Глава 10 Сухожильная дуга

Во время собраний группы студентов Роланд Бекер часто напоминал: «Вы можете лечить не только «спину», вы должны также лечить «переднюю сторону», иначе лечение спины не принесет длительного успеха».

Наши тела имеют три измерения, не забывайте об этом.

Мы должны использовать то, что он обозначал в нашем лечении как «сухожильная дуга».

Сухожильная дуга относится к передним продольным и связанным друг и другом фасциям, которые способствуют тому, чтобы поддерживать равновесие между передней и задней частями тела. Кроме того, сухожильная дуга связывает восемь диафрагм, которые описываются в главе 11. Она координирует их движение таким же образом, как Dura mater связывает и координирует движение черепных костей и крестца. Фактически, сухожильная дуга соединяется с Dura mater в области Foramen magnum и продолжается вниз до подошвенной фасции ноги. Из-за этих и других упоминаемых ниже взаимосвязей нужно постоянно обращать внимание на дисфункции сухожильной дуги, когда вы лечите спину. Точнее, это касается лечения всего тела.

Подобный подход – всегда лечить весь организм, прежде всего сухожильную дугу – не является чем-то удивительным. Это явствует из следующих фраз доктора Сатерленда:

«Доктор Стилл рассматривал тело как многоуровневый аппарат, составленный из частей, состоящих друг с другом во взаимосвязи, которые работают в гармонии. У каждого внутри живут потребности, ум и способности, чтобы функционировать в согласии с планом великого механика. Когда обстоятельства удерживают от этого какую-нибудь часть тела, будь то костные или мягкие ткани, это имеет далеко идущие последствия. Совершенное здоровье появляется тогда, когда каждая часть находится точно на своем месте и поэтому свободна, чтобы совершать свою работу. Доктор Стилл питал большое уважение к жидкостям в теле, фасциям, нервам, сосудам, внутренностям и всем другим элементам, из которых состоит тело. Он обладал удивительной способностью диагностировать плохо размещенные ткани, связывать причину и действие и сводить последствия к их истокам».

«Фасции огибают, разделяют и поддерживают различные структуры. Не менее значительны их функции, чтобы вызывать течение тканевых жидкостей и направлять реку лимфы по ее каналам. Отдельные слои фасций связаны друг с другом и непрерывны с головы до ног. Доктор Стилл узнавал в фасциях «черты», которые были вызваны гипотонией, весом внутренностей, растяжением и осанкой. Поэтому лечение, которое восстанавливает нормальное напряжение и, следовательно, функцию системы фасций, является невероятно эффективным».

Передние шейные фасции

Передняя шейная фасция прикрепляется к основанию черепа, нижней челюсти, языку лопаткам, ключицам и грудине. Посредством Lamina praetrachealis она связана с соединительно-тканным перикардом, а затем с диафрагмой. Она окружает глотку, гортань и Glandula thyroidea, образует границу сонной артерии и посредством Lamina praevertebralis связана с тканью, которая окружает трахею и пищевод. Поэтому Fascia cervicalis непосредственно способствует лимфатическому дренажу тела, затылка, грудной клетки и верхних конечностей. Не только самовольные движения, но и дыхательная деятельность является фактором в этой жизненно важной функции фасций, которые двигаются во время выдоха вперед и во время вдоха назад, к позвоночнику. Восстановление свободного движения глубоких слоев горловых фасций делает необязательной работу мягких тканей в затылочной части и способствует тому, чтобы преодолеть внутригрудную гиперемию¹.

