Г осударственное бюджетное профессиональное общеобразовательное учреждение «Челябинский медицинский колледж»

КУРСОВАЯ РАБОТА

Современный взгляд на кесарево сечение

Выполнила: Сухарева Е.В.

Проверила: Бадаева Н.Я.

г. Челябинск 2017

Оглавление

1. ВВЕДЕНИЕ.…………………………………………………………………3-5

2. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

2.1. Кесарево сечение

2.1.1. История операции кесарево сечение…………………………….6-7

2.1.2. Классификация показаний к операции во время беременности………………………………………………………...............8-22

2.1.3. Классификация показаний к операции во время родов……...23-31

2.1.4. Условия для операции………………………………..………….31

2.1.5. Виды операций…………………………………………….………32

2.1.6. Техника операции…………..…………………………………33-34

2.1.7.Осложнения……………………………………………………………….35

3. ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………….36-37

Список литературы…………………………………….……………....………….……38

Введение.

Современное акушерство отвечает сложившимся в обществе условиям: низкая рождаемость, малодетные семьи, экологическое неблагополучие не позволяют рассчитывать только на естественное, «природное» течение событий. Беременность нуждается в интенсивном наблюдении, подготовке к родам и нередко в оперативном родоразрешении. Если в XIX веке основным акушерским инструментом были акушерские щипцы, помогавшие спасти мать, то в XXI веке основным инструментом, позволяющим сохранить здоровье матери, и ребенка, является операция кесарева сечения.

Достижения в области анестезиологии, антибактериальной терапии, неонатологии создали условия для безопасного оперативного родоразрешения. Это не означает, что следует отказываться от естественных родов и переходить на оперативное родоразрешение. Кесарево сечение должно быть обосновано медицинскими показаниями. Однако нельзя не учитывать и желание женщины. В то же время утверждать, что операция кесарева сечения является абсолютно безопасной, неверно. Наряду с умелым и опытным медицинским персоналом необходимо иметь твердые гарантии от опасности кровотечения, инфекции, тромбоэмболических осложнений. В то же время необходимо признать, что все перечисленные осложнения могут иметь место и при родах через естественные родовые пути.

Современные технологии позволяют сохранить жизнь глубоко недоношенным детям, ликвидировать проявления внутриутробной инфекции и аутоиммунной патологии. Основным методом быстрого и бережного окончания беременности является родоразрешение путем операции кесарева сечения. По поводу данной операции длительное время ведутся споры. Некоторые увлеченные специалисты считают возможным все реальные и мнимые трудности родового акта преодолеть с помощью этой операции, другие убеждены в минимальных возможностях оперативного родоразрешения.

Актуальность:

Снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в значительной мере определяется своевременным и правильным выбором метода родоразрешения .

В России частота операции кесарево сечение за последние 10лет выросла в 3 раза. Отмечается тенденция к значительному расширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плода.

Цель: Изучение роли кесарева сечения в современном акушерстве.

Задачи:

1. Изучить литературу по данной проблеме.

2. Проанализировать основные показания к операции кесарево сечение и ее исходы.

3. Сформулировать выводы по данной теме.

Объект: Кесарево сечение в современном акушерстве.

Предмет: Показания к операции кесарево сечение.

2.1. История операции кесарево сечение.

Кесарево сечение- акушерская операция, в ходе которой плод и послед извлекают из матки через искусственно созданный разрез в ее стенке. Термин «кесарево сечение» (sectio caesarea) является сочетанием двух слов: secare -резать и caceelere - рассекать.

В России первая операция кесарева сечения произведена в 1756 г. Эразмусом, вторая - в 1796 г. Зоммером, обе с благоприятным исходом.

