Часть I

Исторические предпосылки и принципы

Глава 2

История

Предпосылки

Как упоминалось ранее, группа по изучению остеопатии в Далласе (Dallas Osteopathic Study Group – DOSG) вначале занималась исключительно краниальной остеопатией. В 1982 году группа переключила свое внимание с краниальных техник лечения на соматические. Поиски эффективного лечения DOSG решила начать с исследования методологии основателей остеопатии. Этим занялись два наших авторитетнейших и уважаемых члена: доктор остеопатии Нейл Пруццо (Neil Pruzzo) и доктор остеопатии Роллин Беккер (Rollin Becker), (обоих уже нет в живых). В 1984 году Пруццо искал тему для своего доклада на конференции, устраиваемой Академией краниальной остеопатии (Cranial Academy Conference) в городе Fort Worth, Texas. Доктор Беккер предложил группе (DOSG) заняться изучением «Ligamentous Articular Strain» (связочно-суставного напряжения). С 1947 года данный вид лечения в принципе не особенно изменился. В 1947 году доктор Беккер присутствовал на презентации этого метода лечения и с тех пор уделял ему самое пристальное внимание. Т.о., он был в состоянии руководить членами DOSG не только при обучении этим техникам, но и способствовать достижению мастерства в этой области. Итак, DOSG начала интенсивно заниматься непрямыми и прямыми методами остеопатического манипуляционного лечения (ОМТ). За основу была взята статья H.A. Lippincott`а, написанная им в 1949 году¹. В принципе, это была совместная с доктором Сатерлендом работа, основанная на его последнем докладе 1947 года, посвященном техникам связочно-суставного напряжения.

Позднее, в восьмидесятые годы, на занятиях группы DOSG по курсу связочно-суставного напряжения доктор остеопатии Брайан Найт (Brian Knight) рассказал об одной интересной встрече. Несколько лет назад он лечил одного пожилого господина описанным в той статье методом. Пациент был в восторге от того, что ему удалось найти кого-то, кто работает в точности так, как работал доктор Стилл. Этот господин рассказал, что в молодости он лечился у доктора Стилла, и что Стилл применял именно эту форму лечения. Данная история привлекла внимание группы к историческому аспекту возникновения изученных Стиллом техник.

Наряду с этим учебная группа хотела выяснить, могут ли указанные техники быть использованы не только для черепа, но также для остальных частей тела. Исследования сводились к беседам с людьми, либо лично знакомыми с Сатерлендом, либо находящимися в исторической связи со Стиллом, а также на изучении более ранних произведений.

Интервью из первых рук

В марте 1995 года группа DOSG на собрании Американской академии остеопатии (A.A.O. Convocation), проводимом в городе Нэшвилл, штат Теннесси, взяла интервью у доктора остеопатии Брукса Уолкера (Brooks Walкer). К тому времени ему уже было восемьдесят с лишним лет. Доктор Уолкер учился у Сатерленда, а его мать обучал сам доктор Стилл, она закончила свое образование в 1902 году. Следовательно, Уолкер мог из первых рук сообщить о том, заимствованы ли некоторые из проводимых доктором Сатерлендом техник у доктора Стилла или нет. В период своего обучения у Сатерленда в сороковые годы доктор Уолкер спросил у своей матери, распространялось ли лечение доктора Стилла на область черепа. Она подтвердила это.

Кроме того, было взято интервью у таких людей, как доктор остеопатии Алан Беккер (Alan Becker), который сам учился у Сатерленда, а его отец, соответственно — у Стилла. Все они подтвердили, что Стилл лечил как череп, так и остальные части тела. Сатерленд даже поведал своим ученикам о проблеме, с которой столкнулся доктор Стилл. Дело в том, что руководство основанной им в Кирксвилле школой отнимало у него очень много времени, которого ему не хватало для исследования движения некоторых костей черепа. Поэтому он просил Сатерленда продолжить исследования именно с этих позиций. (“Dig on” — «раскапывать» — англ.).³