Фасции от черепа до подошв являются непрерывными, и именно эта ткань называется сухожильная дуга. Она соединяет все вдоль передней части тела. Если представить позвоночник как «дугу», при ближайшем рассмотрении он очень похож на выпрямленную дугу. «Тетива» дуги представлена передними фасциями. Она прикреплена к основанию черепа, продолжается в обеих лопатках и связывается со средостением. Далее следует сухожилие Ligg. falciforme и coronarium, Linea alba, Umbilicus и Lig. umbilicale medianum, фасции оболочки мочевого пузыря до Diaphragma plevis. Сухожильная дуга включает в себя также превертебральную фасцию, которая простирается вдоль передней стороны тела позвонка через дыхательную диафрагму. Эта ткань продолжается вниз как Fascia pelvis parietalis, следует по передним изгибам крестца и связывается со вторым крестцовым сегментом. Fascia pelvis parietalis идет дальше как периост к Diaphragma pelvis parietalis, затем к коленям и стопам. Поэтому коррекция сухожильной дуги влияет на другие структуры и органы по причине следующих взаимосвязей:

1. Средостение отходит от верхней стороны диафрагмы и следует затем по Lig. falciforme в печень. Lig. falciforrme со своей стороны продолжается дальше вниз до пупка через Lig. teres hepatis².

2. Lig. umbilicale medianum, пережиток первичного мочевого протока, продолжается от пупка вниз и проходит вверху на мочевом пузыре. Lig. umbiciale medianum является продолжением фасции оболочки мочевого пузыря, которая потом прикрепляется к Diaphragma pelvis.

◙10.1 Области сухожильной дуги

3. Ligg. umbiciale mediale возникают в пупке и идут вдоль внутренней стороны таза далее вниз, к Fascia pelvis parietalis. Последняя приклепляется снизу и сзади у второго крестцового сегмента и оттуда к Diaphragma pelvis.

4. Превертебральная фасция идет от основания черепа, плотно перед Foramen magnum, далее – вниз вдоль тела позвонка к крестцу и образует здесь Fascia pelvis parietalis. Она идет вниз ко второму крестцовому сегменту, а оттуда к Diaphragma pelvis.

Как можно видеть, на всем пути сухожильная дуга проходит от основания черепа вниз вдоль передней части тела, связывается с Diaphragma pelvis, и продолжается к коленям и подошвенной фасции. Если возникает напряжение в сухожильной дуге, невозможно выправить спину прямо, если лечить только ее. Напряжение в сухожильной дуге сгибает позвоночник человека, как натянутая тетива – лук. Если сухожильная дуга пациента напряжена, он ходит, согнувшись вперед, свесив голову вниз. Нужно мобилизовать ограниченные области сухожильной дуги, чтобы пациент мог снова вертикально стоять. Если вы занимаетесь сухожильной дугой, вы работаете во время сеанса от зоны к зоне. В конце каждого отдельного сеанса вы проверяете как функцию общей сухожильной дуги, так и диафрагм. Вы лечите все остальные дисфункции в этих областях.

В этой главе мы обсуждаем лечение сухожильной дуги в следующих анатомических областях:

1. Mm. buccinator и masseter

2. Подчелюстная фасция и M. digastricus

3. Передние шейные фасции

4. Грудина

5. Lig. coronarium

6. Lig. falciforme

7. Верхний отдел Linea alba

8. Пупок

9. Lig. umbiciale medianum

10. Претибиальная фасция

11. Diaphragma pelvis

12. Tractus iliotibialis

13. Малая берцовая кость

Когда вы проверяете сухожильную дугу, начинайте в первую очередь с головы и работайте дальше вниз до подошвенной фасции. Тот, кто начинает с головы, не пропустит более крупные проблемы в сухожильной дуге. Вы проверяете каждый отдельный участок, и если там нет нарушения, идете дальше вниз до следующего подступа к сухожильной дуге.

Области сухожильной дуги

Mm. buccinator и masseter

Техника: Прямое миофасциальное расслабление в положении на спине

Показания: Челюстные боли, дисфункция челюстного сустава или головные боли

Пациент: В положении на спине

Терапевт: Сидит в изголовье кушетки, глядя на стопы пациента

Действия: Кончики обоих средних пальцев устанавливают контакт с серединой скуловой дуги. Пальцы на суставах челюсти. Вы устанавливаете глубокий контакт с Mm. buccinator и masseter. При этом вы производите давление латерально, пока не почувствуете зубы, а затем давите кончиками пальцев дальше, в направлении кзади и слегка вверх в направлении сустава челюсти. Держать сбалансированное давление до тех пор, пока Mm. buccinator и masseter не расслабятся билатерально. Как только расслабление произойдет, расслабится челюсть, и будет двигаться более свободно.

