции. Он получил множество манипуляций и процедур, но боль ухудшается. Во время постурального обследования мы заметили защитную позицию поясничного отдела справа. Первичное поражение спустилось на правое колено, а доминантным повреждением был диастаз на правом крестцово-подвздошном сочленении, средний поперечный ось. После лечения больной осмотрен через 1 месяц, обнаружено полное улучшение и сглаживание болевого синдрома, и тотальное исчезновение защитного положения.

Рис.20.компрессионный тест средней поперечной оси крсетца (S-2)

Атипичные повреждения подвздошных костей.

Так как подвздошные кости часть таза, будет лучше достать их в положении больного навзничь. Для этой цели мы включили тест атипичных повреждений подвздошных костей в протокол обследования внутренних органов таза.

Открытый илиак (out-flare) или закрытый илиак (in-flare) являются суставными повреждениями, при которых часто развиваются костные торции гребня крестца. Закрытый илиак обычно относится к висцеральной цепи поражений, тогда как открытый илиак относится к остеоартикулярным поражениям нижних конечностей или позвоночника. Хорошо выполненный отскок освобождает торцию илиума с легкостью и на продолжительное время.

Верхний илеум (верхнее скольжение подвздошной кишки) определяется ошибочным определением травматического повреждения, когда, более чем часто, это является постуральным пораженим, которое начинается с минимального эффекта, но быстро ухудшается. На деле восходящий илеум, неважно от причины, ведет к незначительному укорочению нижних конечностей. С тех пор как мы двуногие запрограммировались опираться на короткие конечности, восхожденние подвздошной кишки медленно, но уверенно увеличилось. Верхнее скольжение илеума есть автоусугубляющееся поражение. Кости растущего ребенка с той же чрезмерностью склонны к замедлению (закон Делпеча- Delpech’s Law). Однако, осложнением верхнего илеума будет ложное укорочение бедер (функциональное), развивающееся в истинно короткие бедра (анатомическое) ввиду асимметричного роста.

Состояние верхнего илеума тестируется и корригируется при положении больного навзничь. Путем приложения давления на подвздошный холм в направлении к нижним конечностям мы снижаем илеум. Отдача регулирует верхний илеум почти всегда, позволяя нам удлинить короткие бедра на несколько миллиметров. Эта ребалансировка таза может быть измерена объективно разницей между лодыжками, до и после коррекции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ – ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ

Позвоночник, таз и задняя грудная клетка составляют обширную область. Хотя мы прикоснулись только к нескольким очень важным аспектам, мы отложили ясный и согласованный подход к этой комплексной биомеханической единице. Это достижение основано на нескольких рабочих принципах:

• Мы должны рассмотреть все существующие суставы и атипичные внутрикостные поражения.

• Мы должны создать иерархию различных поражений, найденных в течение обследования и найти доминантную.

• Мы должны сравнить доминантное поражение вертебральной функциональной единицы с доминантой других единиц (костный череп, висцера, конечности и др.)

• Мы должны знать как эффективно, комфортно и безопасно лечить все вертебральные, тазовые и костальные поражения, которые первичны или доминантные.

• Мы должны не вмешиваться в вертебральные, тазовые и костальные поражения, которые зависят от первичного поражения, расположенного в другом месте (причины этого будут рассмотрены позже).

Если мы будем уважать эти генеральные принципы, лечение спинальной единицы не будут давать вам никаких волнений. Оно будет эффективным, быстрым, очень точным и мягким для пациента.