Глава 5 Таз и подчревная область
Таз
Diaphragma pelvis
Внешний слой (Diaphragma urogenitale) и внутренний слой (Diaphragma pelvis)
Мускулатура и органы в тазовой области связаны с Fascia pelvis visceralis. Fascia pelvis visceralis, со своей стороны, связана с Ligg.umbilicate mediale, которые проходят к пупку и к влагалищу прямой мышцы живота. От пупка вверх, в направлении печени, продолжаются Ligg. falciforme и teres hepatis. Lig. teres hepatis является реликтом бывшей пупочной вены и прикрепляется как к печени, так и к нижней поверхности диафрагмы. Оттуда имеется прямая связь между Diaphragma pelvis и дыхательной диафрагмой. Ligg. falciforme, teres hepatis и venosum проходят спереди назад и делят печень в принципе на доли. Таким образом, от Diaphragma pelvis к дыхательной диафрагме имеется не только связь снизу вверх, но также связь спереди назад между передней и задней брюшной стенкой вдоль нижней стороны диафрагмы.
Diaphragma pelvis состоит из двух независимых фасциальных областей. Поскольку диафрагма имеет два слоя, то техники для Diaphragma pelvis должны проводиться сначала для внешнего, а потом для внутреннего слоя. Внешний слой фактически состоит из поверхностной поперечной перинеальной мускулатуры и Membrana perinea (Fascia diaphragmatis urogenitalis inferior), а внутренний слой состоит фактически из M. levator ani. Только M. levator ani лежит между Fossa ischionalis и Spatium retropubicum.
Diaphragma pelvis работает как физиологическая диафрагма, помогая перекачивать жидкость из нижних конечностей в брюшную полость. Когда все функционирует хорошо, то Diaphragma pelvis движется ритмично вместе с «движением прилива и отлива» и увеличивает течение прилива и отлива через таз. Если в Diaphragma pelvis появляется дисфункция, то она задерживает движение прилива и отлива.
Техника: Прямое миофасциальное расслабление в положении на спине
Показания: Дизурия, боли в прямой кишке, простатит, геморрой, диспареуния, боли в подчревной области, которые ощущаются как боли в левом яичнике.
Пациент: В положении на спине, колени вместе и согнуты под углом 90о, стопы стоят на кушетке приблизительно на расстоянии 30 см друг от друга.
Терапевт: Сидит на противоположной стороне на уровне средней части бедра, повернувшись лицом к изголовью кушетки
Действия: Вы проверяете обе стороны и затем лечите ту, которая чувствуется напряженной, а не ту, которая мягкая. Вы используете правую руку для левой Diaphragma pelvis (или левую руку для правой Diaphragma pelvis) и работаете на противоположной стороне таза. Для установления глубокого контакта с диафрагмой большой палец следует естественной дуге медиальной поверхности обоюдной Ramus ossis ischii, при этом кончиком большого пальца вы давите вверх и латерально. Если вы почувствуете сильное сопротивление, значит, этот слой Diaphragma pelvis напряжен. Держится равномерное и сбалансированное давление до тех пор, пока не наступит расслабление, и этот слой уступит.
◙ 5.1 Техника для Diaphragma pelvis
Если наружный слой расслабился, нужно обязательно лечить также и внутренний слой, причем вы давите больше вверх и латерально, пока не почувствуете второго сопротивления. Держать сильное сбалансированное напряжение до тех пор, пока не наступит второе расслабление.
Исходя из нашего опыта, кажется, что левая Diaphragma pelvis чаще оказывается в дисфункции, чем правая. Следует также обратить внимание на то, что лечение более твердой стороны (при условии, что обе стороны напряжены) часто расслабляет другую сторону.
◙ 5.2 Положение рук для расслабления Diaphragma pelvis
Пресакральная фасция
Техника: Прямое миофасциальное расслабление в положении на спине
Показания: Боли в области таза, ограничения крестца, люмбалгия, набухание яичка или водянка яичка.
Пациент: В положении на спине
Терапевт: Стоит около кушетки на уровне таза
Действия: Пресакральная фасция простирается вдоль передней поверхности крестца как продолжение превертебральной фасции и прикрепляется к передней поверхности второго крестцового позвонка. Вы способствуете изменению в пресакральной фасции через Ligg. umbilicale mediale, которая прикрепляется к пресакральной фасции. Поскольку эта техника помогает при водянках яичника, она также отражается на растяжениях пахового кольца.
Большой и средний пальцы доминантной руки держатся как подкова и с двух сторон устанавливают контакт с Ligg. umbilicale mediale, примерно на уровне обоих внутренних паховых колец. Они находятся приблизительно на пять сантиметров выше лобковой кости и примерно на пять сантиметров латеральнее средней линии. Вы давите кзади и слегка книзу и держите сбалансированное напряжение, пока не ткань не уступит. Когда это произойдет, вам следовало бы почувствовать дугообразное движение каудально и краниально. Это движение следует внутреннему изгибу крестца.