◙ 10.2 Техника для Mm. buccinator и masseter

Подчелюстная фасция и M. digаstricus

Внимание: Эта техника также расслабляет подъязычную фасцию.

Техника: Прямое миофасциальное расслабление в положении на спине

Показания: Боли в челюсти или напряжение диафрагмы полости рта

Пациент: В положении на спине

Терапевт: Сидит в изголовье кушетки, смотрит на стопы пациента

Действия: Установление контакта с подчелюстной фасцией, согнутые кончики пальцев прямо снизу подбородка. Вы работаете в первую очередь кончиками средних пальцев и через давление вверх устанавливаете глубокий контакт с фасцией до наступления расслабления. Затем ваши средние пальцы двигаются дальше кзади и латерально через угол нижней челюсти.

◙ 10. Техника для подчелюстной фасции и M. digastricus

Передние шейные фасции

Техника: Прямое миофасциальное расслабление в положении на спине

Показания: Globus hystericus, головные боли, на пораженной стороне боли или онемение в руке или в кисти, боли медиально лопатки или напряжения в Fossa supraclavicularis

Пациент: В положении на спине

Терапевт: Сидит в изголовье кушетки и смотрит на стопы пациента

Действия: Вы кладете подушечки больших пальцев на Fossa supraclavicularis с обеих сторон Fossa jugularis, плотно латерально M. sternocleidomastoideus. Большие пальцы давят вниз, прямо в направлении стоп пациента. Вы лечите напряженную сторону со сбалансированным давлением. Другой палец вы можете убрать. (Если напряжены обе стороны, то их вы можете лечить с двух сторон одновременно). Коль скоро ткань под пальцами начнет «расплавляться», вы тянете подушечки больших пальцев латерально, в направлении Artt. аcromioclaviculares. Напряженная фасция и M. scalenus anterior будут под большими пальцами «расплавляться». Эта область крайне чувствительна. Поэтому вы должны очень внимательно следить за тем, чтобы точно определить уровень сбалансированного давления и применять его ровно настолько, чтобы наступило расслабление. Если вы сообщите пациенту, что знаете про эту чувствительность, он или она смогут легче терпеть неприятное чувство до тех пор, пока не наступит расслабление.

Внимание: Всегда производите прямое давление подушечками больших пальцев. В этом случае большие пальцы находятся параллельнообеим ключицам и указывают в направлении Artt. sternoclaviculares. Избегайте движений больших пальцев в сторону, т.к. это может перегрузить ваши конечные суставы.

◙ 10.4 Техника для передней шейной фасции

Грудина

Техника: Непрямое связочно-суставное расслабление в положении на спине

Показание: Боли спереди в середине грудной клетки

Пациент: В положении на спине

Терапевт: Стоит в изголовье кушетки, повернувшись лицом к стопам пациента

Действия: Вы кладете подушечку доминантной руки на манубриум и подушечками указательных пальцев держите Corpus sterni плотно выше Synchondrosis xiphosternalis. Подушечка давит манубриум кзади и вниз. При этом вы легко сжимаете руку, чтобы усилить флексию в Angulus sterni (ниже открытого тупого угла между Corpus и Manubrium sterni). При необходимости другой рукой можно усилить компрессию, положа ее на поверхность лечащей руки. Грудина сейчас расслаблена, и вы наблюдаете, в какую сторону она сгибается: влево или вправо кзади. Если сгибается, то немного усильте сгибание в этом направлении и держите его, одновременно пытаясь вращать грудину по и против часовой стрелки. Вы вращаете в направлении наименьшего сопротивления. Все векторы силы держатся до тех пор, пока не наступит расслабление. Грудину следовало бы вращать назад к средней линии, выровнять горизонтально относительно правой и левой стороны, и двигать в направлении флексии или экстензии, в зависимости от соответствия ее нормальной физиологической позиции. Как только наступит расслабление, грудина начнет свое флексионное и экстензионное движение и вместе с движением прилива и отлива.

