Глава 8 Верхняя конечность

Передние шейные фасции и M. scalenus anterior

Fascia cervicalis прикрепляется к основанию черепа, к Os hyoideum, к лопатке, ключице и к грудине. Ее средний листок, Lamina praetrachealis, связан со связочно-тканевым перикардом, а перикард, со своей стороны,— с диафрагмой. Lamina praetrachealis окутывает Pharynx, Larynx и Glandula thyroidea и образует Vagina carotica. Через глубокий листок, Lamina praetrachealis, Fascia cervicalis связана с тканью, которая окружает трахею и пищевод. Поэтому она непосредственно способствует лимфатическому дренажу головы, затылка, грудной клетки и верхних конечностей. Напряжения Fascia cervicalis могут также повредить иннервацию верхних конечностей, если в результате было сжато Plexus brachialis.

Ношение тяжелых предметов перед собой напрягает Fascia cervicalis, как, например, когда вы держите перед собой при чтении толстую книгу или когда несете большой ящик.

Техника: Прямое миофасциальное расслабление в положении на спине

Показания: Globys hystericus, головные боли, на пораженной стороне: боли или онемение в руке или в кисти, боли медиально лопатки или напряжение в Fossa supraclavicularis

Пациент: В положении на спине

Терапевт: Сидит в изголовье кушетки и смотрит на стопы пациента

Действия: Вы кладете подушечки больших пальцев в Fossae supraclaviculares с обеих сторон Fossa juguralis, плотно латерально M. sternocleidomastoideus. Большие пальцы давят вниз, прямо в направлении стоп пациента. Напряженную сторону вы лечите с помощью сбалансированного давления. Другой большой палец вы можете убрать. (Если напряжены обе стороны, их можно лечить одновременно). Как только затвердение под большим пальцем растворится, подушечки больших пальцев вы тянете латерально, в направлении Artt. аcromioclaviculares. Напряженная фасция и M. scalenus anterior будут «плавиться» под большими пальцами. Эта область крайне чувствительна, поэтому вам нужно быть очень внимательным к тому, чтобы точно определить уровень сбалансированного давления, и применять его лишь столько, сколько нужно для наступления расслабления. Если вы сообщите пациенту, что вам известно об этой чувствительности, то он или она смогут легче перенести это неприятное чувство до наступления расслабления.

Вам следовало бы уяснить следующее:

1. Расслабление передних шейных фасций расслабляет M. scalenus anterior и M. omohyoideus.

2. Давление всегда выполняется подушечками больших пальцев, причем пальцы лежат параллельно ключице и показывают в направлении Artt. sternoclaviculares. Избегайте двигать большие пальцы наружу, т.к. это перегружает их концевые суставы.

◙ 8.1 Техника для передних шейных фасций

Mm. scaleni medius и posterius и M. levator scapulae

Техника: Прямое миофасциальное расслабление в положении на спине

◙ 8.2 Техника для Mm. scalene

Показания: Боли сбоку или внизу затылка, головная боль, боли и/ или онемение в кистях или в руках

Пациент: В положении на спине

Терапевт: Сидит в изголовье кушетки, смотрит на стопы пациента, но все-таки немного повернувшись к пораженной стороне затылка

◙ 8.3 Положение рук для техники для Mm. scaleni

Действия: Для того чтобы расслабить Mm. scalene medius и posterior, вы кладете подушечку большого пальца прямо кзади M. scalenus anterior, которую уже лечили с помощью предыдущей техники. Вы локализуете крепкую M. scalenus medius или posterior и выполняете равномерное давление медиально и книзу на пораженную мышцу до наступления расслабления. Если вы еще дальше идете кзади, плотно выше Angulus superior scapulae, то, вы можете лечить M. levator scapulae, продолжая то же давление медиально, вниз и слегка вперед. Вы удерживаете равномерное давление, пока не напряжение не ослабнет.

Ключица

Техника: Прямое связочно-суставное расслабление в положении сидя

Показания: Боли на внутреннем или внешнем конце ключицы

Пациент: Сидит сбоку на кушетке

Терапевт: Сидит на табуретке, немного глубже, чем пациент, напротив пациента

Действия: Вы кладете кончики больших пальцев в зависимости от обстоятельств медиально и ниже грудного и акромиального концов ключицы. Пациент должен положить предплечье пораженной стороны на плечо терапевта. Оба больших пальца двигаются латерально, вверх и немного кзади, в то время как пациент тянет противоположное плечо назад. Обоими большими пальцами вы удерживаете сбалансированное давление латерально, вверх и кзади, пока не почувствуете расслабления, а ключица не будет двигаться латерально и кзади.