В.Г.Сатерленд

Уильям Г.Сатерленд, доктор остеопатии, в тридцатые годы стал первооткрывателем в области остеопатического лечения черепа. Ученого раздражало то, что череп в остеопатии рассматривают отдельно от тела. Вследствие этого он начал читать курс, в котором с одной стороны подчеркивал, что в остеопатии голова и тело связаны между собой, а с другой стороны, развил все то, что Стилл сообщал об остеопатических телесных техниках.⁴ Как ранее уже упоминалось, этот курс лекций в конечном итоге стал основой для появившейся в 1949 году статьи Липпинкотта, в которой он писал следующее:

«К тому времени, когда доктор Сатерленд начал свое остеопатическое образование в Кирксвилле, доктор Стилл заботливо курировал каждое занятие, проводимое его коллегами. Преподаваемые ими принципы должны были в точности соответствовать его концепции. Доктор Сатерленд использовал любую возможность для изучения и понимания этих принципов, и на протяжении всей своей профессиональной деятельности в мыслях и на практике точно следовал принципам доктора Стилла. Вследствие этого концепция лечения, представленная нам, является точным отражением позиции нашего основателя».⁵

Когда в самом начале курса ученики попросили его показывать им больше методов для краниальной области, Сатерленд очень рассердился.⁶ Он сказал им, что это остеопатия и ничто другое. Затем он добавил, что все они были бы в той же степени отвратительны, как самые нерадивые представители их профессии, и отличались бы от них лишь тем, что последние отрезают тело от головы и выбрасывают, тогда как последний из остеопатов голову просто игнорировал. В продолжение всего курса, который, по всей видимости, длился несколько недель, Сатерленд больше не касался черепа, он говорил только о теле. В копиях своих докладов В.Г. Сатерленд вспоминал о своем обучении, а также о том, как он учил с помощью принципов остеопатии лечить такие проблемы, которые хирурги могут решить только при помощи скальпеля. В книге «Teachings in the Science of Osteopathy» Сатерленд констатирует:

«В результате исследования связочно-суставного механизма таза я узнал достаточно для того, чтобы вступить в состязание со скальпелем и методами амбулаторной проктологии моих коллег. Руководствуясь остеопатическим мировоззрением доктора Стилла и его пониманием анатомии, я разработал множество методов лечения»⁷.

Кроме того, Сатерленд подчеркивает, что определенные телесные структуры функционируют подобно связкам, поэтому их можно и лечить так же, как связки.

«Нога — это мембранно-связочный механизм. То же самое можно сказать и о предплечье. Существует мембрана interossea cruris и мембрана interossea antebrachii. Эти мембраны, подобно связкам, можно использовать для того, чтобы выровнять между собой кости, поскольку внутри регионального механизма эти мембраны функционируют подобно связкам».⁸

Наряду с этим Сатерленд, предваряя свое объяснение лечения доктора Стилла, подчеркивает, как важно обращать внимание на отдаленные последствия травмы и на ее влияние на фасции, которые могут реагировать как связочные структуры. В процессе своего курса Сатерленд рассказал следующее:

«Однажды у нас в классе была лекция доктора Стилла. Один из наших одноклассников поранил себе ногу ржавым гвоздем. Были в полной мере проведены все необходимые меры лечения, включая хирургическую обработку и дезинфекцию. Тем не менее, рана не хотела заживать. Она приобрела жутко красный цвет, и поэтому мы обратились за советом к старому доктору. Стилл, видимо, подумал: «Глупцы!», и был совершенно прав. Мы не подумали о том, что пациент, поранив ногу, сразу же ее резко отдергивает. Проблемой был не гвоздь или образовавшаяся рана, а резкое движение пациента, вызвавшее мембранный перекос между большеберцовой и малоберцовой костями».⁹

Сатерленд так описывал процесс лечения Стиллом мембранного напряжения (т.е. напряжения фасций):