◙ 10.5 Техника для грудины

Lig. сoronarium

Техника: Прямое миофасциальное расслабление в положении на спине

Показание: Боли в верхнем левом квадрате живота

Пациент: В положении на спине

Терапевт: Стоит на правой стороне кушетки, немного ниже диафрагмы

Действия: Вы достигаете Lig. coronarium плотно ниже левой реберной дуги, через Fascia abdominis superficialis и абдоминальный брюшины. Lig. coronarium лежит на переходной складке между висцеральной брюшиной печени и париентальной брюшиной диафрагмы. Контакт осуществляется через кожу, Fascia abdominis superficialis (подкожная фасция) и мускулатуру живота до тех пор, пока вы не достигнете Fascia transversalis и брюшины. (Давление может быть в пределах от четырех до восьми килограммов). Lig. coronarium лечится через эти структуры.³ Вы кладете подушечку большого пальца плотно ниже левого нижнего отверстия торакса и давите со сбалансированным напряжением через напряженную ткань в этом месте, в направлении кзади, латерально и вверх, пока не почувствуете расслабления. Когда оно произойдет, исчезнет также и напряжение в этом отростке Lig. coronarium, и вы больше не сможете его пальпировать. Когда эта связка находится в дисфункции, вы часто чувствуете пульсирующий, идущий от сердца ход, который при расслаблении исчезает.

◙ 10.6 Техника для Lig. coronarium

Lig. falciforme

Техника: Прямое миофасциальное расслабление в положении на спине

Показания: Боли в верхнем правом квадрате живота

Пациент: В положении на спине

Терапевт: Стоит на левой стороне кушетки, чуть пониже диафрагмы

Действия: Чтобы локализовать Lig. falciforme, вы кладете подушечку большого пальца параллельно правой нижней реберной дуге, примерно на два сантиметра ниже Proc. xiphoideus, немного правее средней линии. Большим пальцем вы давите в сбалансированное напряжение на Lig. falciforme.(Lig. falciforme лежит приблизительно между правой Linea axillaries и вершиной Proc. xiphoideus вдоль нижнего отверстия торакса). Вы производите давление в направлении кзади, латерально и вверх. Большой палец держит сбалансированное давление на Lig. falciforme до тех пор, пока не наступит расслабление, и напряжение в связке исчезнет. Затем Lig. falciforme больше не должна чувствоваться.

Верхний отдел Linea alba

Техника: Прямое миофасциальное расслабление в положении на спине

Показания: Боли в эпигастрии, слабость пищеварения или шок⁴

Пациент: В положении на спине

Терапевт: Стоит сбоку кушетки на уровне эпигастрия

◙ 10.7: Техника для Lig. falciforme

Действия: Кисти рук и кончики пальцев находятся вертикально над животом, причем кончики пальцев выстраиваются в ряд вдоль Linea alba, на половине отрезка между Proc. xiphoideus и пупком. Руки прямые, пальцы вытянуты, кончики среднего и указательного пальцев обеих рук касаются друг друга. Локтевой стороной кончиков пальцев вы давите прямо на среднюю линию кзади (прямо ниже в направлении кушетки), пока вы не почувствуете сопротивления. Против этого сопротивления вы держите равномерное давление, пока не почувствуете расслабления. После этого вы вращаете верхнюю область кистей рук друг к другу и при этом растопыриваете пальцы. Как только они полностью растопырятся, лечение завершено.