◙ 8.4 Техника для ключицы

Плечи

Причинные механизмы для боли в плече

Одной из наиболее частых причин боли в плече является жесткий подъем M. teres minor, которая в результате тянет Caput humeri в Cavitas glenoidalis кзади и вниз. Поэтому впереди и вверху на Art. glenohumeralis возникает щель. В этом суставном положении плечевая кость при поднятии руки сдавливает Bursa subdeltoidea.

Жесткий подъем M. teres minor часто возникает при хватании снизу, например, в автомобиле, если вы сидите спереди и что-то хотите достать с заднего сиденья, Другие примеры: надевание пальто, или откидывание назад, поскользнувшись.

Последовательность при лечении плеча

Ключом к лечению дисфункций плеча (Bursitis subdeltoidea, обморожение плеча и / или боли на вершине плеча) является, прежде всего, расслабление жесткого подъема M. teres minor и в заключение – центрирование Caput humeri в Cavitas glenoidalis.

M. teres minor

Техника: Прямое миофасциальное расслабление в положении на боку

Показание: Боли в передней и верхней области плеча, боли в задней подмышечной складке или ограниченная мобильность плеча

Пациент: Лежит на боку, пораженная сторона сверху

Терапевт: Стоит сбоку кушетки, позади пациента

Действия: Вы локализуете M. teres minor в задней подмышечной складке. Подушечкой большого пальца под прямым углом к мышечному волокну вы давите на точку максимального напряжения. Вы удерживаете здесь стабильное давление вверх, медиально и слегка вперед, пока твердое возвышение не расслабиться.

◙ 8.5 Техника для M. teres minor

Рецентрирование Caput humeri в Cavitas glenoidalis

Техника: Прямое связочно-суставное расслабление в положении на боку

Показания: Боли в передней, в верхней области плеча, или в задней подмышечной складке, ограниченная подвижность плеча.

Пациент: Лежит на боку, пораженное плечо сверху

Терапевт: Стоит радом с кушеткой, позади пациента

Действия: После расслабления M. teres minor вы кладете (нижнюю) ладонь на согнутый и расслабленный локоть пациента. Верхняя рука обхватывает плечевой сустав. Нижняя рука контролирует плечевую кость от локтя и тянет ее латерально, слегка вперед или назад, чтобы создать сбалансированное напряжение на плече. Вы держите равномерную компрессию вдоль через плечевую кость в Cavitas glenoidalis при одновременном противоположном давлении верхней руки на плечо. В то время как руки выполняют давление друг против друга, вы должны по возможности направить силу к Cavitas glenoidalis в направлении вперед или назад, в зависимости от того, где вы чувствуете наибóльшую ригидность между кистями рук. Полученная в результате сила по форме напоминает хоккейную клюшку, причем локоть изображает ее верхний конец, а противоположное плечо на кушетке – нижний. Как только наступит расслабление, Caput humeri заново центрируется вверх и вперед в Cavitas glenoidalis. Стержень плеча двигается вверх и скользит вперед, мимо уха пациента.

Во время представленной здесь техники направленные друг против друга силы от локтя и плеча вы приводите в равновесие. В результате чего руки приближаются друг к другу и ведут силу от локтя через другое плечо в кушетку. Если имеется позиция равновесия локтя чуть спереди пациента, рука на плече сжимает слегка кпереди, а рука на локте вверх и немного кзади. И наоборот, если локоть в своей точке равновесия находится чуть сзади пациента, рука на локте сжимает в направлении вверх и слегка вперед, а рука на плече – слегка назад, к терапевту. Давление через стержень плеча очень сильное.

◙ 8.6 Техника для плечевой кости

Передняя область плеча

M. pectoralis major

Техника: Прямое миофасциальное расслабление в положении на спине

Показание: Боли в плече спереди или выступающее плечо

Пациент: В положении на спине

Терапевт: Сидит рядом с пациентом, на уровне его талии и смотрит на изголовье кушетки

Действия: Наружная кисть руки обхватывает пораженную руку на кисти и отводит ее примерно на 30^о. Подушечка большого пальца медиальной руки устанавливает контакт с M. pectoralis в передней подмышечной складке, удаляясь приблизительно на пять сантиметров от ее начала на плечевой кости. В большинстве случаев здесь находится точка максимального напряжения. Подушечкой большого пальца вы производите сбалансированное давление в правом углу к мышечному волокну, медиально сухожилию, в то время как вы своей другой кистью тянете руку в легкой тракции. Вы удерживаете равномерное, сбалансированное давление до тех пор, пока не почувствуете растворения напряжения.