«Техника: При всех позвоночных техниках я привык к тому, что пациент должен работать со своей собственной естественной силой, вместо того, чтобы мне использовать свою. У меня нет ни толчков («трастов»), ни резких движений, ни работы с использованием частей тела в качестве длинного рычага. Принципом работы доктора Стилла и его учением является именно преувеличение (exaggeration) повреждения до такой степени, когда это повреждение расслабляется, чтобы затем позволить связкам вернуть сустав в нормальную позицию. Подобный метод применяется при техниках для крестцово-подвздошного сустава.»¹⁰

Ученик Сатерленда Липпинкотт более подробно разработал это положение:

«Поскольку именно связки в первую очередь участвуют в сохранение повреждения, то именно они, а не мышечный рычаг, при коррекции фактически вступают в бой. Сустав приводится в направлении позиции повреждения, а именно, до тех пор, пока ослабленные (чрезмерно натянутые) части связочных структур оказываются в одинаковом или немного большем напряжении, чем те, которые не были растянуты. Это точка уравновешенного напряжения (point of balanced tension). Насильно предпринятое движение сустава назад и в направлении, противоположном повреждению, растягивает те связки, которые одинаковы по размеру и не имеют противоположного напряжения. Если это происходит в результате траста или резко, то в этом случае уже наверняка можно вырвать волокна связок из места прикрепления их к кости. Коль скоро напряжение хорошо уравновешено, включается дыхательное или мышечное содействие пациента для того, чтобы преодолеть сопротивление защитного напряжения организма и ликвидировать повреждение.»¹¹

Сатерленда мы в первую очередь связываем с его применением остеопатических техник для черепа и крестца. Нет сомнения в том, что он изучал проводимые доктором Стиллом остеопатические техники лечения всего организма. Сатерленд посвятил свою работу исключительно той области, которой в то время уделялось мало внимания, а именно, движению отдельных костей черепа. Позднее Сатерленд также подчеркивал, что он лишь отдернул покрывало, чтобы другие смогли ясно все увидеть.

Э.Т. Стилл

В конце девятнадцатого столетия Стилл уделял много времени испытанию многих методов лечения. Когда в 1892 году он, в конце концов, основал остеопатический колледж, ученый занимался так называемыми техниками растяжения (traction methods), которые в настоящее время называются непрямые техники¹². Большинство этих методов позднее стали известны как техники связочного-суставного напряжения (ligamentous articular strain techniques). Тем не менее, некоторые из них служат основой для миофасциальных техник расслабления. В начале двадцатого века этот вид лечения был довольно быстро вытеснен прямыми техниками, в первую очередь высокоскоросными техниками с малой амплитудой (high velocity – low amplitude). Однако это вовсе не значит, что Э.Т. Стилл вовсе не применял никаких высокоскоростных техник с малой амплитудой, в конце концов, ведь именно он был известен как «супер-быстрый костоправ» («lightning bonesetter») ¹³.

Вероятно, техники связочно-суставного напряжения были не единственными из применяемых как доктором Стиллом, так и доктором Сатерлендом, однако именно данные техники были описаны обоими учеными. Так, к примеру, доктор Стилл писал:

«Не вдаваясь в детали, я могу сказать, что все частичные или полные вывихи могут быть исправлены с помощью применения следующего правила: сначала нужно ослабить ткань вокруг вывихнутого сустава и затем мягко вернуть его в первоначальную позицию».¹⁴

А о лечении шейного отдела позвоночника доктор Стилл писал:

«Положи пациента на кушетку таким образом, чтобы его голова свешивалась примерно на 15 см. Произведи давление на голову так, чтобы затылочная мускулатура могла расслабиться и сократиться. Таким образом, понимаешь, что задача сводится к тому, чтобы правильно установить мускулатуру и помочь суставу вернуться в нормальное положение.»¹⁵

Доктор остеопатии Карл Филипп МасКоннелл (Carl Philip McConnell, M.D.), которого учил сам Стилл, и который принадлежит к профессорско-преподавательскому составу Американской остеопатической школы (American School of Osteopathy), описывает техники Стилла в своей книге «The Practice of Osteopathy»:

«Расслабьте блокированный сустав. Уменьшите неправильное положение, следя за направлением травмы. Сразу можно заметить, что вывих шаровидного сустава можно лишь подкорректировать, если следовать назад по пути, по которому головка сустава покинула ямку. При любом другом пути капсульный связочный аппарат тотчас же помешал бы возвращению головки сустава в ямку. В большей или меньшей степени это касается всех других вывихов.»¹⁶

Это одно из самых ранних произведений о техниках Стилла.