Извлечение ребенка из чрева умершей матери путем разреза брюшной стенки и матки производилось еще в глубокой древности. Однако прошли столетия, прежде чем операция стала предметом научных исследований. В конце XVI века была опубликована монография Fransois Rousset, в которой впервые подробно описывалась техника и показания к абдоминальному родоразрешению. До конца XIX столетия кесарево сечение производилось в единичных случаях и почти всегда заканчивалось смертью женщины, что в значительной степени было связано с ошибочной тактикой оставления не ушитой раны матки. В 1876 г. Г. Е. Рейн и Е. Рогго предложили после извлечения ребенка удалять тело матки, что привело к существенному снижению материнской смертности. Дальнейшее улучшение результатов операции было связано с внедрением в практику трехэтажного маточного шва, впервые использованного F. Kehrer в 1881 г. для ушивания разреза матки.

С этого времени начинается более частое применение кесарева сечения в акушерской практике. Снижение послеоперационной летальности привело к появлению повторных операций, а также к расширению показаний к абдоминальному родоразрешению.

В то же время материнская и особенно перинатальная смертность оставалась высокой. Только с середины 50-х годов XX столетия благодаря широкому внедрению в практику антибактериальных препаратов, переливания крови, успехам анестезиологического обеспечения операций, исходы кесарева сечения для матери и плода значительно улучшились.

2.1.2 Классификация показаний к операции во время беременности:

1.Тяжелaя формa преэклaмпсии, эклaмпсия.

Преэклaмпсия является осложнением второй половины беременности, харaктеризуется нaрушением нормaльного функционировaния органов и проявляется возникновением отеков, протеинурии, артериальной гипертензии.Встречaется у 2-14 % беременных. Отмечaется более чaстое возникновение дaнной пaтологии у женщин, стрaдающих рaзличными экстрaгенитальными заболевaниями, а тaкже у женщин с первыми родaми, особенно у юных (до 18 лет), у беременных стaрше 30 лет. Зaчaстую отмечaется возникновение преэклaмпсии у женщин, у которых в семье (у мaтери) имело место развитие дaнной пaтологии во время беременности.

Преэклaмпсия – тяжелое состояние, свидетельствующее о судорожной готовности оргaнизма беременной женщины. Любой раздрaжитель (громкий звук, яркий свет, боль) может привести к развитию судорожного синдрома.

Эклaмпсия свидетельствует о тяжелых нaрушениях оргaнов и систем, что может привести к смерти пациентки. Сaмой чaстой причиной смерти при этом является кровоизлияние в мозг или другие жизненно вaжные оргaны. Плод может погибнуть от недостатки кислородa и питaтельных веществ из-за нaрушения мaточно-плaцентарного кровотокa, в том числе вследствие преждевременной отслойки нормaльно расположенной плaценты.[3,4,11]

2. Тяжелые экстрaгенитальные заболевaния .

Первое место среди эндокринных зaболеваний, вынуждaющих прибегать к родорaзрешению aбдоминaльным путем ,занимает сахaрный диaбет.

Родоразрешение беременных с сахарным диабетом обычно проводится досрочно в сроки беременности 35-37 нед, когда плод достаточно жизнеспособен и еще в незначительной степени подвергся токсическому воздействию ацидоза.

При наличии диабетической ретинопатии, приэклампсии, крупном плоде, гипоксии плода, мертворождении в анамнезе, отсутствии эффекта от лечения сахарного диабета, у первородящих, особенно старшего возраста, родоразрешение проводится путем операции кесарева сечения.

3.Несостоятельность рубца на мaтке после кесарева сечения и других оперaций на мaтке (консервaтивная миомэктомия, метроплaстика при аномaлиях развития мaтки).

Несостоятельным считaется рубец на мaтке, если по дaнным ультразвукового исследования его толщина менее 3 мм, контуры неровные и имеются включения соедини-тельной ткани. Осложненное течение послеоперaционного периода после первой операции (повышение темперaтуры телa, воспaление мaтки, длительное заживление швa на коже) тaкже может говорить о несостоятельности рубца на мaтке.