Mm. pectoralis minor, coracobrachialis и biceps brachii (Caput breve)

Техника: Прямое миофасциальное расслабление в положении на спине

Показания: Боли спереди на плече или выступающее вперед плечо

Пациент: В положении на спине

Терапевт: Стоит на уровне груди рядом с пациентом и смотрит на изголовье кушетки

Действия: Лечение M. pectoralis minor начинается на ее латеральном краю, примерно на пять сантиметров ниже Proc. сoracoideus. Кончик большого пальца доминантной руки держит равномерное сбалансированное давление поперек волокна в медиальном направлении. Когда мышца под большим пальцем расслабляется, палец скользит медиально вдоль верхней грудной стенки.

M. coracobrachialis и Caput breve M. bicipitis brachii лечатся подобным образом. Большие пальцы лежат плотно латерально и ниже Proc. сoracoideus и выполняют равномерное сбалансированное давление в направлении медиально и кзади.

M. subclavius, Lig. сostocoracoideum фасции clavipectoralis, Lig. сostoclaviculare и верхний медиастинум

Техника: Прямое связочно-суставное расслабление в положении на спине

Показания: Боли спереди на плече или выступающее вперед плечо

Пациент: В положении на спине

Терапевт: Стоит рядом с кушеткой, на уровне груди и смотрит на изголовье кушетки

Действия: Когда вы почувствуете твердый подъем M. Subclavius и/ или напряжение Lig. costocoracoid (Lig. costocoracoideum – это укрепляющий тяж Fascia clavipectoralis, который связывает Proc. сoracoideus и первое ребро — примечание немецкого переводчика) и Lig. costoclaviculare, вы кладете подушечку большого пальца на симметричную Fossa infraclavicularis, подушечка среднего пальца лежит на расположенной напротив Fossa. Оба пальца давят в направлении кушетки. Одновременно вы сжимаете руку, так что большой и средний палец также производят противоположную силу. Вы удерживаете эту сбалансированную силу сжатия до тех пор, пока не почувствуете расслабления в обеих Fossae, а большой и средний пальцы не начнут двигаться друг к другу.

«Теннисный локоть» и связанные с этим травмы

Различные напряжения Membrana interossea antebrachii повреждают локтевой сустав. Поэтому при напряжении Membrana interossea повреждаются большинство суставов как кистей рук, так и локтевых суставов. Для того чтобы восстановить нормального движения предплечья, вам следовало бы лечить оба сустава.

◙ 8.7 Анатомия плеча спереди

◙ 8.8 Техника для Mm coracobrachialis и Caput breve M. bicipitis brachii

◙ 8.9 Положение рук для лечения передних структур плеча

Предплечье и локоть

Техника: Прямое связочно-суставное расслабление в положении на спине, сидя или стоя

Показания: Боли или ограничение движения в локтевом суставе

Пациент: В положении на спине, сидя или стоя

Терапевт: Стоит напротив пациента и немного сбоку

Действия: Для начала локоть пациента надо согнуть под углом 90^о. Вы обхватываете локтевой отросток большим и указательным пальцами за его проксимальный край. Указательный палец лежит медиально, а большой – латерально. Оба кончика пальцев лежат прямо на краю ямки, которую вы чувствуете с двух сторон локтевого отростка. Другая рука обхватывает руку пациента дорсально, приводит сустав его кисти в полную ладонную флексию и вращает предплечье полностью в пронацию.

Предплечье сжимается между обеими руками, одновременно вы тянете локтевой сустав пациента в полную экстензию. Если имеется дисфункция, то вы чувствуете прочное сопротивление против этого экстензионного движения. В этом случае вы держите равномерное сбалансированное давление против этого сопротивления до тех пор, пока локтевой сустав позволяет себя вытягивать. Затем кончики большого и указательного пальцев скользят через ямку по обеим сторонам локтевого отростка. К этому моменту лечение закончено. Вы расслабляете также торсионные напряжения радиуса головы и латеральные или медиальные отклонения локтевого отростка в Fossa olecrani (т.е. латеральное или медиальное отклонение локтевой кости относительно плеча).