◙ 5.3 Техника для пресакральной фасции
Техники для мобилизации крестцово-подвздошного сочленения
Здесь представлены две различные техники для мобилизации крестцово-подвздошного сочленения. Если у пациента в крестцово-подвздошном сочленении имеется дисфункция в результате латеральной компрессии, то, как правило, вы будете чувствовать большое сопротивление в ткани, когда будете выполнять первую технику, мобилизацию крестца в декомпрессию. Вторая техника, мобилизация крестца с помощью перекрещенных рук, корректирует эту дисфункцию в компрессии более эффективно.
◙ 5.4 Техника для пресакральной фасции – вид латерально
Мобилизация крестца в декомпрессию
Техника: Прямое связочно-суставное расслабление в положении на спине
Показания: Боли в крестцово-подвздошном сочленении, люмбалгия, «бедренные» боли или боли в ногах
Пациент: В положении на спине с согнутыми коленным и тазобедренным суставами, колени вместе, стопы плашмя на кушетке на расстоянии друг от друга примерно в 30 сантиметрах.
Терапевт: Сидит около пациента на уровне его бедра, повернувшись лицом к изголовью кушетки.
Действия: Попросите пациента поднять ягодицы и положите под них свои руки. Доминантная и не доминантная рука должны лежать симметрично с двух сторон крестцово-подвздошного сочленения. Если, к примеру, вы – правша, вы садитесь справа от пациента и кладете свою правую руку под левое крестцово-подвздошное сочленение.
Вы кладете кончики пальцев в борозды с обеих сторон Crista sacralis mediana. Тенару обеих рук следовало бы быть в контакте с M.gemellus inferior на каждой из сторон. Пациент опускает свой полный вес на руки и позволяет своим коленям согнуться. Вы представляете себе некую ось, расположенную перпендикулярно кушетке, которая проходит через каждую из обеих ладоней. Терапевт вращает пальцы латерально, а тенар с обеих сторон медиально вокруг этой оси, причем терапевт оттягивает Ossa iliaca латерально и книзу от крестца. Сбалансированное напряжение держится до тех пор, пока вы не почувствуете расслабления, а крестец сможет свободно двигаться.
◙ 5.5 Мобилизация крестца в декомпрессию.
◙ 5.6 Положение рук для мобилизации крестца в декомпрессию
Мобилизация крестца посредством скрещенных рук
Техника: Непрямое связочно-суставное расслабление в положении на спине
Показания: Боли в крестцово-подвздошном сочленении, люмбалгия, боли в бедре или боли в ногах
Пациент: В положении на спине
Терапевт: Сидит справа от пациента, повернувшись лицом к его лицу (если вы – левша, то садитесь на другую сторону)
Действия: Правой рукой вы соскальзываете под пациента и обхватываете крестец. Кончики пальцев на уровне Basis ossis sacri, а Coccyx лежит в проксимальном отрезке ладони. Левую руку вы кладете назад поперек крестеца, при этом кончики пальцев лежат под правой, а тенар под левой Spina iliaca posterior superior (SIPS). Левая рука сжимает обе SIPS. Правая рука двигает крестец сначала чуть кпереди, чтобы его расслабить, а затем краниально до точки равновесия с обеими контактными точками левой руки на обеих SIPS – как будто вы переносите одинаковое давление на ножки штатива. Все три контактные точки держатся в равновесии – обе SIPS и Basis ossis sacri –до тех пор, пока не последует расслабление. Когда это произойдет, вы почувствуете, как противоположные силы ослабляют сдавливающую силу, и крестец снова может свободно двигаться.
◙ 5.7 Мобилизация крестца посредством скрещенных рук
◙ 5.8.Положение рук для мобилизации крестца посредством скрещенных рук
Техника для тазовой торсии
Скручивания таза поддерживаются через верхние и нижние подвывихи Symphysis pubica. На стороне подвывиха сверху кажется, что одна нога короче другой.
Техника: Непрямое связочно-суставное расслабление в положении на спине
Показания: Боли в паху или на лобковой кости, кажущееся различие в длине ног или скручивания таза.
