ЗАЯВКА НА одержання ГРАНТу

№

Заповнюється проектом АгроІнвест

1. № запрошення до подання заявок:

2. Повна назва організації відповідно до державної реєстрації:

3. Адреса:

Юридична

Фактична (офіс)

4. Контактна Інформація

Телефонний номер (-и):

Номер факсу:

Адреса електронної пошти:

Контактна особа (-и) та її (їх) посада (-и):

5. Короткий опис Вашої організації та її основної мети

6. Назва проекту:

7. Мета проекту:

8. Тривалість (календарних місяців):

(зверніть увагу що термін реалізації проекту може бути обмеженим відповідно до запрошення на подання заявок)

9. Географія проекту (Які регіони та населені пункти країни охоплює Ваш проект?):

10. Вигодонабувачі (Опишіть, які організації, особи чи групи осіб, з розбивкою на чоловіків і жінок (якщо це можливо) які отримають вигоди від запропонованого проекту; також їх чисельність та основні вигоди):

11. Проблеми, вирішенню яких сприяє проект) .

Опишіть в загальних рисах проблему(-и) вирішенню яких сприятиме Ваш проект.

12. Конкретні цілі та завдання проекту:

Опишіть цілі та завдання Вашого проекту спрямовані на вирішення вищевказаної проблеми (-м).

13. Діяльність (що планується до виконання):

Опишіть діяльність, що пропонується для досягнення цілей проекту (відповідно до кожного з вищевказаних завдань).

14. Очікувані продукти та результати:

Опишіть очікувані результати проекту і вкажіть показники, які ви будете використовувати для оцінки успіху Вашого проекту (для кожного завдання окремо). Крім кількісних показників, Ви можете також запропонувати інші методи оцінки успіху або впливу проекту (якісні показники або критерії досягнення результатів проекту). Для детального опису показників результативності проекту за необхідності може бути використана окрема форма надана у Додатку 1В.

15. Методика оцінки:

Опишіть, як ви плануєте здійснювати моніторинг Вашого проекту та збирати інформацію щодо показників (кожне завдання / показник повинні бути вказані окремо).

16. План реалізації проекту та підхід до управління проектом:

План реалізації проекту повинен базуватись на: 1) завданнях проекту та 2) діяльності що планується до виконання відповідно до кожного завдання. Подання резюме персоналу, залученого до впровадження проекту є бажаним, але не обов’язковим.

• План реалізації (роботи) проекту наданий у Додатку 1А до цієї заявки під назвою «План роботи».

• Запропонований підхід до управління проектом наданий у Додатку 1С до цієї заявки

«Підхід до управління проектом».

• Резюме ключового персоналу надано у Додатку 1D до цієї заявки

«Резюме персоналу, залученого до впровадження проекту».

17. Стратегія брендингу і план маркування:

Виконуючи умови викладені у запрошенні на подання заявок засвідчуємо, що __________ (назва організації) у разі отримання гранту та під час виконання проекту ________________________ (назва проекту) буде дотримуватися брендингової стратегії і плану маркування наданих у Додатку 2 до цієї заявки, в міру наших можливостей. Наш детальний кошторис включає витрати на брендинг і маркування, і, що будь-які витрати на брендинг і маркування, що покриваються грантом, повинні бути обґрунтовані, відноситися до проекту, і допустимі у нашій інтерпретації правил USAID.

18. Гендерні питання

Діяльність проекту __________ (назва проекту)однаково впливатиме на чоловіків та жінок. В результаті реалізації проекту не виникає жодних значних гендерних питань, оскільки запропонований проект на має різного впливу на чоловіків та жінок. Також не передбачається, що він впливатиме на відносний статус чоловіків та жінок у країні.

____________________ (назва організації) забезпечуватиме однакову підтримку чоловіків та жінок в рамках виконання проекту, а також врахування гендерної обізнаності та гендерної динаміки у всій діяльності проекту. Наскільки можливо, __________ (назва організації) буде намагатися включати чоловіків та жінок у всі аспекти проекту, включаючи участь у зустрічах зацікавлених сторін, тренінги та іншу діяльність під час виконання проекту. Запропонований проект забезпечуватиме 1) однакові можливості для чоловіків та жінок, а також ідентичне ставлення до них, без дискримінації; 2) врахування широкомасштабного суспільного, політичного та економічного впливу різниць у гендерних ролях.

19. Екологічні аспекти:

______________ (назва організації) буде, в міру можливості, (a) включати відповідний екологічний аналіз у підготовку та реалізацію аграрної політики, (b) висвітлювати екологічні аспекти сталого розвитку під час підтримки проведення інформаційно-освітньої кампанії, а також (c) пропагувати екологічно безпечні державно-приватні партнерства, практики та інвестиції; у відповідності з Процедурами екологічного аналізу і оцінки встановлювати вихідні (базові) екологічні дані та визначати потенційний вплив на навколишнє природне середовище по кожному виду проектної діяльності, що передбачає фізичне втручання (наприклад, будівництво, реконструкція тощо) та забезпечувати здійснення закупівель, зберігання, транспортування та експлуатації офісного обладнання у екологічно обґрунтований спосіб. У разі потреби __________ (назва організації) надаватиме Проекту «Агроінвест» докази щодо дотримання вимог всіх застосованих діючих природоохоронних законів і нормативних документів в період реалізації Проекту _________________ (назва проекту).

Попередня оцінка екологічних наслідків проекту (Форма екологічної перевірки) надана у Додатку 3 до цієї заявки.

20. Планування сталого розвитку.

Коротко поясніть, як проект вписується в довгострокові цілі Вашої організації. Чи плануєте ви продовжувати проект після закінчення фінансування проектом АгроІнвест? Як ви плануєте мобілізувати необхідні для цього ресурси?

21. Посилання на попередній досвід:

Інформація з посиланнями на попередній досвід представлена у Додатку 4 до цієї заявки.

22. Кошторис:

Фінансування, що очікується від проекту АгроІнвест: ________ гривень

Власний грошовий внесок організації ________ гривень

Внесок організації у вигляді ресурсів третіх сторін _________ гривень

Загальна вартість запропонованого проекту _________ гривень

Детальний кошторис проекту та пояснення до нього надані у Додатку 5 до цієї заявки.

23. Засвідчення

Я, ______________ як уповноважений представник ___________________________, підтверджую, що вся інформація надана в цій грантовій заявці є точною та достовірною.

Підпис: Дата:

Печатка організації

Завдання 1:

Діяльність

Завдання 2:

Діяльність

Завдання 3:

Діяльність

Завдання 4:

Діяльність

Завдання (відповідно до заявки)

Результат (відповідно до заявки)

Показник (кількісний або якісний) - опис

Базове значення показника

Значення показника після виконання проекту

Коментарі

Станом на (місяц/рік)

Значення

Станом на (місяц/рік)

Значення

Завдання 1:

Результат 1:

Завдання 2:

Результат 2:

Завдання 3:

Результат 3:

Завдання 4:

Результат 4:

#

Проектна посада (відповідно до кошторису) та ПІБ

Основні функції що будуть виконуватись в рамках проекту (відповідно до завдань та плану роботи)

1

2

3

4