◙ 10.8 Техника для верхного отдела Linea alba

Пупок

Техника: Непрямое миофасциальное расслабление в положении на спине

Показания: Боли в животе, астма, боли в области таза или желудочно-кишечные боли

Пациент: В положении на спине

Терапевт: Стоит, повернувшись к кушетке, чуть ниже пупка

Действия: Проверка пупка на складке вдоль его края. (Если она мягкая, то округлый контур нормальный). Подушечкой большого пальца вы устанавливаете контакт с пупком и давите дальше достаточно вглубь, чтобы его расслабить. Затем вы вращаете большой палец по и против часовой стрелки для того, чтобы установить, в каком направлении пупок позволяет себя легче двигать. Вы производите равномерные вращение в направлении наименьшего сопротивления, пока большой палец не повернется на 360^о. Если вы хотите вращать по часовой стрелке, вы стоите справа, а если против часовой стрелки, то с левой стороны от пациента. Коль скоро вы наткнетесь на сопротивление, держите равномерное сбалансированное давления против него, пока не почувствуете расслабления. В заключение большой палей медленно отпускает пупок, и вы вновь проверяете, частично или полностью расслабилась связка или связки.

◙ 10.9 Техника для пупка

Lig. umbilicale medianum

Техника: Прямое миофасциальное расслабление в положении на спине

Показания: Боли выше лобковой кости или дизурия

Терапевт: Стоит, повернувшись лицом к пациенту, на уровне Lig. umbilicale medianum.

Действия: Кисти рук и кончики пальцев находятся вертикально над животом, причем кончики пальцев выстраиваются в ряд вдоль Linea alba на половине отрезка между лобковой костью и пупком. Кисти рук прямые, пальцы вытянуты, и кончики среднего и указательного пальцев обеих рук касаются друг друга. Локтевой стороной кончиков пальцев вы прямо на среднюю линию кзади (прямо вниз в направлении кушетки) до тех пор, пока не почувствуете сопротивления. Против этого сопротивления вы держите равномерное давление до тех пор, пока сопротивление не начнет «плавиться». После этого вы вращаете верхнюю область кистей рук ближе друг к другу и при этом растопыриваете пальцы. Как только они полностью растопырятся, лечение завершено.

◙ 10.10 Техника для Lig. umbilicale medianum.

Пресакральная фасция

Техника: Прямое миофасциальное расслабление в положении на спине

Показания: Боли в области таза, ограничение крестца, люмбалгия, набухание яичка или водянка яичка.

Пациент: В положении на спине

Терапевт: Стоит рядом с кушеткой на уровне таза

Действия: Пресакральная фасция простирается вдоль передней поверхности крестца как продолжение превертебральной фасции и прикрепляется к передней поверхности второго крестцового позвонка. Вы производите изменение в пресакральной фасции через Ligg. umbilicale mediale, которые прикрепляются к пресакральной фасции. После того, как эта техника помогает при набуханиях яичка, вы используйте ее также при растяжении паховых колец.

Большой и средний пальцы доминантной руки вы держите в виде подковы и устанавливаете контакт с Ligg. umbilicale mediale с обеих сторон примерно на уровне обоих внутренних паховых колец. Последние находятся примерно на пять сантиметров выше лобковой кости и приблизительно на пять сантиметров латерально средней линии. Вы давите кзади и слегка вниз, и держите сбалансированное давление, пока ткань не уступит. Когда это произойдет, вам следовало бы почувствовать подковообразное движение каудально и краниально, которое соответствует внутреннему изгибу крестца.

◙ 10.11 Техника для пресакральной фасции

◙ 10.12 Техника для пресакральной фасции – вид латерально

Diaphragma pelvis

Техника: Прямое миофасциальное расслабление в положении на спине

Показания: Дизурия, боли в прямой кишке, простатит, геморрой, диспареуния, боли в подчревной области, которые чувствуются как боли в левом яичнике.

Пациент: В положении на спине, колени вместе и согнуты под углом 90^о, стопы лежат на кушетке на расстоянии примерно в 30 сантиметрах друг от друга.