Пациент: В положении на спине
Терапевт: Стоит рядом с пациентом на уровне среднего бедра, повернувшись к лицу пациента
Действия: Вы кладете ладони с двух сторон на Spinae iliacae anteriores superiors. Spinae сжимаются друг против друга, чтобы открыть Symphysis pubica на его задней стороне. Вы ищите, в каком направлении легче двигаются обе Ossa coxae, вращая сначала одну сторону кпереди, а другую сторону кзади, а затем оба направления меняете местами. При коррекции вы вращаете обе Ossa coxae в направлении наименьшего сопротивления и держите равномерное напряжение до наступления расслабления. Ossa coxae вращаются наружу примерно через их «нулевое» положение, когда они расслаблены. Как только наступает расслабление, вы медленно уменьшаете силу ротации и позволяете Ossa coxae вернуться в свое нормальное положение. Затем с помощью приливоотливного движения они обретут свое внутреннее и внешнее вращательное движение.
◙ 5.9 Техника для тазовой торсии
Подчревная область
Lig. inguinale
Техника: Прямое связочно-суставное расслабление
Показания: Боли в паху, Meralgia paraesthetica (т.е. боли или ложное ощущение спереди на бедре), слабость («обрушение») колена при вставании с сидячего положения из-за дисфункции M.quadriceps. Тазовое скручивание может привести к дисфункции Lig. inguinale. Твердая Lig. inguinale сдавливает N., A. и V. femoralis. Это может повлечь за собой слабость M. quadriceps и слабость колена в качестве симптома. Компрессия N. cutaneus femoris lateralis может стать причиной Meralgia paraesthetica. Боли или онемение могут также иметь место спереди или медиально бедра.
Пациент: В положении на спине
Терапевт: Стоит на уровне среднего бедра на стороне, подлежащей лечению, повернувшись лицом к изголовью кушетки.
Действия: Гипотенар устанавливает контакт с серединой Lig. inguinale и давит вверх, медиально и кзади, перпендикулярно к связке. Вы удерживаете стабильное сбалансированное давление до тех пор, пока наступит расслабление, а ткань и напряженная связка поддадутся и уступят.
◙ 5.10 Техника для Lig. inguinale
M.iliopsoas
Техника: Прямое миофасциальное расслабление в положении на спине
Показания: При билатеральном напряжении поясничной мышцы пациент стоит, в талии согнувшись вперед. При унилатеральном напряжении поясничной мышцы пациент стоит, согнувшись вперед и в пораженную сторону. При попытке пациента распрямиться, его таз стоит выше на стороне напряженной M. iliopsoas. Напряжение M. iliopsoas держит тазобедренный сустав во флексии, когда пациент стоит или лежит на спине. Пациент опирается на свои бедра при вставании с сидячего положения.
Пациент: В положении на спине
Терапевт: Стоит, повернувшись лицом к пациенту на уровне таза напротив стороны, подлежащей лечению.
Действия: Подушечка большого пальца дистальной руки устанавливает контакт с M. iliopsoas латерально A. femoralis и непосредственно внизу и медиально Spina iliaca anterior superior. Большой палец другой руки может усилить давление. Сначала вы устанавливаете глубокий контакт с мышцей и давите на ее медиальный край кзади в направлении кушетки. Как только этот контакт установлен, вы производите равномерное сбалансированное давление латерально до тех пор, пока не почувствуете расслабления, а мышца уступит.
◙ 5.11 Техника для M. iliopsoas
Ligg. iliolumbale и M. erector spinae
Следующая техника — это зачастую не замечаемая жемчужина, способная существенно увеличить успех при лечении крестца и поясничного отдела позвоночника. После того, как вы вылечили Ligg. iliolumbale, вам следовало бы продолжить лечение кверху и кпереди для того, чтобы расслабить M. latissimus dorsi (описание в главе 6).
Техника: Прямое связочно-суставное расслабление в положении на боку
Показания: Люмбалгия, радикулитные боли на тыльной стороне ноги или ограниченная подвижность крестцово-подвздошного сочленения и поясничного отдела позвоночника
Пациент: Лежит на боку, тазобедренный и коленный суставы согнуты, пораженная сторона сверху
Терапевт: Стоит за пациентом на уровне от среднего до нижнего торакса, повернувшись лицом к стопам пациента
Действия: Подушечкой большого пальца ближней к пациенту руки вы устанавливаете контакт с Ligg. iliolumbale, плотно медиально и чуть выше Spina iliaca posterior superior между подвздошной костью и позвонками L4–L5. Вы давите кпереди, чтобы установить контакт с подвздошно-поясничными связками. Если они напряжены, то они ощущаются как сильное сопротивление. Затем большим пальцем вперед и вниз вы оказываете сбалансированное давление на это сопротивление до тех пор, пока не последует расслабление. M. erector spinae расслабилась, если исчезло напряжение в Ligg. iliolumbale. Для полной подвижности крестца и поясничного отдела позвоночника большое значение имеет лечение напряженных Ligg. iliolumbale.
◙ 5.12 Техника для M. erector spinae и Ligg. iliolumbale