◙ 8.10 Техника для предплечья

Синдром карпального канала

Нормальным положением кисти руки относительно предплечья является локтевая абдукция от 15^о до 30^о. Напряжения Membrana interossea antebrachii ведут к потере этого нормального угла или в экстренных случаях к положению в радиальной абдукции. Это приводит к сжатию карпального канала между дистальными концами радиуса и локтем. Чтобы лечить этот синдром карпального канала, необходимо, во-первых, расслабить Membrana interossea antebrachii, и, во-вторых, лечить связки сустава кисти. Для этого можно также уменьшить компрессию N. ulnaris. Эта техника одновременно производит расслабление Membrana interossea и связок сустава кисти.

Необходимо соблюдать следующие рекомендации:

1. После коррекции дисфункций сустава кисти и предплечья пациенту нужно сказать, как ему или ей следует использовать свою руку, чтобы снова не травматизировать ее. При любой работе руку следует держать в положении локтевой абдукции от 15^о до 30^о, чтобы избежать повторного синдрома карпального канала.

2. В связи с лечением сустава кисти очень важно лечить также и локоть описанным выше способом.

3. Если синдром карпального канала причинил вред не только суставу кисти, вам следует также лечить верхний грудной регион.

Техника: Комбинированное связочно-суставное расслабление в положении на спине, сидя или стоя

Показания: Онемение и / или боли в суставе кисти, в руке или в пальцах (большей частью в большом, указательном, среднем и в латеральной половине безымянного).

Пациент: В положении на спине, сидя или стоя

Терапевт: Сидит или стоит на пораженной стороне, повернувшись лицом к пациенту

Действия: Допустим, что у пациента синдром карпального канала справа. (Для левой стороны применяется техника с точностью до наоборот). Предплечье пациента находится в полной супинации. Вы обхватываете гипотенар пациента левой рукой, кончики пальцев лежат на ладони. Правой рукой вы хватаете над левой (как если бы вы хотели пожать руку пациента) и обхватываете своими пальцами большой палец пациента. Рука на большом пальце двигает руку пациента в полную ладонную флексию, а рука на гипотенаре тянет руку в полную радиальную абдукцию. Обе руки удерживают это положение сустава и одновременно вращают руку пациента из супинации в направление пронации (ладони вниз). Если на пути к пронации вы наталкиваетесь на некое сопротивление, то держите равномерное давление против этого напряжения, до того момента, когда оно расслабится. Если вы чувствуете, как протест плавится, вы позволите руке вернуться из ладонной флексии и двигаете ее дальше в полной пронации и в локтевой абдукции (в направлении мизинца).

◙ 8.11 Нормальный угол сустава кисти	◙ 8.12 Ненормальный угол сустава кисти у пациента с синдромом карпального канала

◙ 8.13 Техника для синдрома карпального канала, первая диаграмма

◙ 8.14 Техника для карпального канала, начальное положение рук	◙ 8.15 Техника для синдрома карпального канала. Просим обратить внимание на то, что вы держите большой палец одной рукой, а другой рукой держите гипотенар.

◙ 8.16 Техника для синдрома карпального канала, вторая диаграмма

Фаланги

Внимание: Эта техника хороша также и для пальцев ног

Техника: Комбинированное связочно-суставное расслабление в положении на спине.

Показания: Боль и /или ограниченное движение пальцев рук

Пациент: В положении на спине

Терапевт: Сидит или стоит

Действия: Не доминантной рукой вы стабилизируете руку пациента в пронации. Кончиком большого и указательного пальца вы обхватываете подлежащий лечению палец чуть дистальнее среднего сустава, большим пальцем – дорсально, а указательным – ладонно. Вы вытягиваете основной сустав и сгибаете средний сустав. Основная фаланга сдавливается в направлении основного сустава, одновременно вы ищите позицию легкости относительно аддукции и абдукции. В этой позиции легкости вы производите движение в основную фалангу латерально или медиально, в зависимости от того, где вы чувствуете сопротивление против движения. Вы удерживаете равномерное сбалансированное давление против этого сопротивления до тех пор, пока оно не исчезнет. Сейчас палец может двигаться в основном суставе равномерно в оба направления.

◙ 8.17 Техника для синдрома карпального канала, третья диаграмма

◙ 8.18 Техника для пальцев рук и пальцев ног