Терапевт: Сидит на противоположной стороне, на уровне среднего бедра, повернувшись лицом к изголовью кушетки

Действия: Вы проверяете обе стороны и затем лечите ту, которая напряжена, а не ту, которая мягкая. Правую кисть руки вы применяете для левой Diaphragma pelvis (или левую руку для правой Diaphragma pelvis), и работаете на противоположной стороне таза. Чтобы установить глубокий контакт с диафрагмой, вы следуете естественной дуге медиальной поверхности обоюдной Ramus ossis ischii, причем давите кончиком большого пальца вверх и латерально. Если вы почувствуете прочное сопротивление, значит этот слой Diaphragma pelvis напряжен. Вы держите равномерное, сбалансированное давление до тех пор, пока не наступит расслабление, и этот слой не уступит.

Если расслабился внешний слой, вы должны непременно также лечить внутренний слой, производя давление больше вверх и латерально, пока не почувствуете второе сопротивление.

◙ 10.13 Техника для Diaphragma pelvis

Tractus iliotibialis

Техника: Прямое миофасциальное расслабление в положении на спине

Показания: Боли вдоль латеральной стороны бедра

Пациент: В положении на спине

Терапевт: Стоя или сидя, повернувшись лицом к пострадавшему бедру

Действия: Латерально бедра вы отыскиваете самую напряженную точку Tractus`a. Подушечкой большого пальца доминантной руки, усиленной подушечкой большого пальца другой руки, вы давите на эту точку медиально и кзади. Держится сбалансированное напряжение до тех пор, пока не наступит расслабление. Выполняемое давление находится в пределах от четырех до двенадцати килограммов.

◙ 10.14 Техника для Tractus iliotibialis

Caput fibulare

Техника: Прямое связочно-суставное расслабление в положении на спине

Показания: Боли в заднем и латеральном аспекте колена или нестабильность голеностопного сустава с тенденцией к хронически рецидивирующим дисторсиям голеностопного сустава. Эти дисторсии являются следствием нестабильного верхнего голеностопного сустава с подвывихнутой в колене малой берцовой костью.

Пациент: В положении на спине

Терапевт: Сидит, повернувшись лицом к кушетке на уровне пораженного колена

Действия: Вы сгибаете тазобедренный и коленный сустав под углом примерно 90^о и вращаете ногу слегка наружу. Локоть краниальной руки сгибается под углом 90^о и опирается на кушетку, причем с предплечьем и большим пальцем он образует вертикальную опору. Подушечкой этого большого пальца вы производите кзади и вверх легкое давление на головку малой берцовой кости книзу в направлении стопы. Дистальная рука двигает стопу в инверсию и вращает ее немного внутрь. Тем самым возникает ход на дистальном конце малой берцовой кости. Вы приводите в равновесие как связочную ткань вокруг обеих головок малой берцовой кости, так и Membrana interossea между большеберцовой костью и малой берцовой костью до наступления расслабления. Головка малой берцовой кости движется вниз и вперед и скользит назад в свою суставную впадину.

◙ 10.15 Техника для Caput fibulare

Литература и примечания

¹ Lippincott H.A. “The Osteopathic Technique of Wm.G. Sutherland”, D.O., In 1949 Yearbook of the Academy of Applied Osteopathy. Reprint, Indianopolis, IN: American Academy of Osteopathy: 19-20.

² Как известно, у эмбриона сердце развивается выше головы, затем оно поворачивается и перемещается вниз через область Apertura thoracis superior, причем сердце двигает вместе с собой всю связочную ткань. Эта связочная ткань становится перикардом, медиастинум Centrum tendineum Diaphragmas. Из этого получается тесное взаимоотношение между передними шейными фасциями и медиастинумом.

³ Использование ограничивающей ткани при лечении оправдывает себя также и при других техниках, например, при технике пресакральной фасции, при которой используются Ligg. umbilicale mediale и Plicae umbilicale laterale.

⁴ Это была одна из техник, которую наиболее часто применял доктор остеопатии Роберт Фулфорд. Задача техники – освободить организм от шоковых последствий, которые зачастую препятствуют лечебному процессу.