Стилл пытался обучить слушателей своему представлению о применяемых им техниках. О них написано очень мало, да и он сам не особенно много писал о специфических техниках. В книге «Философия остеопатии» («The Philosophy of Osteopathy») он объяснял, почему:

«В этой работе я хочу научить принципам так, как я их понимаю, не делая никаких записей. Я учу своих студентов не «передвиганию» той или иной кости, нервов или мышц или нажиманию на них для того, чтобы вылечить определенную болезнь. Я надеюсь посредством представления о норме и отклонениях научить специфическому пониманию всех болезней».¹⁷

Постоянно держите перед своим внутренним взором живую картину, содержащую все суставы, связки, мышцы, железы, артерии, вены, лимфатические сосуды, глубокие и поверхностные фасции, все органы и их снабжение, а также то, что и почему они должны выполнять определенные функции, и каковы были бы последствия, если бы эти функции выполнялись не вовремя и недостаточно хорошо. При лечении больных всегда имейте перед своим внутренним взором картину нормального организма».¹⁸

В своей книге «Исследование и практика» («Osteopathy: Research and Practice») Cтилл пишет:

«Механические принципы, составляющие основу остеопатии, стары, как сама вселенная».¹⁹

«Как инженер с пятилетним образованием я начал рассматривать строение человеческого тела как машину, и исследовать все его части для того, чтобы понять, смогу ли я обнаружить какие-нибудь отклонения от нормы в колбочках, колесиках и отводных трубках…. Когда все части тела находятся в согласии друг с другом, это и есть здоровье. Если же согласия нет, то это болезнь. Если части снова правильно сложить друг с другом, то болезнь уступит место здоровью.»²⁰

Когда мы учим техникам связочно-суставного напряжения, то часто говорим студентам, что та часть тела, где есть дисфункция, «твердая» на ощупь. Это понятие — «твердость» — происходит из различных литературных источников. Доктор остеопатии Эдвард Гетц (Edward Goetz) в своей книге «A Manual of Osteopathy with the Application of Physical Culture, Baths and Diet» обсуждает «Правила остеопатии». Здесь приводится правило номер семь:

«Цель лечения мускулатуры — сделать ее мягкой, чтобы нормализовать кровоснабжение и ослабить давление на нервы, которые сжаты контрактурой или затвердением мышц. Чтобы этого достигнуть, требуется достаточно времени».²¹

Для того чтобы позволить «твердым областям» организма стать мягкими, нужно попытаться привести их в позицию легкости (position of ease), как об этом писал доктор Стилл:

«Мы должны представить себе картину нормального состояния форм и функций всех частей организма, иначе наша работа окажется полностью непригодной.» ²²

Эта твердость вызывается недостатком протекающей жидкости (кровь, внеклеточная жидкость) в области дисфункции. Пример тому можно найти в следующей рекомендации доктора Стилла:

«…бедро на своем верхнем конце имеет отверстия или двери для принятия артериальной крови. Подвывих или вывих головки бедра из ямки, разумеется, перекрывает подачу крови. Вывих бедра является причиной скручивания мускулатуры вокруг шейки бедра. К этому нужно добавить мышцы и мембраны, которые при этом растягиваются и вызывают достаточное давление, чтобы перекрыть снабжение этой кости нервами и кровью. Впоследствии это ведет к воспалительному ревматизму. Нам известна причина, которая вызывает это ненормальное состояние. Позвольте себе думать о нервном и кровяном снабжении вертлужной впадины, безымянной кости, крестца и всего позвоночника от их основания и до самого мозга.»²³

С другой стороны доктор Стилл подчеркивал необходимость работы с тканями связок организма, с его фасциями, мышцами и связками:

«Прежде чем снова приводить кость в правильную позицию, не важно, из какой ямки она вытиснилась или в какую из них далеко вошла, необходимо ослабить подходы к ее сочленяющим концам. При этом нужно постоянно учитывать, что кость, утратившая свою правильную позицию, раздражает окружающие ее мышцы и связки, которые поддерживают длительное сокращение.» ²⁴

Доктор Стилл руководствовался этим принципом при лечении, например, тазобедренного сустава:

«Не вдаваясь в детали, я хотел бы сказать, что все подвывихи и вывихи при использовании этого правила можно исправить: сначала расслабьте ткань вокруг вывихнутого сустава и затем осторожно приведите его в нормальную позицию.

Применение фиксированной точки, рычага, вращения или винтовой силы допустимо и применяется всеми врачами. Это не имеет никакого отношения к подражанию, скорее — это стремление привести кость из ненормальной позиции в нормальную.»²⁵

Другое описание техник в том виде, как они существовали ранее, дает доктор остеопатии Эдит Эшмор (Edyte Ashmore), ученица Стилла и преподавательница механизма остеопатии в Американской остеопатической школе. В своей книге 1915 года «Osteopathic Mechanics» она пишет:

«Общее правило: во время коррекции сочленяющие суставные поверхности должны возвращаться назад по пути, на котором они были сдвинуты. Совершенно справедливо указывалось на то, что требуется лишь небольшая сила в точно выбранный угол, чтобы вызвать повреждение. И наоборот, небольшое усилие в правильном направлении сократит подвывих. Существует два метода, обычно применяемых остеопатами для коррекции повреждения: более ранний из них — это техника растяжения (traction method), а более новый — это прямая техника или траст.»²⁶

В примечании она пишет следующее:

«Мы предпочитаем определение «прямой», поскольку последователи остеопатии давали слову «траст» неприемлемое значение твердости»²⁷

Как уже упоминалось, более старый метод известен под названием «техники связочно-суставного напряжения» (“Ligamentous articular strain techniques”), в то время как более новые методы относятся к высокоскоростным техникам с малой амплитудой. Об этих последних Эдит Эшмор пишет:

Тем, кто применяет эти техники, нужно заботиться о расслаблении ткани вокруг сустава. Это называется преувеличением (exagerration) поражения, движение в направлении по ходу травмы, как будто бы мы хотим увеличить неправильное положение. C.P. McConnell установил, что это расслабляет те ткани, которые удерживают сустав в неправильной позиции. Положение этого преувеличения удерживается, производится ход на сустав, начинается коррекция, и посредством возвращение силы совершенствуется».²⁸

Наряду с этим доктор Эшмор установила, что непрямые техники труднее, чем прямые, и поэтому не следует обучать этим техникам студентов. Даже если мы и должны согласиться с тем, что связочно-суставное напряжение, возможно, в чем-то несколько труднее для обучения, чем обычные остеопатические техники, тем не менее, этот метод успешно изучался членами как DOSG, так и в других остеопатических школах.

Совершенно справедливым является то обстоятельство, что в наши дни большинство пациентов предпочитают техники, характеризующиеся высокой скоростью и малой амплитудой, отчасти из-за «щелчка» в суставе пациентов. Тем не менее, не щелчок сам по себе улучшает состояние пациента, да и техники с высокой скоростью и малой амплитудой далеко не лучший метод для каждого отдельного пациента. Об этом доктор Стилл писал следующее:

«Иногда советуют при вправлении кости до тех пор давить на нее, пока она не щелкнет. Этот щелчок отнюдь не является критерием, после которого все может быть исправлено. При приведении костей в правильную позицию, они щелкают не всегда, это также не означает, что когда они щелкают, то находятся в правильной позиции. При нажатии пальцем услышите внезапный шум. Внезапное и насильственное разделение суставных поверхностей является причиной вакуума, и именно воздух, поступая из окружения сустава, чтобы заполнить вакуум, является причиной взрывообразного шума.»²⁹

Резюме

Относясь с большим почтением к принципам доктора Стилла, студенческая остеопатическая группа Далласа хотела бы знать, учился ли Сатерленд техникам связочно-суставного напряжения у самого доктора Стилла. В последнее время практикуемые им главные принципы называются высвобождение, преувеличение и выравнивание (disеngage, exaggerate, balance). Он постоянно утверждал, что тот, кто хоть однажды научился принципам остеопатии, может применять их в любой области организма.