4.Двa рубцa нa мaтке и более после кесарева сечения.

Является покaзaнием, так кaк существует риск рaзрывa мaтки по рубцу.

Женщину, имеющую рубец нa мaтке, aктивно нaблюдают во время беременности, а во время родов – предельно внимaтельно.

Во время беременности женщинa, имеющaя дaнную пaтологию, должнa следить за своим самочувствием достaточно критично. Потому как рубец на мaтке может рaзойтись, как при родах, так и в течении беременности. [11,12]

5. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

В норме плацента отделяется только после рождения плода. При отделении плаценты раньше этого времени (во время беременности, в I или II периоде родов) такое состояние называется преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

К причинам возникновения преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты можно отнести увеличение объема матки, а также быстрое опорожнение матки (при многоводии, многоплодии, крупном плоде), малую длину пуповины, запоздалый разрыв плодного пузыря, дистрофические изменения эндометрия,механические факторы – травмы живота. В настоящее время большое значение в возникновении преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты придают изменениям сосудов вследствие преэклампсии, артериальной гипертензии или заболеваний почек. Отмечено влияние стрессовых ситуаций на преждевременное отделение плаценты.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты возникает остро.

Во время беременности или в родах появляется быстро усиливающаяся боль, первоначально локализующаяся в месте расположения плаценты и постепенно распространяющаяся на остальные отделы матки.

Интенсивность болевого синдрома различна и зависит от места возникновения отслойки плаценты (наиболее сильно боли выражены при начале отслойки плаценты с центра). Также отмечается повышение тонуса матки, матка становится напряженной, болезненной при пальпации, увеличена в размерах.

Подразделяют на легкую и тяжелую степень. Данное разделение течения этого процесса зависит в первую очередь от кровопотери, обусловленной как площадью отслойки плаценты (частичной, полной), так и быстротой процесса отторжения, а также от причины возникновения отслойки и сопутствующих заболеваний женщины.

При легкой степени тяжести общее состояние беременной или роженицы страдает незначительно. Тяжелая степень отслойки плаценты сопровождается ухудшением состояния, вплоть до появления симптомов шока: бледность кожных покровов, учащение сердцебиения, падение артериального давления. В этой ситуации отмечается выраженное ухудшение состояния плода в связи с нарушением кровообращения и недостатком кислорода. В такой ситуации состояние плода зависит в первую очередь от площади и быстроты отслойки плаценты.

Современные диагностические методы, в первую очередь ультразвуковое сканирование, облегчают диагностику отслойки плаценты, дают возможность точно определить площадь отслойки. [3,6]

6. Крупный плод в сочетании с другой патологией:

• Клинически узкий таз;

• Тазовое предлежание крупного плода (в этом случае он считается крупным, если его предполагаемая масса тела более 3600г);

• Тяжелое течение беременности (выраженная преэклампсия);

• Косое или поперечное положение плода;

• Тяжелые соматические заболевания матери (например, сахарный диабет, пороки сердца, миопия)

7. Анатомически узкий таз 2-3 степени сужения.

Анатомически узкий таз классифицируют по форме и степени сужения:

1) поперечно суженный таз;

2) плоские тазы – простой плоский таз, плоскорахитический таз, таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза;

3) общеравномерносуженный таз;

4) кососмещенный и кососуженный таз;

5) таз, деформированный переломами, опухолями, экзостозами.

Причины формирования анатомически узкого таза различны: недостаточное питание или чрезмерные физические нагрузки в детском возрасте, рахит, травмы, туберкулез, полиомиелит. Способствуют формированию этой патологии нарушения гормонального статуса в период полового созревания: эстрогены стимулируют рост таза в поперечных размерах и его окостенение, андрогены – рост скелета и таза в длину.

Предположить данную патологию можно на основании имеющихся данных, которые могут привести к развитию патологии костного таза (о заболеваниях, травмах, занятиях спортом, балетом в детстве). Также обращают внимание на течение и исход предыдущих родов (мертворождения, родовые травмы у плода, оперативные вмешательства, травмы родовых путей у матери).

Помогает также и обследование женщины в женской консультации и родильном доме. Обследование женщины начинают с измерения роста, массы тела – обращают на себя внимание изменения в телосложении, наличие деформаций костей скелета, хромота.

Наружный осмотр женщин с узким тазом часто выявляет остроконечную форму живота у первородящих, отвислую – у повторнородящих. Часто у беременных с узким тазом встречаются поперечные и косые положения плода.

С особой тщательностью производят измерение наружных размеров таза. Уменьшение размеров таза и нарушение их соотношений дают возможность установить не только наличие узкого таза, но и его форму. Информацию о толщине костей малого таза можно получить, используя индекс Соловьева: окружность лучезапястного сустава, превышающая 14-16 см, свидетельствует о значительной толщине костей и, следовательно, об уменьшении объема малого таза. Также помогает для диагностики влагалищное исследование, при котором возможно определить емкость малого таза, форму крестцовой впадины, наличие изменений костей, например, выростов (экзостозов) и других деформаций костей. [4,9]

8. Хроническая гипоксия плода, задержка внутриутробного развития, не поддающаяся медикаментозной терапии.

Хроническая гипоксия плода и задержка внутриутробного развития плода тормозят созревание центральной нервной системы и ее функций, которая влияет на все системы. Досрочное родоразрешение, рекомендуется в следующих случаях:

• Отсутствие роста показателей плода на протяжении 14 дней.

• Заметное ухудшение состояния плода (к примеру, замедление кровотока в сосудах).

Беременность сохраняют максимально до 37 недели в том случае, если благодаря медикаментозной терапии наблюдается улучшение показателей.

9. Тазовое предлежание плода .

На современном этапе для улучшения исходов родов для матери и плода расширены показания к операции кесарево сечение:

• Анатомически узкий таз

• Крупный плод(более 3500 г) и плод менее 2500г

• Переношенная беременность

• Сочетание тазового предлежания с предлежанием плаценты

• Хроническая гипоксия со снижением компенсаторных возможностей плода и задержкой внутриутробного развития плода

• Предлежание петель пуповины

• Разгибание головки ( по данным ультразвукового исследования)

• Первородящая старше 30 лет

• Аномалии развития матки

• Отсутствие биологической готовности к родам по шеечному тесту при доношенной беременности

• Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

• Рубец на матке

• Опухоли органов малого таза

• Беременность после экстракорпорального оплодотворения

10. Множественная миома матки больших размеров.

Множественная миома матки больших размеров – это наиболее сложная разновидность миом, которая в диаметре превышает 6 см.

Насколько тяжело будет протекать это заболевание при беременности, какие возможны последствия полностью зависит от:

• локализации узлов;

• возраста женщины;

• величины узлов;

• быстроты их роста. [5,6]

11. Возраст первородящей более 30 лет в сочетании с акушерской или экстрагенитальной патологией.

Зачастую женщины, рожающие, первого ребенка в возрасте старше 30 лет, долго не могли до этого забеременеть (вследствие бесплодия самой женщины или мужа, привычных выкидышей и т. д.), поэтому ребенок для таких женщин очень желанен. Такие женщины практически всегда переживают страх потерять ребенка всю беременность и в родах тем более, и, как следствие, им трудно настроиться на нормальное течение родового акта, что и обуславливает выбор метода родоразрешения.

К тому же у женщин в таком возрасте нередки заболевания других органов и систем (сердечно-сосудистой, эндокринной и т. д.), а также зачастую развиваются акушерские осложнения, многие из которых сами по себе являются показаниями для абдоминального родоразрешения (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелые формы преэклампсии и др.). [1,6]

12. Переношенная беременность при отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе и неподготовленных родовых путях.