Техники связочно-суставного напряжения не только не являются новыми, но и не образуют отдельного метода, посредством которого можно лечить пациента. Тем не менее, эти техники успешно практикуются на протяжении уже не одного столетия. Даже если они, возможно и не были переданы от доктора Стилла доктору Сатерленду, это, по нашему мнению, ни в коем случае не снижает значения техник связочно-суставного напряжения в арсенале остеопатов. Доктор Стилл выразил это предельно ясно:

«Я хотел бы пояснить, что существует множество способов вправления костей. Если один терапевт применяет не такие методы, как другой, это ни в коем случае не означает, что его компетентность достойна порицания. Скорее всего это говорит о том, что у него имеются другие успешные разновидности методов лечения…Выбирать техники должен сам терапевт. Этот выбор зависит от его знаний и от его мнения. Речь ни в коем случае не идет о том, чтобы имитировать успешного терапевта, скорее о том, чтобы приводить кости из ненормального состояния в нормальное.»³⁰

‍Литература и примечания

¹ Lippincott, H.A., „The Osteopathic Technique ofWm.C. Sutherland, D.O." in 1949 Yearbook of the Academy of Applied Osteopathy. Reprint, Indianapolis, IN: American Academy of Osteopathy.

² Personliches Cesprach mit den Autoren.

³ Personliches Cesprach von Alan Becker mit Conrad Speece, AAO Convocation, Nashville,1997.

⁴ Личная беседа с авторами.

⁵ Личная беседа Алана Беккера (Alan Becker) с Конрадом Списе (Konrad Speece), AAO Convocation, Nashville, 1997

⁶ Личная беседа Джона Фокса (John Fox) c В.Т.Кроу (W.T. Crow).

⁷ Sutherland, W.G., Teachings in the Science of Osteopathy, herausgegeben von Anne Wales, D.O., Portland, OR: Rudra Press, 1990:187.

⁸ Ibid.,(там же) 188.

⁹ Ibid.

¹⁰ Ibid., 94.

¹¹ Lippincott, „Osteopathic Technique of Sutherland," 1.

¹² Ashmore, E.F., Osteopathic Mechanics: A Textbook. Kirksville, MO: The Journal Printing Company, 1915:72.

¹³ Still, A.T., Autobiography of A.T. Still: With a History of the Discovery of and Development of the Science of Osteopathy, rev. ed. Kirksville, MO: The Journal Printing Company, 1908.

¹⁴ Still, A.T., Osteopathy: Research and Practice. Kirksville, MO: The Journal Printing Company, 1910: 53.

¹⁵ Ibid., 265-66.

¹⁶ McConnell СР., Practice of Osteopathy, Kirksville, MO: The Journal Printing Company, 1906:58.

¹⁷ Still, A.T., Philosophy of Osteopathy, Kirksville, MO: The Journal Printing Company, 1899:4.

¹⁸ Ibid., 13.

¹⁹ Still, Osteopathy: Research and Practice, vi.

²⁰ lbid.,vii.

²¹ Coetz, E., A Manual of Osteopathy with the Application of Physical Culture, Baths and Diet, Cincinnati, OH: Nature's Cure Publishing, 1905:13.

²² Still, Osteopathy: Research and Practice, 41.

²³ Ibid., 43.

²⁴ Ibid., 52-53.

²⁵ Ibid., 55.

²⁶ Ashmore, Osteopathic Mechanics, 72.

²⁷ Ibid.

²⁸ Ibid.

²⁹ Still, Osteopathy: Research and Practice, 52.

³⁰ Ibid., 55