Беременность считается переношенной, если она продолжается на 14 дней дольше физиологической и заканчивается рождением ребенка с признаками переношенности и патологическими изменениями в плаценте.

К признакам переношенности ребенка относят следующие: сухая дряблая кожа, отсутствие сыровидной смазки, выраженное слущивание эпидермиса, мацерация кожи, ее высыхание, изменение цвета (зеленый, желтый), повышенная плотность ушных раковин, узкие швы и роднички черепа.

При отсутствии противопоказаний у женщины возможно осуществление родостимуляции и проведение родов через естественные родовые пути.

При появлении осложнений (острая гипоксия плода, недостаточная родовая деятельность, несоответствие головки плода и малого таза матери – клинически узкий таз) план ведения родов меняют и переходят к хирургическому родоразрешению – операции кесарево сечение.

Кесарево сечение также показано женщинам, у которых перенашивание беременности сочетается с другими отягощающими факторами: неподготовленность родовых путей, возраст первородящей более 30 лет, бесплодие в анамнезе, узкий таз, тазовое предлежание плода, рубец на матке, крупный плод, неблагополучные исходы прошлых беременностей и т. д. Такое расширение показаний обусловлено интересами плода.

Переношенный плод чрезвычайно чувствителен к кислородной недостаточности из-за большей зрелости центральной нервной системы (известно, что наибольшее количество кислорода необходимо нервной системе в любом организме, особенно головному мозгу, и при недостаче кислорода в нем могут произойти необратимые нарушения). Этот факт в сочетании с ограниченной конфигурацией головки (кости у переношенных детей более плотные, швы тонкие, сросшиеся) приводит к повышенному травматизму таких детей в родах. [3,10]

13. Полное предлежание плаценты.

Чаще всего полное предлежание плаценты встречается у повторнородящих женщин. Врачи называют две группы факторов, ответственных за неправильное предлежание плаценты: состояние здоровья женщины и нарушение имплантации плодного яйца, когда оно прикрепляется в нижних отделах матки.

В группу риска попадают женщины с:

• миомой матки;

• перенесенными операциями на матке;

• эндометриозом;

• истмико-цервикальной недостаточностью и воспалением шейки матки;

• перенесенными абортами, выскабливаниями полости матки;

• гормональными нарушениями менструального цикла;

• патологией развития матки.

14. Неполное предлежание плаценты.

Предлежание плаценты характеризуется неправильным ее расположением: вместо тела матки плацента в той или иной степени захватывает нижний сегмент. Частота этого осложнения составляет 0,5–0,8 % от общего числа родов.

Чаще всего различают следующие варианты предлежания плаценты:

1) центральное, при котором плацента располагается в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний зев;

2) боковое, при котором плацента частично располагается в нижнем сегменте и частично прикрывает внутренний зев;

3) краевое, когда плацента также располагается в нижнем сегменте, достигая краем внутреннего зева.

Предлежание плаценты обычно возникает у повторнородящих женщин (около 75 %) и значительно реже – у первородящих (около 25 %). Среди факторов, способствующих предлежанию плаценты, следует выделить генитальный инфантилизм, нарушения в эндокринной системе (нарушение в щитовидной железе, яичниках и т. д.), рубцы на матке, миому тела матки.

Отмечается, что данная патология значительно чаще возникает в I триместре беременности, тогда как в последующем отмечается смещение расположения плаценты в связи с ростом тела матки в длину.

Возможность миграции плаценты также объясняется «поиском» ворсинами хориона более благоприятных, чем нижние отделы матки (перешеек – нижний сегмент), мест для обеспечения необходимого питания плодного яйца.

Плацента при предлежании обычно отличается от нормально прикрепленной: она тонка, увеличена в размерах. Отмечено, что миграция плаценты чаще наблюдается при локализации ее на передней стенке матки. [4,11]

15. Экстракорпоральное оплодотворение, искусственная инсеминация при наличии других осложнений со стороны матери и плода.

Причинами выбора рационального родоразрешения путем кесарева сечения после экстракорпорального оплодотворения являются следующие показатели:

• Преэклампсия

• Угроза прерывания во время настоящей беременности.

• Длительное бесплодие в анамнезе

• Наличие экстрагенитальной патологии у женщины

• Роды у женщин старше 30 лет

• Многоплодие

16. Три и более плодов при многоплодии.

Роды при многоплодии часто сопровождаются осложнениями. Это первичная и вторичная слабость родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод, выпадение петель пуповины, мелких частей плода.

Одним из серьезных осложнений интранатального периода является преждевременная отслойка плаценты. Также существует риск выраженного перерастяжения матки.

17. Поперечное положение плода.

Ребенок может родиться естественным путем только, если на момент родов он находится в продольном положении, в головном предлежании, либо в тазовом.

Что же касается поперечного положения плода, то оно встречается зачастую у повторнородящих женщин вследствие снижения тонуса матки и передней брюшной стенки, а также при предлежании плаценты, многоводии. Рождение плода через естественные родовые пути становится невозможным и приходится прибегать к оперативному вмешательству. [5,6,8]

18. Длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами.

Такие женщины из-за психоэмоциональных переживаний (боязнь поте-рять ребенка в родах) не могут зачастую настроиться на роды, что может привести к дискоординированной родовой деятельности или ее слабости.

19. Пороки развития матки и влагалища

Некоторые виды аномалий развития половой системы затрудняют роды через естественные родовые пути и вызывают необходимость проведения кесарева сечения. К таким врожденным аномалиям относятся: перегородка влагалища, седловидная или двурогая матка, двойная матка и двойное влагалище, двурогая матка с одним замкнутым рудиментарным рогом, однорогая матка.

20. Рубец на промежности после разрыва III степени при предыдущих родах.

Если в родах помимо кожи и мышц промежности повреждается сфинктер (мышца, запирающая задний проход) и/или слизистая прямой кишки, то это тяжелый разрыв промежности, плохо ушитый разрыв может привести к недержанию газов и кала.

21. Выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища.

Рубцы шейки матки и стенок влагалища возникают вследствие операций на этих органах, а также после их разрывов в предыдущих родах. Это создает непреодолимые препятствия для раскрытия шейки матки и растяжения стенок влагалища, необходимых для изгнания плода. Роды через естественные родовые пути приводят к глубоким разрывам шейки матки и стенок влагалища, захватывающим и соседние органы, что не оправдывает такую тактику родоразрешения. [2,3,11]

22. Опухоли шейки матки или других органов малого таза, блокирующие родовые пути.

Опухоли органов малого таза (миома матки, опухоли яичников, костные экзостозы) являются абсолютным показанием к кесареву сечению только в тех случаях, когда они достигают значительных размеров, в результате чего рождение плода через естественные родовые пути невозможно.

Если рассматривать миому матки, то для выбора метода родоразрешения важна не только величина узла, но и место его расположения.

23. Варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы.

При самопроизвольных родах кровотечение из таких вен может стать опасным для жизни матери, так как может привести к обильной кровопотере.

24. Беременность с трансплантированной почкой.

В данной ситуации кесарево сечение — основной метод родоразрешения. В ходе операции проводят стерилизацию путём перевязки маточных труб (повторные беременности противопоказаны женщинам с пересаженной почкой). [3,4,11]

Показания к экстренному кесареву сечению во время беременности:

Экстренное кесарево сечение проводится в тех случаях, когда во время беременности возникает какая-либо непредвиденная ситуация (осложнение), угрожающее здоровью матери или ребенка:

• острая гипоксия плода

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

• симптомы угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва матки по рубцу

• тяжелые формы преэклампсии, которые не поддаются терапии, эклампсия.

• развитие кровотечения при предлежании плаценты. [7,11,12]